Диагностика заболеваний сердца проводится методом регистрации и исследования электрических импульсов, возникающих вследствие расслабления и сокращения сердечной мышцы за определенный временной промежуток – электрокардиографии. Фиксирует импульсы, и преобразует их в наглядный графикна бумаге (электрокардиограмму) специальный прибор – электрокардиограф.

Краткое описание элементов ЭКГ

На графическом изображении по горизонтали фиксируется время, по вертикали – частота и глубина изменений. Острые углы, отображенные сверху (положительные) и снизу (отрицательные) от горизонтальной линии, имеют название зубцы. Каждый из них является показателем состояния того, или иного отдела сердца.

На кардиограмме зубцы обозначаются, как P, Q, R, S, T, U.

• зубец Т на ЭКГ отображает фазу восстановления мышечной ткани сердечных желудочков между сокращениями миокарда;
• зубец Р – показатель деполяризации (возбуждения) предсердий;
• зубцы Q, R, S отражают возбужденное состояние желудочков сердца;
• U-зубец определяет цикл восстановления отдаленных участков сердечных желудочков.

Диапазон между соседними зубцами называется сегментом, всего их три: ST, QRST, TP. Зубец и сегмент вместе представляют собой интервал – время прохождения импульса. Для точной диагностики анализируется разность показателей электродов (электрический потенциал отведения), закрепленных на теле пациента. Отведения разделяются на следующие группы:

• стандартные. I – разность показателей на левой и правой руке, ІІ – соотношение потенциалов на правой руке и левой ноге, III – левой рукой и ногой;
• усиленные. AVR – от правой руки, AVL – от левой руки, AVF – от левой ноги;
• грудные. Шесть отведений (V1, V2, V3, V4, V5, V6), расположенных на грудной клетке обследуемого, между ребрами.

Расшифровкой результата исследования занимается квалифицированный кардиолог

Получив схематическую картинку работы сердца, врач-кардиолог анализирует изменение всех показателей, а также время, за которое их отмечает кардиограмма. Основными данными для расшифровки служат регулярность мышечных сокращений сердца, количество (число) сокращений сердца, ширина и форма зубцов, отображающих возбужденное состояние сердца (Q, R, S), характеристика Р-зубца, параметры зубца Т и сегментов.

Показатели зубца Т

Реполяризация или восстановление мышечной ткани после сокращений, которое отражает зубец Т, на графическом изображении имеет следующие нормативы:

• отсутствие зазубренности;
• плавность на подъеме;
• направленность вверх (положительное значение) в отведениях I, II, V4–V6;
• усиление диапазонных значений с первого по третье отведение до 6–8 клеточек по графической оси;
• направленность вниз (отрицательное значение) в AVR;
• длительность от 0,16 до 0,24 секунд;
• преобладание по высоте в первом отведении по отношению к третьему, а так же в отведении V6 по сравнению с отведением V1.

Отклонение рисунка от нормы свидетельствует о дисфункции желудочков сердца после мышечного сокращения.

Изменения зубца Т

Трансформация зубца Т на электрокардиограмме обусловлена изменениями в работе сердца. Чаще всего они связаны с нарушением кровоснабжения, возникшего из-за поражения сосудов атеросклеротическими наростами, иначе, ишемической болезнью сердца.

Отклонение от нормы линий, отражающих воспалительные процессы, может варьироваться в высоту и в ширину. Основные отклонения характеризуются следующими конфигурациями.

Перевернутая (инверсивная) форма свидетельствует о миокардильной ишемии, состоянии крайнего нервного возбуждения, кровоизлиянии в мозг, увеличении частоты сокращений сердца свыше (тахикардии). Выравненный Т проявляется при алкоголизме, диабете, пониженной концентрации калия (гипокалемии), неврозе сердца (нейроциркулярной дистонии), злоупотреблении антидепрессантами.

Высокий Т-зубец, отображенный в третьем, четвертом и пятом отведениях, связан с увеличением объема стенок левого желудочка (левожелудочковая гипертрофия), патологиями вегетативной нервной системы. Незначительный подъем рисунка не представляет серьезной опасности, чаще всего, это связано с нерациональными физическими нагрузками. Двухфазный Т свидетельствует о чрезмерном употреблении сердечных гликозидов или гипертрофии левого желудочка.

Зубец, отображенный внизу (отрицательный) является показателем развития ишемии либо наличие сильного волнения. Если при этом наблюдается изменение ST сегмента, следует подозревать клиническую форму ишемии – инфаркт. Изменения рисунка зубца без вовлечения соседнего STсегмента не является специфичным. Определить конкретное заболевание в данном случае чрезвычайно сложно.

Этиологических факторов изменения зубца Т при патологии сердечной мышцы значительное количество

Причины отрицательного Т-зубца

Если при отрицательном значении зубца Т в процесс вовлечены дополнительные факторы – это самостоятельное заболевание сердца. Когда же сопутствующие проявления на ЭКГ отсутствуют, отрицательное отображение Т может быть обусловлено следующими факторами:

• легочные патологии (затрудненное дыхание);
• сбои в работе гормональной системы (уровень гормонов выше или ниже нормы);
• нарушение мозгового кровообращения;
• передозировка антидепрессантов, сердечных препаратов и лекарств;
• симптоматический комплекс нарушений части нервной системы (ВСД);
• дисфункция сердечной мышцы, не связанная с ишемической болезнью (кардиомиопатия);
• воспаление сердечной сумки (перикардит);
• воспалительный процесс во внутренней оболочке сердца (эндокардит);
• поражения митрального клапана;
• расширение правых отделов сердца в результате гипертонии (легочное сердце).

Объективные данные ЭКГ относительно изменений зубца Т можно получить посредством сопоставления кардиограммы, снятой в состоянии покоя и ЭКГ в динамике, а так же результатами лабораторных исследований.

Поскольку анормальное отображение Т-зубца может означать ИБС (ишемию), не следует пренебрегать регулярной электрокардиографией. Регулярное посещение врача-кардиолога и процедура ЭКГ помогут выявить патологию на начальной стадии, что значительно упростит процесс лечения.

Электрокардиография – это один из самых распространенных и наиболее информативных методов диагностики огромного числа заболеваний. ЭКГ предполагает графическое отображение электрических потенциалов, которые формируются в работающем сердце. Снятие показателей и их отображение осуществляется посредством особых приборов – электрокардиографов, которые постоянно совершенствуются.

Как правило, при исследовании фиксируются 5 зубцов: P, Q, R, S, T. В некоторых моментах имеется возможность зафиксировать малозаметную волну U.

Электрокардиография позволяет выявить следующие показатели, а также варианты отклонений от референсных значений:

• ЧСС (пульс) и регулярность сокращений миокарда (можно выявить аритмии и экстрасистолы);
• Нарушения в сердечной мышце острого или хронического характера (в частности, при ишемии или инфаркте);
• нарушения метаболизма основных соединений с электролитической активностью (K, Ca, Mg);
• нарушения внутрисердечной проводимости;
• гипертрофия отделов сердца (предсердий и желудочков).

Обратите внимание: при использовании параллельно с кардиофоном электрокардиограф предоставляет возможность удаленно определить некоторые острые заболевания сердца (наличие участков ишемии или инфаркты).

ЭКГ является важнейшей скрининговой методикой при выявлении ИБС. Ценную информацию предоставляет электрокардиография при т. н. «нагрузочных пробах».

Изолированно или в комплексе с прочими диагностическими методиками ЭКГ зачастую применяется при изучении когнитивных (мыслительных) процессов.

Важно: электрокардиограмму обязательно снимают в ходе диспансеризации вне зависимости от возраста и общего состояния пациента.

ЭКГ: показания к проведению

Существует целый ряд патологий сердечно-сосудистой системы и других органов и систем, при которых назначается электрокардиографическое исследование. К ним относятся:

• стенокардия;
• инфаркт миокарда;
• реактивный артрит;
• пери- и миокардит;
• узелковый периартериит;
• аритмии;
• острая почечная недостаточность;
• диабетическая нефропатия;
• склеродермия.

При гипертрофии правого желудочка увеличивается амплитуда зубца S в отведениях V1-V3, что может являться показателем симметричной патологии со стороны левого желудочка.

При гипертрофии левого желудочка ярко выражен зубец R в левых грудных отведениях и увеличена его глубина в отведениях V1-V2. Электрическая ось либо горизонтальна, либо отклонена в левую сторону, но нередко может и соответствовать норме. Для комплекса QRS в отведении V6 свойственна форма qR или R.

Обратите внимание: данной патологии нередко сопутствуют вторичные изменения сердечной мышцы (дистрофия).

Для гипертрофии левого предсердия характерно довольно значительное увеличение зубца Р (до показателей в 0,11-0,14 с). Он приобретает «двугорбые» очертания в левых грудных отведениях и отведениях I и II. В редких клинических случаях отмечается некоторое уплощение зубца, а продолжительность внутреннего отклонения Р превышает 0,06 с в отведениях I, II, V6. В числе наиболее прогностически достоверных свидетельств этой патологии является возрастание отрицательной фазы зубца Р в отведении V1.

Для гипертрофии правого предсердия свойственно возрастание амплитуды зубца Р (свыше 1,8-2,5 мм) в отведениях II, III, aVF. Данный зубец приобретает характерные остроконечные очертания, а электрическая ось Р устанавливается вертикально или имеет некоторое смещение вправо.

Сочетанная гипертрофия предсердий отличается параллельным расширением зубца Р и повышением его амплитуды. В отдельных клинических случаях отмечаются такие изменения, как заостренность Р в отведениях II, III, aVF и расщепление вершины в I, V5, V6. В отведении V1 изредка фиксируется увеличение обеих фаз зубца Р.

Для пороков сердца, сформировавшихся во время внутриутробного развития, в большей степени свойственно значительное возрастание амплитуды зубца Р в отведениях V1-V3.

У пациентов с тяжелой формой хронического легочного сердца с эмфизематозным поражением легких, как правило, определяется S-тип ЭКГ.

Важно: сочетанная гипертрофия сразу двух желудочков нечасто определяется при электрокардиографии, особенно если гипертрофия равномерна. В этом случае патологические признаки имеют свойство как бы взаимно компенсироваться.

При «синдроме преждевременного возбуждения желудочков» на ЭКГ возрастает ширина комплекса QRS и становится короче интервал Р-R. Дельта-волна, влияющая на увеличение комплекса QRS формируется в результате досрочного повышения активности участков сердечной мышцы желудочков.

Блокады обусловлены прекращением проведения электрического импульса на одном из участков.

Нарушения проводимости импульса проявляются на ЭКГ изменением формы и увеличением размера зубца Р, а при внутрижелудочковой блокаде - увеличением QRS. Предсердно-желудочковая блокада может характеризоваться выпадением отдельных комплексов, увеличением интервала Р-Q, а в наиболее тяжелых случаях – полным отсутствием связи между QRS и Р.

Важно: синоатриальная блокада проявляется на ЭКГ довольно яркой картиной; она характеризуется полным отсутствием комплекса PQRST.

При нарушениях сердечного ритма оценка данных электрокардиографии осуществляется на база анализа и сопоставления интервалов (меж- и внутрицикловых) на протяжении 10-20 секунд или даже дольше.

Важное диагностическое значение при диагностике аритмий имеют направление и форма зубца Р, а также комплекса QRS.

Дистрофия миокарда

Данная патология видна лишь в некоторых отведениях. Она проявляется изменениями со стороны зубца Т. Как правило, наблюдается его выраженная инверсия. В ряде случаев фиксируется значительное отклонение от нормальной линии RST. Ярко выраженная дистрофия сердечной мышцы нередко проявляется ярко выраженным снижением амплитуды зубцов QRS и Р.

Если у пациента развивается приступ стенокардии, то на электрокардиограмме фиксируется заметное уменьшение (депрессия) RST, а в ряде случаев – и инверсия Т. Данные изменения на ЭКГ отражают ишемические процессы в интрамуральных и субэндокардиальных слоях сердечной мышцы левого желудочка. Данные участки являются наиболее требовательными к кровоснабжению.

Обратите внимание: кратковременный подъем сегмента RST является характерным признаком патологии, известной как стенокардия Принцметалла.

Примерно у 50% пациентов в промежутках между приступами стенокардии изменения на ЭКГ могут не регистрироваться вообще.

При этом угрожающем жизни состоянии электрокардиограмма дает возможность получить информацию об обширности поражения, его точном расположении и глубине. Кроме того, ЭКГ позволяет отслеживать патологический процесс в динамике.

Морфологически принято выделять три зоны:

• центральную (зону некротических изменений ткани миокарда);
• окружающую очаг зону выраженной дистрофии сердечной мышцы;
• периферическую зону выраженных ишемических изменений.

Все изменения, которые отражаются на ЭКГ динамически изменяются соответственно стадии развития инфаркта миокарда.

Дисгормональная миокардиодистрофия

Дистрофия миокарда, обусловленная резким изменением гормонального фона пациента, как правило, проявляются изменением направления (инверсий) зубца Т. Значительно реже отмечаются депрессивные изменения комплекса RST.

Важно: Степень выраженности изменений с течением времени может варьировать. Регистрируемые на ЭКГ патологические изменения только в редких случаях сопряжены с такой клинической симптоматикой, как болевой синдром в области грудной клетки.

Чтобы отличить проявления ИБС от дистрофии миокарда на фоне гормонального дисбаланса, кардиологи практикуют пробы с использованием таких фармакологических средств, как блокаторы β-адренорецепторов и калийсодержащие лекарства.

Изменения показателей электрокардиограммы на фоне приема пациентом определенных лекарств

Изменения картины ЭКГ могут давать прием следующих ЛС:

• препараты из группы диуретиков;
• средства, относящиеся к сердечным гликозидам;
• Амиодарон;
• Хинидин.

В частности, если больной принимает препараты наперстянки (гликозиды) в рекомендованных дозах, то определяется купирование тахикардии (учащенного серцебиения) и уменьшение интервала Q-Т. Не исключена также «сглаживание» сегмента RST и укорочение Т. Передозировка гликозидами проявляется такими серьезными изменениями, как аритмия (желудочковые экстрасистолы), АВ-блокада и даже угрожающим жизни состоянием - фибрилляцией желудочков (требует немедленных реанимационных мер).

Патология обусловливает чрезмерное увеличение нагрузки на правый желудочек, и приводит к его кислородному голоданию и стремительно нарастающих изменений дистрофического характера. В подобных ситуациях пациенту ставится диагноз «острое легочное сердце». При наличии тромбоэмболии легочных артерий нередки блокады ветвей пучка Гиса.

На ЭКГ фиксируются подъем сегмента RST параллельно в отведениях III (иногда и в aVF и V1,2). Отмечается инверсия Т в отведениях III, aVF, V1-V3.

Негативная динамика нарастает стремительно (проходят считанные минуты), а прогрессирование отмечается в течение 24 часов. При положительной динамике характерная симптоматика постепенно купируется в течение 1-2 недель.

Ранняя реполяризация сердечных желудочков

Для данного отклонения свойственно смещение комплекса RST кверху от т. н. изолинии. Другим характерным признаком является наличие специфической волны перехода на зубцах R или S. Эти изменения на электрокардиограмме пока не связывают с какой бы то ни было патологией миокарда, поэтому считают физиологической нормой.

Перикардит

Острое воспаление перикарда проявляется существенным однонаправленным подъемом сегмента RST в любых отведениях. В отдельных клинических случаях смещение может носить дискордантный характер.

Миокардит

Воспаление сердечной мышцы заметно на ЭКГ отклонениями со стороны зубца Т. Они могут варьировать от снижения вольтажа до инверсии. Если параллельно кардиологом проводятся пробы с калийсодержащими средствами или β-адреноблокаторами, то зубец Т сохраняет отрицательное положение.

Зубец Р - образуется в результате возбуждения двух предсердий. Он начинает регистрироваться сразу после того, как импульс выходит из синусопредсердного узла. Левое предсердие начинает и заканчивает позже свое возбуждение, в результате наложения друг на друга возбуждений левого и правого предсердия образуется зубец. Амплитуда зубца Р обычно наибольшая во II cт. отведении. В норме продолжительность Р до 0.1 с, амплитуда не должна превышать 2.5 мм. В отведении aVR зубец всегда отрицательный. Зубец Р может быть зазубрен на вершине, однако расстояние между зазубринами не должно превышать 0,02 с.

Интервал РQ - от начала зубца Р до начала зубца Q. Он соответствует времени прохождения возбуждения по предсердиям и АВ-соединению до миокарда желудочков. Изменяется в зависимости от частоты сердечного ритма, от возраста и массы тела тела больного. В норме интервал PQ 0.12 - 0.18 (до 0.2 с). Таким образом, интервал PQ включает в себя зубец Р и сегментPQ.

Индекс Макруза . Это отношение продолжительности зубца Р к длительности сегмента РQ. В норме -1.1 - 1.6. Этот индекс помогает в диагностике гипертрофии предсердий.

Комплекс QRS - желудочковый комплекс. Обычно это наибольшее отклонение ЭКГ. Ширина комплекса QRS в норме составляет 0,06 - 0,08 с и указывает на продолжительность внутрижелудочкового проведения возбуждения. С возрастом ширина комплекса QRS . Амплитуда зубцов комплекса QRS обычно варьирует. В норме по крайней мере в одном из стандартных отведений или в отведениях от конечностей амплитуда комплекса QRS должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях - 8 мм. В любом из грудных отведений у взрослых амплитуда комплекса QRS не должна превышать 2.5 см.

Зубец Q - начальный зубец комплекса QRS. он регистрируется во время возбуждения левой половины межжелудочковой перегородки. Регистрация зубца q даже малой амплитуды в отведениях V1-V3 является патологией.В норме ширина зубца q не должна превышать 0.03 с, а его амплитуда в каждом отведении должна быть меньше 1/4 амплитуды следующего за ним зубца R в этом отведении.

Зубец R - обычно основной зубец ЭКГ. Он обусловлен возбуждением желудочков,и его амплитуда в стандартных отведениях и в отведениях от конечностей зависит от положения электрической оси сердца. При нормальном положении электрической оси и RII>RI>RIII. Зубец R может отсутствовать в отведении aVR. В грудных отведениях зубец R должен нарастать по амплитуде с V1 по V4.

Зубец S - в основном обусловлен конечным возбуждением основания левого желудочка. Этот зубец может отсутствовать в норме, особенно, в отведениях от конечностей. В грудных отведениях наибольшая амплитуда зубца S в отведениях V1 и V2. Ширина S в любом случае не должна превышать 0,03 с.

Сегмент ST - соответствует тому периоду сердечного цикла, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением. Точка, где оканчивается комплекс QRS , обозначается как ST - соединение, или точка J. Сегмент ST непосредственно переходит в зубец Т. Сегмент ST в норме расположен на изолинии, но может быть несколько приподнятым или сниженным. В норме сегмент ST может быть расположен даже на 1.5 - 2 мм выше изолинии. У здоровых людей это сочетается с последующим высоким положительным зубцом Т и имеет вогнутую форму. В тех случаях, когда сегмент ST расположен не на изолинии, его форму описывают как вогнутую, выпуклую или горизонтальную. Продолжительность этого сегмента большого диагностического значения не имеет, и обычно не определяется.

Зубец Т . Регистрируется во время реполяризации желудочков. Это самый лабильный зубец ЭКГ. Зубец Т в норме обычно положительный. в норме зубец Т не зазубрен. Зубец Т, как правило, положителен в тех отведениях, где комплекс QRS в основном представлен зубцом R. В отведениях. где в этом комплексе регистрируются в основном отрицательные зубцы, имеется тенденция к регистрации отрицательного S.В отведении аVR Т должен быть всегда отрицательный. Продолжительность этого зубца от 0,1 до 0,25 с, но она не имеет большого диагностического значения. Амплитуда обычно не превышает 8 мм. В норме ТV1 обязательно выше, чем TV6.

Интервал QT . Это электрическая систола желудочков. Интервал QT -это время в секундах от начала комплекса QRS до конца зубца Т. Зависит от пола, возраста и ЧСС. В норме продолжительность интервала QT составляет 0,35 - 0.44 с. QT является константой для данной частоты ритма отдельно для мужчин и женщин. Существуют специальные таблицы, в которых представлены нормативы электрической систолы желудочков для данного пола и частоты ритма. Для выявления грубых нарушений в продолжительности интервала QT у данного больного представлены различные формулы, самая распространенная в практическом применении - формула Базетта. В этой формуле сравнивается условный вычисленный интервал QT с продолжительностью его у данного больного и с длительностью сердечного цикла (расстояние между двумя соседними зубцами R в секундах).

В норме масса левого желудочка примерно в 3 раза больше массы правого желудочка. При гипертрофии левого желудочка его преобладание еще больше выражено, что приводит к увеличению ЭДС и вектора возбуждения левого желудочка, Увеличивается также продолжительность возбуждения гипертрофированного желудочка вследствие не только его гипертрофии, но и развития в желудочке дистрофических и склеротических изменений.

Характерные особенности ЭКГ в период возбуждения гипертрофированного левого желудочка:

в правых грудных отведениях V1, V2 регистрируется ЭКГ типа rS: зубец r V1 обусловлен возбуждением левой половины межжелудочковой перегородки; зубец S V1 (его амплитуда больше нормы) связан с возбуждением гипертрофированного левого желудочка;

в левых грудных отведениях V5, V6 регистрируется ЭКГ типа qR (иногда qRs): зубец q V6 (его амплитуда выше нормы) обусловлен возбуждением гипертрофированной левой половины межжелудочковой перегородки; зубец R V6 (его амплитуда и длительность выше нормы) связан с возбуждением гипертрофированного левого желудочка; присутствие зубца s V6 связано с возбуждением основания левого желудочка.

Характерные особенности ЭКГ в период реполяризации гипертрофированного левого желудочка:

сегмент ST V1 находится выше изолинии;

зубец T V1 положительный;

сегмент ST V6 находится ниже изолинии;

зубец T V6 отрицательный ассиметричный.

Диагноз "гипертрофия левого желудочка" ставится на основании анализа ЭКГ в грудных отведениях:

высокие зубцы R V5 , R V6 (R V6 >R V5 >R V4 - четкий признак гипертрофии левого желудочка);

глубокие зубцы S V1 , S V2 ;

чем больше гипертрофия левого желудочка, тем выше R V5 , R V6 и глубже S V1 , S V2 ;

сегмент ST V5 , ST V5 с дугой, обращенной выпуклостью кверху, расположен ниже изолинии;

зубец T V5 , T V6 отрицательный ассиметричный с наибольшим снижением у конца зубца T (чем больше высота зубца R V5 , R V6 , тем больше выражено снижение сегмента ST и негативность зубца T в этих отведениях);

сегмент ST V1 , ST V2 с дугой, обращенной выпуклостью книзу, расположен выше изолинии;

зубец T V1 , T V2 положительный;

в правых грудных отведениях наблюдается довольно значительный подъем сегмента ST и увеличение амплитуды положительного зубца T;

переходная зона при гипертрофии левого желудочка часто смещена к правым грудным отведениям, при этом зубец T V1 положительный, а зубец T V6 отрицательный: синдром T V1 >T V6 (в норме наоборот). Синдром T V1 >T V6 служит ранним признаком гипертрофии левого желудочка (при отсутствии коронарной недостаточности).

Электрическая ось сердца при гипертрофии левого желудочка часто умеренно отклонена влево или расположена горизонтально (резкое отклонение влево для изолированной гипертрофии левого желудочка нехарактерно). Реже наблюдается нормальное положение э.о.с.; еще реже - полувертикальное положение э.о.с.

Характерные признаки ЭКГ в отведениях от конечностей при гипертрофии левого желудочка (э.о.с. расположена горизонтально или отклонена влево):

ЭКГ в отведения I, aVL похожа на ЭКГ в отведениях V5, V6: имеет вид qR (но при этом зубцы меньшей амплитуды); сегмент ST I, aVL часто расположен ниже изолинии и сопровождается отрицательным ассиметричным зубцом T I, aVL ;

ЭКГ в отведения III, aVF похожа на ЭКГ в отведениях V1, V2: имеет вид rS или QS (но при этом зубцы меньшей амплитуды); сегмент ST III, aVF часто приподнят над изолинией и сливается с положительным зубцом T III, aVF ;

зубец T III положительный, а зубец T I низкий или отрицательный, поэтому для гипертрофии левого желудочка характерно T III >T I (при отсутствии коронарной недостаточности).

Характерные признаки ЭКГ в отведениях от конечностей при гипертрофии левого желудочка (э.о.с. расположена вертикально):

в отведениях III, aVF наблюдается высокий зубец R; а также снижение сегмента ST и отрицательный зубец T;

в отведениях I, aVL наблюдается зубец r малой амплитуды;

в отведении aVR ЭКГ имеет вид rS или QS; зубец T aVR положительный; сегмент ST aVR расположен на изолинии или несколько выше ее.

Пробу с физической нагрузкой применяют для выявления скрытой коронарной недостаточности, для дифференциальной диагностики ишемической болезни сердца с другими заболеваниями, оценки резервов коронарного кровообращения, физической способности, выявления переходящих аритмий и нарушений проводимости и разграничения функциональной и органической их природы, определения прогноза заболевания и т.д. Физическая нагрузка увеличивает потребность миокарда в кислороде и в притоке крови по коронарным сосудам.

Стандартизованный метод - проба Мастера. С учетом пола, возраста и массы тела больных.

Нестандартизованный метод основан на определении величины нагрузки в зависимости от возможностей индивидуума: Велоэргометрическая проба и тредмил-тест.

СссУ, принципы лечения.

ЭКГ–диагностика СССУ При дисфункциях СА–узла электрокардиографические признаки синусовых дисфункций могут быть зарегистрированы задолго до возникновения клинических симптомов. 1. Синусовая брадикардия – замедление синусового ритма с ЧСС меньше 60 в 1 мин. вследствие пониженного автоматизма синусового узла. При СССУ синусовая брадикардия носит упорный, длительный характер, рефрактерный к физической нагрузке и введению атропина (рис. 1). 2. Брадисистолическая форма мерцательной аритмии (МА, мерцание предсердий, фибрилляция предсердий, абсолютная аритмия, atrial fibrillation, vorhofflimmern, arrhythmia perpetua, delirium cordis, arrhythmia completa) – хаотичные, быстрые и неправильные не координированные между собой фибрилляции отдельных волокон предсердной мышцы в результате эктопических предсердных импульсов с частотой от 350 до 750 в мин., вызывающие полный беспорядок желудочковых сокращений. При брадисистолической форме МА число сокращений желудочков составляет менее 60 в мин. (рис. 2). 3. Миграция водителя ритма по предсердиям (блуждающий ритм, скользящий ритм, мигрирующий ритм, миграция водителя сердечного ритма, wandering pacemaker). Различают несколько вариантов блуждающего (странствующего) ритма: а) блуждающий ритм в синусовом узле. Зубец Р имеет синусовое происхождение (положительный в отведениях II, III, AVF), но его форма изменяется при различных сердечных сокращениях. Интервал PR остается относительно постоянным. Всегда налицо выраженная синусовая аритмия; б) блуждающий ритм в предсердиях. Зубец Р положительный в отведениях II, III, AVF, форма и размер его изменяются при различных сердечных сокращениях. Наряду с этим изменяется продолжительность интервала PR; в) блуждающий ритм между синусовым и АВ–узлами. Это наиболее частый вариант блуждающего ритма. При нем сердце сокращается под влиянием импульсов, периодически меняющих свое место, постепенно перемещаясь от синусового узла, по предсердной мускулатуре до АВ–соединения, и снова возвращаются в синусовый узел. ЭКГ–критерии миграции водителя ритма по предсердиям – это три и более различных зубца Р на серии сердечных циклов, изменение продолжительности интервала PR. Комплекс QRS не изменяется (рис. 3 и 4). 4. Пассивные эктопические ритмы. Пониженная активность синусового узла или полная блокада синусовых импульсов вследствие функционального или органического повреждения синусового узла вызывают включение в действие автоматических центров II порядка (клетки водителей ритма предсердий, АВ–соединение), III порядка (система Гиса) и IV порядка (волокна Пуркинье, мускулатура желудочков). Автоматические центры II порядка вызывают неизмененные желудочковые комплексы (наджелудочковый тип), тогда как центры III и IV порядка генерируют расширенные и деформированные желудочковые комплексы (желудочкового, идиовентрикулярного типа). Замещающий характер имеют следующие нарушения ритма: предсердные, узловые, миграция водителя ритма по предсердиям, желудочковые (идиовентрикулярный ритм), выскакивающие сокращения. 4.1. Предсердный ритм (медленный предсердный ритм) – очень медленный эктопический ритм с очагами генерирования импульсов в предсердиях (табл. 2): а) правопредсердный эктопический ритм – ритм эктопического очага, расположенного в правом предсердии. На ЭКГ регистрируется отрицательный зубец P’ в отведениях V1–V6, II, III, aVF. Интервал P–Q обычной продолжительности, комплекс QRST не изменен; б) ритм коронарного синуса (ритм венечной пазухи) – импульсы для возбуждения сердца исходят из клеток, расположенных в нижней части правого предсердия, и коронарной синусной вены. Импульс распространяется по предсердиям ретроградно снизу вверх. Это приводит к регистрации отрицательных зубцов P’ во II, III, aVF отведениях. Зубец Р’ aVR положительный. В отведениях V1–V6 зубец Р’ положительный либо двухфазный. Интервал PQ укорочен и обычно составляет меньше 0,12 с. Комплекс QRST не изменен. Ритм коронарного синуса может отличаться от правопредсердного эктопического ритма только укорочением интервала PQ; в) левопредсердный эктопический ритм – импульсы для возбуждения сердца исходят из левого предсердия. При этом на ЭКГ регистрируется отрицательный зубец P’ во II, III, aVF, V3–V6 отведениях. Возможно также появление отрицательных зубцов P’ в I, aVL; зубец P’ в aVR положительный. Характерным признаком левопредсердного ритма является зубец Р’ в отведении V1 с начальной округлой куполообразной частью, за которой следует заостренный пик – «щит и меч» («купол и шпиль», «лук и стрела»). Зубец P’ предшествует комплексу QRS с нормальным интервалом PR=0,12–0,2 с. Частота предсердного ритма – 60–100 в мин., редко – ниже 60 (45–59) в мин. или выше 100 (101–120) в мин. Ритм правильный, комплекс QRS не изменен (рис. 5); г) нижнепредсердный эктопический ритм – ритм эктопического очага, расположенного в нижних отделах правого либо левого предсердия. Это приводит к регистрации отрицательных зубцов P’ во II, III, aVF отведениях и положительного зубца Р’ в aVR. Интервал PQ укорочен (рис. 6). 4.2. Узловой ритм (АВ–ритм, замещающий АВ узловой ритм) – сердечный ритм под действием импульсов из АВ–соединения с частотой 40–60 в мин. Различают два основных типа АВ–ритма: а) узловой ритм с одновременным возбуждением предсердий и желудочков (узловой ритм без зубца P’, узловой ритм с АВ–диссоциацией без зубца P’): на ЭКГ регистрируется неизмененный либо незначительно деформированный комплекс QRST, зубец Р отсутствует (рис. 7); б) узловой ритм с разновременным возбуждением желудочков, а затем предсердий (узловой ритм с ретроградным зубцом Р’, изолированная форма АВ–ритма): на ЭКГ регистрируется неизмененный комплекс QRST, за которым следует отрицательный зубец P (рис. 8). 4.3. Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм (собственный желудочковый ритм, желудочковый автоматизм, внутрижелудочковый ритм) – импульсы сокращения желудочков возникают в самих желудочках. ЭКГ–критерии: уширенный и деформированный комплекс QRS (больше 0,12 с), ритм с ЧСС меньше 40 (20–30) в мин. Терминальный идиовентрикулярный ритм очень медленный и неустойчивый. Ритм чаще правильный, но может быть неправильным при наличии нескольких эктопических очагов в желудочках или одного очага с различной степенью образования импульсов или блокады на выходе («exit block»). Если присутствует предсердный ритм (синусовый ритм, мерцание/трепетание предсердий, эктопический предсердный ритм), то он не зависит от желудочкового ритма (АВ–диссоциация) (рис. 9). 5. Синоаурикулярная блокада (блокада выхода из СА–узла, dissociatio sino–atriale, SA–block) – нарушение образования и/или проведения импульса от синусового узла к предсердиям. СА–блокада встречается у 0,16–2,4% людей, преимущественно у лиц старше 50–60 лет, чаще у женщин, чем у мужчин. 5.1. Синоаурикулярная блокада I степени проявляется замедленным образованием импульсов в синусовом узле или замедленным проведением их к предсердиям. Обычная ЭКГ неинформативна, диагностируется при помощи электрической стимуляции предсердий или записи потенциалов синусового узла и на основании изменения времени проведения в синоаурикулярном узле. 5.2. Синоаурикулярная блокада II степени проявляется частичным проведением импульсов из синусового узла, что приводит к выпадению сокращений предсердий и желудочков. Различают два типа синоаурикулярной блокады II степени: Синоаурикулярная блокада II степени I типа (с периодикой Самойлова–Венкебаха): а) прогрессирующее укорочение интервалов РР (периодика Самойлова–Венкебаха), за которым следует длительная пауза РР; б) наибольшее расстояние РР – во время паузы в момент выпадения сокращения сердца; в) это расстояние не равно двум нормальным интервалам РР и меньше их по продолжительности; г) первый после паузы интервал РР более продолжителен, чем последний интервал РР перед паузой (рис. 10). Синоаурикулярная блокада II степени II типа: а) асистолия – отсутствие электрической активности сердца (зубец Р и комплекс QRST отсутствуют), выпадает сокращение предсердий и желудочков; б) пауза (асистолия) кратна одному нормальному интервалу RR (PP) или равна двум нормальным периодам RR (PP) основного ритма (рис. 11). Далекозашедшая синоаурикулярная блокада II степени II типа. По аналогии с АВ–блокадой затянувшуюся СА–блокаду 4:1, 5:1 и т.д. следует называть далекозашедшей СА–блокадой II степени типа II. В части случаев пауза (изоэлектрическая линия) прерывается выскальзывающими комплексами (ритмами) из предсердных центров автоматизма или, что бывает чаще, из области АВ–соединения. Иногда запаздывающие синусовые импульсы встречаются (совпадают) с АВ выскальзывающими импульсами. На ЭКГ редкие зубцы Р располагаются в непосредственной близости к выскальзывающим комплексам QRS. Эти зубцы Р не проведены к желудочкам. Формирующаяся АВ–диссоциация может быть полной и неполной с захватами желудочков. Один из вариантов неполной АВ–диссоциации, когда за каждым выскальзывающим комплексом следует захват желудочков синусовым импульсом, получил название escape–capture–bigemini (бигеминия типа «выскальзывание – захват»). 5.3.Синоаурикулярная блокада III степени (полная синоаурикулярная блокада) характеризуется отсутствием возбуждения предсердий и желудочков из синусового узла. Возникает асистолия и продолжается до тех пор, пока не начинает действовать автоматических центр II, III или IV порядка (рис.12). 6. Остановка синусового узла (отказ синусового узла, sinus arrest, sinus pause, sinus–inertio) – периодическая потеря синусовым узлом способности вырабатывать импульсы. Это приводит к выпадению возбуждения и сокращения предсердий и желудочков. На ЭКГ наблюдается длительная пауза, во время которой не регистрируются зубцы P, QRST и записывается изолиния. Пауза при остановке синусового узла не кратна одному интервалу RR (PP) (рис. 13). 7. Остановка предсердий (асистолия предсердий, atrial standstill, парциальная асистолия) – отсутствие возбуждения предсердий, которое наблюдается в течение одного или (чаще) большего числа сердечных циклов. Предсердная асистолия может сочетаться с асистолией желудочков, в таких случаях возникает полная асистолия сердца. Однако во время предсердной асистолии обычно начинают функционировать водители ритма II, III, IV порядка, которые вызывают возбуждение желудочков (рис. 14). Выделяют три основных варианта остановки предсердий: а) остановка предсердий вместе с отказом (остановкой) СА–узла: зубцы Р отсутствуют, как и электрограммы СА–узла; регистрируется медленный замещающий ритм из АВ–соединения или из идиовентрикулярных центров. С подобным явлением можно встретиться при тяжелой хинидиновой и дигиталисной интоксикации (рис. 14); б) отсутствие электрической и механической активности (остановка) предсердий при сохранении автоматизма СА–узла, продолжающего контролировать возбуждение АВ– узла и желудочков. Такая картина наблюдается при выраженной гиперкалиемии (>9–10 мм/л), когда появляется правильный ритм с уширенными комплексами QRS без зубцов Р. Этот феномен получил название синовентрикулярного проведения; в) сохранение автоматизма СА–узла и электрической активности предсердий (зубцы Р) при отсутствии их сокращений. Синдром электромеханической диссоциации (разобщения) в предсердиях можно иногда наблюдать у больных с расширенными предсердиями после их электрической дефибрилляции. Постоянная остановка, или паралич, предсердий – редкое явление. В литературе есть сообщения о параличе предсердий при амилоидозе сердца, распространенном предсердном фиброзе, фиброэластозе, инфильтрации жиром, вакуольной дегенерации, нейромышечных дистрофиях, в терминальном периоде заболеваний сердца. 8. Синдром брадикардии/тахикардии (синдром тахи/бради). При этом варианте происходит чередование редкого синусового или замещающего наджелудочкового ритма с приступами тахисистолии (рис. 15). Клиническая оценка функции синусового узла СССУ следует рассматривать как вероятный диагноз у больных с симптоматикой, описанной нами выше. Наиболее сложные электрофизиологические исследования должны проводиться лишь в том случае, когда диагноз дисфункции синусового узла вызывает определенные сомнения. Проба Вальсальвы. Простейшие вагусные пробы с задержкой дыхания на глубоком вдохе (в том числе и проба Вальсальвы), проводимые изолированно или в сочетании с натуживанием, иногда позволяют выявить синусовые паузы, превышающие 2,5–3,0 с, которые необходимо дифференцировать с паузами, обусловленными нарушениями АВ–проведения. Выявление таких пауз указывает на повышенную чувствительность синусового узла к вагусным влияниям, что может встречаться как при ВДСУ, так и при СССУ. Если такие паузы сопровождаются клинической симптоматикой, требуется проведение углубленного обследования пациента с целью определения тактикилечения . Массаж каротидного синуса. Каротидный синус представляет собой небольшое образование вегетативной нервной системы, расположенное в начале внутренней сонной артерии над местом разветвления общей сонной артерии. Рецепторы каротидного синуса связаны с блуждающим нервом. Рефлекс каротидного синуса в физиологических условиях вызывает брадикардию и гипотонию вследствие раздражения блуждающего нерва и сосудистого регуляторного центра в продолговатом мозге. При сверхчувствительном (гиперчувствительном) каротидном синусе надавливание на него может вызывать синусовые паузы, превышающие 2,5–3,0 с, сопровождающиеся кратковременным расстройством сознания. Таким больным до массажа каротидных зон показана оценка состояния кровотока по сонным и вертебральным артериям, т.к. проведение массажа артерий с выраженными атеросклеротическими изменениями может привести к печальным последствиям (резкой брадикардии вплоть до потери сознания и асистолии!). Важно подчеркнуть, что синдром каротидного синуса может, с одной стороны, развиваться на фоне нормальной функции синусового узла, а с другой, – не исключает наличия СССУ. Тилт–тест. Тилт–тест (пассивная ортостатическая проба) рассматривается сегодня как «золотой стандарт» в обследовании пациентов с синкопальными состояниями неизвестной этиологии. Нагрузочное тестирование (велоэргометрия, тредмил–тест). Нагрузочное тестирование позволяет оценить способность синусового узла учащать ритм в соответствии с внутренним физиологическим хронотропным стимулом. Холтеровское мониторирование. Амбулаторное мониторирование с помощью аппарата Холтера, если оно осуществляется во время нормальной дневной активности, по–видимому, является более ценным физиологическим методом оценки функции синусового узла, чем нагрузочное тестирование. Чередующееся появление брадиаритмий и тахиаритмий у больных с СССУ часто не обнаруживается на обычной электрокардиограмме в покое. Изучение функции синусового узла методом ЧПЭС. Показателем автоматической активности синусового узла является продолжительность синусовой паузы от момента прекращения стимуляции (последней артефакт электростимула) до начала первого самостоятельного зубца Р. Этот период времени называется временем восстановления функции синусового узла (ВВФСУ). В норме длительность этого периода не превышает 1500–1600 мс. Кроме ВВФСУ рассчитывается еще один показатель – корригированное время восстановления функции синусового узла (КВВФСУ), которое учитывает длительность показателя ВВФСУ по отношению к исходной частоте синусового ритма. Лечение СССУ В начале терапии СССУ отменяют все препараты, которые могут способствовать нарушению проводимости. При наличии синдрома тахи–бради тактика может быть более гибкой: при сочетании умеренной синусовой брадикардии, которая еще не является показанием к установке постоянного электрокардиостимулятора, и частых брадизависимых пароксизмов мерцательной аритмии в некоторых случаях возможно пробное назначение аллапинина в небольшой дозе (по 1/2 таб. 3–4 р./сут.) с последующим обязательным контролем при холтеровском мониторировании. Однако со временем прогрессирование нарушений проводимости может потребовать отмены препаратов с последующей установкой электрокардиостимулятора. При сохранении брадикардии допустимо одновременное применение беллоида по 1 таб. 4 р./сут. или теопека 0,3 г по 1/4 таб. 2–3 р./сут. Необходимо исключение гиперкалиемии или гипотиреоза, при котором больной может быть ошибочно направлен на установку постоянного ЭКС. При подозрении на СССУ следует воздерживаться от назначения подавляющих синусовый узел препаратов до проведения холтеровского мониторирования и специальных тестов. Назначение β–блокаторов, антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем), соталола, амиодарона, сердечных гликозидов нецелесообразно. В случаях острого развития СССУ проводится прежде всего этиотропное лечение . При подозрении на его воспалительный генез показано введение преднизолона 90–120 мг в/в или 20–30 мг/сут. внутрь. При остром инфаркте миокарда назначаются антиишемические препараты (нитраты), дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины), цитопротекторы (триметазидин). Экстренную терапию собственно СССУ проводят в зависимости от его тяжести. В случаях асистолии, приступов МАС необходимы реанимационные мероприятия. Выраженная синусовая брадикардия, ухудшающая гемодинамику и/или провоцирующая тахиаритмии, требует назначения атропина 0,5–1,0 мл 0,1% раствора п/к до 4–6 р./сут., инфузии дофамина, добутамина или эуфиллина под контролем кардиомонитора. С профилактической целью может быть установлен временный эндокардиальный стимулятор.

В таблице справа представлены ЭКГ (в 12 отведениях) двух пациентов: здорового человека и пациента с диагнозом "выраженная гипертрофия правого желудочка " (основания: отклонение ЭОС вправо; доминирующий зубец R V1 ; инверсия зубца T в правых грудных отведениях V1, V2). Скорость ленты ЭКГ - 25 мм/с (1 клеточка по горизонтали = 0,04 с).

Количественные признаки гипертрофии правого желудочка

R V1 > 7 mm;

S V1,V2 ≤ 2 mm;

1. R V5,V6 < 5 mm;

   R V1 +S V5(V6) > 10,5 mm;

   R aVR > 4 mm;

   отрицательный T V1 при снижении ST V1,V2 (R V1 > 5 mm) при отсутствии коронарной недостаточности.

ЭКГ заключение

Гипертрофия правого желудочка - если при ЭКГ признаках гипертрофии правого желудочка наблюдается высокий зубец R V1,V2 без изменений со стороны сегмента ST V1,V2 и зубца T V1,V2 .

Гипертрофия правого желудочка с его перегрузкой - если при ЭКГ признаках гипертрофии правого желудочка наблюдается высокий зубец R V1,V2 в сочетании со снижением сегмента ST V1,V2 и отрицательным зубцом T V1,V2 .

Гипертрофия правого желудочка с его перегрузкой и выраженных изменениях миокарда - если высокий зубец R со снижением сегмента ST и отрицательным зубцом T наблюдаются не только в отведениях V1, V2, но также и в других грудных отведениях.

Систолическая перегрузка правого желудочка проявляется пространственным смещением петли QRS вправо и вперед, петли Т-влево и назад. Центростремительный отдел петли QRS перемещается кпереди от изоэлектрической точки, в результате чего в горизонтальной плоскости петля QRS записывается по часовой стрелке.

«Диастолическая» перегрузка правого желудочка проявляется увеличением конечного отклонения петли QRS, направленного вправо и вверх (вперед или назад), при отсутствии изменений со стороны остальных отделов петли QRS и петли Т.

ЭКГ-признаки экстрасистол :

преждевременный желудочковый комплекс QRST и/или зубец P (основной признак);

полная компенсаторная пауза - пауза, которая возникает после желудочковой экстрасистолы, при этом расстояние между двумя синусовыми комплексами P-QRST равно удвоенному интервалу R-R основного ритма;

неполная компенсаторная пауза - пауза, которая возникает после предсердной экстрасистолы (экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения), при этом длительность паузы несколько больше обычного интервала P-P основного ритма;

аллоритмия - правильное чередование экстрасистол и нормальных сокращений:

• бигеминия - возникновение экстрасистолы после каждого нормального сокращения;

  тригеминия - после каждых двух нормальных сокращений сердца;

  квадригимения - после каждых трех нормальных сокращений.

Лечение суправентрикулярных экстрасистолий

соблюдение рационального режима: отказ от курения, алкоголя, крепкого чая и кофе, создание благоприятной психоэмоциональной обстановки;

калиевая диета и соли калия;

седативные препараты (настойки валерианы, пустырника, корвалола - 20..30 капель 3-4 раза в день);

антиаритмические препараты:

• бета-блокаторы (пропранолол по 10 мг 4 раза в день; метопролол - 50 мг 2 раза в день);

  антагонисты кальция (верапамил - 40 мг 3-4 раза в день);

  сердечные гликозиды при возникновении сердечной недостаточности (дигоксин, изоланид - 0,25 мг 2 раза в день);

  препараты Ia класса (хинидин по 0,25 г 1-3 раза в день).

1. Нормальный синусовый ритм

Синусовым ритмом называется ритм, выходящий из синусового узла, который является автоматическим центром первого порядка (подробнее смотри "Проводящая система сердца"). У здоровых людей ритм всегда является синусовым. Однако, синусовый ритм может наблюдаться и у больных. Частота ритма (частота сердечных сокращений - ЧСС) в норме лежит в пределах 60-80 ударов в минуту.

Критериями нормального синусового ритма являются:

1. Наличие зубца p синусового происхождения, который предшествует qrs-комплексу:

зубец P обязательно должен быть положительным во II стандартном отведении и отрицательным в отведении aVR;

в остальных отведениях от конечностей форма зубца P может быть различной в зависимости от ориентации электрической оси сердца (э.о.с.) - в большинстве случаев зубец P является положительным в отведениях I, aVF;

в грудных отведениях V1, V2 зубец P, как правило двухфазный;

в остальных грудных отведениях V3-V6 зубец P при нормальном синусовом ритме обычно положительный, но могут быть варианты в зависимости от расположения э.о.с.

постоянное и нормальное (0,12-0,2 с) расстояние интервала PQ (за каждым зубцом P должны следовать QRS-комплекс и зубец T);

постоянная форма зубца P во всех отведениях (форма зубца P может меняться в некоторых отведениях при дыхании, в этом случае проводят запись ЭКГ во время задержки дыхания);

ЧСС в пределах 60-80 ударов в минуту;

постоянное расстояние между зубцами P (R) - различия в расстоянии между зубцами не должны превышать 10%.

1. При мерцании предсердий наблюдается частое(350-700 в мин) беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий.

Экг признаки:

Отсутствие во всех отведениях зубца Р;

Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных мелких волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Лучше всего в отведениях (V1, V2, II, III и aVF)

Нерегулярность желудочковых комплексов QRS-неправильный желудочковый ритм

Наличие комлексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации и уширения.

Медикаментозная терапия

Выделяют следующие направления лекарственной терапии фибрилляции предсердий: кардиоверсия (восстановление нормального синусового ритма), профилактика повторных пароксизмов (эпизодов) наджелудочковых аритмий, контроль нормальной частоты сокращений желудочков сердца. Также важная цель медикаментозного лечения при МА – предотвращение осложнений – различных тромбоэмболий. Лекарственная терапия ведется по четырем направлениям.

Лечение антиаритмиками. Применяется, если принято решение о попытке медикаментозной кардиоверсии (восстановления ритма с помощью лекарств). Препараты выбора – пропафенон, амиодарон.

Пропафенон – один из наиболее эффективных и безопасных лекарственных препаратов, который используется для лечения наджелудочковых и желудочковых нарушений сердечного ритма. Действие пропафенона начинается через 1 ч после приема внутрь, максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2–3 ч и длится 8–12 ч.

Контроль ЧСС. В случае невозможности восстановить нормальный ритм необходимо привести мерцательную аритмию в нормоформу. Для этой цели применяют бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция недигидропиридинового ряда (группы верапамила), сердечные гликозиды и др.

Бета-адреноблокаторы . Препараты выбора для контроля работы сердца (частоты и силы сокращений) и артериального давления. Группа блокирует бета-адренергические рецепторы в миокарде, вызывая выраженный антиаритмический (урежение ЧСС), а также гипотензивный (снижение АД) эффект. Доказано, что бета-блокаторы статистически увеличивают продолжительность жизни при сердечной недостаточности. Среди противопоказаний к приему – бронхиальная астма (так как блокировка бета 2-рецепторов в бронхах вызывает бронхоспазм).

Антикоагулянтная терапия. Для снижения риска тромбообразования при персистирующей и хронической формах ФП обязательно назначают препараты, разжижающие кровь. Назначают антикоагулянты прямого (гепарин, фраксипарин, фондапаринукс и пр.) и непрямого (варфарин) действия. Существуют схемы приема непрямых (варфарин) и так называемых новых антикоагулянтов – антагонистов факторов свертывания крови (прадакса, ксарелто). Лечение варфарином сопровождается обязательным контролем показателей свертываемости и, при необходимости, тщательной коррекцией дозировки препарата.

Метаболическая терапия. К метаболическим препаратам относятся лекарственные средства, улучшающие питание и обменные процессы в сердечной мышце. Эти препараты якобы оказывают кардиопротективное действие, защищая миокард от воздействия ишемии. Метаболическая терапия при МА считается дополнительным и необязательным лечением. По последним данным, эффективность многих препаратов сравнима с плацебо. К таким лекарственным средствам относятся:

• АТФ (аденозинтрифосфат);

  ионы К и Mg;

  кокарбоксилаза;

  рибоксин;

  милдронат;

  предуктал;

  Einthoven предложил определять угол между горизонтальной линией (параллельной оси I отведения), проведенной через центр треугольника, и электрической осью - угол a для описания расположения Aqrs во фронтальной плоскости. Левый конец горизонтальной линии (положительный полюс оси I отведения) он обозначил 00, правый конец ± 180°. Нижний конец перпендикуляра, пересекающего в центре горизонтальную линию, он обозначал +90°, верхний -90°. Теперь простым транспортиром, положенным по горизонтальной оси, можно определить угол а. В приведенном нами примере угол a=+40°.

  Этим же методом можно определить положение электрической оси (среднего вектора) реполяризации желудочков (AT) - угол а. и электрической оси возбуждения предсердий (Ар) - угол а во фронтальной плоскости.

  Положение электрической оси можно определить по схеме Дьеда. Предварительно вычисляют алгебраическую сумму амплитуды зубцов I и III отведениях в миллиметрах. Затем полученные величины откладывают на соответствующие стороны схемы. Пересечения сетки с радиальными линиями указывают на величину угла а.

  Для этой цели применяют также таблицы Р. Я. Письменного и другие.

  Принято считать нормальным положение электрической оси в сегменте от +30° до +69°. Расположение электрической оси в сегменте от 0° до +29° считается горизонтальным. Если электрическая ось расположена левее 0° (в квадранте -1°-90°), говорят об отклонении ее влево. Расположение электрической оси в сегменте от +70° до + 90° считается вертикальным. Говорят об отклонении электрической оси вправо при ее расположении правее +90° (в правой половине системы координат).

  Нормальная ЭКГ отражает характерную для синусового ритма правильную последовательность возбуждения отделов сердца, нормальную ориентацию векторов ЭДС их возбуждения и поэтому стандартное взаимоотношение направления и амплитуды зубцов в различных отведениях. а также нормальную продолжительность интервалов между циклами и внутри циклов.

  На рисунке представлена ЭКГ здоровой женщины Г. 32 лет. Ритм синусовый правильный, частота сердечных сокращений 62 в 1 мин. (R - R = 0,95 сек.). Р - Q = 0,13сек. Р = 0,10 сек. QRS = 0,07 сек. Q - Т = 0,38екс. RII>R>RIII. Во фронтальной плоскости расположение AQRS=+52°. АТ=+39°. QRS - Т = 13°. АР=+50. Амплитуда зубца Р=1,5 мм. РII>РI>РIII. Зубец Р двухфазный, первая (положительная) фаза больше второй (отрицательной).

  Комплекс QRS I, II, aVL типа qRs . QRSIII типа R, q, „ aVL и SI, II малы. R,u слегка зазубрен на нисходящем колене. Комплекс QRSV1-V3 типа RS(rS). QRSV4_v6 типа qRs. SV2=18 мм > SV3 > SV5, зубец rv1RV5>RV6. Переходная зона QRS - между отведениями V2 и V3. Сегмент RS - TV1-V3 смещен вверх от изоэлектрической линии на 1 - 2 мм. Сегмент RS - Т в других отведениях на уровне изоэлектрической линии. Зубец ТII>ТI>ТIII. Зубец TV1 отрицательный, TV2 положительный. TV2TV4>TV5>TV6.

  Нормальная электрокардиограмма

  Электрокардиограмма в норме вне зависимости от системы отведений состоит из трех направленных вверх (положительных) зубцов P, R и T, двух направленных вниз (отрицательных) зубцов и Q и S и непостоянного, направленного вверх зубца U.

  Кроме того, на ЭКГ различают интервалы P-Q, S-T, T-P, R-R и два комплекса - QRS и QRST (рис. 10).

  

  Рис. 10. Зубцы и интервалы нормальной ЭКГ

  Зубец P отражает деполяризацию предсердий. Первая половина зубца Р соответствует возбуждению правого предсердия, вторая половина - возбуждению левого предсердия.

  Интервал P-Q соответствует периоду от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков. Измерение интервала P-Q производят от начала зубца P до начала зубца Q, при отсутствии зубца Q — до начала зубца R. Он включает продолжительность возбуждения предсердий (собственно зубец P) и продолжительность распространения возбуждения в основном по атриовентрикуллрному узлу, где происходит физиологическая задержка проведения импульса (отрезок от конца зубца P до начал зубца Q). Во время прохождения импульса по специфически проводящей системе возникает столь малая разность потенциалов, что никаких ее отражений на ЭКГ, отведенной от поверхности тела, обнаружить не удается. Интервал P-Q располагается на изоэлектрической линии, его продолжительность составляет 0,12- 0,18 с.

  Комплекс QRS отражает деполяризацию желудочков. Продолжительность (ширина) комплекса QRS характеризует внутрижелудочковую проводимость, которая в пределах нормы варьирует в зависимости от ритма сердца (при тахикардии уменьшается, при брадикардии - увеличивается). Продолжительность комплекс QRS равна 0,06-0,09 с.

  Зубец Q соответствует возбуждению межжелудочковой перегородки. В норме в правых грудных отведениях он отсутствует. Глубокий зубец Q в III отведении появляется при высоком стоянии диафрагмы, исчезая или уменьшаясь при глубоком вдохе. Продолжительность зубца Q не превышает 0,03 с, его амплитуда составляет не более 1/4 зубца R.

  Зубец R характеризует возбуждение основной массы миокарда желудочков, зубец S - возбуждение задневерхних отделов желудочков и межжелудочковой перегородки. Увеличение высоты зубца R соответствует нарастанию потенциала в пределах электрода. В момент, когда весь миокард, прилегающий к электроду, деполяризуется, исчезает разность потенциалов и зубец R достигает изоэлектрической линии или переходит в зубец S, расположенный ниже нее (внутреннее отклонение, или внутренняя дефлексия). В однополюсных отведениях отрезок комплекса QRS от начала возбуждения (начала зубца Q, а при его отсутствии - начала зубца R) до вершины зубца R отражает истинное возбуждение миокарда в данной точке. Длительность этого отрезка называется временем внутреннего отклонения. Это время зависит от скорости распространения возбуждения и толщины миокарда. В норме оно составляет для правого желудочка 0,015-0,035 с, для левого желудочка - 0,035-0,045 с. Запаздывание времени внутреннего отклонения используется для диагностики гипертрофия миокарда, блокады ножек и ее локализации.

  При описании комплекса QRS помимо амплитуды составляющих его зубцов (мм) и длительности (с) приводят их буквенное обозначение. При этом малые зубцы обозначают строчными буквами, большие прописными (рис. 11).

  Рис. 11. Наиболее часто встречающиеся формы комплекса и их буквенное обозначение

  Интервал S-Т соответствует периоду полной деполяризации когда разность потенциалов отсутствует, и поэтому находится на изоэлектрической линии. Вариантом нормы может быть смещение интервала в стандартных отведениях на 0,5-1 мм. Продолжительность интервала S-T широко изменяется в зависимости от частоты сердечных сокращений.

  Зубец T является конечной частью желудочкового комплекса и соответствует фазе реполяризации желудочков. Он направлен вверх, имеет пологое восходящее колено, закругленную верхушку и более крутое нисходящее колено, т. е. асимметричен. Продолжительность зубца Т широко варьирует, составляя в среднем 0,12-0,16 с.

  Комплекс QRST (интервал Q-T) по времени соответствует периоду от начала деполяризации до окончания реполяризации желудочков и отражает их электрическую систолу.

  Вычисление интервала Q-T можно производить с помощью специальных таблиц. Продолжительность комплекса QRST в норме почти совпадает с длительностью механической систолы.

  Для характеристики электрической систолы сердца используется систолический показатель СП - выраженное в процентах отношение длительности электрической систолы Q-T к длительности сердечного цикла R-R:

  

  Увеличение систолического показателя более чем на 5% сверх нормы может быть одним из признаков неполноценной функции сердечной мышцы.

  Зубец U возникает через 0,04 с после зубца T. Он мал, при обычном усилении определяется не на всех ЭКГ и преимущественно в отведениях V2-V4. Генезис этого зубца неясен. Возможно, он является отражением следового потенциала в фазу повышенной возбудимости миокарда после систолы. Максимальная амплитуда зубца U в норме составляет 2,5 мм, продолжительность - 0,3 с.

  Прочитано 1181 раз

  Что рисует ЭКГ

  Обычное электрокардиографическое исследование включает регистрацию ЭДС в 12 отведениях:

  • стандартные отведения (I, II, III);
  • усиленные отведения (aVR, aVL, aVF);
  • грудные отведения (V1..V6).

  

  В каждом отведении регистрирует не менее 4 комплексов (полных циклов) ЭКГ. В России принят стандарт скорости движения ленты 50 мм/с (за рубежом — 25 мм/с). При скорости движения ленты 50 мм/с каждая маленькая клеточка, расположенная между соседними вертикальными линиями (расстояние 1 мм), соответствует интервалу 0,02 с. Каждая пятая вертикальная линия на электрокардиографической ленте является более толстой. Постоянная скорость движения ленты и миллиметровая сетка на бумаге позволяют измерять продолжительность зубцов и интервалов ЭКГ и амплитуду этих зубцов.

  В связи с тем, что полярность оси отведения aVR противоположна полярности осей стандартных отведений, ЭДС сердца проецируется на отрицательную часть оси этого отведения. Поэтому, в норме в отведении aVR зубцы P и T отрицательные, а комплекс QRS имеет вид QS (реже rS).

  Время активации левого и правого желудочков — период от начала возбуждения желудочков до охвата возбуждением максимального количества их мышечных волокон. Это интервал времени от начала комплекса QRS (от начала зубца Q или R), до перпендикуляра, опущенного из вершины зубца R на изолинию. Время активации левого желудочка определяют в левых грудных отведениях V5, V6 (норма — не более 0,04 с, или 2 клеточки). Время активации правого желудочка определяют в грудных отведениях V1, V2 (норма — не более 0,03 с, или полторы клеточки).

  

  Зубцы ЭКГ обозначают латинскими буквами. Если амплитуда зубца составляет больше 5 мм — такой зубец обозначается заглавной буквой; если меньше 5 мм — строчной. Как видно из рисунка нормальная кардиограмма состоит из следующих участков:

  • зубец P — предсердный комплекс;
  • интервал PQ — время прохождения возбуждения по предсердиям до миокарда желудочков;
  • комплекс QRS — желудочковый комплекс;
  • зубец q — возбуждение левой половины межжелудочковой перегородки;
  • зубец R — основной зубец ЭКГ, обусловлен возбуждением желудочков;
  • зубец s — конечное возбуждение основания левого желудочка (непостоянный зубец ЭКГ);
  • сегмент ST — соответствует периоду сердечного цикла, когда оба желудочка охвачены возбуждением;
  • зубец T — регистрируется во время реполяризации желудочков;
  • интервал QT — электрическая систола желудочков;
  • зубец u — клиническое происхождение этого зубца точно неизвестно (регистрируется не всегда);
  • сегмент TP — диастола желудочков и предсердий.

  От здоровья сердечно-сосудистой системы зависит состояние всего организма. Когда возникают неприятные симптомы, большинство людей обращается за медицинской помощью. Получив результаты электрокардиограммы на руки, мало кто понимает, о чем идет речь. Что отражает зубец р на ЭКГ? Какие тревожные симптомы требуют контроля врача и даже лечения?

  Зачем проводится электрокардиограмма

  После осмотра кардиолога обследование начинается именно с проведения электрокардиографии. Эта процедура весьма информативна, при том, что проводится быстро, не требует специальной подготовки и дополнительных затрат.

  Электрокардиограмму снимают всегда при поступлении в больницу

  Кардиограф фиксирует прохождение электрических импульсов по сердцу, регистрирует частоту сердечных сокращений и может обнаружить развитие серьезных патологий. Зубцы на ЭКГ дают детальное представление о разных частях миокарда и об их работе.

  Норма для ЭКГ в том, что разные зубцы отличаются в разных отведениях. Они вычисляются путем определения величины относительно проекции векторов ЭДС на ось отведения. Зубец может быть положительным и отрицательным. Если он расположен выше изолинии кардиографии, он считается положительным, если ниже – отрицательным. Двухфазный зубец регистрируется, когда в момент возбуждения зубец переходит из одной фазы в другую.

  Важно ! Электрокардиограмма сердца показывает, в каком состоянии находится проводящая система, состоящая из пучков волокон, через которые проходят импульсы. Наблюдая за ритмичностью сокращений и особенностями нарушения ритма, можно увидеть различные патологии.

  Проводящая система сердца – сложная структура. Она состоит из:

  • синоатриального узла;
  • атриовентрикулярного;
  • ножек пучка Гиса;
  • волокон Пуркинье.

  Синусовый узел, как водитель ритма, является источником импульсов. Они образуются со скоростью 60-80 раз в минуту. При различных нарушениях и аритмиях импульсы могут создаваться чаще или реже, чем в норме.

  Порой брадикардия (замедленное сердцебиение) развивается из-за того, что функцию водителя ритма берет на себя другой участок сердца. Аритмические проявления тоже могут быть вызваны блокадами в различных зонах. Из-за этого автоматическое управление сердца нарушается.

  Что показывает ЭКГ

  Если знать нормы для показателей кардиограммы, как должны располагаться зубцы у здорового человека, можно диагностировать многие патологии. Данное обследование проводится в условиях стационара.амбулаторно и в экстренных критических случаях врачами скорой помощи для постановки предварительного диагноза.

  Изменения, отраженные в кардиограмме, могут показывать такие состояния:

  • ритмичность и частоту сердечных сокращений;
  • инфарктные повреждения миокарда;
  • блокады проводящей системы сердца;
  • нарушение обмена важных микроэлементов;
  • закупорки крупных артерий.

  Очевидно, что исследование с помощью электрокардиограммы может быть очень информативным. Но из чего состоят результаты полученных данных?

  Внимание ! Помимо зубцов, на картине ЭКГ есть сегменты и интервалы. Зная, какова норма для всех этих элементов, можно поставить диагноз.

  Детализация расшифровки электрокардиограммы

  Норма для зубца P – расположение сверху от изолинии. Этот предсердный зубец может быть отрицательным только в отведениях 3, aVL и 5. В 1 и 2 отведениях достигает максимальной амплитуды. Отсутствие зубца P может свидетельствовать о серьезных нарушениях в проводимости импульсов по правому и левому предсердию. Этот зубец отражает состояние именно этого отдела сердца.

  Зубец P расшифровывается первым, так как именно в нем происходит зарождение электрического импульса, передаваемого остальным отделам сердца.

  Расщепление зубца P, когда образуется две вершины, свидетельствует об увеличении левого предсердия. Часто раздвоение развивается при патологиях двустворчатого клапана. Двугорбый зубец P становится показанием для проведения дополнительных кардиологических обследований.

  Интервал РQ показывает, как импульс переходит на желудочки посредством атриовентрикулярного узла. Норма для этого участка – горизонтальная линия, так как из-за хорошей проводимости задержек нет.

  Зубец Q в норме узкий, его ширина не более 0,04 с. во всех отведениях, а амплитуда – меньше четверти от зубца R. Если зубец Q слишком глубокий – это один из возможных признаков инфаркта, но сам показатель оценивается только в комплексе с другими.

  Зубец R – желудочковый, поэтому он самый высокий. Стенки органа в этой зоне самые плотные. В итоге электрическая волна проходит дольше всего. Иногда ему предшествует маленький отрицательный зубец Q.

  При нормальной работе сердца самый высокий зубец R регистрируется в левых грудных отведениях (V5 и 6). При этом он не должен превышать показатель 2,6 мВ.Слишком высокий зубец – признак гирпертрофии левого желудочка. Это состояние требует углубленной диагностике для выяснения причин увеличения (ИБС, артериальная гипертензия, пороки клапанов сердца, кардиомиопатии). Если зубец R резко снижается при переходе от V5 к V6, это может быть признаков ИМ.

  После этого сокращения наступает этап восстановления. На ЭКГ это иллюстрируется как образование отрицательного зубца S. После небольшого зубца Т следует сегмент ST, который в норме должен быть представлен прямой линией. Tckb линия сохраняется прямой, на ней нет прогнутых участков, состояние считается нормой и свидетельствует, что миокард полностью готов к следующему циклу RR – от сокращения к сокращению.

  Определение оси сердца

  Еще одним этапом расшифровки электрокардиограммы становится определение оси сердца. Нормальным наклоном считается угол от 30 до 69 градусов. Меньшие показатели говорят об отклонении влево, а большие – вправо.

  Возможные ошибки в исследованиях

  Получить недостоверные данные из электрокардиограммы можно, если при регистрации сигналов на кардиограф воздействуют такие факторы:

  • колебания частоты переменного тока;
  • смещение электродов из-за неплотного их наложения;
  • мышечная дрожь в теле пациента.

  Все эти моменты влияют на получение достоверных данных при проведении электрокардиографии. Если по ЭКГ видно, что эти факторы имели место, исследование проводится повторно.

  
  Своевременное обращение к врачу за консультацией поможет диагностировать патологии на ранних стадиях

  Когда кардиограмму расшифровывает опытный кардиолог, можно получить немало ценных сведений. Чтобы не запустить патологию, важно обращаться к врачу при возникновении первых же болезненных симптомов. Так можно сохранить здоровье и жизнь!

  Еще:

  Причины отрицательного зубца Т на ЭКГ, возможные заболевания сердца и степень их влияния на показатель