Электрокардиография в 12 отведениях. Д. Амплитуда комплекса QRS. Наиболее распространенными показаниями для проведения электрокардиографии покоя являются

Нормальная ЭКГ в 12 отведениях

1. Зубец P. Положителен в отведениях I, II, aVF, отрицателен в aVR, может быть отрицательным или двухфазным в отведениях III, aVL, V 1 , V 2 . Продолжительность не превышает 0,1 с. , а его амплитуда 1,5 –2,5 мм.

2. Интервал PQ. 0,12-0,20 с.

3. Комплекс QRS. Ширина - 0,06-0,10 с. Небольшой зубец Q (ширина < 0,04 с, амплитуда < 2 мм) бывает во всех отведениях кроме aVR, V 1 и V 2 . Переходная зона грудных отведений (отведение, в котором амплитуды положительной и отрицательной части комплекса QRS одинаковы) обычно находится между V 2 и V 4 .

4. Сегмент ST. Обычно на изолинии.

5. Зубец T. Положителен в отведениях I, II, V 3 -V 6 . Отрицателен в aVR, V 1 . Может быть положительным, уплощенным, отрицательным или двухфазным в отведениях III, aVL, aVF, V 1 и V 2 .

6. Интервал QT. Длительность обратно пропорциональна ЧСС; обычно колеблется в пределах 0,30-0,46 с.

Инфаркт миокарда

1. Ишемия

Высокий зубец T. Амплитуда зубца T > 6 мм в отведениях от конечностей; в грудных отведениях > 10-12 мм (у мужчин) и > 8 мм у женщин

2. Повреждение

Повреждение миокарда. В нескольких отведениях - подъем сегмента ST выпуклостью вверх с переходом в зубец T. В реципрокных отведениях - депрессия сегмента ST.

3. Рубцовая стадия

Некроз. Обычно глубокий зубец Q либо форма желудочкового комплекса - типа QS.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНФАРКТА:

ПЕРЕДНЯЯ СТЕНКА

ЗАДНЯЯ СТЕНКА

Локализация инфаркта миокарда

Инфаркт и блокада ножек пучка Гисса (БНП)

БНП характеризуется широким QRS-комплексом (0,12 сек).

Блокаду правой ножки (БПН) и левой ножки (БЛН) можно различить по отведению V1.

БПН характеризуется положительным широким QRS-комплексом, а БЛН - отрицательным QRS-комплексом в отведении V1.

Наиболее часто ЭКГ не несет информации об инфаркте при БЛН в отличие от БПН.

Дифференциальный диагноз

Нарушения образования ритма

1. Синусовая тахикардия

Правильный ритм. Синусовые зубцы P обычной конфигурации (амплитуда их бывает увеличена). ЧСС 100-180 мин –1 , у молодых лиц - до 200 мин –1 .

2

. Мерцательая аритмия

Ритм «неправильный». Отсутствие зубцов P, беспорядочные крупно- или мелковолновые колебания изолинии (волны f). Частота предсердных волн 350-600 мин –1 . В отсутствие лечения частота желудочковых сокращений - 100-180 мин –1 .

3

. Трепетание предсердий

Правильный или неправильный ритм с пилообразными предсердными волнами (F), наиболее отчетливыми в отведениях II, III, aVF или V 1 .

4

. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

П ароксизмальная тахикардия – это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма. Наджелудочковая тахикардия с узкими комплексами QRS. ЧСС 150-220 мин –1 , обычно 180-200 мин –1 . Зубец P обычно наслаивается на комплекс QRS или следует сразу после него

5. Желудочковая тахикардия

Обычно - правильный ритм с частотой 110-250 мин –1 . Комплекс QRS > 0,12 с, обычно > 0,14 с. Сегмент ST и зубец T дискордантны комплексу QRS.

6. Пируэтная тахикардия

Тахикардия с неправильным ритмом и широкими полиморфными желудочковыми комплексами; характерна типичная синусоидальная картина, при которой группы из двух и более желудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами комплексов с противоположным направлением.

7

. Фибрилляция желудочков

Хаотический неправильный ритм, комплексы QRS и зубцы T отсутствуют.

8

. Наджелудочковые экстрасистолы

Внеочередной несинусовый зубец P, за которым следует нормальный или аберрантный комплекс QRS. Интервал PQ - 0,12-0,20 с. Компенсаторная пауза обычно неполная (интервал между пред- и постэкстрасистолическим зубцами P меньше удвоенного нормального интервала PP).

9

. Желудочковые экстрасистолы

Внеочередной, широкий (> 0,12 с) и деформированный комплекс QRS. Сегмент ST и зубец T дискордантны комплексу QRS.

Н

арушение проводимости

1. Полная АВ – блокада

Предсердия и желудочки возбуждаются независимо друг от друга. Частота сокращений предсердий превышает частоту сокращений желудочков. Одинаковые интервалы PP и одинаковые интервалы RR.

2

. Полная блокада правой ножки пучка Гиса

В отведениях V1,V2широкие комплексыQRS(0,12 и более) типаrSR* илиrsR*,причемR*>r. ВI,aVL,V5,V6уширенный зубецS.

3.Полная блокада левой ножки пучка Гиса

В отведениях I,aVL,V5,V6уширенный деформированныйQRS(0,12 и более) типаRс расщепленной или широкой вершиной. В отв.V1,V2,III,aVFуширенные деформированные желудочковые комплексы типаQSилиrS.

Самыми распространенными методами диагностики являются: ЭКГ в 12 отведениях, суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ (ХМ-ЭКГ) и чреспищеводное ЭФИ (ЧП-ЭФИ). Эти методы называются «первой линией диагностики», поскольку технически просты, легко выполнимы в условиях любого стационара и в 80-90% случаев позволяют определить тактику в лечении пациента. За ними следует «вторая линия диагностики»: прогностические или инвазивные методики.

Электрокардиография

Это наиболее доступный метод в любом лечебном учреждении. Однако наименее информативный… Не нужно забывать, что большинство аритмий имеют преходящий характер и вероятность того, что именно в момент записи возникнет нарушение ритма, крайне мала. Поэтому будем выделять два вида ЭКГ:

1. ЭКГ в 12 отведениях. Будем называть этот метод "ЭКГ покоя", так как он является плановым и выполняется обычно в лечебном учреждении.

2. ЭКГ во время аритмии - фиксируется во время разгара жалоб пациента (сердцебиение, головокружение, потеря сознания, выраженные перебои в работе сердца, клиническая смерть) в экстремальных условиях, поэтому в большинстве случаев запись проводится дежурным врачом или бригадой «скорой помощи» и зачастую всего лишь в одном отведении. Однако именно электрокардиограмма во время аритмии имеет самое главное, первостепенное значение, потому что позволяет увидеть саму аритмию напрямую. Если приступы аритмии у больного встречаются редко, то иногда мы тратим многие дни и месяцы в бесплодной гонке за диагнозом, но регистрация на ЭКГ всего лишь одного приступа дает в руки и диагноз и стратегию лечения. Поэтому требуйте у больных электрокардиограммы, сделанные во время аритмии - они дают неоценимую пользу.

В чем преимущество ЭКГ в 12 отведениях перед ЭКГ с одним отведением?

В возможности топографической диагностики. При анализе ЭКГ в 12 отведениях мы можем:

а) отличить синусовый ритм от предсердного;

б) определить топику фасцикулярной блокады (блокада правой ножки, левой ножки, ее ветвей);

в) определить топографию желудочковой экстрасистолии или желудочковой тахикардии (по отношению к стенкам желудочков и по отношению к эпи/эндокарду);

г) локализацию дополнительного проводящего пути (ДПП) по морфологии волны-дельта;

д) у больного с имплантированным ЭКС только по ЭКГ можно сказать: в каком варианте установлен электрод (эндокардиальном или эпикардиальном), какое место желудочка он стимулирует, какой режим полярности (уни- или биполярный), в каком месте расположен сам электрокардиостимулятор (в правой подключичной, левой подключичной, эпигастральной области, в плевральной полости);

е) определить сопутствующую гипертрофию или дилатацию камер сердца.

Наряду с этим ЭКГ имеет три недостатка:

1. Она является лишь проекцией электрических процессов сердца на поверхность тела. Поэтому в зависимости от положения сердца (горизонтальное, вертикальное, обычное), его размеров и размеров грудной клетки, положения диафрагмы, процессов в брюшной полости (гепатомегалия, метеоризм, беременность) электрокардиограмма может претерпевать самые причудливые изменения.

2. Во время тахикардии с ЧСС более 140 в минуту зубец Р зачастую не виден даже при записи в 12 отведениях и определить, что это за тахикардия, становится невозможно.

3. Электрокардиограмма не дает представления о механизмах аритмии.

Чреспищеводное ЭФИ

Этих недостатков лишен метод ЧП-ЭФИ, при котором проводится электрическая стимуляция ЛП и одновременная регистрация его потенциала. Итак, имеется потенциал непосредственно камеры сердца (ЛП), а значит всегда можно сказать, где находится зубец Р; также этот метод позволяет выяснить электрофизиологические механизмы некоторых аритмий. Но существуют некоторые отрицательные моменты:

1. Этот метод применим лишь при некоторых аритмиях: синусовых брадикардиях, пароксизмальных предсердных и атриовентрикулярных тахикардиях. Он не дает информации при желудочковых тахикардиях, экстрасистолии, синусовой тахикардии.

2. Даже при указанных видах тахикардии и «в хороших руках» возможность их индукции (искусственного вызывания) не превышает 90%.

Холтеровское мониторирование

Необходимо помнить, что ХМ - та же электрокардиограмма, но только пролонгированная во времени (в течение суток). Метод предназначен для «улавливания» преходящей аритмии, которая встречается практически ежедневно. Дополнительные возможности:

1. Мы можем оценить особенности вегетативной иннервации, рассчитать циркадный индекс, а на некоторых аппаратах оценить вариабельность сердечного ритма и провести спектральный анализ.

2. Мы можем обнаружить другие аритмии (я называю их «аритмический фон»), которые больной возможно не ощущает, но которые необходимо принимать во внимание для правильного назначения антиаритмического препарата.

Однако, метод не лишен некоторых недостатков. Если аритмия не появилась за сутки мониторирования, нам придется довольствоваться косвенными признаками. Если их нет, - исследование будет нерезультативным. В частности этот метод не применим для диагностики классических пароксизмальных тахикардий, которые возникают даже не каждую неделю.

Подведем итоги…

Диагностическое значение различных методов: