Хронический инфекционный эндокардит. Эндокардит (инфекционный). Чтобы избежать развития заболевания, следует

Эндокардит – это, известное еще с древности, заболевание внутренней соединительнотканной оболочки сердца, вызванное инфекционным или аутоиммунным агентом. На сегодняшний день эндокардит плохо излечивается и перерастает в серьезные осложнения. Даже после использования новейших методов лечения, частота рецидивов эндокардита приближается к 10%. Часто осложнения приносят большие неприятности, чем само заболевание. Пороки сердца, которые образуются впоследствии, неизлечимы и постоянно дают о себе знать, тем самым лишая возможности трудиться и снижая уровень жизни. Локализация поражения эндокарда различна: страдает как клапанный аппарат, так и пристеночная оболочка. Коварство эндокардита заключается в отсутствии субъективных проявлений, а при их несвоевременном диагностировании заболевание переходит в осложнившуюся форму.

Эндокардит причины

Возникновение эндокардита провоцируют инфекционные и неинфекционные агенты, от чего и зависит вид данного заболевания.

Инфекционный эндокардит бывает бактериальным, вирусным, грибковым. Подавляющее большинство эндокардитов имеют бактериальную природу. Бактерии попадают в кровь из гнойничковых высыпаний, из миндалин, кариозных зубов, дыхательной, мочевой и репродуктивной систем, а также при протезировании клапанов.

Неинфекционный эндокардит развивается чаще всего при воздействии антител к собственным тканям. Аутоиммунные антитела, образующиеся в организме в результате ревматической атаки, а также при аутоиммунных заболеваниях, вызывают в подавляющем большинстве случаев формирование асептического эндокардита и впоследствии клапанных пороков сердца. Иногда травма сердца провоцирует возникновение эндокардита.

Ревматизм – заболевание соединительной ткани аллергической природы, которое возникает после ангины, вызванной зеленящим стрептококком, и может вызывать воспаление эндокарда. Ангины в 0,3-3% случаев заканчиваются ревматической атакой. Стрептококк продуцирует М-белок, который вызывает аутоиммунную реакцию организма на соединительную ткань. Непосредственного участия стрептококк в воспалении не принимает, симптомы заболевания развиваются после лечения ангины.

Эндокардит у детей заслуживает отдельного внимания. Он бывает врожденным и приобретенным. Врожденный эндокардит вызывается по причине инфекций, которыми во время беременности болела мать. Причины приобретенного эндокардита у детей соответствуют таковым у взрослых.

Эндокардит симптомы

К неспецифическим признакам эндокардита относятся лихорадка, озноб, утомляемость, лихорадка более 38˚С, боль в суставах, снижение массы тела. Иногда эти симптомы могут носить стертый характер и не проявляться у пожилых. Характерными признаками могут быть – теплая сухая кожа, увеличение селезенки.

К специфическим симптомам инфекционного эндокардита относятся шумы сердца и сердечная недостаточность, а также признаки эмболии. Характер шума зависит от пораженного клапана. Наличие неврологической симптоматики говорит об эмболии головного мозга. Могут иметь место ишемии конечностей и органов брюшной полости. Кровоизлияния в кожу дают геморрагическую сыпь в виде , подногтевых кровоизлияний, узелков Ослера (узелки на ладонной стороне пальцев), язвочек Джейнвея (болезненные язвочки на ладонях и подошвах).

В результате инфекционного эндокардита формируются пороки сердца. Аортальный стеноз может возникнуть при разрастании вегетаций в области клапана. Проявляется он на поздних стадиях эндокардита, так как левый желудочек хорошо компенсирует недостаточность своей функции. Пациент жалуется на одышку и непереносимость физической нагрузки, на сжимающие боли за грудиной. Иногда при нагрузке случается потеря сознания. Кожа у такого больного бледная, пульс медленный, артериальное давление снижено.

Аортальная недостаточность чаще сопряжена с инфекционным эндокардитом. Больной жалуется на сердцебиение, особенно в положении лежа на левом боку, быструю утомляемость, одышку. Позже начинают проявляться отеки на ногах, увеличивается печень, что свидетельствует о формировании сердечной недостаточности. Пульс скорый. Диастолическое давление резко снижено, иногда даже до нуля.

Митральный стеноз при инфекционном эндокардите не формируется. Митральная недостаточность проявляется одышкой при нагрузке и в покое, осиплостью голоса в результате сдавления нерва, отвечающего за голос, левым предсердием, кашлем, кровохарканьем, отеками, синюшностью губ.

Поражение трехстворчатого клапана характерно для наркоманов с инъекционным способом введения наркотиков. Недостаточность проявляется одышкой, утомляемостью, ощущением пульсации шейных сосудов, чувством тяжести в области печени, желтушностью кожи и слизистых оболочек, синюшностью () конечностей. Стеноз характеризуется , цианозом конечностей, желтушностью кожи. Печень увеличена, шейные вены набухают.

Патология клапана легочной артерии проявляется в виде относительной недостаточности и часто остается бессимптомной.

Ревматическому эндокардиту предшествует стрептококковая . Системные проявления ревматизма могут сопровождать ревмокардит, а могут отсутствовать. При этом отмечаются сердечные шумы, расширение границ сердца, аритмии, застойная сердечная недостаточность.

Ревматические пороки сердца формируются в следующей последовательности: недостаточность митрального клапана, митральный стеноз, аортальная недостаточность, аортальный стеноз. Трехстворчатый клапан страдает крайне редко. Всю жизнь происходит прогрессирование клапанных пороков, не зависимо от обострения или ремиссии. Появляется и прогрессирует сердечная недостаточность, которая может проявляться приступами удушья и кровохарканья.

Отложения на поврежденных клапанах со временем отрываются и приводят к эмболическим осложнениям. В результате образуются ишемии и инфаркты селезенки, нижних конечностей, кишечника, что приводит к экстренному хирургическому вмешательству.

Симптомы детского эндокардита: выраженная общая интоксикация в виде озноба, ночных потов, лихорадки, ломоты в теле, суставных болей. Характерен быстрый переход в генерализованному процессу. В остальном симптоматика сходна со взрослой.

Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит является воспалительным заболеванием эндокарда инфекционной природы, при котором поражается преимущественно клапанный аппарат сердца, реже — пристеночный эндокард и протезированные клапаны.

Инфекционный эндокардит диагностируется у каждого тысячного госпитализированного пациента. У «современного» инфекционного эндокардита имеется ряд особенностей: все чаще данным заболеванием болеют люди старше 50 лет и инъекционные наркоманы. Ввиду частого применения в настоящее время катетеров для крупных сосудов, инфекционный агент относится к группе внутрибольничных инфекций. Частота осложнений остается высокой даже при адекватном лечении; все реже инфекционный эндокардит возникает на ревматически измененных клапанах.

Старая классификация разделяла инфекционный эндокардит на острый и подострый. Согласно этой классификации, острый эндокардит сопровождает септический процесс и протекает стремительно, чаще поражает неповрежденный клапаны. Подострый эндокардит имеет более затяжной характер в результате продолжительного инфекционного процесса и ослабления иммунной системы.

Современная классификация включает в себя следующие критерии:

1) активность: активный/заживленный;

2) рецидивирование: возвратный (повторяется в течение года после лечения) / персистирующий;

3) достоверность диагноза: определенный/ подозреваемый/ возможный;

4) возбудитель;

5) область поражения: аортальный, митральный клапан и т.д.;

6) особые обстоятельства: эндокардит протеза, кардиостимулятора.

Возникновение инфекционного эндокардита начинается с повреждения клапанного или пристеночного эндокарда. К поврежденному участку прикрепляются компоненты крови, которые создают субстрат для размножения бактерий, которые циркулируют в крови. После этого происходит их размножение и формирования так называемых вегетаций. Вегетации представляют собой образование, состоящее из тромбоцитов, фибрина, бактерий, лейкоцитов и обрывков ткани эндокарда. Их размер может варьироваться. Естественно, что такое образование мешает току крови или препятствует полному смыканию клапана. Таким образом формируется порок. Инфекционный агент кроме вегетаций, может напрямую повреждать эндокард, образуя изъязвления и абсцессы.

Большой риск образования инфекционного эндокардита возникает при протезировании клапанов, установке кардиостимулятора и катетеризации камер сердца. В области швов и контакта эндокарда с инородным телом создаются подходящие условия для формирования вегетаций.

Тяжелым осложнением является отрыв вегетации и попадание ее в кровяное русло. Это приведет к эмболии сосудов, калибр которых зависит от размера вегетации. Таким образом, происходит попадание большого количества бактерий или грибков в другие органы и формирование там хронических очагов воспаления.

Возбудителями инфекционного эндокардита являются бактерии, простейшие (например, риккетсии), вирусы, грибы.

Для постановки диагноза используются специальные критерии. Диагноз инфекционного эндокардита выставляется при наличии двух больших, одного большого и трех малых, или пяти малых признаков. Большие признаки: обнаружение возбудителя в крови, наличие вегетаций при ЭхоКГ, образование порока. Малые признаки: предрасположенность, лихорадка 38˚С, эмболические осложнения, положительный посев, серологические признаки.

Основным методом исследования эндокардита является ЭхоКГ. С помощью него визуализируются вегетации, клапаны, направление тока крови. Обратный ток крови, или регургитация, наблюдается при далеко зашедшем заболевании.

Отдельно следует отметить особенности инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов. Чаще всего наблюдается смешанная инфекционная природа, снижение иммунитета и частое инфицирование ВИЧ.

Бактериальный эндокардит

Самым распространенной формой инфекционного эндокардита является бактериальный. Чаще всего возбудителями этой формы являются стрептококки – до 80% посевов. Стафилококки составляют 25%, в том числе 23% приходится на золотистый стафилококк. Энтерококки выявляются до 18% случаев. Грамотрицательные аэробы встречаются в посевах менее, чем в 5% случаев.

Особенностью бактериального эндокардита служат входные ворота, которые представляют очаг воспаления. Часто заболевание сопутствует сепсису, особенно это характерно для острого течения.

Септический эндокардит

Самый опасный и быстротекущий вариант эндокардита – септический. В старой классификации он назывался острым эндокардитом. Чаще всего причиной его возникновения служат оперативные вмешательства на сердце, катетеризация камер сердца, протезирование. 10% все операций на сердце осложняется эндокардитом. Период возникновения осложнения – 14-30 сутки. В этом случае возбудителями являются внутрибольничные штаммы. В подавляющем большинстве случаев в посеве обнаруживаются стафилококки, синегнойные палочки и грибы.

Основным сопутствующим явлением септического эндокардита является циркуляция возбудителя в крови. Она носит циклический характер, поэтому отрицательный результат посева не говорит об отсутствии бактериемии. Брать кровь на посев нужно многократно, и лучше всего до начала терапии антибиотиками и не менее пяти раз.

Но попадания микроорганизмов в операционную рану не достаточно для возникновения эндокардита. Неотъемлемым фактором является снижение реактивных свойств организма.

Большое значение в развитии эндокардита имеет местное повреждение тканей. На поврежденный участок прикрепляются тромбоциты и фибрин, а впоследствии и микроорганизмы.

Весьма тяжелое течение у пациентов с эндокардитом, вызванным синегнойной палочкой. У таких больных высокий процент летальности. Разрушение клапанного аппарата происходит очень быстро и плохо поддается лечению. Эндокардит, вызванный кишечной палочкой, более благоприятный, лучше поддается антибиотикотерапии.

Грибковый сепсис возникает при угнетенной реактивности организма и при длительном употреблении антибиотиков. Поражения клапанного аппарата при этом виде патологии более грубые. Частота встречаемости – 2-4% всех случаев эндокардита.

Возможно появление септического эндокардита на ревматически измененных клапанах. В этом случае эндокардиту предшествует бактериемия. Сепсис и ревмокардит часто имеют сходные симптомы.

Особенность клинических проявлений септического эндокардита заключается в том, что на фоне сепсиса с выраженной общей интоксикацией прогрессируют сердечные шумы. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, скорость оседания эритроцитов 20-25 мм в час. В моче появляются гиалиновые и зернистые цилиндры, белок. При неэффективном лечении, в патологический процесс вовлекаются все органы. Развиваются почечная, дыхательная, сердечная недостаточность.

Подострый эндокардит имеет более сглаженную симптоматику и благоприятное течение. Послеоперационные осложнения возникают постепенно. Чаще всего возбудителем является стрептококк, который обитает в полости рта и глотки. Заселение возбудителя происходит на уже измененные клапаны в результате ревмокардита, сифилитического поражения, врожденных пороков.

Симптоматика носит волнообразный характер и появляется на 2-3 сутки после оперативного вмешательства. Отмечается температура до 39˚С, озноб, боли в мышцах, распирание за грудиной, увеличение селезенки, обильное потоотделение. Протекает такой вариант болезни без гнойных метастазов в другие ткани.

В зависимости от характера протекания подострого эндокардита, можно выделить несколько вариантов: первый – с продолжительной лихорадкой и эмболическими осложнениями, который приведет к смерти через несколько месяцев, второй – амбулаторный тип, протекающий без лихорадки. В зависимости от ведущего симптома выделяют анемический, спленомегалический, гепато-спленомегалический, нефритический и прочие варианты.

Эндокардит лечение

Принципы лечения. На первое место в терапевтическом лечении инфекционного эндокардита выходит антибиотикотерапия. Прежде, чем назначить тот или иной антибиотик, необходимо провести бактериологическое исследование крови. Но нужно помнить, что в 10% случаев посев приходит с отрицательным результатом. В таком случае антибиотикотерапию назначают эмпирически.

Гентамицин применяется в дозе 1мг/кг в/в каждые 8 ч., при этом нужно постоянно контролировать концентрацию препарата в крови. Стрептомицин – 7,5 мг/кг в/в каждые 12 ч. Применение аминогликозидов сопряжено с определенным риском для печени, почек, поэтому при наличии печеночной, почечной недостаточности следует ограничить эти препараты.

Ванкомицин – представитель гликопептидов. Его дозировка, при нормальной функции печени, составляет 1г каждые 12 часов в/в. Обязательно мониторирование концентрации препарата в крови. Уровень содержания не должен превышать 20 мг/л.

Тейкопланин вводится в дозе 10 мг/кг каждые 12 ч. Концентрация препарата в крови на период лечения должна быть не ниже 20 мг/л.

Такие антибиотика пенициллинового ряда как Ампициллин и Амоксициллин следует вводить в/в по 2 г каждые 6 часов, так как период действия их очень короткий. При сниженной функции почек нужно корректировать дозы.

Нужно помнить, что в настоящее время много людей имеют пенициллинового ряда. В таких случаях следует назначать Цефтриаксон 2 гр в/в 1 р в день.

Когда эндокардит быстро прогрессирует и дожидаться результатов посева нет времени, то прибегают к эмпирической антибиотикотерапии. Если пациент в тяжелом состоянии, что характерно для сепсиса, то следует назначать Флуклоксациллин по 8-12г в день на 6 дробных доз и Гентамицин 1мг/кг в день.

При менее тяжелом течении эндокардита рекомендуется Пенициллин и Гентамицин. При наличии протезированного клапана или кардиостимулятора назначаются Ванкомицин в дозе 1г каждые 12 часов и Рифампицин – 300-600 мг каждые 12 часов внутрь.
Продолжительность антибиотикотерапии должна составлять минимум 4 недели, а при затянувшемся процессе – 6 недель.

Стафилококковый эндокардит лечится после проверки на чувствительность к антибиотику. При выявлении митицилин-чувствительных штаммов назначают Флуклоксациллин – 2г каждые 6 ч. в/в. Применение в этом случае Гентамицина необязательно. Митицилин-резистентные штаммы требуют назначения Ванкомицина в дозировке 1 г каждые 12 ч. и Рифампицина 300-600 мг каждые 12 часов внутрь.

Если стафилококковый эндокардит развился на фоне протезированного клапана, то схема его лечения такова: Флуклоксациллин – 2г каждые 6 ч. в/в (или Ванкомицин – 1 гр каждые 12 ч. в/в) и Рифампицин – 300-600 мг каждые 12 часов. Возможно также такая схема: Гентамицин 1мг/кг каждые 8 ч. в/в, или Фузидат натрия – 500 мг каждые 8 часов внутрь.

Стрептококковый эндокардит часто резистентный к пенициллину, поэтому обязательна проба на чувствительность к данной группе препаратов. Лучше всего подходит для лечения сочетание пенициллинов и аминогликозидов. Пенициллин в дозе 1,5 г каждые 6 ч. в течение 4 недель, сочетая его с Гентамицином 1мг/кг каждые 8 ч. на протяжении первых 2-х недель.

Пневмококковый эндокардит требует лечения Ванкомицином-1г каждые 12 часов или Цефтриаксоном.

При клапанном стрептококковом эндокардите назначают шестинедельный курс Пенициллина с двухнедельным курсом Гентамицина. При аллергической реакции на пенициллиновый ряд, следует назначать четырехнедельный курс Ванкомицина с Гентамицином в течение первых двух недель.

Энтерококковый эндокардит с чувствительностью к пенициллинам лечится по следующей схеме: Апициллин – 2г каждые 4 ч. в/в и Стрептомицин – 7,5 мг/кг каждые 12 часов в/м. При аллергической реакции на пенициллин применяют Ванкомицин – 1 г каждые 12 ч. в/в и Стрептомицин – 7,5 мг/кг каждые 12 ч. в/м. Альтернативная схема: Тейкопланин – 10мг/кг каждые 24 часа в/в и Стрептомицин 7,5 мг/кг каждые 12 ч.

Эндокардиты, вызванные грамотрицательными бактериями, нужно лечить Ампицилином – 2г каждые 6 часов и Гентамицином -1мг/кг каждые 8 ч. первые две недели. При резистентности к ампицилину, назначают цефалоспорины.

Грибковый эндокардит очень трудно поддается лечению. Поэтому часто прибегают к оперативному вмешательству. Применение препаратов иногда может быть пожизненным. Амфотерицин В – 1мг/кг в день и Флуцитозина 100 мг/кг в день. Или Флуконазол – 400 г каждые 12 часов внутрь. Или Каспофунгин – 70 мг в качестве нагрузочной дозы, а затем по 50 мг 1 р. в день. После лечения медикаментами, при грибковом эндокардите применяют операцию, так как необходимо избавиться от вегетаций, который достигают больших размеров.

Хирургическое лечение также очень актуально при эндокардитах. Около 30% случаев инфекционного эндокардита нуждаются в оперативном лечении. Протезирование и восстановительное лечение продлевают жизнь и улучшают ее качество. К данному виду лечения существуют строгие абсолютные показания: не поддающаяся медикаментозному лечению сердечная недостаточность, частичный отрыв каркасного кольца, неэффективность антибактериальной терапии, эндокардит протезированного клапана после полного курса лечения, повторяющиеся эмболии. Относительные показания: образование абсцесса, эндокардит вызван золотистым стафилококком, рецидив болезни после полного курса лечения, эндокардит с отрицательными результатами посевов и продолжающейся более 10 дней лихорадкой, наличие крупных вегетаций.

Важным этапом в лечении эндокардита является дренирование имеющихся очагов инфекции.

Лечение ревматического эндокардита во много сводится к симптоматическому. При тяжелых поражениях сердца назначают Преднизолон в дозировке 1-2 мг/кг с день внутрь. Лечение следует продолжать, пока не прекратятся клинические проявления или лабораторные признаки активности процесса. Антибактериальная терапия – Пенициллин по 250 000 ЕД в/м по 5-6 раз в сетки в течение 10-ти дней с последующим обязательным переходом на профилактическую схему. Антибиотики не влияют на течение заболевания, но способствуют санации очагов инфекции. Аспирин в дозе 0,6-0,9 гр каждые 4 ч. назначается при полиартритах, но и при кардите снижает воспаление. Больные с тяжелым течением эндокардита длительное время принимают Делагил по 0,25 гр в день или Плаквинил по 0,2 гр в день.

Для лечения сердечной недостаточности, которая часто сопровождает эндокардит, необходим комплексный подход. Умеренная физическая нагрузка благоприятно влияет на пациентов. Физические упражнения рассчитываются для каждого индивидуально в зависимости от функционального класса больного. Сигналом к прекращению тренировки служит изменение самочувствия, повышение АД, чрезмерное учащение пульса.

Диета для пациентов с эндокардитом должна ограничивать поступление в организм поваренной соли и жидкости. Пища должна быть калорийной, с обязательным включением белков и витаминов.

Сердечная недостаточность требует применения медикаментозного лечения. Диуретики назначаются для того, чтобы разгрузить сердце. Гипотиазид в начальной дозе 25-50 мг в день. При тяжелых стадиях заболевания применяют Фуросемид – 20-40мг начальная доза и 400 мг максимальная доза. Сердечные гликозиды повышают силу сердечных сокращений. Дигоксин в начальной дозе 0,25-0,375 мг/сут. в течение 5-7 дней, затем поддерживающая доза 0,125-0,25 мг в день. Ингибиторы аденозинпревращающего фермента применяются по следующей схеме: Каптоприл в начальной дозе 6,25-12,5мг, затем каждые 3-7 дней следует удваивать дозу до 150 мг. Бета-блокаторы: Бисопролол — 1,25 мг в день начальная доза, каждые 2-4 недели удваивать до появления побочных эффектов.

Профилактика эндокардита

Для профилактики эндокардита необходима тщательная санация очагов инфекции, периодические осмотры и лечение у стоматолога, прием антибиотиков после различных оперативных вмешательств, даже небольшого объема. Особенно важна антибиотикотерапия у пациентов, перенесших операцию на сердце. Нелеченные ангины вызывают повышенную настороженность и при выявлении требуют немедленного лечения.

Группы риска нуждаются в постоянном профилактическом обследовании, проведении ЭхоКГ, ЭКГ. Группа риска формируется из пациентов с ослабленной реактивность организма, врожденными и приобретенными пороками сердца, почечной недостаточностью, аутоиммунными заболеваниями, больные ВИЧ, инъекционные наркоманы.

Перед любым оперативным вмешательством необходимо лечение назального стафилококка, кожных гнойничковых высыпаний. При использовании внутривенных катетеров, обеспечить за ними должный уход.

Отдельное внимание нужно уделить профилактике ревматического эндокардита. Она делится на первичную и вторичную. Первичная профилактика ревматического эндокардита – раннее лечение стрептококков носоглотки. В схему первичной профилактики входит однократное в/м введение Бициллин-3 в дозе 600000 ЕД – для детей, и Бициллин-5 в дозе 1,5 млн ЕД – для взрослых. При профилактике с помощью Феноксиметилпенициллина дозы назначаются следующим образом: детям – 250000 ЕД 3 р. в день, взрослым – 500000 ЕД 3 раза в день протяженностью 10 дней.
Вторичная профилактика ревматического эндокардита – это применение Бициллина-5 после атак ревматизма по 1,5 млн ЕД 1 р. через каждые 3 недели в/м в течение 5-ти лет. При аллергии к бета-лактамам назначается Эритромицин в дозировке 250 мг 2 р.

Эндокардитом называется патологический процесс, в ходе которого поражается внутренняя оболочка сердца, а также аортальные и сердечные клапаны.

Данное заболевание крайне опасно не только для здоровья, но и для жизни человека. При несвоевременном начале лечения последствия могут быть самыми печальными, вплоть до развития сердечной недостаточности, закупорки кровеносных сосудов внутренних органов и возникновения иммунных болезней.

Эндокардит может иметь инфекционную (бактериальную) и неинфекционную природу. И хотя зачастую встречается именно первый тип эндокардита, известны случаи его развития на фоне иммунопатологических процессов и механических повреждений стенок сердца.

Что это такое простыми словами?

Эндокард – внутренняя оболочка сердца, при воспалении которой развивается заболевание под названием эндокардит. Острая форма заболевания зачастую не является самостоятельным заболеванием – это лишь одно из проявлений других патологических процессов, протекающих в организме больного.

Об эндокардите, как о самостоятельной болезни, говорят только в случае его подострого течения. В такой ситуации она зачастую вызвана стрептококковой инфекцией.

Эпидемиология

Заболевание встречается у людей во всех без исключения странах мира, причем чаще всего оно развивается у представителей мужского пола. Заболеваемость составляет 3,1 – 11,6% в расчете на 100 000 жителей.

В последние годы эндокардит все больше поражает людей преклонного возраста. Так, если в развитых странах данной патологией болели люди 35-40 лет, то сегодня пациентами, страдающим от нее, являются лица старше 50. При этом существует риск развития эндокардита гораздо выше у маленьких детей. В особенности это касается деток, у которых были выявлены врожденные пороки сердца.

Частота смертности от данного заболевания колеблется в диапазоне 15-45%.

Причины развития болезни

Вид эндокардита зависит от того, был он вызван бактериальной инфекцией, либо же развился под воздействием других заболеваний.

Так, инфекционный эндокардит может быть:

• вирусным;
• грибковым;
• бактериальным.

Самым распространенным является бактериальный эндокардит, который развивается под воздействием болезнетворных микроорганизмов, способных попасть на внутренние оболочки сердца через кровь из:

• гнойной сыпи на теле;
• воспаленных или забитых гнойными пробками миндалин;
• зубов, пораженных кариесом;
• органов дыхательной системы (при инфекционной природе имеющегося заболевания).

Патологии мочеполовой сферы, а также занесение инфекции при проведении процесса протезирования сердечных клапанов тоже может послужить причиной развития бактериального эндокардита.

Неинфекционный эндокардит

Развитие неинфекционного эндокардита зачастую происходит под воздействием аутоиммунных заболеваний. В этом случае организмом человека начинают продуцироваться аутоиммунные антитела, которые атакуют не чужеродные, а здоровые, патологически не измененные, клетки. Вследствие этого происходит развитие асептического эндокардита, который, в свою очередь, может приводить к клапанным порокам сердца.

Одной из распространенных причин возникновения неинфекционного эндокардита является . Это заболевание, которое имеет аллергическую природу, и нередко развивается на фоне перенесенной ангины, вызванной зеленящим стрептококком. В запущенной стадии тонзиллита происходит поражение и сердечных тканей, и в первую очередь от патологического процесса страдает эндокард.

На развитие эндокардита не последнее влияние оказывает и перенесенная ангина стрептококковой этиологии. Данные микроорганизмы продуцируют специфический М-белок, по причине попадания которого в кровь происходит острая аутоиммунная реакция организма на соединительную ткань. И хотя стрептококки не принимают активного участия в развитии воспалительных процессов в области эндокарда, все же, эндокардит после прохождения курса терапии при тонзиллите – явление не такое уж и редкое.

Особого внимания требует развитие эндокардита у маленьких детей. Патология может быть как врожденной, так и приобретенной.

Так, врожденный эндокардит является следствием перенесенных беременной женщиной заболеваний инфекционного происхождения. Причинами же приобретенной формы патологии могут послужить те же факторы, что и у взрослых людей.

Патогенез

Для развития эндокардита необходимы определенные условия, которые зачастую связаны с длительным воздействием инфекционного агента на эндокард. Так, в данном случае привести к патологическому процессу может тонзиллит, фурункулез, периодонтит и др.

К причинам приобретенного эндокардита можно отнести проникновение бактериальной инфекции в кровь, произошедшее вследствие:

• хирургических вмешательств в область разных внутренних органов;
• удаления зуба;
• введения катетера в вену или мочевой пузырь и т. д.;
• проведения бронхоскопии;
• внутривенного введения лекарств и др.

Патологический процесс локализуется зачастую на тех сердечных клапанах, которые ранее были подвержены изменениям вследствие врожденных, ревматических поражениях сердца, либо после перенесенного пациентом протезирования сердечных клапанов. Чаще всего происходит поражение следующих клапанов:

• аортального;
• трехстворчатого;
• митрального;
• легочного.

При этом трехстворчатый и легочный сердечный клапан чаще всего подвергается изменениям у инъекционных наркоманов.

Основой патологического процесса считается деструктивно-язвенный эндокардит, сопровождающийся тромбоэмболическими наложениями. Именно они впоследствии приводят к развитию тромбоэмболии.

Помимо этого, в развитии эндокардита принимают непосредственное участие аутоиммунные механизмы организма. При исследовании крови обнаруживается большое количество антител к определенным представителям патогенной микрофлоры. Также выявляются циркулирующие иммунные комплексы, способные привести к развитию васкулита или гломерулонефрита.

Классификация

Эндокардит по своему происхождению бывает:

• первичным, когда патологический процесс развивается в области абсолютно здоровых клапанов;
• вторичным, развивающимся на ранее измененных сердечных клапанах (вследствие врожденных пороков, ревматизма и т. д.).

Согласно классификации по клиническому течению эндокардит бывает:

1. Острым, симптоматика которого сохраняется на протяжении 1-2 месяцев. Частыми причинами данной формы эндокардита является , вызванный стрептококковой микрофлорой, травмы, проведенные лечебные или диагностические вмешательства в область сердца.
2. Подострым. Данная фаза может продолжаться 2 месяца и больше. Развивается на фоне невылеченного острого эндокардита.
3. Хроническим, склонным к рецидивам. Клиническая картина данной формы эндокардита может сохраняться в течение полугода. Хронизация патологического процесса может произойти на фоне глубокого поражения миокарда, либо при нарушении функций клапанного аппарата.

Хронический эндокардит часто встречается у новорожденных деток и малышей с врожденными пороками сердца. Данная форма патологического процесса также широко распространена среди наркоманов и пациентов, перенесших оперативные вмешательства.

Симптомы

Клинические проявления эндокардита имеют прямую зависимость от его типа. Они могут нарастать и спадать, сменять друг друга или проявляться все вместе.

Для острого эндокардита характерно наличие:

• фебрильной или пиретической лихорадки;
• сильного озноба, который особо остро ощущается при повышении температуры тела;
• гипергидроза;
• суставной и мышечной боли;
• физической слабости, заторможенности;
• головных болей;
• сероватого или желтоватого оттенка кожи (иногда с появлением на ней красных пятен);
• болючих узелков, локализующихся на пальцах верхних конечностей;
• кровоизлияний в область конъюнктивы.

Для подострого инфекционного эндокардита характерно возникновение следующих симптомов:

• фебрильной лихорадки;
• нарушений сна;
• дрожи по телу;
• беспричинной потери в весе;
• приобретения кожей кофейно-молочного оттенка;
• появления красной сыпи по всему телу;
• возникновения подкожных небольших болезненных узелков.

Хроническая форма эндокардита характеризуется такими же клиническими проявлениями, которые способны держаться в течение 6 месяцев и больше. За этот период времени происходит значительное снижение массы тела, а пальцы больного приобретают оттенок барабанных палочек. Ногти становятся тусклыми и хрупкими, начинают слоиться и ломаться. Под ногтями появляются многочисленные кровоизлияния, а на коже рук и ног образуются болезненные бляшки.

О развитии порока сердца, прежде всего, сигнализирует одышка. Поначалу она проявляется при физических нагрузках, но со временем возникает и в состоянии абсолютного покоя. Пациента беспокоят боли за грудиной, повышается сердечный ритм. На данные аномалии температура тела больного не оказывает никакого влияния.

При развитии гломерулонефрита или инфаркта почки, прежде всего, на лице больного образуются отеки. Затем отмечается нарушение процесса мочеиспускания, уменьшается объем выделяемой суточной урины. Моча становится красноватой, приобретает неприятный запах, а этот процесс сопровождается повышением температуры тела и интенсивными болями в пояснице.

Тромбоэмболия легочной артерии характеризуется сильной одышкой и ощущением острой нехватки воздуха. Пациент жалуется на боль за грудиной. На фоне кислородного голодания цвет лица становится фиолетовым или синюшным, происходят серьезные нарушения в сознании.

Симптоматика инфекционного эндокардита развивается в 3 этапа:

1. Инфекционно-токсический. В это время болезнетворные микроорганизмы проникают в кровь и «оседают» на сердечных клапанах. Стремительно размножаясь, они формируют специфические наросты – вегетации.
2. Инфекционно-аллергический, когда происходит активация иммунной системы в ответ на атаку патогенной микрофлоры. При этом происходит поражение внутренних органов: почек, печени, миокарда и т. д.
3. Дистрофический. Для данной фазы развития эндокардита характерно возникновение тяжелых осложнений. Происходит некроз сердечных тканей и тяжелое поражение множество органов внутренней секреции.

Если эндокардит носит ревматический характер, то развивается он, как правило, на фоне перенесенного гломерулонефрита или тонзиллита, сопровождающегося выделением специфического бета-гемолитического стрептококка. После затухания симптомов патологического процесса пациент жалуется на упадок сил, слабость, общее недомогание и быструю утомляемость.

Затем снова развивается лихорадка – субфебрильная или даже фебрильная. Больной жалуется на давящие, колющие или ноющие ощущения в области сердца. На фоне такой картины могут появляться и другие симптомы ревматизма: в частности, периодическое увеличение крупных суставов, их болезненность. Эти признаки проходят сами, но склонны к новому возникновению.

Опасность и осложнения

К самым распространенным осложнениям эндокардита относят:

• развитие ;
• тромбоэмболию;
• пороки или хроническое воспаление сердечных клапанов.

Рассмотрим каждую из ситуаций подробнее.

1. При хронической сердечной недостаточности значительно снижается насосная и сократительная функция сердца. Данное отклонение обусловлено повреждением миокарда и сердечным клапанов.
2. Тромбоэмболия – одно из самых опасных осложнений эндокардита. При отрыве тромба может произойти его попадание в малый круг кровообращения, что, в свою очередь, может привести к закупорке легочной артерии. Проникновение кровяного сгустка в большой круг кровотока вызывает нарушение циркуляции крови во многих внутренних органах и частях тела: конечностях, селезенке, ЖКТ и др.
3. Затяжное хроническое воспаление. Продолжительное воздействие патогенной микрофлоры при эндокардите может привести к образованию множественных гнойников в организме. Это, в свою очередь, способно вызвать развитие сепсиса.

Нередко при инфекционном эндокардите происходит развитие почечной и печеночной недостаточности. К не менее тяжелым осложнениям патологии можно также отнести:

• эмбологенные и ;
• воспалительные процессы в тканях оболочки головного мозга;
• образование внутричерепных гнойников;
• флебит;
• тромбоз и др.

В особо тяжелых случаях возможен летальный исход.

Диагностика

Для того чтобы убедиться в правильности диагноза, врач, прежде всего, проводит сбор анамнеза. Во время опроса пациента он выявляет его склонность к сердечно-сосудистым заболеваниям, тщательно изучает тревожащую больного симптоматику и частоту ее проявлений.

Большое значение при диагностике играет аускультация и перкуссия области сердца. Вследствие воспаления отмечается нарушение работы органа, что и фиксирует врач при выполнении этих манипуляций.

На основании полученных данных кардиолог делает вывод о необходимости проведения инструментальных и лабораторных диагностических процедур:

1. Развернутого анализа крови. При эндокардите наблюдается увеличение показателей СОЭ и повышение уровня лейкоцитов.
2. Бактериологического исследования венозной крови, которое проводится три раза. Оно необходимо для определения конкретного вида болезнетворных микроорганизмов при подозрении на инфекционную природу эндокардита.
3. ЭхоКГ.

С помощью двух последних процедур выявляют наличие вегетаций в области сердца, а также его структурные изменения.

Лечение инфекционного и неинфекционного эндокардита

При относительно легком течении инфекционного эндокардита практикуется антибиотикотерапия, при тяжелом – хирургическое иссечение воспаленных сердечных тканей. Если имеет место порок сердца, все усилия врачей должны быть направлены на корректирование функционирования органа.

Антибиотики для лечения инфекционного эндокардита назначаются исключительно врачом! Курс терапии длится от 4 до 6 недель. Зачастую прописываются комбинированные противомикробные препараты для достижения более ярко выраженного и быстрого результата лечения. Кроме антибиотикотерапии, проводится общеукрепляющее лечение. Оно базируется на применении иммуноглобулинов, противоинфекционных лекарств и гормональных средств из группы ГКС.

Если эндокардит носит неинфекционный характе р, то его лечение зависит от специфики основного заболевания. При патологиях эндокринной системы необходимо сдать анализ крови из вены на определение уровня гормонов. Если будут обнаружены отклонения, пациенту нужно будет пройти курс терапии у эндокринолога.

Эндокардит, вызванный алкогольной интоксикацией или отравлением вредными веществами, лечится посредством отказа или исключения контакта с токсином.

Операция

Операция при эндокардите заключается в иссечении пораженных участков сердечного клапана с последующим их протезированием. Если существует возможность проведения пластической операции, то необходимость в замене естественных клапанов на искусственные отпадает.

После выписки из стационара пациент должен пройти дополнительный курс амбулаторного наблюдения. На протяжении полугода ему предстоит ежемесячно посещать клинику для регулярных осмотров у врача, который оценит эффективность проведенной терапии и риск рецидива патологии. После этого медосмотры будут проводиться два раза в год.

Прогноз для жизни

Прогноз жизни после эндокардита является условно неблагоприятным. Даже при использовании антибиотиков широкого спектра действия в 30% случаев пациенты умирают от тяжелых осложнений. Однако своевременно проведенная антибиотикотерапия повышает шансы пациента на полное излечение и восстановление работоспособности.

Рецидивы эндокардита происходят через 4 недели после пройденного лечения. Они могут случаться по причине неправильно подобранных антибиотиков или нецелесообразности их применения. Повторная вспышка болезни приводит к тяжелому поражению сердечных клапанов, а также повышает риск развития ХСН.

Профилактика эндокардита

Чтобы предотвратить развитие эндокардита, необходимо:

• своевременно выявлять и излечивать инфекционные заболевания: кариес, бактериальные патологии рото- и носоглотки;
• регулярно проводить профилактическую антибиотикотерапию у лиц, которые находятся в группе риска;
• избегать стрессов;
• отдать предпочтение умеренным физическим нагрузкам;
• вовремя лечить вирусные заболевания;
• укреплять иммунную систему;
• проводить иммунизацию КПК.

;

Если осложнением эндокардита стал разрыв селезенки, пациента направляют к . При необходимости протезирования пораженных клапанов необходимо вмешательство .

Эндокардитом называют воспаление, возникшее во внутренней оболочке сердца – эндокарде. Заболевание не всегда протекает с явными признаками: ему присуще легкое недомогание, повышение температуры до невысоких цифр, реже – неприятные ощущения в сердце. При этом для него характерна непредсказуемость течения: в любой момент воспаление эндокарда может вызвать тромбоэмболию артерий жизненно важных органов, острую сердечную недостаточность, опасные аритмии, поражение внутренних органов. Кроме того, заболевание способно рецидивировать.

Обычно эндокардит возникает как осложнение воспаления миндалин, почек, легких, миокарда и других заболеваний, поэтому редко выносится в диагноз. Но есть и самостоятельная патология – инфекционный эндокардит. Она развивается, когда в эндокард попадают микроорганизмы.

Чаще всего это бактерии, поэтому болезнь раньше называли «бактериальный эндокардит». Теперь, когда в посевах крови стали чаще обнаруживать грибы, такое название болезни считается устаревшим. Инфекционный эндокардит называют также септическим, потому что здесь, как при сепсисе, микроорганизмы обнаруживают в крови, которая в норме должна быть стерильна.

Что такое эндокард и чем опасно его воспаление

Эндокард, который воспаляется при эндокардите – это несколько слоев клеток:

Эндокард выстилает изнутри стенки сердца, формирует складки – створки клапанов, а также прикрепляющиеся к ним сухожильные хорды и тянущие за хорды сосочковые мышцы. Именно эта оболочка сердца является разделителем между кровью и внутренней структурой сердца. Поэтому при отсутствии воспаления она устроена так, чтобы не было значительного трения крови о сердечные стенки, и здесь не происходило отложения тромбов. Достигается это тем, что поверхность эндотелия покрыта слоем гликокаликса, обладающего особыми, атромбогенными свойствами.

Эндокард клапанов сердца со стороны предсердий более плотный. Это обеспечивается большим количеством коллагеновых волокон в мышечно-эластическом пласте оболочки. Со стороны желудочков мышечно-эластический слой в 4-6 раз более тонкий, почти не содержит мышечных волокон. Клапаны между полостями сердца и сосудами (легочным стволом, аортой) тоньше, чем предсердно-желудочковые. Эндокард, их покрывающий, более толст у основания клапана, но на самих клапанах уже не видно какой-либо послойности. Мышечных волокон на створках, закрывающих вход в сосуды, крайне мало.

Питание наиболее глубокого, граничащего с миокардом, эндокарда происходит из сосудов, составляющих его структуру. Остальные отделы получают кислород и нужные вещества непосредственно из крови, которая находится в сердечных полостях.

Непосредственно под эндокардом находится сердечная мышца – миокард. Он отвечает не только за сокращения отделов сердца, но и за правильный ритм этих сокращений: в миокарде проложены «дорожки» из клеток, одни из которых вырабатывают, а другие – передают дальше электрические импульсы, обязывающие сжиматься нужные отделы сердца.

Когда в кровь попадает достаточное количество микробов (бактерий или грибов), они, естественно, оказываются и внутри полостей сердца. Если иммунитет человека достаточно ослаблен, то микроорганизмы осаживаются на эндокарде (особенно на клапанах между левыми предсердиями и желудочком, а также у входа из левого желудочка в аорту) и вызывают там воспаление. Воспаленный эндокард разрастается, на нем откладываются тромботические массы. Такая форма заболевания называется «бородавчатый эндокардит» и является более характерной для ревматического процесса

Тромботические массы могут в любой момент отрываться и с током крови попадать в артерии, питающие внутренние органы. Так может развиваться инсульт, инфаркт селезенки, кишечника, легких и других органов.

Вследствие увеличения массы клапана тромбами и рубцовой тканью, он перестает нормально выполнять свою функцию – препятствовать обратному току крови. Из-за этого развивается состояние под названием «хроническая сердечная недостаточность».

Микроорганизмы, осевшие на клапаны, хорды или поверхность сосочковых мышц, могут вызывать образование язв эндотелия (язвенный эндокардит). Если это приводит к развитию в клапане «дырки» или отрыву хорды, сердце «теряет управление» над собственными процессами. Так развивается острая сердечная недостаточность, протекающая по одному из сценариев: или отек легких, одышка и ощущение нехватки воздуха, или резкое снижение давления, учащение пульса, паническое состояние с возможной потерей сознания.

Наличие бактерий или грибов в крови вызывает активацию иммунитета, в результате чего к этим микроорганизмам образуются антитела, активируется система комплемента (несколько иммунных белков). Антигены микробов соединяются с антителами и белками комплемента, но не разрушаются (как должно быть в норме), а откладываются вокруг сосудов множества органов: почек, миокарда, суставов, отдельных сосудов. Это вызывает воспалительно-аллергические реакции, в результате чего развивается гломерулонефрит, артрит, миокардит или васкулит.

Статистика

В 2001 году заболеваемость инфекционным эндокардитом отмечалась как 38 случаев на 100.000 населения. Сейчас указывается, что частота возникновения этой болезни меньше – 6-15 на 100 тысяч человек. При этом смертность остается высокой – 15-45% (в среднем – 30%), особенно у пожилых лиц.

Эндокардит чаще поражает людей трудоспособного возраста – 20-50 лет, а также детей. Заболеваемость мужчин и женщин одинакова.

Причины эндокардита и его классификация

В зависимости от изначального состояния внутренней сердечной оболочки, инфекционный эндокардит сердца бывает первичным и вторичным. Оба они вызываются такими микроорганизмами:

• бактериями: зеленящим (является основной причиной подострого эндокардита) и пневмоническим стрептококками, золотистым стафилококком и энтерококком (вызывают острый воспалительный процесс), кишечной палочкой, микобактерией туберкулеза, бледной трепонемой (при сифилисе), бруцеллой, некоторыми грамотрицательными и анаэробными бактериями;
• грибами, обычно – Кандидами. Такая микрофлора обычно появляется, когда человек длительно лечился антибиотиками, или у него длительно стоял венозный катетер (при лечении любых заболеваний);
• некоторыми вирусами;
• некоторыми простейшими.

Только первичный эндокардит – это такой, который возникает на нормальных, здоровых клапанах, а вторичный – на клапанах, пораженных ревматизмом или пролапсом, на искусственных клапанах и тех, возле которых стоит кардиостимулятор. В последнее время начала возрастать частота первичного эндокардита. Она достигла 41-55%.

Микроорганизмы попадают в кровь человека такими путями:

• через рану кожных покровов или слизистых, когда произошло ее контаминирование микробами у человека со сниженным иммунитетом или с установленным искусственным клапаном или водителем ритма;
• при выполнении различных инвазивных методов обследования и лечения: катетеризации периферических вен для введения в них контраста (для выполнения ангиографических исследований), эндоскопических и открытых вмешательств, абортов, цистоскопии и даже экстракции (вырывания) зубов, когда происходит контакт инородной поверхности с кровью;
• из любого источника бактериального или грибкового воспаления (например, из легких при пневмонии, абсцесса миндалин, гангрены конечностей) – при условии сниженного иммунитета, в особенности если он сочетается с патологией клапанного аппарата;
• при любой инфекции (микроорганизмы всегда попадают в кровь и проходят через сердце): дыхательных путей, гайморовых пазух, почек, суставов, кишечника и так далее, если у человека имеется искусственный клапан или кардиостимулятор;
• при употреблении инъекционных наркотиков (при этом чаще всего поражается эндокард правых отделов сердца), когда стерильность не соблюдается;
• во время установки протезов или имплантов, особенно если речь идет об установке искусственных клапанов сердца или кардиостимулятора;
• во время любой операции на сердце.

Больше шансов, что микроб «прилипнет» к эндокарду и вызовет в нем воспалительный процесс у пожилых людей, наркоманов, лиц с иммунодефицитными состояниями, в том числе тех, у кого иммунодефицит возник вследствие лечения рака. Более подвержены развитию эндокардита и люди, постоянно принимающие алкоголь.

Имеются и местные факторы, способствующие развитию этого заболевания. Это пороки сердца – врожденные и приобретенные (особенно дефекты межжелудочковой перегородки и коарктация аорты), искусственные клапаны. Есть данные, что при наличии клапанной патологии любое попадание некоторого количества бактерий в кровь (даже при кисте корня зуба или ангине) в 90% случаев может вызвать инфекционный эндокардит.

Если с сердечными клапанами все в порядке, то при попадании бактерий в кровь более вероятно, что эндокардит разовьется у пожилых людей, больных артериальной гипертензией, ИБС, кардиомиопатиями, синдромом Марфана. Более высок риск развития эндокардита у человека, который уже один раз перенес это заболевание, даже если оно и не оставило видимых, определяемых УЗИ, следов на внутренней оболочке сердца.

Если заболевание возникает, когда в крови обнаруживается возбудитель заболевания и уже есть поражение внутренних органов, это – септический эндокардит, который также называют еще инфекционным и бактериальным. В случае, когда он возникает как осложнение стрептококковой лакунарного или фолликулярного воспаления миндалин, или гломерулонефрита, вызванного стрептококком, он называется ревматическим эндокардитом. Также бывает туберкулезное, сифилитическое, травматическое и постинфарктное воспаление миокарда.

В зависимости от течения, любой эндокардит бывает:

• острым: длится около 2 месяцев;
• подострым, который продолжается 2-4 месяца, является обычно последствием недолеченного острого процесса;
• хроническим (затяжным), «тянущимся» более 4 месяцев. Это редкий вид инфекционного эндокардита, но довольно частый вид заболевания ревматического генеза.

По поражению клапанов, выделяют:

• эндокардит митрального клапана;
• воспаление аортального клапана;
• эндокардит трехстворчатого (трикуспидального) клапана;
• воспаление клапана легочной артерии.

Последние 2 клапана, расположенные в правых отделах сердца, воспаляются чаще всего именно у инъекционных наркоманов.

Также в диагнозе может фигурировать активность процесса. Эндокардит будет считаться активным, если у человека будет отмечаться повышение температуры в сочетании с выделением микроорганизмов при бак.посеве крови или бактериологическом исследовании клапанов (если проводилась операция на сердце). Если первый эпизод эндокардита закончился, и никаких симптомов не наблюдалось год или более, то повторное развитие воспаления эндокарда, с выделением из крови или клапанов другого возбудителя будет называться «повторным эндокардитом». Если же, несмотря на лечение, 2 месяца и больше присутствуют симптомы заболевания, а из крови высевается все тот же микроб, это называется персистирующим эндокардитом.

Если эндокардит развился после операции на сердце, его делят на:

• ранний: возникает в первый год после вмешательства. Означает, что инфицирование произошло внутрибольнично;
• поздний: развился, когда прошел год после операции. Вызван внебольничной микрофлорой.

От последней классификации зависит подбор антибактериальной терапии и прогноз. Так, если заражение произошло внутрибольничной микрофлорой, в первые 72 часа нахождения в стационаре, смертность может достигать 40-56%.

Эндокардит у детей имеет дополнительную классификацию. Он делится на:

1. врожденный, который формируется еще во внутриутробном периоде при инфицировании плода;
2. приобретенный, возникший уже после родов: или вследствие тех же причин, как и у взрослых, или при инфицировании в родах или сразу после них.

У детей старше 2 лет большинство случаев эндокардита развиваются на фоне врожденного или приобретенного порока сердца.

Симптомы

Признаки и симптомы эндокардита зависят от его вида (инфекционный, ревматический, сифилитический, туберкулезный) и диктуются течением заболевания. Так, если развился острый эндокардит, то симптомы будут следующие:

• высокая температура тела (до 39,5°C);
• во время подъема температуру человека бьет сильный озноб;
• обильное отделение пота;
• боли во всех суставах и мышцах;
• заторможенность;
• головная боль;
• кожа становится сероватой с легкой желтизной, иногда на ней появляются красные пятна;
• на пальцах рук появляются красноватые болезненные узелки;
• отмечаются кровоизлияния в конъюнктиву.

Подострый инфекционный эндокардит протекает с такими признаками:

• повышенная температура тела – до 38,5°C;
• озноб;
• ухудшение сна;
• снижение веса;
• цвет кожи становится «кофе с молоком»;
• красная сыпь по телу;
• под кожей появляются болезненные узелки небольшого размера,

но главное отличие от острого процесса в том, что данная симптоматика наблюдается в течение 2 месяцев и больше.

Для хронического процесса характерны те же симптомы (только температура обычно – до 38°C) в течение полугода или больше. За это время человек сильно худеет, пальцы его рук приобретают вид барабанных палочек (расширенных в области ногтевых фаланг), а сами ногти тускнеют и становятся выпуклыми (напоминают часовые стекла). Под ногтями могут появляться кровоизлияния, а на пальцах рук и ног, ладонях и подошвах обязательно обнаруживаются болезненные красноватые узелки размером с горошину.

Когда формируется порок сердца, появляется одышка: сначала при физической нагрузке, затем в покое, боли за грудиной, сердце бьется чаще (до 110 ударов в минуту и чаще) независимо от температуры.

Если развивается гломерулонефрит или инфаркт почки, появляются отеки на лице, нарушается мочеиспускание (обычно мочи становится меньше), моча изменяет цвет на красноватый, появляются боли в пояснице.

Если на фоне основных признаков развиваются сильные боли в левом подреберье, это говорит о том, что закупорилась одна из ветвей артерий, питающих селезенку, и часть или целый этот орган отмирает.

При развитии тромбоэмболии легочной артерии резко возникает ощущение нехватки воздуха, боль за грудиной. На этом фоне быстро нарастает нарушение сознания, а кожа (особенно на лице) приобретает фиолетовый оттенок.

Симптомы инфекционного эндокардита развиваются в три стадии:

1. Инфекционно-токсическая: бактерии попадают в кровь, «приземляются» на клапаны, начинают там размножаться, формируя наросты – вегетации.
2. Инфекционно-аллергическая: вследствие активации иммунитета поражаются внутренние органы: миокард, печень, селезенка, почки.
3. Дистрофическая. На этой стадии развиваются осложнения как со стороны внутренних органов, так и со стороны миокарда (участки сердечной мышцы отмирают в 92% случаев затяжного воспаления эндокарда).

Инфекционный эндокардит у детей развивается по типу острого процесса и очень напоминает ОРВИ. Отличие в том, что при ОРВИ цвет лица не должен меняться на желтоватый, и не должны отмечаться боли в сердце.

Если эндокардит – ревматический, то развивается он обычно после перенесенной ангины, гломерулонефрита, при которых был выделен бета-гемолитический стрептококк (в первом случае – с поверхности миндалин, во втором – из мочи). После того, как заболевание стихло, через время человек отмечает слабость, утомляемость, недомогание. Снова (после ангины или воспаления почек) повышается температура обычно до 38°C, но может быть и выше. Появляются также неприятные ощущения в области сердца. На этом фоне могут отмечаться и другие признаки ревматизма: временное увеличение и болезненность крупных суставов, проходящее само по себе.

Осложнения

Одним из наиболее грозных осложнений эндокардита является эмболия – отрыв участка разросшегося клапана, тромба или тромба с участком клапана с дальнейшим «путешествием» этой частички по артериям. Эмбол (или тромбоэмбол) остановится там, где ему будет точно соответствовать диаметр артерии.

Если отрыв частички произошел в левых отделах сердца, то развивается эмболизация сосудов большого круга – может пострадать один из внутренних органов: кишечник, селезенка, почки. В них развивается инфаркт (то есть отмирание участка).

Если тромб или нестабильная (плохо фиксированная) вегетация расположены в правых отделах, эмбол перекрывает сосуды малого круга, то есть – легочную артерию, в результате чего развивается инфаркт легкого.

Также вследствие эндокардита могут наблюдаться такие осложнения:

1. Острая сердечная недостаточность.
2. Формирование порока сердца.
3. Миокардит.
4. Перикардит.
5. Хроническая сердечная недостаточность.
6. Поражения почек: гломерулонефрит, нефротический синдром, почечная недостаточность.
7. Поражения селезенки: абсцесс, увеличение, разрыв.
8. Осложнения со стороны нервной системы: инсульт, менингит, менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга.
9. Поражения сосудов: воспаление, аневризмы, тромбофлебиты.

Диагностика

Диагностика эндокардита основывается на данных:

1. выслушивания сердца: вначале определяется систолический шум, потом – диастолический;
2. определения границ сердца: они расширяются влево (при поражении клапанов в левых отделах сердца) или вправо (если вегетации обнаруживаются в правых отделах);
3. ЭКГ: если происходит раздражение воспаленным эндокардом проводящих путей миокарда, кардиограмма определяет нарушение ритма;
4. УЗИ сердца (эхокардиоскопии): так определяются и вегетации (разрастания) на клапанах, и утолщение эндокарда и миокарда. По УЗИ с допплерографией можно судить о функции сердца и косвенно – о давлении в малом круге;
5. бактериологического исследования крови (посев ее на различные питательные среды);
6. исследования крови ПЦР-методом: так определяются некоторые вирусы и бактерии;
7. ревмопробы: для того, чтобы отличить инфекционный эндокардит от ревматического;
8. При необходимости может проводиться магнитно-резонансная или компьютерная томография грудной клетки с прицельным исследованием сердца.

Точный диагноз инфекционного эндокардита ставится, когда имеется специфическая УЗИ-картина сердца, и к тому же в крови определяется возбудитель. Если все симптомы указывают на это заболевание, в крови определяется микроб, но на эхокардиоскопии значительных изменений нет, диагноз ставится «под вопросом».

Когда же в крови возбудителя не определяется, но УЗИ-картина не вызывает сомнений, в диагнозе пишут, что инфекционный эндокардит или «культуронегативный» (то есть бактериологический посев ничего не выявил), или «ПЦР-негативный» (если методом ПЦР не был выделен возбудитель).

Лечение

Поскольку рассматриваемому заболеванию характерна непредсказуемость и неожиданное развитие осложнений, лечение эндокардита должно проводиться только в стационаре. Оно включает обязательное внутривенное введение антибиотиков по схеме, применяемой согласно последним приказам Министерства здравоохранения. Обычно это антибиотики широкого спектра, имеющие особую направленность против зеленящего стрептококка и золотистого стафилококка («Ванкомицин», «Зивокс»); зачастую применяется комбинация из 2-3 препаратов.

До начала лечения антибиотиками из периферической вены производится трехкратный забор крови на стерильность. По ее результатам (их получают примерно на 5 сутки) может быть произведена смена антибактериального препарата.

Курс антибиотиков – от 4 до 12 недель. Их отмену проводят только после нормализации температуры, лабораторных показателей и после того, как трижды получат отрицательный бактериологический посев на фоне пробной отмены антибактериальных препаратов.

Кроме антибиотиков назначаются:

• препараты, разжижающие кровь (гепарин);
• глюкокортикоиды;
• противогрибковые средства;
• ингибиторы протеолитических ферментов;
• антистафилококковая плазма или иммуноглобулин;
• препараты, необходимые для лечения того или иного осложнения эндокардита;

Если медикаментозное лечение в течение 3-4 недель оказывается неэффективным, то для того, чтобы удалить очаги инфекции внутри сердца и избежать прогрессирования сердечной недостаточности и развития тромбоэмболии, проводится операция. Вмешательство подразумевает удаление пораженных клапанов с последующей установкой их протезов.

Хирургическое вмешательство может быть применено и экстренно (в течение суток после постановки диагноза). Это может спасти жизнь, если развились:

• острая сердечная недостаточность,
• оторвались стенки клапана,
• произошла перфорация клапана,
• развились свищи, абсцессы или псевдоаневризмы клапанов,
• за первую неделю терапии появились подвижные наросты на клапанах более 10 мм в диаметре,

но риск от такой операции тоже крайне высок.

После операции человек получает антибиотики в течение 7-15 суток. Он находится в стационаре, на полупостельном режиме.

После эндокардита двигательный режим расширяется, но физические нагрузки остаются под запретом. Диета – стол №10 с ограничением соли, жидкости, полным исключением алкоголя, какао, шоколада, кофе, а также острых, жирных и копченых блюд.

Прогноз

Инфекционный эндокардит – болезнь, чей прогноз условно неблагоприятен. У людей без иммунного дефицита, пороков и заболеваний сердца и его клапанов он более благоприятен, особенно при условии ранней диагностики заболевания и экстренного начала мощной антибактериальной терапии. Если же человек заболел эндокардитом, имея хронические болезни сердца или подавленную активность иммунной системы, могут развиваться опасные для жизни осложнения.

Также прогноз ухудшается, если:

• симптомы заболевания начали проявляться после поступления в стационар (где проводились или инвазивная диагностика, или операции, в том числе на сердце) – в течение первых 72 часов;
• если из крови (с клапанов) высевается грамотрицательная флора, золотистый стафилококк, нечувствительные к антибиотикам Кохиелла или Бруцелла, грибковая флора.

При инфекционном же эндокардите с поражением правых отделов сердца можно ожидать лучшего исхода.

Ревматический эндокардит более благоприятен для жизни: острая сердечная недостаточность и тромбоэмболии для него менее характерны. Но порок сердца при этой патологии развивается в подавляющем большинстве случаев.

Профилактика

Профилактика эндокардита заключается в следующем:

• нужно придерживаться достаточной физической активности и соблюдать правила здорового питания, чтобы как можно меньше обследоваться и лечиться инвазивными методами;
• важно своевременно санировать очаги инфекции: лечить больные зубы, промывать лакуны миндалин при хроническом тонзиллите, обеспечивать отток содержимого из пазух носа – при хроническом гайморите;
• если все же приходится лечиться, нужно делать это не в домашних условиях или сомнительных кабинетах, а в специализированных клиниках;
• если работа или быт предполагают частую травматизацию, нужно заботиться о поддержании достаточного иммунитета. Для этого важно правильно питаться, достаточно двигаться, поддерживать гигиену своей кожи и внешних слизистых оболочек;
• при получении травм обязательна правильная антисептическая обработка раны и, при необходимости, посещение врача;
• если вследствие сердечной болезни понадобилась операция на сердце, установка искусственного клапана или электрокардиостимулятора, после чего были назначены препараты, разжижающие кровь, самовольно отменять их прием нельзя;
• если врач назначает антибиотики по какой-то причине, нужно принимать их столько дней, сколько назначено. С 5 дня приема антибактериальной терапии нужно спросить врача о необходимости назначения противогрибковых препаратов;
• важно проводить профилактику антибиотиками перед началом любого инвазивного лечения. Так, если операция плановая, препараты лучше начать вводить за 12-24 часа до нее (особенно если вмешательство будет проводиться на органах полости рта или кишечнике). Если же пришлось прибегнуть к экстренной операции, антибиотик нужно ввести как можно раньше после поступления в стационар.

Сегодня мы расскажем вам об эндокардитах, или о воспалительном процессе, который происходит внутри нашего сердца. Все знают, что сердце – это мышечный насос, который перекачивает артериальную кровь из легких в органы и ткани для клеточного и тканевого дыхания и для газообмена.

Венозная кровь, отдавшая кислород и присоединившая углекислый газ, возвращается обратно по венозным сосудам в правые отделы нашего сердца. Это был путь большого круга кровообращения.

Затем, из правого желудочка через систему легочной артерии темная кровь попадает в легкие. Там она отдает углекислый газ выдыхаемому воздуху, и вновь обогащается кислородом (О2). По легочным венам обогащенная кровь попадает в левое предсердие, затем – в левый желудочек. Это — малый круг нашего кровообращения.

Что такое эндокард?

Сердце, несмотря на простой принцип его работы – сложно устроенный орган, и его работа прекрасно сбалансирована. Существует нервная и гормональная регуляция работы сердца. Мышечная оболочка – миокард может сокращаться в различном ритме, с различной силой, и тем самым менять показатели выброса, в зависимости от условий. Но миокард, от которого зависит работа сердца, как насоса – это всего лишь мышца.

Всего сердце устроено «трехслойно». Существует:

• перикард, или эпикард (наружная оболочка сердца, или сердечная «сорочка»);
• миокард (мышечный слой, который сокращает этот орган и продвигает кровь);
• эндокард, или внутренняя, гладкая оболочка, которой выстланы камеры сердца. Это оболочка непосредственно соприкасается с кровью.

Эндокард имеет большое сходство с эндотелиальной оболочкой, которая выстилает сосуды изнутри. Он выстилает не только камеры сердца, но и поверхности клапанов, а также сухожильные нити. Эндокард, как это совершенно ясно, не имеет собственных сосудов, а питается кровью, которая протекает через камеры сердца.

Функция эндокарда очень простая и важная одновременно. Нужно, чтобы он был максимально гладким, и не оказывал току крови никакого сопротивления. Любые наросты на нём, «морщины», изменение структуры поверхности, может привести к завихрениям току крови – турбуленции. А она, в свою очередь, способна вызывать образование эмболов в камерах сердца, которые, «приплыв в голову», вызывают кардиоэмболический инсульт. И такое заболевание, как эндокардит, как раз и может привести к таким неприятным нарушениям.

Быстрый переход по странице

Эндокардит — что это такое?

Эндокардит – это воспалительный процесс на внутренней оболочке сердца, при котором возникает изменение структуры эндокарда, появляются различные препятствия и образования на пути тока крови, образующиеся на клапанном аппарате сердца, стенках его камер, а иногда – и на внутренней оболочке аорты и легочной артерии.

При этом на клапанах сердца часто образуются вегетации, или разрастания, которые очень напоминают облепленное ракушками дно корабля, которое раньше было совсем чистым. Например, с наличием вегетаций протекает острый бородавчатый эндокардит. Эти образования часто приводят к формированию клапанных пороков сердца (см. фото 3).

Кроме формирования вегетаций, воспаление внутренней оболочки сердца может привести к появлению тромботических масс. Эти массы часто содержат самых разнообразных возбудителей. Отчего возникает воспаление эндокарда?

Виды и причины эндокардита

Причины эндокардита могут быть различными. Можно разделить эти причины на две большие группы. Есть асептическое воспаление, при котором вся симптоматика реализована через иммунное воспаление. При этом сам организм, вследствие иммунологического сбоя, атакует ткань эндокарда. Часто такая ситуация возникает при ревматических болезнях, и сопровождается вовлечением мышцы сердца – миокарда.

Ревматический эндокардит часто протекает скудно, и студентам на кафедре факультетской терапии иногда даже «нечего показывать» у постели больного, поскольку яркой клинической картины не наблюдается. Иногда причиной такого воспаления является травма сердца, системные аллергические проявления.

Но гораздо опаснее, агрессивнее и активнее протекает воспаление внутренней оболочки сердца, вызванное патогенными возбудителями – бактериями, грибами, простейшими и даже вирусами. Конечно, для того, чтобы возбудители проникли в кровь и попали в сердце, нужно, чтобы у человека были «прорваны» все средства иммунной защиты и развилась бактериемия, или сепсис.

Распространен широко, он возникает при таких заболеваниях, как , сифилис или . При хроническом течении боррелиоза, или болезни Лайма, также возникает осложнение в виде миокардита и эндокардита.

В настоящее время такой термин, как бактериальный и септический эндокардит почти не используется, а употребляется название «инфекционный эндокардит». Поскольку именно этот вид эндокардита очень важен эпидемиологически, и отличается яркой клинической картиной, то дальнейшее наше повествование будет об инфекционном эндокардите.

Чаще всего (85%) – это стафилококки и стрептококки, то есть обычная гноеродная флора. Грибы (кандидоз) редко вызывают этот процесс, в основном, у ВИЧ – инфицированных лиц на стадии СПИДа.

Существуют факторы риска , которые нужно учитывать. Повышена вероятность воспаления оболочки сердца у следующих пациентов:

• с наличием клапанных пороков сердца;
• с длительным стажем внутривенной наркомании;
• при наличии клапанных протезов;
• после различных операций на сердце;
• при выраженном пролапсе двухстворчатого (митрального) клапана;
• при наличии гипертрофической кардиомиопатии.

В среднем, заболеваемость составляет 1 – 10 случаев на 100 тысяч населения, но чаще процесс встречается у мужчин.

Виды воспаления эндокарда

острый бородавчатый эндокардит (фото 3)

Различают первичный процесс, который развивается на неизмененном эндокарде, и вторичное воспаление. К этому варианту относится, например, возвратно – бородавчатый эндокардит.

По течению различают острый (до полутора месяцев), подострый (3-4 месяца), и хронический эндокардит. В настоящее время чаще всего обнаруживается впервые именно подострая форма заболевания. При этом варианте течения порок сердца развивается через месяц (именно столько нужно для разрушения клапанного аппарата микроорганизмами).

Отдельно можно выделить госпитальный эндокардит, который является разновидностью госпитальной инфекции, процесс после протезирования клапанов, воспаление при постоянно установленном электрокардиостимуляторе, при проведении хронического гемодиализа и другие, особенные виды.

Видно, что инфекция должна иметь «входные ворота». Но, в том случае, если не было наркомании, операций и других вмешательств, то к эндокардиту могут привести «тлеющие» очаги инфекций. Это, например, хронические отиты, синуситы, поражение зубов, ангины, фурункулез и другие процессы. Все, что требуется – это развитие септического состояния, при котором микробы попадают в кровь.

Еще более тяжело протекает септикопиемия – это состояние, при котором микроорганизмы не только циркулируют в крови и не погибают, но и находят там подходящие условия для размножения. В итоге прямо в крови образуются гнойные эмболы. Обычно, это состояние очень тяжелое, и человек находится в состоянии инфекционно – токсического шока.

Какими признаками проявляется инфекционный эндокардит, и какие симптомы свидетельствуют об активном разрушении клапанного аппарата «изнутри»?

Самые ранние симптомы подострого эндокардита – это лихорадка и интоксикация, которые могут протекать различным образом. Чаще всего выделяют следующие признаки:

1. Повышение температуры продолжительностью более 10 дней. Как правило, температура поднимается немного выше 38 градусов, имеют место и ознобы, и потливость;
2. На этом фоне человек может немного «схуднуть», возможно увеличение размеров селезенки;
3. Интоксикация проявляется значительной слабостью, теряется аппетит, появляются головные боли и расстройства сна;
   иногда в первые дни отмечается устойчивая тахикардия, то на фоне подъема температуры, она остается незаметной;
4. В дальнейшем температура снижается, но возникают признаки сформировавшегося порока сердца, который или уже сформировался, или формируется: возникает боль в сердце (вовлекается миокард);
5. Появляется ощущение перебоев, возникает одышка, которая вначале появляется при нагрузке, а затем – и в покое;
6. Возникают незначительные кровоизлияния на коже, а также возникают так называемые мелкие, вишнево-красные «узелки Ослера», а вследствие повышенной ломкости сосудов кожи возникают разные кровоизлияния. Характерной является локализация кровоизлияний в склеру, поэтому возможно проснуться утром с «красным глазом»;
7. Если процесс продолжается длительное время, то возникает утолщение концевых фаланг пальцев — «барабанные палочки», а ногти становятся выпуклыми, и похожими на «часовые стекла»;
8. Иногда появляется такой симптом, как гематурия, который отражает поражение почек, но она может быть неразличима простым глазом, и определяется только при исследовании.

Кроме этих симптомов, которые замечает сам больной эндокардитом, раньше, до появления УЗИ в широкой клинической практике, у врача оставалась вся надежда на аускультацию – мастерство выслушивания работы сердца. Врач мог услышать различные шумы в сердце, от скребущих, до мягких, и расщепление тонов, которые свидетельствуют о поражении клапанов.

Последствия и опасность эндокардита

В том случае, если порок выражен, то далее возникают симптомы сердечной недостаточности. Нарастает одышка, появляется аритмия, кровь переполняет полости сердца. Появляется синюшность кожи, возникают отеки на ногах. Увеличивается печень, появляется сердечная астма, которая приводит к отеку легких. В результате человек становится инвалидом, и это может произойти в молодые годы.

Осложнения эндокардита могут приводить к и тяжелым , если гнойный эмбол, тромб или оторвавшаяся клапанная вегетация закупорит артерии мозга или миокарда.

Кроме этого, не стоит забывать, что в крови пациента находятся гноеродные микроорганизмы. В любой момент может возникнуть абсцесс почки, гнойный менингит и менингоэнцефалит, абсцесс мозга и тромбоз мозговых синусов, гломерулонефрит, и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

Все эти заболевания и без того очень тяжелые, а их течение на фоне сепсиса и порока сердца и недостаточности кровообращения быстро приводят к смерти.

Самыми частыми причинами смерти являются прогрессирование сердечной недостаточности, септический и инфекционный шок и тромбоэмболии крупных сосудов.

Диагностика эндокардита, анализы и критерии

Диагностика эндокардита должна учитывать всю клиническую симптоматику, описанную выше. Обязательно должен браться посев на стерильность, и проводиться определение возбудителя (гемокультура). Пациенту проводится УЗИ сердца, и выявление вегетаций на створках клапанов подтверждает диагноз. Опорными критериями эндокардита являются:

• подтверждение септического процесса, наличие бактериемии;
• подтверждение по УЗИ поражения клапанов и эндокарда;
• принадлежность к группе риска;
• сосудистые нарушения (кровоизлияния, тромбозы, эмболии).

Грустно только сознавать, что диагностика зачастую проводится в таком «вялом» режиме, что часто успевает развиться клапанный порок. Ведь все исследования могут быть проведены в один день и, получив подтверждение предварительного диагноза, можно начать лечить пациента. Вместо этого в наших поликлиниках по 2 недели ждут «бесплатное УЗИ»…

Лечение эндокардита, препараты

Основой лечения эндокардита является мощная антибактериальная терапия. Цель – предупредить развития порока. В идеале, нужно проводить ее с учетом данных о гемокультуре, то есть, зная, к каким антибиотикам чувствителен возбудитель.

Но чаще начинают эмпирическую терапию, применяя мощные препараты (цефалоспорины 4 поколения, такие препараты, как Аугментин», «Амоксиклав», «Тиенам», «Меронем»). Антибиотики капаются внутривенно в максимально высокой дозировке, и вводятся не менее 4 – 6 недель.

Кроме антибиотиков, в лечении применяют иммунные препараты (специфические иммуноглобулины, бактериофаги, гормоны, особенно при тяжелом ).

Пациентам показано применение антикоагулянтов, особенно тем, у кого было проведено протезирование клапанов, и у тех, которым проводились реконструктивно – пластические операции на клапанном аппарате и камерах сердца.

В некоторых случаях, если нет эффекта от применения антибиотиков, то показано хирургическое лечение. Оно предусматривает проведение простого, механического удаления очагов инфекции внутри сердца, а также реконструктивную операцию на клапанном аппарате.

Для проведения операции должны быть серьезные показания. Так, это может быть выраженная и быстро развившаяся сердечная недостаточность при серьезном дефекте клапана, эндокардит, вызванный грибком, наличие эмболии из зоны поражения, прямое разрушение клапана или образование абсцесса фиброзного кольца.

• Также показанием к операции служит большая вегетация на клапане, которая превышает 15 мм в диаметре.

Прогноз лечения

Несмотря на высокий уровень развития медицины, опыт и мастерство кардиохирургов, и современные препараты и технологии, исход заболевания во многом зависит от этиологии эндокардита. Так, если наркоман заразился стафилококковым эндокардитом, то при отказе от наркотиков и правильном лечении шанс, что он выздоровеет, составляет 85%.

А в том случае, если у него разовьется грибковый эндокардит, который является исключительно стойким ко всем видам лечения, то в этом случае, 80% составят шансы на гибель пациента.

Вообще, если взять среднее значение, то летальность при бактериальных эндокардитах с учетом всех возможных вариантов развития событий составляет 20 – 25%, то есть погибнет каждый пятый или четвертый пациент с этим диагнозом.

Поэтому крайне большое значение играет быстрая диагностика и ранняя обращаемость: эхокардиографию, или УЗИ сердца, нужно проводить сразу после подозрения на эндокардит. В этом случае, шансы не выздоровление будут значительно выше.

Эндокардит – воспаление соединительнотканной (внутренней) оболочки сердца, выстилающей его полости и клапаны, чаще инфекционного характера. Проявляется высокой температурой тела, слабостью, ознобом, одышкой, кашлем, болью в грудной клетке, утолщением ногтевых фаланг по типу «барабанных палочек». Нередко приводит к поражению клапанов сердца (чаще аортального или митрального), развитию пороков сердца и сердечной недостаточности. Возможны рецидивы, летальность при эндокардитах достигает 30%.

Большинство подострых инфекционных эндокардитов развивается при врожденных пороках сердца или при ревматических поражениях сердечных клапанов. Гемодинамические нарушения, вызванные пороками сердца, способствуют микротравме клапанов (преимущественно митрального и аортального), изменению эндокарда. На клапанах сердца развиваются характерные язвенно-бородавчатые изменения, имеющие вид цветной капусты (полипозные наложения тромботических масс на поверхности язв). Микробные колонии способствуют быстрому разрушению клапанов, может происходить их склерозирование, деформация и разрыв. Поврежденный клапан не может функционировать нормально - развивается сердечная недостаточность , которая очень быстро прогрессирует. Отмечается иммунное поражение эндотелия мелких сосудов кожи и слизистых, приводящее к развитию васкулитов (тромбоваскулитов, геморрагического капилляротоксикоза). Характерно нарушение проницаемости стенок кровеносных сосудов и появление мелких кровоизлияний. Нередко отмечаются поражения более крупных артерий: коронарных и почечных. Часто инфекция развивается на протезированном клапане, в этом случае возбудителем чаще всего бывает стрептококк.

Развитию инфекционного эндокардита способствуют факторы, ослабляющие иммунологическую реактивность организма. Заболеваемость инфекционным эндокардитом постоянно растет во всем мире. К группе риска относятся люди, имеющие атеросклеротические, травматические и ревматические повреждения сердечных клапанов. Высокий риск заболевания инфекционным эндокардитом имеют пациенты с дефектом межжелудочковой перегородки , коарктацией аорты . В настоящее время увеличилось число больных с протезами клапанов (механическими или биологическими), искусственными водителями ритма (электрокардиостимуляторами). Количество случаев инфекционного эндокардита увеличивается по причине применения длительных и частых внутривенных вливаний. Часто инфекционным эндокардитом болеют наркоманы.

Классификация инфекционных эндокардитов

По происхождению различают первичный и вторичный инфекционный эндокардит. Первичный обычно возникает при септических состояниях различной этиологии на фоне неизмененных клапанов сердца. Вторичный - развивается на фоне уже имеющейся патологии сосудов или клапанов при врожденных пороках, заболевании ревматизмом , сифилисом , после операции по протезированию клапанов или комиссуротомии .

По клиническому течению выделяют следующие формы инфекционного эндокардита:

• острая - длительность до 2 месяцев, развивается как осложнение острого септического состояния, тяжелых травм или медицинских манипуляций на сосудах, полостях сердца: нозокомиальный (внутрибольничный) ангиогенный (катетерный) сепсис . Характеризуется высокопатогенным возбудителем, выраженными септическими симптомами.
• подострая – длительность более 2 месяцев, развивается при недостаточном лечении острого инфекционного эндокардита или основного заболевания.
• затяжная.

У наркоманов клиническими особенностями инфекционного эндокардита являются молодой возраст, стремительное прогрессирование правожелудочковой недостаточности и общей интоксикации, инфильтративное и деструктивное поражение легких.

У пожилых пациентов инфекционный эндокардит обусловлен хроническими заболеваниями органов пищеварения , наличием хронических инфекционных очагов, поражением сердечных клапанов. Различают активный и неактивный (заживленный) инфекционный эндокардит. По степени поражения эндокардит протекает с ограниченным поражением створок сердечных клапанов или с поражением, выходящим за пределы клапана.

Выделяют следующие формы течения инфекционного эндокардита:

• инфекционно-токсическая - характерна транзиторная бактериемия, адгезия возбудителя на измененный эндокард, образование микробных вегетаций;
• инфекционно-аллергическая или иммунно-воспалительная - характерны клинические признаки поражения внутренних органов: миокардита , гепатита , нефрита , спленомегалии;
• дистрофическая – развивается при прогрессировании септического процесса и сердечной недостаточности. Характерно развитие тяжелых и необратимых поражений внутренних органов, в частности - токсическая дегенерация миокарда с многочисленными некрозами. Поражение миокарда возникает в 92 % случаев затяжного инфекционного эндокардита.

Симптомы инфекционного эндокардита

Течение инфекционного эндокардита может зависеть от срока давности заболевания, возраста пациента, типа возбудителя, а также от ранее проводимой антибактериальной терапии. В случаях высокопатогенного возбудителя (золотистый стафилококк, грамотрицательная микрофлора) обычно наблюдается острая форма инфекционного эндокардита и раннее развитие полиорганной недостаточности, в связи с чем клиническая картина характеризуется полиморфизмом.

Клинические проявления инфекционного эндокардита в основном обусловлены бактериемией и токсинемией. У больных появляются жалобы на общую слабость, одышку, утомляемость, отсутствие аппетита, потерю массы тела. Характерным для инфекционного эндокардита симптомом является лихорадка – подъем температуры от субфебрильной до гектической (изнуряющей), с ознобами и обильным потоотделением (иногда, проливными потами). Развивается анемия, проявляющаяся бледностью кожи и слизистых оболочек, иногда приобретающих «землистый», желтовато – серый цвет. Наблюдаются небольшие кровоизлияния (петехии) на коже, слизистой оболочке полости рта, неба, на конъюнктиве глаз и складках век, в основании ногтевого ложа, в области ключиц, возникающие из-за хрупкости кровеносных сосудов. Поражение капилляров обнаруживается при мягкой травме кожи (симптом щипка). Пальцы приобретают форму барабанных палочек, а ногти - часовых стекол.

У большинства пациентов с инфекционным эндокардитом выявляется поражение сердечной мышцы (миокардит), функциональные шумы, связанные с анемией и повреждением клапанов. При поражении створок митрального и аортального клапанов развиваются признаки их недостаточности. Иногда наблюдается стенокардия , изредка отмечается шум трения перикарда. Приобретенные пороки клапанов и поражение миокарда приводят к сердечной недостаточности.

При подострой форме инфекционного эндокардита возникают эмболии сосудов мозга, почек, селезенки оторвавшимися со створок сердечных клапанов тромботическими наложениями, сопровождающиеся образованием инфарктов в пораженных органах. Обнаруживаются гепато- и спленомегалия , со стороны почек - развитие диффузного и экстракапиллярного гломерулонефрита , реже - очагового нефрита, возможны артралгии и полиартрит.

Осложнения инфекционного эндокардита

Осложнениями инфекционного эндокардита с летальным исходом являются септический шок , эмболии в головной мозг, сердце, респираторный дистресс-синдром , острая сердечная недостаточность, полиорганная недостаточность .

При инфекционном эндокардите часто наблюдаются осложнения со стороны внутренних органов: почек (нефротический синдром , инфаркт, почечная недостаточность , диффузный гломерулонефрит), сердца (пороки клапанов сердца, миокардит, перикардит), легких (инфаркт , пневмония, легочная гипертензия , абсцесс), печени (абсцесс, гепатит, цирроз); селезенки (инфаркт, абсцесс, спленомегалия, разрыв), нервной системы (инсульт , гемиплегия, менингоэнцефалит , абсцесс головного мозга), сосудов (аневризмы, геморрагический васкулит , тромбозы , тромбоэмболии, тромбофлебит).

Диагностика инфекционного эндокардита

При сборе анамнеза у пациента выясняют наличие хронических инфекций и перенесенных медицинских вмешательств. Окончательный диагноз инфекционного эндокардита подтверждается данными инструментальных и лабораторных исследований. В клиническом анализе крови выявляется большой лейкоцитоз и резкое повышение СОЭ. Важной диагностической ценностью обладает многократный бакпосев крови для выявления возбудителя инфекции. Забор крови для бактериологического посева рекомендуется производить на высоте лихорадки.

Данные биохимического анализа крови могут варьировать в широких пределах при той или иной органной патологии. При инфекционном эндокардите отмечаются изменения в белковом спектре крови: (нарастают α-1 и α-2-глобулины, позднее – γ-глобулины), в иммунном статусе (увеличивается ЦИК, иммуноглобулин М , снижается общая гемолитическая активность комплемента, нарастает уровень противотканевых антител).

Ценным инструментальным исследованием при инфекционном эндокардите является ЭхоКГ , позволяющее обнаружить вегетации (размером более 5 мм) на клапанах сердца, что является прямым признаком инфекционного эндокардита. Более точную диагностику проводят при помощи МРТ и МСКТ сердца .

Лечение инфекционного эндокардита

При инфекционном эндокардите лечение обязательно стационарное, до улучшения общего состояния пациента назначается постельный режим, диета. Главная роль в лечении инфекционных эндокардитов отводится медикаментозной терапии, главным образом, антибактериальной, которую начинают сразу после бакпосева крови. Выбор антибиотика определяется чувствительностью к нему возбудителя, предпочтительнее назначение антибиотиков широкого спектра действия.

В терапии инфекционного эндокардита хороший эффект оказывают антибиотики пенициллинового ряда в комбинации с аминогликозидами. Трудно поддается лечению грибковый эндокардит, поэтому назначается препарат амфотерицин В в течение длительного времени (несколько недель или месяцев). Также используют другие средства с антимикробными свойствами (диоксидин, антистафилококковый глобулин и др.) и немедикаментозные методы лечения – , аутотрансфузию ультрафиолетом облученной крови.

При сопутствующих заболеваниях (миокардите, полиартрите , нефрите) к лечению добавляются негормональные противовоспалительные средства: диклофенак, индометацин. При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения показано хирургическое вмешательство. Проводится протезирование клапанов сердца с иссечением поврежденных участков (после стихания остроты процесса). Оперативные вмешательства должны проводиться кардиохирургом исключительно по показаниям и сопровождаться приемом антибиотиков.

Прогноз при инфекционном эндокардите

Инфекционный эндокардит - одно из наиболее тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний. Прогноз при инфекционном эндокардите зависит от множества факторов: имеющихся поражений клапанов, своевременности и адекватности терапии и др. Острая форма инфекционного эндокардита без лечения заканчивается смертельным исходом через 1 – 1,5 месяца, подострая форма - через 4–6 месяцев. При адекватной антибактериальной терапии летальность составляет 30%, при инфицировании протезированных клапанов - 50%. У пожилых пациентов инфекционный эндокардит протекает более вяло, часто сразу не диагностируется и имеет худший прогноз. У 10-15% больных отмечается переход болезни в хроническую форму с рецидивами обострения.

Профилактика инфекционного эндокардита

За лицами с повышенным риском развития инфекционного эндокардита устанавливается необходимое наблюдение и контроль. Это касается, прежде всего, пациентов с протезированными клапанами сердца, врожденными или приобретенными пороками сердца, патологией сосудов, с инфекционным эндокардитом в анамнезе, имеющих очаги хронической инфекции (кариес , хронический тонзиллит , хронический пиелонефрит).

Развитие бактериемии может сопровождать различные медицинские манипуляции: оперативные вмешательства, урологические и гинекологические инструментальные обследования, эндоскопические процедуры , удаление зубов и др. С профилактической целью при этих вмешательствах назначают курс антибиотикотерапии. Необходимо также избегать переохлаждения, вирусных и бактериальных инфекций (гриппа , ангины). Необходимо проведение санации очагов хронической инфекции не реже 1 раза в 3 - 6 месяцев.