Методика рентгенологического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Исследование двенадцатиперстной кишки. Анатомия двенадцатиперстной кишки

Обследование больных с заболеваниями гастродуоденальной области начинают с расспроса. Чаще всего эти больные предъявляют жалобы на боли в эпигастральной области, тошноту, отрыжку, рвоту, изменение аппетита. Однако эти жалобы довольно часто встречаются при патологии других органов и потому малоспецифичны. Данные физического обследования больных (осмотр, пальпация живота) обычно неинформативны. В связи с этим решающее значение в диагностике заболеваний имеют дополнительные методы исследования, прежде всего гастродуоденоскопия и рентгенологическое исследование.

Расспрос

Жалобы. Боли в животе, обусловленные патологией желудка, обычно локализуются в эпигастральной области и могут быть как постоянными, так и приступообразными. Наиболее характерны приступообразные боли, связанные с приемом пищи, возникающие вскоре после еды через определенный промежуток времени или проходящие после приема пищи. Больные могут жаловаться на неопределенное болезненное чувство давления или напряжения в эпигастральной области, связанное с переполнением желудка и его вздутием. Боли, связанные с заболеванием желудка, возникают в результате нарушений двигательной функции этого органа (при спазме или растяжении гладкомышечных волокон его стенки).

Изжога - ощущение жжения в пищеводе, обусловленное забросом желудочного содержимого.

Тошнота - неприятное ощущение в эпигастральной области. При заболеваниях желудка обычно сочетается с болями.

Рвота - приступообразный выброс содержимого желудка в пищевод и далее в полость рта в результате сокращений брюшного пресса, движений дыхательных мышц при закрытом привратнике, часто сочетается с тошнотой, болями в животе. У больных с заболеванием желудка после рвоты боль обычно стихает.

Отрыжка - внезапный выброс в полость рта небольшой порции желудочного содержимого в связи со сдавливанием желудка между диафрагмой, брюшной стенкой и раздутыми кишками или спазмом привратника.

Изменение аппетита - его снижение широко распространено. Отсутствие аппетита - анорексия - частый симптом рака желудка.

Анамнез заболевания. Начало болезни может быть острым (гастрит после погрешности в диете) и постепенным. Часто наблюдаются обострения и длительные периоды ремиссии (при язвенной болезни). Прогрессирование заболевания характерно для рака желудка. Всегда важно уточнять связь заболевания желудка с приемом лекарственных средств, например с нестероидными противовоспалительными средствами.

Физические методы исследования

Общий осмотр больного позволяет выявить похудание (вплоть fco кахексии), бледность кожных покровов, связанную с анемизацией, обложенный белым налетом язык.

При поверхностной пальпации живота нередко обнаруживают болезненность в эпигастральной области и небольшое напряжение мышц живота, обычно связанные с язвенной болезнью или гастритом.

Глубокая скользящая пальпация лишь изредка позволяет прощупать малую и большую кривизну и пилорический отделы желудка и еще реже - опухоль желудка. Перкуссия и аускультация желудка, как правило, не имеют существенного значения.

Дополнительные методы исследования

Рентгенологическое исследование . Прежде всего необходимо подготовить больного к исследованию. С этой целью накануне вечером и утром в день исследования очищают его кишечник при помощи клизм, при упорных запорах назначают слабительные. Исследование производят натощак, в вертикальном положении больного. В качестве контраста используют серно-кислый барий. Исследование начинают с определения рельефа слизистой оболочки желудка, складки которой имеют большие вариации и часто меняются в зависимости от стадии процесса пищеварения, становясь то рельефней и отчетливей, то уплощаясь. Если их ход обрывается, предполагают наличие в этом месте патологического процесса. Важным является изучение контуров желудка. Стойкое выпячивание его тени обозначается как ниша, которая служит типичным признаком язвенной болезни желудка. Отсутствие заполнения контрастной массой участка желудка называется дефектом наполнения и является важным симптомом новообразования.

Гастродуоденоскопия . С применением волоконной оптики гастродуоденоскопия получила интенсивное развитие и стала наиболее эффективным и быстроприменяемым методом. Одновременное проведение биопсии и морфологического исследования сделало этот метод наиболее эффективным диагностическим способом. Главным показанием для проведения гастродуоденоскопии является кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и боль в эпигастрии. Большое значение этого метода заключается также в возможности применения местного лечения при продолжающемся кровотечении. Преимуществом гастроскопии является возможность обнаружения поверхностных изменений слизистых оболочек, не выявляемых рентгенологически. При наличии язвы желудка, обнаруженной при рентгенологическом исследовании, обычно требуется также проведение эндоскопии для визуального и гистологического исключения изъязвившейся опухоли. При любом подозрении на опухоль желудка, в том числе при наличии таких симптомов, как похудание, анемия, необходимо эндоскопическое исследование.

Биопсия слизистой оболочки желудка и цитологическое исследование . Этот метод применяется для исключения или подтверждения наличия опухоли. При этом ткань для исследования берется в нескольких (желательно 6-8) местах, точность диагноза в этом случае достигает 80-90 %. Необходимо учесть, что возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.

Исследование желудочного сока . Исследование проводят с помощью тонкого зонда, введение которого требует активной помощи исследуемого. Порцию желудочного содержимого получают натощак и затем каждые 15 мин после введения раздражителя. Кислотность желудочного содержимого может быть определена с помощью титрования его 0,1 ммоль/л раствором NaOH в присутствии индикаторов диметиламиноазобензола и фенолфталеина (или фенолового красного) до pH 7,0 при нейтрализации кислого содержимого щелочью.

Базальная секреция кислоты - общее количество соляной кислоты, секретируемой в желудке за четыре 15-минутных отрезка времени и выражаемая в ммоль/ч. Этот показатель колеблется в норме от 0 до 12 ммоль/ч, в среднем 2-3 ммоль/ч.

Исследование стимулированной секреции соляной кислоты. Наиболее сильными раздражителями желудочной секреции являются гистамин и пентагастрин. Поскольку последний оказывает меньшее побочное действие, его используют в настоящее время все чаще. Для определения базальной секреции кислоты подкожно вводятся пентагастрин или гистамин и желудочное содержимое собирается в течение четырех 15-минутных периодов. В результате определяется максимальная секреция кислоты, которая представляет собой сумму максимальных последовательных значений секреции за 15 мин сбора желудочного сока.

Базальная и максимальная секреция кислоты выше у больных при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, при расположении язвы в желудке секреция кислоты у больных меньше, чем у здоровых. Доброкачественная язва желудка редко возникает у больных с ахлоргидрией.

Исследование гастрина в сыворотке крови . Определение содержания гастрина в сыворотке проводится радиоиммунным методом и может иметь диагностическое значение при заболеваниях гастродуоденальной зоны. Нормальные значения этого показателя натощак составляют 100-200 нг/л. Увеличение содержания гастрина более 600 нг/л (выраженная гипергастринемия) наблюдается при синдроме Золлингера-Эллисона и пернициозной анемии.

Согласно статистическим данным около 5% людей ежегодно обращаются за помощью по поводу язвенной болезни. У большинства пациентов клиника протекает классически, но наряду с этим существуют стертые формы язвы желудка и 12-перстной кишки.

Проявление патологии

Больные, как правило, начинают бить тревогу, когда появляется сильно выраженный болевой синдром. В зависимости от локализации дефекта слизистой боли могут быть ранними, голодными, ночными, поздними, а в некоторых случаях и вовсе не связанными с приемом пищи. Это объясняется непосредственным действием химуса на язву двенадцатиперстной кишки и желудка. Поврежденную слизистую дополнительно раздражает моторика органов во время продвижения пищевого комка.

Характеристика болевого синдрома

Боли описываются разной интенсивности и окраски. Возможно наличие схваткообразных или постоянных неприятных ощущений со стороны эпигастральной зоны живота. Чувство описывается как нечто сжимающее, колющее, режущее, сдавливающее надчревье.

При наличии язвенного дефекта в кардиальном отделе желудка боли могут отдавать за грудину, в плечо, левую часть грудной клетки, имитируя стенокардию. Для данной локализации патологических изменений характерно развитие/усиление симптоматики не более, чем через 30 минут после насыщения пищей.

Спустя 1-1,5 часа проявляются признаки язвы отдела желудка и 12 перстной кишки, симптомы при этом могут включать в себя рвоту на пике абдоминальных болей. Заболевание сопровождают запоры. Если глубокий дефект располагается на задней стенке желудка, болезненные ощущения могут отдавать в спину и поясницу. В подобной ситуации у женщин закрадываются подозрения на проблемы в гинекологической сфере.

Язвенное поражение ДПК изолированно встречается не так часто. При этом болевая симптоматика патологии бульбарного и постбульбарного отделов отличаются. Признаки язвы двенадцатиперстной кишки в районе луковицы несколько стерты, боли не зависят от приемов пищи, могут быть постоянными, локализуются в правой части эпигастрия, иррадиируют в околопупочную область и грудную клетку справа. Изъязвления слизистой вне луковицы можно определить благодаря появлению более интенсивных болевых ощущений спустя пару-тройку часов после еды и исчезающих только через 20 минут от утоления голода.

До четверти всех клинических случаев определяется сочетание локализации глубоких дефектов. В связи с этим у 6-25% больных удается выявить полиморфизм патологии и отсутствие определенного ритма болей.

Дополнительные признаки язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Вместе с болевым синдромом определенное значение имеют диспепсические феномены:

• тошнота;
• рвота;
• изжога и отрыжка;
• запоры.

Как проверить предположения?

Диагностика язвенной болезни желудка, бульбарного и внелуковичного отделов двенадцатиперстной кишки включает в себя сбор информации о давности состояния, наследственности, осмотр специалистом, проведение инструментальных и лабораторных исследований. Терапевт или гастроэнтеролог, осуществляя мануальное обследование живота, выявляет зоны максимальной болезненности, определяется с предварительным диагнозом и дальнейшим диагностическим поиском.

К основным методам, с помощью которых можно диагностировать заболевания двенадцатиперстной кишки и желудка относятся:

• эндоскопия (ФГДС);
• рентген;

ФГДС

Фиброгастродуоденоскопия – методика, позволяющая визуально обследовать слизистую пищеварительных органов верхней части брюшной полости изнутри. Данное исследование является крайне важным для постановки диагноза. Благодаря ФГДС врач может определить протяженность участка, покрытого язвами, взять материал для анализа на хеликобактериоз и биопсию. К тому же при наличии кровотечения, эндоскопию реально перевести в разряд лечебных манипуляций (инстилляция лекарств, коагуляция).

Важно! Эндоскопическая диагностика язвы желудка строго обязательна при подозрении на злокачественное перерождение клеток. Если выявляется малигнизация, больного обследует и в дальнейшем лечит онколог.
При невозможности проведения ФГДС пациенту назначают альтернативные методы диагностики.

Лучевые методы

Рентгеноскопия/рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки проводится с применением контрастного вещества. При помощи рентгена выявляют следующие признаки данной патологии:

• симптом «ниши» (за счет заполнения дна язвы контрастом);
• схождение складок к центру дефекта;
• воспалительный вал вокруг язвы (за счет отека тканей);
• увеличение объема жидкости;
• рентгенологические симптомы стенозирования привратника, появления рубцов;
• моторно-эвакуаторная дисфункция.

Диагностика язвы желудка при помощи УЗИ малоинформативна. Позволяет оценить преимущественно толщину стенок органа, наличие уровня жидкости, перистальтику. Двенадцатиперстную кишку исследовать данным способом более затруднительно.

Плюсом ультразвука является возможность вынести заключение относительно состояния печени, морфологии желчных протоков и поджелудочной железы, которые могут быть изначально поражены или вторично вслед за желудком и кишечником. В подобном случае наряду с проявлениями язвенной болезни отмечаются нарушения со стороны желез пищеварительной системы.

Таким образом, диагностика язвы желудка в первую очередь основывается на эндоскопической картине заболевания и клинических симптомах. УЗИ позволяет дифференцировать некоторые состояния и является вспомогательным методом. Рентгенография желудка и отделов двенадцатипёрстной кишки подтверждает диагноз в случае наличия противопоказаний к ФГДС.

Лабораторные методы

При подозрении или выявлении язвенной болезни пациенту назначают проведение анализов крови (клинического, биохимического и на антитела), мочи, кала. Наличие анемии косвенно подтверждает факт кровотечения. Положительная реакция Грегерсена указывает на присутствие кровоточащего сосуда в ЖКТ.

Для полной постановки диагноза возможно использование различных проб на хеликобактер пилори. Самым известным является дыхательный тест. Больному дают выпить специальный раствор с карбамидом. Затем с помощью индикатора в выдыхаемом воздухе оценивается концентрация веществ, подвергнутых метаболизму Hp.

Осложненное течение

Формирование спаечного процесса и малигнизация язвенного дефекта носят хроническое течение. В подобных случаях симптомы прогрессируют постепенно и длительно. Усугубляются диспепсические проявления.

Диагностика язвы двенадцатиперстной кишки должна осуществляться в кратчайшие сроки при развитии клиники острого живота, массивного кровотечения, рвоты свернувшейся кровью цвета «кофейной гущи», черного стула. Больного экстренно доставляют в хирургический стационар, где проводят незамедлительное лечение.

Страница 22 из 65

Глава VIII
Обследование двенадцатиперстной кишки
А. Возможности и приемы обследования
Доступ к двенадцатиперстной кишке довольно труден, так как она расположена глубоко и прикрыта париетальной брюшиной, которая в этой зоне фиксирована частично к поджелудочной железе и задней стенке брюшной полости. Нисходящая ветвь (D2), нижняя горизонтальная ветвь (D3) и восходящая ветвь (D4) пересекаются поперечно основанием брыжейки толстой кишки и в сагиттальной плоскости брыжейкой тонкой кишки.
Следует подчеркнуть к тому же, что обычно обследование двенадцатиперстной кишки во время операции бывает неполным, ограничивается лишь зоной над брыжейкой толстой кишки, более доступной при обычных вмешательствах (желудок, печень, желчные пути).
Субпилорическая часть (D1), окруженная брюшиной, является единственной, которую можно рассмотреть со всех сторон без специальных приемов. В остальных случаях можно увидеть и прощупать лишь вентральную полуокружность стенки.
К этому затруднению присоединяются и варианты формы, изменяющие размеры и соотношения разных сегментов, и различное впадение брыжейки поперечноободочной кишки или брыжейки тонкой кишки, что изменяет в зависимости от случая доступ к различным сегментам. Прежде чем перейти к хирургическому лечению, нужно как следует рассмотреть эти варианты, руководствоваться анатомическим расположением и приспосабливаться к каждому отдельному случаю.
Чтобы обследовать отрезок D1 и часть отрезка D2, расположенную над брыжейкой толстой кишки, нужно отодвинуть краниально печень (после рассечения возможных сращений между двенадцатиперстной кишкой и желчным пузырем) и каудально толстую кишку с брыжейкой поперечноободочной кишки. Что касается отрезка D2, расположенного под брыжейкой толстой кишки, а также D3 и D4, то для их обследования нужно сместить краниально сальник, ободочную кишку и брыжейку толстой кишки, перемещая начальную часть тощей кишки с брыжейкой влево или вправо.
Если нужно обследовать дорсальную (забрюшинную) стенку двенадцатиперстной кишки, необходимы дополнительные приемы отведения.
Для D2, как и для терминальной части холедоха или дорсальной поверхности головки поджелудочной железы, используется классическое отведение двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы (Kocher-Jourdan), заключающееся в рассечении париетальной брюшины в двугранном углу, который образуется при переходе ее на вентральную ветвь D2. Затем при помощи препаровочного тупфера или пальца производят мобилизацию горизонтальной и нисходящей ветвей двенадцатиперстной кишки.
На практике мобилизация может быть малой и расширенной. Как отмечает Fruchaud (1960), обычная мобилизация двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, ограничивающаяся рассечением брюшины по наружному краю отрезка D2, расположенного над брыжейкой толстой кишки, дает небольшую видимость этой части и терминального отдела общего желчного протока. В сущности этот прием сводится к препаровке предуоденальной части, являющейся продолжением связки Трейца, и расслоению забрюшинного пространства, которое лишь удлиняет связку Трейца (рис. 5,а).

Рис. 5. Дуодено-панкреатическая мобилизация.
а - простое рассечение брюшины по наружному краю D2 - малая мобилизация; б - рассечение париетальной брюшины п правом подреберье, отведение восходящей и поперечноободочной кишки вниз и медиально позволяют обнажить весь отрезок D2 - переднюю поверхность холедоха - расширенная мобилизация (по Fruchaud).
Чтобы полностью обнажить дорсальную часть D2 и нижний отдел холедоха, нужно продолжить разрез брюшины и рассечь дуодено-толстокишечные связки (рис, 5,6). Степень мобилизации панкреатодуоденальной зоны нужно установить в зависимости от условий и особенностей данного случая, тем более что этот прием не всегда отличается той простотой и доброкачественностью, которые приписывают ему авторы трудов по анатомии. Особенно этот прием затруднен при спаечном процессе и значительном количестве вновь образованных сосудов.
Для обследования D3 нужно увеличить мобилизацию двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы к срединной линии, до уровня изгиба, соединяющего ее с D2, дополняя ее в определенных анатомических вариантах разрезом соседней париетальной брюшины или каудального листка брыжейки толстой кишки. Что касается отрезка его можно вывести к срединной линии после разреза левого листка основания брыжейки и рассечения связки Трейда у места соединения ее со стенкой кишки. В этих условиях D4 можно даже переместить кзади и вправо от ствола мезентериальных сосудов. Все эти приемы нужно применять осторожно, чтобы не повредить соседние сосуды (верхняя мезентериальная вена и артерия, нижняя мезентериальная вена, первая дуга тощей кишки).
Чтобы широко обнажить D3 и D4, без риска повредить сосуд, Catell рекомендует отведение восходящего отдела толстого кишечника в плоскости фасции Толдта, влево от верхней мезентериальной артерии.

Последовательное применение в зависимости от случая этих приемов позволяет обследовать всю окружность двенадцатиперстной кишки и, через стенку, ее полость, за исключением зоны, примыкающей к поджелудочной железе. Таким образом можно распознать сосок - ключ- ориентир в хирургии желчных путей и поджелудочной железы - путем пальпации через наружную стенку после отведения двенадцатиперстной кишки - поджелудочной железы. Он дает ощущение «свинцовой песчинки», расположенной обычно в средней части медиальной стенки D2.
В нормальных условиях распознавание фатерова соска путем наружной пальпации является трудным, так как он может быть покрыт складками слизистой оболочки, а местонахождение его весьма различно. Обычно сосок находится в пределах D2, в зоне, начинающейся на расстоянии 2 см от верхнего колена и заканчивающейся па расстоянии 1 см от нижнего колена; в некоторых случаях он может находиться на D1 или D3 (рис. 6). Учитывая эти различия, а также тот факт, что в патологических условиях ретрактильный склероз может деформировать ориентиры, верным способом для распознавания местонахождения соска (без дуоденотомии) остается холангиография во время операции.

Рис. 6. Операционная холангиография. Низкое впадение холедоха в двенадцатиперстную кишку.

Внутреннее обследование дуоденального просвета можно проводить в экстраординарных условиях без дуоденотомии, и тоже только частично. В этом смысле напомним, что путем диагностической гастротомии или после рассечения двенадцатиперстной кишки во время гастрэктомии можно зрительно исследовать проксимальную часть дуоденальной полости, оттесняя стенки с малыми клапанами при помощи оптического аппарата Th. Firica или путем пальпации (введение пальца в пилорус). Этим же путем мы делаем биопсии для распознавания некоторых опухолей, не обнаруженных посредством наружной пальпации, иногда извлекаем инородные тела пинцетом. Обычно мы систематически через разрез двенадцатиперстной кишки во время холодоходуоденостомии проводим пальцевое исследование фатерового соска.
Если не считать таких исключительных случаев, мы прибегаем к диагностической дуоденотомии, которую можно делать в любом сегменте, но чаще в связи с необходимостью исследовать сосочек, мы выбираем вторую часть двенадцатиперстной кишки.
Первый этап заключается в отведении двенадцатиперстной кишки - поджелудочной железы, что облегчает как само обследование, так и зашивание разреза. С этой же целью нужно отделить брыжейку толстой кишки, всякий раз когда она впадает более высоко на D2. Разрез делают на вентральной стороне D2 - можно в продольном направлении (McBurney) или в поперечном (Kocher). В первом случае имеется то преимущество, что разрез можно продолжить, если в этом есть необходимость (низкая локализация соска); недостатком такого разреза является возможность развития стеноза. При условии применения правильной техники приемлемы оба разреза. Принимая во внимание, что перед дуоденотомией обычно удается установить местоположение соска, мы применяем поперечный разрез, который щадит сосуды.
После установления местоположения сосочка разрез ориентируют на него. Размеры разреза небольшие. Чтобы избежать в дальнейшем разрывов стенки, края разреза нужно укрепить швом. Дуоденотомическую рану можно зашить одно- или двухрядным узловым швом. В этих условиях было сделано девяносто шесть диагностических дуоденотомий, в двух случаях осложнениями их явились свищи, которые закрылись самопроизвольно. В обоих случаях за диагностической дуоденотомией последовали сложные сфинктеротомии.
Кроме случая, когда мы руководствуемся зондом-ориентиром, введенным через холедох, сосочек нужно внимательно искать среди сближенных складок слизистой оболочки, которые покрывают его и которые следует расправить. Для распознавания сосочка можно использовать различные ориентиры или приемы: пальпацию (узел как «свинцовая песчинка»), холангиографию во время операции, компрессию желчного пузыря, возможно в сочетании с введением в его полость раствора метиленового синего. Сосочек напоминает конусообразное возвышение, покрытое краниально поперечной складкой слизистой, и каудально продольной складкой слизистой (уздечка). На конце сосочка можно увидеть точечное отверстие, открывающееся в ампулу, в которую обычно впадают общий желчный проток и вирсунгианов проток.
Через отверстие соска мы можем ввести стилет или тонкую пластмассовую трубку в вирсунгианов проток или в холедох с целью обследования этих протоков, сделать холангиографию и соответственно вирсунгографию. Опыт показал, что зонд легче проникает в вирсунгианов проток, чем в холедох, катетеризация которого намного труднее без сфинктеротомии. Это объясняется направлением обоих протоков (вирсунгианов проток расположен каудальнее и идет в поперечном направлении).
Малая карункула (впадение санториниева протока) имеет вид точечного, едва заметного образования, отверстие в котором расположено на 2-3 см. вентральнее и краниальное фатерова сосочка. Найти эту карункулу очень трудно.
Если мы не находим соска после тщательного обследования, мы должны либо предположить анормальное местоположение, либо один из морфологических вариантов (отсутствие ампулы, раздельное впадение общего желчного и вирсунгианова протоков на верхушке карункулы; впадение вирсунгианова протока в терминальный отрезок холедоха и т. д.). Лучшими способами для обнаружения соска в таких случаях остаются холангиография, проводимая во время операции, или введение катетера в холедох (после холедохотомии).

Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки - основные и широкораспространенные заболевания органов пищеварения. Из болезней желудка наиболее часто выявляются функциональные расстройства желудка (ФРЖ), острые и хронические гастриты - воспаления слизистой оболочки желудка, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки - изъязвление слизистой оболочки желудка, хронический дуоденит, полипы и рак желудка. Клинические проявления этих заболеваний разнообразны, отражают их патогенетическую сущность - нарушения процессов пищеварения - и описываются как синдром диспепсии, включающей различные симптомы (боль, изжогу, чувство расширения желудка, тошноту, рвоту и др.). Детальные клиническое и лабораторное исследования позволяют выявить патологические процессы, вызвавшие симптомы, характерные для данного конкретного заболевания.

Инструментальная диагностика

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)

Проводится с целью диагностики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Современные гибкие волокнистые эндоскопы имеют прямое, косое и боковое видение, что позволяет проводить постоянный визуальный контроль и выполнять различные манипуляции: щипковую и щеточную биопсию, удаление инородных тел, коагуляцию полипов и др.

ЭГДС проводят после подробного объяснения больному характера манипуляциии. Вначале процедуры выполняют местное обезболивание глотки лидокаином. Верхушку эндоскопа подводят к верхнему краю крико-фарингеального сфинктера, просят больного делать глотательные движения и смещают эндоскоп вперед, вводя небольшое количество воздуха, под визуальным контролем в пищевод и в желудок. Детально осматривают тело и антральный отдел желудка. Для осмотра кардиального отдела, дна и большой кривизны поворачивают головку эндоскопа с одновременным введением воздуха. Затем аппарат проводят до пилорического отдела и осматривают верхнюю и среднюю части двенадцатиперстной кишки. Специальными фиброволокнистыми эндоскопами можно исследовать большой сосочек (фатеров) двенадцатиперстной кишки, контрастировать проток поджелудочной железы и/или желчный проток. Обнаруженные патологические образования фотографируют или снимают на видеокассету. Из подозрительных участков берут биоптат или выполняют щеточную биопсию.

Риск серьезных осложнений ЭГДС (кровотечение, заражение вирусным гепатитом и ВИЧ, перфорация желудка и др.) в руках опытных специалистов составляет 1:800, а летальный исход - 1:5000. Риск увеличивается при экстренных исследованиях и у пожилых больных. Противопоказаниями для гастродуоденоскопии являются гипертоническая болезнь III ст., тяжелая, с высоким риском, нестабильная стенокардия, аневризма аорты, декомпенсированные пороки сердца и легочное сердце.

Рентгенологическое исследование

Проводят после соответствующей подготовки больного. Накануне исследования, вечером, очищают кишечник при помощи клизмы, утром, в день исследования, клизму ставят вторично. Рентгенологическое исследование проводят натощак, используют водную взвесь бария. В ходе исследования определяют рельеф слизистой и контуры желудка, его перистальтику и опорожнение, наличие патологических образований (ниши, опухоли, стеноза привратника). В настоящее время роль рентгенологического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки уменьшается. В ургентных ситуациях у женщин, которые могут забеременеть, проводят ЭГДС.

Электрогастрография (ЭГГ)

Электрогастрография - метод избирательной записи биотоков желудка. ЭГГ регистрируется с помощью электрогастрографа в диапазоне частот 0,03-0,07 Гц. Биотоки регистрируются с поверхности брюшной стенки в проекции желудка. На ЭЭГ у здоровых видны зубцы, амплитуда которых составляет 0,1-0,4 мВ, ритм правильный, частота - 3 колебания в минуту. В патологии меняется главным образом амплитуда зубцов ЭЭГ (от 0,02 до 1 мВ).

Лабораторная диагностика

Фракционное зондирование

Фракционное зондирование проводят с целью определения желудочной секреции. Исследуют субмаксимальную и максимальную секрецию путем ее стимуляции. Для определения субмаксимальной секреции применяют гистаминовый тест (под кожу вводят дигидрохлорид гистамина в дозе 0,008 мг/кг массы тела), для определения максимальной секреции вводят под кожу пентагастрин в дозе 6 мг/кг массы тела.

Сразу после введения зонда в течение 5-7 минут откачивают все содержимое желудка (порция исследованию не подлежит). Затем в течение часа с 15-минутным интервалом получают 4 порции (базальный секрет); после введения под кожу гистамина или пентагастрина извлекают 4 порции желудочного сока с интервалом 15 минут (стимулированная секреция). В каждой порции определяют объем желудочного сока, общую кислотность, свободную и связанную HСl. Основные нормативы показателей желудочной секреции представлены в таблице ниже.

Нормативные величины основных показателей секреции желудка
Показатели	Секреция
	базальная	стимулированная
		субмаксимальная	максимальная
Объем желудочного сока, мл	50 - 100	100 - 140	180 - 220
Общая кислотность, ммоль/л	40 - 60	80 - 100	100 - 120
Свободная HCI, ммоль/л	20 - 40	65 - 85	90 - 110
Связанная HCI, ммоль/л	10 - 15	10 - 15	10 - 15
Дебит-час общей кислотопродукции. ммоль	1,5 - 5,5	8 -14	18 - 26
Дебит-час свободной HCI, ммоль	1 - 4	6,5 - 12	16 - 24

Дебит-час определяет функцию желудка и рассчитывается по формуле: Д = V * P / 1000, где V - объем желудочного секрета в мл, Р - концентрация общей кислотности или свободной HСl в мг%. Пробные завтраки (мясной бульон по Зимницкому, отвар капусты по Лепорскому, 5% раствор этилового спирта по Эрлиху и др.) в связи с нестабильностью получаемых результатов в настоящее время не применяют. Интрагастральная pH-метрия проводится зондом с двумя датчиками, позволяющими регистрировать кислотообразование в теле желудка и получать данные о щелочном резерве в пилорическом отделе.

Кислотообразование в теле желудка натощак классифицируется следующими величинами:
рН 0,9-1,5 - гиперацидность;
рН 1,6-2,0 - нормацидность;
рН 2,1-5,0 - гипацидность;
рН более 6 - ахлоргидрия.

В пилорическом отделе желудка рН обычно регистрируется выше 2,5. Декомпенсированный кислый желудок характеризуется рН в теле желудка 0,6-1,5 и рН в пилорическом отделе 0,9-2,5. При высоком кислотообразовании раздражители секреции не применяются, при кислотообразовании средней и пониженной интенсивности или ахлоргидрии проводят стимуляцию гистамином или пентагастрином. После стимуляции показатели рН регистрируются в течение 30-60 мин до их стабилизации.

Величины рН желудка после стимуляции оценивают следующим образом:
рН 0,9-1,2 - гиперацидность;
рН 1,2-2,0 - нормацидность;
рН 2,0-3,0 - умеренная гипацидность;
рН 3,0-5,0 - выраженная гипацидность;
рН более 6 - истинная ахлоргидрия.

На основании анализа изменений секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка выделяют два типа: гиперстенический, гипо- и астенический.

• Гиперстенический тип характеризуется сочетанием гиперсекреции желудочного сока, гипермоторики желудка, повышения тонуса желудка и периодическими спазмами мышц кардиального и пилорического сфинктеров.
• Гипо- и астенический тип характеризуется сочетанием гипосекреции (ахлоргидрия) желудочного сока с понижением тонуса и гипомоторикой желудка.

Диагностика хеликобактерной инфекции

Диагностика хеликобактерной инфекции (Helicobacter pylori) производится с помощью инвазивных и неинвазивных тестов.

Инвазивные тесты

Проводят на биоптатах, полученных с помощью фиброэзофагогастродуоденоскопии, и включают бактериологический, морфологический и биохимический методы исследования.

1. Бактериологический метод. Биоптат гомогенизируют, засевают в питательную среду, дополненную внесением крахмала, крови или древесного угля, выращивают в микроаэрофильных условиях при температуре 37 °С и идентифицируют выросшие бактерии. Точный диагноз устанавливают при росте нескольких колоний Helicobacter pylori.
2. Морфологические методы:
   1. Цитологический метод. Мазки - отпечатки биоптатов слизистой оболочки желудка окрашивают по Романовскому-Гимзе и Граму.
   2. Гистологический метод. Биоптаты фиксируют в формалине и затем заливают парафином. Срезы окрашивают гематоксилин-эозином по Романовскому-Гимзе или импрегнируют серебром по Уортину-Стари. Подсчитывают количество микробных тел в поле зрения. Степень обсеменения слизистой оболочки оценивают по следующим критериям:
      - слабая - до 20 микробных тел в поле зрения;
      - средняя - до 40 микробных тел в поле зрения;
      - высокая более 40 микробных тел в поле зрения.

Неинвазивные тесты

Включают тест на выявление антител к Helicobacter pylori и дыхательный тест.

1. Выявление антител к Helicobacter pylori. Антитела к Helicobacter pylori выявляют с помощью иммуноферментного анализа (ELISA-тест).
2. Дыхательный тест. Пациент принимает внутрь раствор, содержащий меченую 13 С или 14 С мочевину, которую расщепляет фермент уреаза, секретируемый Helicobacter pylori. Выдыхаемый воздух содержит СО 2 с меченым изотопом углерода (13 С или 14 С), содержание которого определяют с помощью сцинтиллярного счетчика или методом масс-спектроскопии. В норме содержание изотопа 13 С или 14 С не превышает 1% от общего количества СО 2 в выдыхаемом воздухе. При хеликобактерной инфекции количество изотопа С резко возрастает.

Показания к операции,

В каких случаях операцию можно не проводить,

Диета после операции,

Что такое полипы желчного пузыря и многое другого.

Информация представлена доступно, в виде коротких статей, без лишней «воды».

Источник: http://medforyour. info/html/reflux3.html (Сайт Татьяны Тимчишеной)

Ниже представлена одна из ее статей.

Заброс содержимого из двенадцатиперстной кишки в желудок или дуодено-гастральный рефлюкс.

Что это значит "дуодено-гастральный рефлюкс"? Если помните, в предыдущей статье мы выяснили, что такое рефлюкс и то, что у каждого рефлюкса есть свое "имя". И из каких составляющих это "имя" состоит - мы тоже с вами обговорили в статье "Что такое рефлюкс?" Так вот, если я вам скажу, что "duodenum" - это двенадцатиперстная кишка, а "gaster" - это желудок, вы без труда сможете понять, что дуодено-гастральный рефлюкс - это не что иное, как заброс содержимого из двенадцатиперстной кишки в желудок. Причем именно "заброс". Потому что в норме содержимое желудка поступает в двенадцатиперстную кишку, а не наоборот.

Но вот интересный вопрос: почему же происходит это обратное, противоестественное движение содержимого?

Для того чтобы мы смогли ответить на этот вопрос, нужно немножко разобраться в том, как работает желудок и двенадцатиперстная кишка.

И желудок, и двенадцатиперстная кишка - это полые органы, через которые продвигаются пищевые массы. Но не просто продвигаются, а постепенно обрабатываются, расщепляются и всасываются. То, что мы "загружаем" в ротовую полость, дальше попадает в пищевод, затем в желудок, тонкий и толстый кишечник. Двенадцатиперстная кишка - самый первый отдел тонкого кишечника и следует она сразу же за желудком.

Передвигаются пищевые массы в одном направлении. И это передвижение обеспечивается слаженной и взаимосвязанной работой мышц пищевода, желудка и кишечника. Да, в стенках этих органов есть специальные мышцы, которые постоянно сокращаются и расслабляются, обеспечивая тем самым "проталкивание" пищевых масс в нужном направлении. Но этого мало. Для того, чтобы пищевые массы двигались только в нужном направлении и не могли "вернуться назад" между разными отделами желудочно-кишечного тракта есть так называемые сфинктеры. Сфинктеры - это клапаны, а точнее - это группы мышц, которые сжимаясь, закрывают вход или выход, а расслабляясь - открывают его.

Для наглядности приведу пример. На входе и выходе из желудка есть сфинктеры. Группы мышц, которые кольцом охватывают вход и выход из желудка. Когда они сжимаются, вход или выход из желудка оказывается закрытым, как оказывается закрытым любой мешок, стянутый и перевязанный веревкой. Когда же эти мышцы расслабляются - вход или выход оказываются открытым.

Так вот, когда по пищеводу проходит пища и приближается к желудку, входной клапан открывается и пропускает ее в желудок.

После чего клапан плотно закрывается. И пища оказывается надежно закрытой в желудке. Здесь она обрабатывается и медленно передвигается к выходу из желудка.

Когда пищевой комок оказывается хорошо обработанным и продвинутым к выходу, клапан на выходе из желудка открывается и пропускает его в двенадцатиперстную кишку.

А пропустив, плотно закрывается. И начинается следующий этап обработки пищи - в двенадцатиперстной кишке.

Это, конечно, схематичное, упрощенное описание процесса, но нам для наших целей его будет вполне достаточно. Самое главное в этом процессе - слаженность работы мышц и сфинктеров. Подумайте сами: для того, чтобы пищевой комок мог попасть из желудка в двенадцатиперстную кишку, мышцы желудка должны сжаться, создав в желудке повышенное давление, благодаря которому пищевой комок будет "вытолкнут" из желудка. Но в это же самое время мышцы сфинктера на выходе из желудка должны расслабиться, открывая тем самым выход из желудка. И мышцы двенадцатиперстной кишки, в этот момент, тоже должны быть расслабленными, чтобы "принять" пищевые массы. Но и это еще не все: в это же время сфинктер на входе в желудок должен быть плотно закрытым, чтобы не допустить передвижения пищи в обратном направлении - из желудка в пищевод.

Что происходит дальше? Дальше пищевые массы попадают в двенадцатиперстную кишку и "дверь" за ними плотно закрывается. То есть, закрывается сфинктер на выходе из желудка. А затем в кишке начинается обработка пищи. Следующий этап - переход пищевых масс из двенадцатиперстной кишки дальше - в следующий отдел тонкого кишечника - в тощую кишку. Для того, чтобы протолкнуть пищевые массы дальше, мышцы двенадцатиперстной кишки сжимаются, создавая повышенное давление в кишке, которое и "проталкивает" содержимое дальше. И что важно - в этот момент сфинктер на выходе из желудка должен быть плотно закрытым, чтобы не допустить обратного продвижения пищевых масс. Мало того, он должен быть достаточно сильным, чтобы противостоять повышенному давлению в двенадцатиперстной кишке.

Сложный процесс, не правда ли? Даже в схематичном варианте изложения. Но разобравшись в этом, вам уже будет не сложно ответить на вопрос "Почему же происходит обратное, противоестественное движение содержимого из двенадцатиперстной кишки в желудок?".

Это бывает тогда, когда:

1.Сфинктер на выходе из желудка становится слабым, неспособным плотно и надежно закрыть выход из желудка.

2.Нарушается координация, "слаженность" работы мышц желудка, двенадцатиперстной кишки и сфинктера.

3.Когда давление в двенадцатиперстной кишке настолько высокое, что продвижение пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку становится затруднительным и даже может возникнуть обратное, противоестественное движение (рефлюкс).

К чему приводит дуодено-гастральный рефлюкс и как с этим бороться.

Сегодня, мои уважаемые читатели, мы продолжим разговор, начатый в двух предыдущих статьях. И сейчас мы поговорим о том, к чему же приводит дуодено-гастральный рефлюкс? Хотя, если рассматривать этот вопрос правильно, то следует сказать, что сам дуодено-гастральный рефлюкс - это следствие. Это следствие какого-то заболевания. Никогда он не возникает просто так, среди полного благополучия и здоровья. Какие же заболевания приводят к его возникновению?

Это все заболевания, которые приводят к слабости мышц сфинктеров, к нарушению координации движений мышц сфинктеров, желудка, кишечника и пищевода, к повышению давления в двенадцатиперстной кишке.

1. Хронические гастриты и дуодениты (воспаление слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки).

2. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Операции на желудке и верхнем отделе кишечника.

Вот такие основные причины возникновения дуодено-гастрального рефлюкса.

А какие же его последствия?

При дуодено-гастральном рефлюксе, как мы уже знаем, содержимое двенадцатиперстной кишки попадает в желудок. А это значит, что в желудок попадает желчь и сок поджелудочной железы. Потому что именно в двенадцатиперстную кишку открываются протоки печени и поджелудочной железы.

(Вы можете посмотреть рисунки в статьях "Желчекаменная болезнь и панкреатит, желчный пузырь и поджелудочная железа или теория "общего канала" и "Сказание о Фатеровом соске и сфинктере Одди или почему могут беспокоить боли после операции удаления желчного пузыря").

И все дело в том, что слизистая желудка, в отличие от слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, не приспособлена противостоять желчным кислотам, входящим в состав желчи и ферментам, входящим в состав сока поджелудочной железы. А вещества эти весьма активны и агрессивны. Поэтому рано или поздно они вызывают химический ожог слизистой желудка и ее воспаление. Так называемый химический гастрит, гастрит С или рефлюкс-гастрит.

Более того, нередки случаи так называемого "высокого дуодено-гастрального рефлюкса". Что это значит? Это значит, что бывает так, что содержимое из двенадцатиперстной кишки попадает в желудок и на этом процесс останавливается. Это обычный, дуодено-гастральный рефлюкс. А бывает так, что это содержимое проталкивается еще дальше в противоестественном направлении - в пищевод ("esophagus") и даже в ротовую полость("oris"). А это уже и есть "высокий рефлюкс" или дуодено-гастро-эзофагеальный и дуодено-гастро-эзофаго-оральный рефлюкс. В этом случае повреждается не только слизистая желудка, но и слизистая пищевода.

Как проявляет себя химический гастрит, он же - гастрит С и он же - рефлюкс гастрит?

Очень часто это заболевание протекает бессимптомно и только при гастроскопии обнаруживают открытый, "зияющий" выход из желудка и желчь в просвете желудка. А так же характерные изменения в слизистой желудка - воспаление. Но бывает и так, что человек чувствует жгучие боли "под ложечкой", особенно после еды. Беспокоит тошнота и рвота с примесью желчи. Чувство "распирания" и "застоя" в желудке.

Как же бороться с таким неприятным явлением, как дуодено-гастральный рефлюкс?

Прежде всего, нужно вылечить заболевания, которые привели к его возникновению. Вылечить гастрит, дуоденит, язву, если таковые имеются. Чаще всего, после успешного лечения этих болезней дуодено-гастральный рефлюкс проходит сам по себе. Исчезает причина - исчезает и следствие.

Но бывает, конечно, и так, что устранить причину не удается. Это может быть в ситуации после операции на желудке и верхнем отделе кишечника. Что ни говорите, а анатомия уже нарушена и восстановить работу этих органов в полном объеме не так-то просто. Что же делать тогда?

Тогда приходится устранять последствия. Для этого применяются препараты, которые усиливают и координируют работу мышц желудка, пищевода и кишечника. Препараты, защищающие слизистую желудка от вредного действия содержимого двенадцатиперстной кишки. И препараты, которые лечат уже имеющееся воспаление слизистой, вызванное рефлюксом. В каждом конкретном случае набор этих препаратов может быть разным и назначается он врачом, который занимается лечением больного.

Я же могу посоветовать вам принимать пищу чаще обычного, но небольшими порциями. Ни в коем случае не допускать переедания. Пища в период лечения должна быть не грубой, легкоусвояемой. После приема пищи около часа не желательно ложиться или, наоборот, усиленно заниматься физическими упражнениями. Особенно теми из них, которые связаны с наклонами и нагрузкой на мышцы брюшного пресса.

Но это совсем не значит, что двигаться нельзя вообще. Даже сразу после еды спокойные пешие прогулки пойдут только на пользу вашему пищеварению. Не забывайте об этом, гуляйте почаще. Помните о том, что подвижный образ жизни всегда способствует не только хорошему настроению, позитивному настрою, но и приводит в тонус ваши внутренние органы. Заставляет их работать быстрее, сильнее и качественнее.