Лікування вузлового ритму залежить від серцевої аритмії, що веде до його виникнення. Коли є нетривалий вузловий ритм при синусової брадикардії, зазвичай немає потреби проводити лікування.

Навпаки, вузловий ритм при повній атріовентрикулярній блокаді з гемодинамічними порушеннями та значною симптоматикою зазвичай викликає необхідність застосування штучного водія ритму (електростимулятора). Основними лікарськими засобами при атріовентрикулярному ритмі є атропін, ізопреналін та орципреналін (алупент) у дозах, які застосовують при синусової брадикардії.

Якщо виникнення атріовентрикулярного ритму збігається з лікуванням препаратами наперстянки, хінідином, резерпіном, гуанетидином, ці ліки слід відмінити. Антиаритмічні засоби – хінідин, прокаїнамід, аймалін та бета-блокатори протипоказані. Лікування вузлового ритму при гіперкаліємії та (або) ацидозі слід проводити, призначаючи 1-3 ампули бікарбонату натрію (одна ампула містить 44,6 мекв) і 25% глюкози 250 мл з 20 ME інсуліну, для краплинного внутрішньовенного вливання протягом 3 1000 мл 10% глюкози крапельним шляхом внутрішньовенно протягом 6-8 годин.

Прогноз при атріовентрикулярному ритмі залежить від серцевої аритмії, що спричинила появу цього ритму, від наявності або відсутності серцевого захворювання та від частоти шлуночкових скорочень.

Прогноз дуже хороший у здорових осіб із синусовою брадикардією та нетривалими періодами атріовентрикулярного ритму. Прогноз серйозний, коли вузловий ритм є результатом повної атріовентрикулярної блокади при захворюваннях серця та серцевої недостатності. Вузловий ритм при мерехті передсердь з інтоксикацією препаратами наперстянки обумовлює серйозний прогноз. Чим нижче частота вузлового ритму, тим більша ймовірність виникнення синдрому Морганьї-Едемса-Стокса і серцевої недостатності, що не піддається лікарському лікуванню.

Ця інформація для ознайомлення, за лікуванням зверніться до лікаря.

Атріовентрикулярний вузловий ритм - заміщувальна реакція серцевої діяльності

Порушення ритмів викликають різні хвороби та функціональні збої. Це може бути малопомітним явищем або приносити серйозні нездужання. До здоров'я серця слід ставитись з увагою, якщо з'явилися нездужання, правильною дією буде звернення за консультацією до кардіолога.

Особливості явища

Природою запрограмовано, що серцевий ритм ставить синусовий вузол. Імпульси йдуть провідною системою, яка розгалужується по стінках камер. Атріовентрикулярний вузол розташований у системі, що проводить імпульси нижче за синусовий вузл в передсерді.

Завдання атріовентрикулярного вузла знижувати швидкість імпульсу передачі його на желудочки. Це відбувається для того, щоб систола шлуночків не збігалася за часом зі скороченням передсердь, а слідувала відразу після їхньої діастоли. Якщо у створенні ритмів серця відбуваються порушення з різних причин, то атріовентрикулярний вузол здатний у певному сенсі взяти на себе місію задавати серцевий ритм. Це називають атріовентрикулярний вузловий ритм.

При цьому серце під керівництвом імпульсів з атріовентрикулярної системи має скорочення із кількістю в одну хвилину 40÷60 разів. Пасивні імпульси діють тривалий період. Атріовентрикулярний вузловий ритм серця констатується, коли спостерігається шість і більше ударів, що визначаються як чергові скорочення серця, що заміщають. Як спрацьовує імпульс, що виходить з атріовентрикулярного вузла: він проходить ретроградним рухом до передсердь і природним рухом вниз, впливаючи на шлуночки.

Спостереження показують, що порушення кровообігу при атріовентрикулярному ритмі трапляються, якщо скорочення серця за хвилину відбуваються менше сорока або більше ста сорока ударів. Негативний прояв позначається на недостатньому кровопостачанні серця, нирок, головного мозку.

Форми та типи

Атріовентрикулярний ритм буває:

• Прискорений АВ вузловий ритм – скорочення за хвилину в межах 70 ÷ 130 ударів. Порушення виникає внаслідок:
  • міокардиту,
  • глікозидної інтоксикації,
  • ревматичної атаки,
  • інфаркту міокарда,
  • операцій на серці.
• Повільний ритм характеризується частотою скорочень за хвилину не більше від 35 до 60 разів. Такий тип атріовентрикулярного ритму відбувається у зв'язку з порушеннями:
  • негативною реакцією на прийом препаратів,
  • при АВ-блокаді,
  • якщо синусовий вузол не виконує своїх функцій,
  • як наслідок збільшення парасимпатичного тонусу.

АВ-ритм зустрічається у таких проявах:

• коли відбувається спочатку збудження передсердь,
• шлуночки та передсердя імпульси отримують одночасно, і скорочення їх також йде одночасно.

Про причини появи ектопічних та інших типів АВ вузлового ритму читайте нижче.

Причини виникнення атріовентрикулярного вузлового ритму

Атріовентрикулярний вузол бере участь у створенні ритму за таких обставин:

• Якщо синусовий ритм не надходить у атріовентрикулярний вузол. Це може статися через:
  • синоаурикулярної блокади,
  • синусовий вузол не справляється зі своєю функцією,
  • атріовентрикулярної блокади;
  • аритмія із уповільненим синусовим ритмом – брадикардія,
  • якщо імпульси з ектопічних вогнищ, розташованих у передсерді, немає можливості потрапити в атриовентрикулярный вузол.
• Атріовентрикулярний ритм може бути викликаний такими захворюваннями:
  • міокардит,
  • передсердний інфаркт,
  • гострий інфаркт міокарда,
  • вади серця,
  • гіпертонія.
• Порушення ритму можуть спровокувати інтоксикації, отримані внаслідок прийому ліків:
  • морфіну,
  • препаратів наперстянки,
  • гуанетидину,
  • резерпіну,
  • хінідину,
  • строфантину.

Про причини появи АВ-ритму у дитини розповість відеосюжет Олени Малишевої:

Симптоми

Прояв атріовентрикулярного ритму збігається із симптомами тієї аритмії, що ініціювала виникнення цієї проблеми. Тяжкість стану залежить від того, наскільки важкі прояви основного захворювання.

Спостерігається три основні ознаки:

При тривалому атріовентрикулярному ритмі внаслідок серцевих захворювань можуть бути:

Діагностика

Основним методом щодо АВ-ритмів є Електрокардіограма – запис на паперовий носій електричних імпульсів серця. Результати дослідження на ЕКГ свідчать про порушення вузлового ритму чи відсутність проблем.

Лікування

Якщо спостерігається синусова брадикардія і вузловий ритм поводиться нетривалий час, то лікування цього явища не виробляють.

Якщо порушення ритму проявляється яскраво, призводить до погіршення кровообігу, то передбачаються лікувальні процедури.

Терапевтичне

Лікування порушення ритму полягає у заходах, які переведуть атріовентрикулярний ритм до синусового. Лікують основні захворювання, що впливають на вегетативну систему.

Здоров'ю серця завжди допомагають здорові звички:

• прогулянки на свіжому повітрі,
• навантаження мають бути помірними,
• відмова від цигарок,
• позитивне мислення.

Медикаментозне

Фахівець може призначити препарати:

• ізопреналін - застосовують внутрішньовенним вливанням, з'єднуючи препарат з розчином глюкози або
• атропін - застосовують внутрішньовенно.

Лікарські засоби можуть викликати небажані ефекти:

Якщо пацієнту не підійшли ці лікарські засоби, замість них лікар може застосувати амінофілін внутрішньовенно або у вигляді таблеток.

Якщо до лікування атріовентрикулярного ритму застосовувалися препарати, здатні спричинити порушення ритму, їх слід відмінити. Це:

Операція

При порушеннях ритмів, спричинених серйозними хворобами серця, потрібен захід, щоб відновити та підтримувати правильний серцевий ритм. Для цього виконують нескладну операцію із впровадження в організм пацієнта кардіостимулятора.

Народні засоби

Можна пити настої та відвари трав. Рецепти обов'язково слід поговорити з лікарем, який спостерігає пацієнта.

Рецепт №1

У склянці окропу настояти трави та насіння, взяті в рівних кількостях (20 г):

• трава золотарника,
• лляне насіння (мелене),
• трава собачої кропиви,
• корінь валеріани,
• пагони калини.

Настій п'ють маленькими ковтками протягом місяця.

Рецепт №2

Приготувати настій із компонентами, взятими в рівних кількостях (40 г), змішуючи їх зі склянкою окропу:

• меліса лікарська,
• трава собачої кропиви,
• квітки гречки,
• трава золотаря.

Відвар п'ють маленькими ковтками чотирнадцять днів. Після тижневого перерви повторюють прийом настою трав як і вперше.

Профілактика захворювання

Щоб не створювати передумови для порушення ритму із заміщенням впливу основного водія ритмів на атріовентрикулярні імпульси, слід дотримуватись правил:

1. Обережно використовувати препарати:
   • резерпін,
   • дигоксин,
   • морфін,
   • строфантин,
   • антиаритміки.
2. Вчасно пролікувати хвороби серця, які можуть спричинити ці порушення,
3. Проводити лікувальні та профілактичні заходи, щоб не допустити:
   • Ацидоз – зміна кислотно-лужного балансу у бік кислої реакції може викликати порушення у роботі серця. Слід пролікувати захворювання, які ініціюють підвищення кислого середовища, підбирати раціон правильно, використовуючи консультації фахівців.
   • Гіперкаліємія – виникає при підвищеному вмісті в крові катіонів калію. Калій - мінерал, необхідний для здоров'я нирок, серця та загального стану. Якщо його зміст значно перевищує необхідну норму, це може спричинити небезпеку порушень ритму серця та інші проблеми. Це відбувається, якщо організм погано справляється з виведенням речовини, або вживання калію в добавках та препаратах відбувається у дозах, що перевищують потребу у цій речовині.
   • Гіпоксії – стани, коли тканини страждають від нестачі кисню. Слід дослідити причину явища та виконувати рекомендації фахівця.

Ускладнення

Наслідки порушення ритмів серця визначаються основним захворюванням, яке спричинило ці порушення.

Прогноз

Якщо атріовентрикулярний ритм діє нетривалий період при синусової брадикардії або міграції ритму, можна говорити про хороший прогноз. Інша справа, якщо вузловий ритм спричинений небезпечними порушеннями, наприклад:

• серйозними хворобами серця,
• атріовентрикулярною блокадою,
• при інтоксикації.

Низький вузловий ритм схиляє до серйозних проявів. Наприклад, якщо ситуація порушення ритму призвела до серцевої недостатності, то це явище незворотне.

Оскільки атріовентрикулярний ритм з'являється в результаті цілого комплексу хвороб та порушень, то прогноз залежить саме від первинних причин, які викликали порушення серцевого ритму.

Детальніше про АВ-блокаду як причину порушень вузлового ритму розповість відео нижче:

Вузловий ритм на екг

За редакцією академіка Є. І. Чазова

I. Визначення ЧСС. Для визначення ЧСС кількість серцевих циклів (інтервалів RR) за 3 с множать на 20.

А. ЧСС< 100 мин –1: отдельные виды аритмий - см. также рис. 5.1.

1. Нормальний синусовий ритм. Правильний ритм з ЧСС 60-100 хв -1. Зубець P позитивний у відведеннях I, II, aVF, негативний в aVR. За кожним зубцем P слідує комплекс QRS (без АВ-блокади). Інтервал PQ 0,12 с (без додаткових шляхів проведення).

2. Синусова брадикардія. Правильний ритм. ЧСС< 60 мин –1 . Синусовые зубцы P. Интервал PQ 0,12 с. Причины: повышение парасимпатического тонуса (часто - у здоровых лиц, особенно во время сна; у спортсменов; вызванное рефлексом Бецольда-Яриша; при нижнем инфаркте миокарда или ТЭЛА); инфаркт миокарда (особенно нижний); прием лекарственных средств (бета-адреноблокаторов, верапамила, дилтиазема, сердечных гликозидов, антиаритмических средств классов Ia, Ib, Ic, амиодарона, клонидина, метилдофы, резерпина, гуанетидина, циметидина, лития); гипотиреоз, гипотермия, механическая желтуха, гиперкалиемия, повышение ВЧД, синдром слабости синусового узла. На фоне брадикардии нередко наблюдается синусовая аритмия (разброс интервалов PP превышает 0,16 с). Лечение - см. гл. 6, п. III.Б.

3. Ектопічний передсердний ритм. Правильний ритм. ЧСС 50-100 хв -1. Зубець P зазвичай негативний у відведення II, III, aVF. Інтервал PQ зазвичай 0,12 с. Спостерігається у здорових осіб та при органічних ураженнях серця. Зазвичай виникає уповільнення синусового ритму (внаслідок підвищення парасимпатичного тонусу, прийому лікарських засобів чи дисфункції синусового вузла).

4. Міграція водія ритму. Правильний чи неправильний ритм. ЧСС< 100 мин –1 . Синусовые и несинусовые зубцы P. Интервал PQ варьирует, может быть < 0,12 с. Наблюдается у здоровых лиц, спортсменов при органических поражениях сердца. Происходит перемещение водителя ритма из синусового узла в предсердия или АВ -узел. Лечения не требует.

5. АВ-вузловий ритм. Повільний правильний ритм із вузькими комплексами QRS (< 0,12 с). ЧСС 35-60 мин –1 . Ретроградные зубцы P (могут располагаться как до, так и после комплекса QRS, а также наслаиваться на него; могут быть отрицательными в отведениях II, III, aVF). Интервал PQ < 0,12 с. Обычно возникает при замедлении синусового ритма (вследствие повышения парасимпатического тонуса, приема лекарственных средств или дисфункции синусового узла) или при АВ -блокаде. Ускоренный АВ -узловой ритм (ЧСС 70-130 мин –1) наблюдается при гликозидной интоксикации, инфаркте миокарда (обычно нижнем), ревматической атаке, миокардите и после операций на сердце.

6. Прискорений ідіовентрикулярний ритм. Правильний чи неправильний ритм із широкими комплексами QRS (> 0,12 с). ЧСС 60-110 хв -1. Зубці P: відсутні ретроградні (виникають після комплексу QRS) або не пов'язані з комплексами QRS (АВ-дисоціація). Причини: ішемія міокарда, стан після відновлення коронарної перфузії, глікозидна інтоксикація, іноді – у здорових людей. При повільному ідіовентрикулярному ритмі комплекси QRS виглядають так само, але ЧСС становить 30-40 хв -1. Лікування - див. 6, п. V.Д.

Б. ЧСС > 100 хв –1: окремі види аритмій – див. також рис. 5.2.

1. Синусова тахікардія. Правильний ритм. Синусові зубці звичайної конфігурації (амплітуда їх буває збільшена). ЧСС 100-180 хв -1, у молодих осіб - до 200 хв -1. Поступове початок та припинення. Причини: фізіологічна реакція на навантаження, у тому числі емоційне, біль, лихоманка, гіповолемія, артеріальна гіпотонія, анемії, тиреотоксикоз, ішемія міокарда, інфаркт міокарда, серцева недостатність, міокардити, ТЕЛА, феохромінозотом , алкоголь, нікотин, катехоламіни, гідралазин, тиреоїдні гормони, атропін, амінофілін). Тахікардія не усувається масажем каротидного синусу. Лікування - див. 6, п. III.А.

2. Миготлива аритмія. Ритм "неправильно неправильний". Відсутність зубців P, безладні велико- або дрібнохвильові коливання ізолінії. Частота передсердних хвиль 350-600 хв -1. За відсутності лікування частота шлуночкових скорочень - 100-180 хв -1. Причини: мітральні вади, інфаркт міокарда, тиреотоксикоз, ТЕЛА, стан після операції, гіпоксія, ХОЗЛ, дефект міжпередсердної перегородки, синдром WPW, синдром слабкості синусового вузла, вживання великих доз алкоголю може також спостерігатися у здорових осіб. Якщо відсутність лікування частота шлуночкових скорочень мала, то можна думати про порушену провідність. При глікозидній інтоксикації (прискорений АВ-вузловий ритм та повна АВ-блокада) або на тлі дуже високої ЧСС (наприклад, при синдромі WPW) ритм шлуночкових скорочень може бути правильним. Лікування - див. 6, п. IV.Б.

3. Тремтіння передсердь. Правильний або неправильний ритм з пилкоподібними передсердними хвилями (f), найбільш виразними у відведеннях II, III, aVF або V 1 . Ритм часто правильний з АВ-проведенням від 2:1 до 4:1, але може бути неправильним, якщо АВ-проведення змінюється. Частота передсердних хвиль 250-350 хв -1 при тріпотінні I типу і 350-450 хв -1 при тріпотінні II типу. Причини: див. 6, п. IV. При АВ-проведенні 1:1 частота шлуночкових скорочень може досягати 300 хв -1, при цьому через аберантне проведення можливе розширення комплексу QRS. ЕКГ при цьому нагадує таку при шлуночковій тахікардії; особливо часто це спостерігається при використанні антиаритмічних засобів класу Ia без одночасного призначення блокаторів АВ-проведення, а також при синдромі WPW. Мерехтіння-тремтіння передсердь з хаотичними передсердними хвилями різної форми можливе при тріпотінні одного передсердя і мерехтіння іншого. Лікування - див. 6, п. III.Ж.

4. Пароксизмальна АВ-вузлова реципрокна тахікардія. Надшлуночкова тахікардія із вузькими комплексами QRS. ЧСС 150-220 хв -1, зазвичай 180-200 хв -1. Зубець P зазвичай нашаровується на комплекс QRS або слідує відразу після нього (RP< 0,09 с). Начинается и прекращается внезапно. Причины: обычно иных поражений сердца нет. Контур обратного входа волны возбуждения - в АВ -узле. Возбуждение проводится антероградно по медленному (альфа) и ретроградно - по быстрому (бета) внутриузловому пути. Пароксизм обычно запускается предсердными экстрасистолами. Составляет 60-70% всех наджелудочковых тахикардий. Массаж каротидного синуса замедляет ЧСС и часто прекращает пароксизм. Лечение - см. гл. 6, п. III.Д.1.

5. Ортодромна надшлуночкова тахікардія при синдромі WPW. Правильний ритм. ЧСС 150-250 хв -1. Інтервал RP зазвичай короткий, але може бути подовжений при повільному проведенні ретроградного від шлуночків до передсердь. Починається та припиняється раптово. Зазвичай запускається передсердними екстрасистолами. Причини: синдром WPW, приховані додаткові шляхи проведення (див. гл. 6, п. XI.Г.2). Зазвичай інших уражень серця немає, але можливе поєднання з аномалією Ебштейна, гіпертрофічною кардіоміопатією, пролапсом мітрального клапана. Нерідко ефективний масаж каротидного синусу. При миготливій аритмії у хворих із явним додатковим шляхом імпульси до шлуночків можуть проводитися надзвичайно швидко; комплекси QRS при цьому широкі, як при шлуночковій тахікардії, неправильний ритм. Існує небезпека фібриляції шлуночків. Лікування - див. 6, п. XI.Ж.3.

6. Передсердна тахікардія (автоматична чи реципрокна внутрішньопередсердна). Правильний ритм. Передсердний ритм 100-200 хв -1. Несинусові зубці P. Інтервал RP зазвичай подовжений, проте при АВ-блокаді 1 ступеня може бути укорочений. Причини: нестійка передсердна тахікардія можлива без органічних уражень серця, стійка - при інфаркті міокарда, легеневому серці, інших органічних ураженнях серця. Механізм - ектопічний осередок або зворотний вхід хвилі збудження всередині передсердь. Складає 10% усіх надшлуночкових тахікардій. Масаж каротидного синуса викликає уповільнення АВ-проведення, але не усуває аритмію. Лікування - див. 6, п. III.Д.4.

7. Синоатріальна реципрокна тахікардія. ЕКГ - як за синусової тахікардії (див. гл. 5, п. II.Б.1). Правильний ритм. Інтервали RP довгі. Починається та припиняється раптово. ЧСС 100-160 хв -1. Форма зубця P не відрізняється від синусового. Причини: може спостерігатися в нормі, але частіше при органічних ураженнях серця. Механізм - зворотний вхід хвилі збудження всередині синусового вузла чи синоатріальній зоні. Складає 5-10% усіх надшлуночкових тахікардій. Масаж каротидного синуса викликає уповільнення АВ-проведення, але не усуває аритмію. Лікування - див. 6, п. III.Д.3.

8. Атипова форма пароксизмальної АВ-вузлової реципрокної тахікардії. ЕКГ - як за передсердної тахікардії (див. гл. 5, п. II.Б.4). Комплекси QRS вузькі, інтервали RP довгі. Зубець P зазвичай негативний у відведення II, III, aVF. Контур зворотного входу хвилі збудження - в АВ-вузлі. Порушення проводиться антероградно по швидкому (бета) внутрішньовузловому шляху та ретроградно - по повільному (альфа) шляху. Для діагностики може знадобитися електрофізіологічне дослідження серця. Складає 5-10% всіх випадків реципрокних АВ-вузлових тахікардій (2-5% усіх надшлуночкових тахікардій). Масаж каротидного синусу може припинити пароксизм.

9. Ортодромна надшлуночкова тахікардія із уповільненим ретроградним проведенням. ЕКГ - як за передсердної тахікардії (див. гл. 5, п. II.Б.4). Комплекси QRS вузькі, інтервали RP довгі. Зубець P зазвичай негативний у відведення II, III, aVF. Ортодромна надшлуночкова тахікардія з повільним ретроградним проведенням додатковою дорогою (зазвичай задньої локалізації). Тахікардія часто стійка. Буває важко відрізнити її від автоматичної передсердної тахікардії та реципрокної внутрішньопередсердної надшлуночкової тахікардії. Для діагностики може знадобитися електрофізіологічне дослідження серця. Масаж каротидного синусу іноді припиняє пароксизм. Лікування - див. 6, п. XI.Ж.3.

10. Політопна передсердна тахікардія. Неправильний ритм. ЧСС > 100 хв -1. Несинусові зубці P трьох та більше різних конфігурацій. Різні інтервали PP, PQ та RR. Причини: у літніх при ХОЗЛ, при легеневому серці, лікуванні амінофіліном, гіпоксії, серцевої недостатності, після операцій, при сепсисі, набряку легень, цукровому діабеті. Часто помилково діагностують як миготливу аритмію. Може перейти в мерехтіння/тремтіння передсердь. Лікування - див. 6, п. ІІІ.Г.

11. Пароксизмальна передсердна тахікардія з АВ-блокадою. Неправильний ритм із частотою передсердних хвиль 150-250 хв -1 та шлуночкових комплексів 100-180 хв -1 . Несинусові зубці Р. Причини: глікозидна інтоксикація (75%), органічні ураження серця (25%). На ЕКГ, як правило, – передсердна тахікардія з АВ-блокадою 2 ступеня (зазвичай типу Мобіц I). Масаж каротидного синуса викликає уповільнення АВ-проведення, але не усуває аритмію.

12. Шлуночкова тахікардія. Зазвичай - правильний ритм із частотою 110-250 хв -1. Комплекс QRS > 0,12, зазвичай > 0,14 с. Сегмент ST та зубець T дискордантні комплексу QRS. Причини: органічні ураження серця, гіпокаліємія, гіперкаліємія, гіпоксія, ацидоз, лікарські та інші засоби (глікозидна інтоксикація, антиаритмічні засоби, фенотіазини, трициклічні антидепресанти, кофеїн, алкоголь, нікотин), пролапс мітрального клапана, в окремих випадках - у здорових хворих. Може відзначатися АВ-дисоціація (незалежні скорочення передсердь та шлуночків). Електрична вісь серця часто відхилена вліво, реєструються зливні комплекси. Може бути нестійкою (3 і більше комплексу QRS, але пароксизм триває менше 30 с) або стійкою (> 30 с), мономорфною або поліморфною. Двоспрямована шлуночкова тахікардія (з протилежною спрямованістю комплексів QRS) спостерігається головним чином при глікозидній інтоксикації. Описано шлуночкову тахікардію з вузькими комплексами QRS (< 0,11 с). Дифференциальный диагноз желудочковой и наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением - см. рис. 5.3. Лечение - см. гл. 6, п. VI.Б.1.

13. Надшлуночкова тахікардія з аберантним проведенням. Зазвичай – правильний ритм. Тривалість комплексу QRS зазвичай становить 012-014 с. Відсутні АВ-дисоціація та зливні комплекси. Відхилення електричної осі серця вліво не характерне. Диференціальний діагноз шлуночкової та надшлуночкової тахікардії з аберантним проведенням – див. рис. 5.3.

14. Піруетна тахікардія. Тахікардія з неправильним ритмом та широкими поліморфними шлуночковими комплексами; характерна типова синусоїдальна картина, коли групи з двох і більше шлуночкових комплексів з одним напрямом змінюються групами комплексів з протилежним напрямом. Спостерігається при подовженні інтервалу QT. ЧСС - 150-250 хв -1. Причини: див. 6, п. XIII.А. Приступи зазвичай короткочасні, проте є ризик переходу у фібриляцію шлуночків. Пароксизм часто передує чергування довгих і коротких циклів RR. За відсутності подовження інтервалу QT подібну шлуночкову тахікардію називають поліморфною. Лікування - див. 6, п. XIII.А.

15. Фібриляція шлуночків. Хаотичний неправильний ритм, комплекси QRS та зубці T відсутні. Причини: див. 5 п. II.Б.12. У відсутність СЛР фібриляція шлуночків швидко (протягом 4-5 хв) призводить до смерті. Лікування - див. 7, п. IV.

16. Аберантне проведення. Проявляється широкими комплексами QRS внаслідок уповільненого проведення імпульсу від передсердь до шлуночків. Найчастіше це спостерігається, коли екстрасистолічне збудження досягає системи Гіса-Пуркіньє у фазу відносної рефрактерності. Тривалість рефрактерного періоду системи Гіса-Пуркіньє обернено пропорційна ЧСС; якщо на тлі довгих інтервалів RR виникає екстрасистола (короткий інтервал RR) або починається надшлуночкова тахікардія, виникає аберантне проведення. При цьому збудження зазвичай проводиться по лівій ніжці пучка Гіса, аберантні комплекси виглядають як при блокаді правої ніжки пучка Гіса. Зрідка аберантні комплекси виглядають як при блокаді лівої ніжки пучка Гіса.

17. ЕКГ при тахікардіях з широкими комплексами QRS (диференціальний діагноз шлуночкової та надшлуночкової тахікардії з аберантним проведенням – див. рис. 5.3). Критерії шлуночкової тахікардії:

б. Відхилення електричної осі серця вліво.

В. Ектопічні та замінні скорочення

1. Передсердні екстрасистоли. Позачерговий несинусовий зубець P, за яким слідує нормальний або аберантний комплекс QRS. Інтервал PQ – 0,12-0,20 с. Інтервал PQ ранньої екстрасистоли може перевищувати 0,20 секунди. Причини: бувають у здорових осіб, при втомі, стресі, у курців, під дією кофеїну та алкоголю, при органічних ураженнях серця, легеневому серці. Компенсаторна пауза зазвичай неповна (інтервал між перед- та постекстрасистолічними зубцями P менше подвоєного нормального інтервалу PP). Лікування - див. 6, п. ІІІ.В.

2. Блоковані передсердні екстрасистоли. Позачерговий несинусовий зубець P, за яким не слідує комплекс QRS. Через АВ-вузол, що знаходиться в періоді рефрактерності, передсердна екстрасистола не проводиться. Екстрасистолічний зубець P іноді нашаровується на зубець T і розпізнати його важко; у цих випадках блоковану передсердну екстрасистолу помилково приймають за синоатріальну блокаду або зупинку синусового вузла.

3. АВ-вузлові екстрасистоли. Позачерговий комплекс QRS з ретроградним (негативним у відведеннях II, III, aVF) зубцем P, який може реєструватися до або після комплексу QRS або нашаровуватись на нього. Форма комплексу QRS проста; при аберантному проведенні може нагадувати шлуночкову екстрасистолу. Причини: бувають у здорових осіб та при органічних ураженнях серця. Джерело екстрасистолії - АВ-вузол. Компенсаторна пауза може бути повною або неповною. Лікування - див. 6, п. V.А.

4. Шлуночкові екстрасистоли. Позачерговий, широкий (>0,12 с) та деформований комплекс QRS. Сегмент ST та зубець T дискордантні комплексу QRS. Причини: див. 5 п. II.Б.12. Зубець P може бути не пов'язаний з екстрасистолами (АВ-дисоціація) або бути негативним і слідувати за комплексом QRS (ретроградний зубець P). Компенсаторна пауза зазвичай повна (інтервал між перед-і постекстрасистолічними зубцями P дорівнює подвоєному нормальному інтервалу PP). Лікування - див. 6, п. V.В.

5. Заміщаючі АВ-вузлові скорочення. Нагадують АВ-вузлові екстрасистоли, проте інтервал до заміщаючого комплексу не вкорочений, а подовжений (відповідає ЧСС 35-60 хв -1). Причини: бувають у здорових осіб та при органічних ураженнях серця. Джерело заміщуючого імпульсу - латентний водій ритму в АВ-вузлі. Часто спостерігається при уповільненні синусового ритму внаслідок підвищення парасимпатичного тонусу, прийому лікарських засобів (наприклад, серцевих глікозидів) та дисфункції синусового вузла.

6. Заміщаючі ідіовентрикулярні скорочення. Нагадують шлуночкові екстрасистоли, однак інтервал до заміни скорочення не укорочений, а подовжений (відповідає ЧСС 20-50 хв -1). Причини: бувають у здорових осіб та при органічних ураженнях серця. Заміщаючий імпульс виходить із шлуночків. Заміщаючі ідіовентрикулярні скорочення зазвичай спостерігаються при уповільненні синусового та АВ-вузлового ритму.

1. Синоатріальна блокада. Подовжений інтервал PP кратний нормальному. Причини: деякі лікарські засоби (серцеві глікозиди, хінідин, прокаїнамід), гіперкаліємія, дисфункція синусового вузла, інфаркт міокарда, підвищення парасимпатичного тонусу. Іноді відзначається періодика Венкебаха (поступове скорочення інтервалу PP до випадання чергового циклу).

2. АВ-блокада 1 ступеня. Інтервал PQ >0,20 с. Кожному зубцю P відповідає комплекс QRS. Причини: спостерігається у здорових осіб, спортсменів, при підвищенні парасимпатичного тонусу, прийомі деяких лікарських засобів (серцевих глікозидів, хінідину, прокаїнаміду, пропранололу, верапамілу), ревматичній атаці, міокардитах, вроджених вадах серця (дефект міжпередсердної перегородки, відкритий). При вузьких комплексах QRS найімовірніший рівень блокади - АВ-вузол. Якщо комплекси QRS широкі, порушення проведення можливе як в АВ-вузлі, так і в пучку Гіса. Лікування - див. 6, п. VIII.А.

3. АВ-блокада 2 ступеня типу Мобітц I (з періодикою Венкебаха). Зростання подовження інтервалу PQ аж до випадання комплексу QRS. Причини: спостерігається у здорових осіб, спортсменів, при прийомі деяких лікарських засобів (серцевих глікозидів, бета-адреноблокаторів, антагоністів кальцію, клонідину, метилдофи, флекаїніду, енкаїніду, пропафенону, літію), при інфаркті міокарда, особливо нижньому . При вузьких комплексах QRS найімовірніший рівень блокади - АВ-вузол. Якщо комплекси QRS широкі, порушення проведення імпульсу можливе як у АВ-вузлі, і у пучку Гиса. Лікування - див. 6, п. VIII.Б.1.

4. АВ-блокада 2 ступеня типу Мобіц II. Періодичне випадання комплексів QRS. Інтервали PQ однакові. Причини: майже завжди виникає на тлі органічного ураження серця. Затримка імпульсу відбувається у пучку Гіса. АВ-блокада 2:1 буває як типу Мобіц I, так і Мобіц II: вузькі комплекси QRS більш характерні для АВ-блокади типу Мобіц I, широкі - для АВ-блокади типу Мобіц II. При АВ-блокаді високого ступеня випадають два і більше послідовні шлуночкові комплекси. Лікування - див. 6, п. VIII.Б.2.

5. Повна АВ-блокада. Передсердя та шлуночки збуджуються незалежно один від одного. Частота скорочень передсердь перевищує частоту скорочень шлуночків. Однакові інтервали PP та однакові інтервали RR, інтервали PQ варіюють. Причини: повна АВ-блокада буває вродженою. Набута форма повної АВ-блокади виникає при інфаркті міокарда, ізольованій хворобі провідної системи серця (хвороба Ленегра), аортальних пороках, прийомі деяких лікарських засобів (серцевих глікозидів, хінідину, прокаїнаміду), ендокардиті, лаймської хвороби, гіперкамієм ), колагенозах, травмах, ревматичній атаці. Блокада проведення імпульсу можлива на рівні АВ-вузла (наприклад, при вродженій повній АВ-блокаді з вузькими комплексами QRS), пучка Гіса або дистальних волокон системи Гіса-Пуркін'є. Лікування - див. 6, п. VIII.

ІІІ. Визначення електричної осі серця. Напрямок електричної осі серця приблизно відповідає напрямку найбільшого сумарного вектора деполяризації шлуночків. Для визначення напрямку електричної осі серця необхідно підрахувати суму алгебри зубців амплітуди комплексу QRS у відведеннях I, II і aVF (з амплітуди позитивної частини комплексу відняти амплітуду негативної частини комплексу) і далі керуватися табл. 5.1.

А. Причини відхилення електричної осі серця вправо: ХОЗЛ, легеневе серце, гіпертрофія правого шлуночка, блокада правої ніжки пучка Гіса, бічний інфаркт міокарда, блокада задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса, набряк легень, декстрокардія, синдром WPW. Буває в нормі. Подібна картина спостерігається при неправильному накладення електродів.

Б. Причини відхилення електричної осі серця вліво: блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса, нижній інфаркт міокарда, блокада лівої ніжки пучка Гіса, гіпертрофія лівого шлуночка, дефект міжпередсердної перегородки типу ostium primum, ХОЗЛ, гіперкалієм. Буває в нормі.

В. Причини різкого відхилення електричної осі серця вправо: блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса на фоні гіпертрофії правого шлуночка, блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса при бічному інфаркті міокарда, гіпертрофія правого шлуночка, ХОЗЛ.

IV. Аналіз зубців та інтервалів. Інтервал ЕКГ – проміжок від початку одного зубця до початку іншого зубця. Сегмент ЕКГ – проміжок від кінця одного зубця до початку наступного зубця. При швидкості запису 25 мм/с кожна маленька клітинка паперової стрічки відповідає 0,04 з.

А. Нормальна ЕКГ у 12 відведеннях

1. Зубець P. Позитивний у відведеннях I, II, aVF, негативний в aVR, може бути негативним або двофазним у відведеннях III, aVL, V1, V2.

3. Комплекс QRS. Ширина – 0,06-0,10 с. Невеликий зубець Q (ширина< 0,04 с, амплитуда < 2 мм) бывает во всех отведениях кроме aVR, V 1 и V 2 . Переходная зона грудных отведений (отведение, в котором амплитуды положительной и отрицательной части комплекса QRS одинаковы) обычно находится между V 2 и V 4 .

4. Сегмент ST. Зазвичай на ізолінії. У відведеннях від кінцівок у нормі можливі депресія до 0,5 мм, підйом до 1 мм. У грудних відведеннях можливий підйом ST до 3 мм опуклістю донизу (синдром ранньої реполяризації шлуночків, див. гл. 5, п. IV.З.1.г).

5. Зубець T. Позитивний у відведеннях I, II, V 3 -V 6 . Негативний в aVR, V 1 . Може бути позитивним, сплощеним, негативним або двофазним у відведення III, aVL, aVF, V 1 і V 2 . У здорових молодих людей буває негативний зубець T у відведеннях V1-V3 (стійкий ювенільний тип ЕКГ).

6. Інтервал QT. Тривалість обернено пропорційна ЧСС; зазвичай коливається не більше 0,30-0,46 з. QT c = QT/ Ц RR, де QT c - коригований інтервал QT; у нормі QT c 0,46 у чоловіків та 0,47 у жінок.

Нижче наводяться деякі стани, кожному з яких зазначені характерні ЕКГ -ознаки. Потрібно, однак, мати на увазі, що ЕКГ-критерії не мають стовідсоткової чутливості та специфічності, тому перелічені ознаки можуть бути виявлені порізно або в різних поєднаннях або відсутні зовсім.

1. Високий гострий P у II відведенні: збільшення правого передсердя. Амплітуда зубця P у II відведенні > 2,5 мм (P pulmonale). Специфіка становить лише 50%, в 1/3 випадків P pulmonale викликаний збільшенням лівого передсердя. Відзначається при ХОЗЛ, уроджених вадах серця, застійної серцевої недостатності, ІХС.

2. Негативний P у I відведенні

а. Декстрокардія. Негативні зубці P та T, інвертований комплекс QRS у I відведенні без наростання амплітуди зубця R у грудних відведеннях. Декстрокардія може бути одним із проявів situs inversus (зворотне розташування внутрішніх органів) або ізольованої. Ізольована декстрокардія часто поєднується з іншими вродженими вадами, включаючи кориговану транспозицію магістральних артерій, стеноз легеневої артерії, дефекти міжшлуночкової та міжпередсердної перегородок.

б. Неправильно накладені електроди. Якщо електрод, призначений для лівої руки, накладений на праву, реєструються негативні зубці P і T, інвертований комплекс QRS з нормальним розташуванням перехідної зони в грудних відведеннях.

3. Глибокий негативний P у відведенні V 1: збільшення лівого передсердя. P mitrale: у відведенні V 1 кінцева частина (висхідне коліно) зубця P розширена (> 0,04 с), амплітуда його > 1 мм, зубець P розширений у II відведенні (> 0,12 с). Спостерігається при мітральних та аортальних вадах, серцевій недостатності, інфаркті міокарда. Специфічність цих ознак – понад 90%.

4. Негативний зубець P у II відведенні: ектопічний передсердний ритм. Інтервал PQ зазвичай > 0,12, зубець P негативний у відведеннях II, III, aVF. Див. 5 п. II.А.3.

1. Подовження інтервалу PQ: АВ-блокада 1 ступеня. Інтервали PQ однакові та перевищують 0,20 с (див. гл. 5, п. II.Г.2). Якщо тривалість інтервалу PQ варіює, можлива АВ-блокада 2 ступеня (див. гл. 5, п. II.Г.3).

2. Укорочення інтервалу PQ

а. Функціональне скорочення інтервалу PQ. PQ< 0,12 с. Наблюдается в норме, при повышении симпатического тонуса, артериальной гипертонии, гликогенозах.

б. Синдром WPW. PQ< 0,12 с, наличие дельта-волны, комплексы QRS широкие, интервал ST и зубец T дискордантны комплексу QRS. См. гл. 6, п. XI.

в. АВ-вузловий або нижньопередсердний ритм. PQ< 0,12 с, зубец P отрицательный в отведениях II, III, aVF. см. гл. 5, п. II.А.5.

3. Депресія сегмента PQ: перикардит. Депресія сегмента PQ у всіх відведеннях, крім aVR, найбільш виражена у відведеннях II, III та aVF. Депресія сегмента PQ відзначається також при інфаркті передсердь, що виникає у 15% випадків інфаркту міокарда.

Г. Ширина комплексу QRS

а. Блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Відхилення електричної осі серця вліво (від -30 ° до -90 °). Низький зубець R та глибокий зубець S у відведеннях II, III та aVF. Високий зубець R у відведеннях I та aVL. Може реєструватися невеликий зубець Q. У відведенні aVR є зубець пізньої активації (R'). Характерно зміщення перехідної зони вліво у грудних відведеннях. Спостерігається при вроджених вадах та інших органічних ураженнях серця, зрідка – у здорових людей. Лікування не потребує.

б. Блокада задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Відхилення електричної осі серця вправо (> 90 °). Низький зубець R та глибокий зубець S у відведеннях I та aVL. Може реєструватися невеликий зубець Q у відведення II, III, aVF. Зазначається при ІХС, зрідка – у здорових людей. Зустрічається нечасто. Необхідно виключити інші причини відхилення електричної осі серця праворуч: гіпертрофію правого шлуночка, ХОЗЛ, легеневе серце, бічний інфаркт міокарда, вертикальне положення серця. Повну впевненість у діагнозі дає лише порівняння з попередніми ЕКГ. Лікування не потребує.

в. Неповна блокада лівої ніжки пучка Гіса. Зазубреність зубця R або наявність пізнього зубця R (R') у відведеннях V 5 , V 6 . Широкий зубець S у відведеннях V1, V2. Відсутність зубця Q у відведеннях I, aVL, V5, V6.

м. Неповна блокада правої ніжки пучка Гіса. Пізній зубець R (R') у відведеннях V1, V2. Широкий зубець S у відведеннях V5, V6.

а. Блокада правої ніжки пучка Гіса. Пізній зубець R у відведеннях V 1 , V 2 з косонисходящим сегментом ST і негативним зубцем T. Глибокий зубець S у відведеннях I, V 5 , V 6 . Спостерігається при органічних ураженнях серця: легеневе серце, хвороби Ленегра, ІХС, зрідка - в нормі. Замаскована блокада правої ніжки пучка Гіса: форма комплексу QRS у відведенні V 1 відповідає блокаді правої ніжки пучка Гіса, однак у відведеннях I, aVL або V 5 , V 6 реєструється комплекс RSR'. Зазвичай це буває обумовлено блокадою передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса, гіпертрофією лівого шлуночка, інфарктом міокарда. Лікування - див. 6, п. VIII.Є.

б. Блокада лівої ніжки пучка Гіса. Широкий зазубрений зубець R у відведеннях I, V5, V6. Глибокий зубець S або QS у відведеннях V1, V2. Відсутність зубця Q у відведеннях I, V5, V6. Спостерігається при гіпертрофії лівого шлуночка, інфаркті міокарда, хвороби Ленегра, ІХС, іноді – у нормі. Лікування - див. 6, п. VIII.Д.

в. Блокада правої ніжки пучка Гіса та однієї з гілок лівої ніжки пучка Гіса. Поєднання двопучкової блокади з АВ-блокадою 1 ступеня не слід розцінювати як трипучкову блокаду: подовження інтервалу PQ може бути обумовлено уповільненням проведення в АВ-вузлі, а не блокадою третьої гілки пучка Гіса. Лікування - див. 6, п. VIII.Ж.

г. Порушення внутрішньошлуночкової провідності. Розширення комплексу QRS (> 0,12 с) без ознак блокади правої або лівої ніжки пучка Гіса. Зазначається при органічних ураженнях серця, гіперкаліємії, гіпертрофії лівого шлуночка, прийомі антиаритмічних засобів класів Ia та Ic, при синдромі WPW. Лікування зазвичай не потребує.

Д. Амплітуда комплексу QRS

1. Низька амплітуда зубців. Амплітуда комплексу QRS< 5 мм во всех отведениях от конечностей и < 10 мм во всех грудных отведениях. Встречается в норме, а также при экссудативном перикардите, амилоидозе, ХОЗЛ, ожирении, тяжелом гипотиреозе.

2. Високоамплітудний комплекс QRS

а. Гіпертрофія лівого шлуночка

1) Критерії Корнелла: (R в aVL + S у V 3) > 28 мм у чоловіків та > 20 мм у жінок (чутливість 42%, специфічність 96%).

3) Критерії Соколова-Лайона: (S в V 1 + R в V 5 або V 6) > 35 мм (чутливість 22%, специфічність 100%, критерій дійсний особам старше 40 років).

4) При блокаді правої ніжки пучка Гіса надійних критеріїв немає.

5) При блокаді лівої ніжки пучка Гіса: (S в V 2 + R в V 5) > 45 мм (чутливість 86%, специфічність 100%).

3. Високий зубець R у відведенні V 1

а. Гіпертрофія правого шлуночка. Відхилення електричної осі серця праворуч; R/S 1 V 1 і/або R/S 1 V 6 . Залежно від форми комплексу QRS у відведенні V 1 виділяють три типи гіпертрофії правого шлуночка.

1) Тип A. Високий R у відведенні V 1 (qR, R, rSR'), часто з косонизхідною депресією сегмента ST і негативним зубцем T. Гіпертрофія правого шлуночка, як правило, різко виражена (при стенозі легеневої артерії, легеневої гіпертензії, синдромі Ейзенменгер).

2) Тип B. Комплекс типу RS або Rsr у відведенні V 1 ; спостерігається при дефекті міжпередсердної перегородки, мітральному стенозі.

3) Тип C. Комплекс типу rS або rSr з глибоким зубцем S в лівих грудних відведеннях (V 5 , V 6). Найчастіше – при ХОЗЛ.

4. Комплекси з мінливою амплітудою: електрична альтернатива. Альтернація комплексу QRS: чергування комплексів різної спрямованості та амплітуди. Спостерігається при ексудативному перикардиті, ішемії міокарда, дилатаційної кардіоміопатії та інших органічних ураження серця. Повна альтернація: альтернація зубця P, комплексу QRS та зубця T. Зазвичай спостерігається при ексудативному перикардиті, часто – на фоні тампонади серця.

1. Інфаркт міокарда. Ширина > 0,04 з (> 0,05 з III відведенні). Амплітуда > 2 мм чи 25% амплітуди зубця R (50% у відведенні aVL, 15% у відведеннях V 4 -V 6).

2. Псевдоінфарктна крива. Патологічний зубець Q без інфаркту міокарда. Причини: органічні ураження серця (особливо дилатаційна кардіоміопатія та гіпертрофічна кардіоміопатія, амілоїдоз, міокардити), захворювання опорно-рухового апарату, гіпертрофія лівого або правого шлуночка, ХОЗЛ, легеневе серце, ТЕЛА, пневмоторакс, блокадалевій пучка Гіса, синдром WPW, захворювання ЦНС, гіперкальціємія, шок, гіпоксія, панкреатит, операції, травми серця.

1. Зміщення перехідної зони праворуч. R/S > 1 у відведенні V 1 або V 2 . Зустрічається в нормі, при гіпертрофії правого шлуночка, задньому інфаркті міокарда, міопатії Дюшенна, блокаді правої ніжки пучка Гіса, синдромі WPW.

2. Зміщення перехідної зони вліво. Перехідна зона зміщена до V5 або V6. R/S< 1 в отведениях V 5 , V 6 . Встречается в норме, при передне-перегородочном и переднем инфаркте миокарда, дилатационной кардиомиопатии и гипертрофической кардиомиопатии, гипертрофии левого желудочка, ХОЗЛ, легочном сердце, гипертрофии правого желудочка, блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса, синдроме WPW .

3. Дельта-хвиля (додаткова хвиля в початковій частині шлуночкового комплексу): синдром WPW. PQ< 0,12 с; расширенный комплекс QRS с дельта-волной. Лечение - см. гл. 6, п. XI.Ж. Локализацию дополнительного пути можно установить по отведениям, в которых зарегистрирована отрицательная дельта-волна:

а. II, III, aVF – задній додатковий шлях;

б. I, aVL - лівий бічний шлях;

в. V 1 з відхиленням електричної осі серця праворуч - правий передньо-перегородковий шлях;

р. V 1 з відхиленням електричної осі серця вліво - правий бічний шлях.

4. Зазубрина на низхідному коліні зубця R (зубець Осборна). Пізній позитивний зубець у кінцевій частині шлуночкового комплексу. Спостерігається при гіпотермії (лікування – див. гл. 8, п. IX.Е). У міру зниження температури тіла амплітуда зубця Осборна зростає.

1. Підйом сегмента ST

а. Пошкодження міокарда. У кількох відведеннях - підйом сегмента ST опуклістю нагору з переходом у зубець T. У реципрокних відведеннях - депресія сегмента ST. Часто реєструється зубець Q. Зміни мають динамічний характер; зубець T стає негативним, перш ніж сегмент ST повертається на ізолінію.

б. перикардит. Підйом сегмента ST у багатьох відведеннях (I-III, aVF, V 3 -V 6). Відсутність депресії ST у реципрокних відведеннях (крім aVR). Відсутність зубця Q. Депресія сегмента PQ. Зміни мають динамічний характер; зубець T стає негативним після того, як сегмент ST повертається на ізолінію.

в. Аневризм лівого шлуночка. Підйом сегмента ST, як правило, з глибоким зубцем Q або форма шлуночкового комплексу - типу QS. Зміни сегмента ST та зубця T носять постійний характер.

г. Синдром ранньої реполяризації шлуночків. Підйом сегмента ST опуклістю вниз із переходом у конкордантний зубець T. Зазубрина на низхідному коліні зубця R. Широкий симетричний зубець T. Зміни сегмента ST та зубця T носять постійний характер. Варіант норми.

д. Інші причини підйому сегмента ST. Гіперкаліємія, гостре легеневе серце, міокардити, пухлини серця.

2. Депресія сегмента ST

а. Ішемія міокарда. Горизонтальна або косоніхідна депресія ST.

б. Порушення реполяризації. Косонизхідна депресія сегмента ST опуклістю вгору (при гіпертрофії лівого шлуночка). Негативний зубець T. Зміни більш виражені у відведеннях V5, V6, I, aVL.

в. Глікозидна інтоксикація. Коритоподібна депресія сегмента ST. Двофазний або негативний зубець T. Зміни більш виражені у лівих грудних відведеннях.

г. Неспецифічні зміни сегмента ST. Зазначаються в нормі, при пролапсі мітрального клапана, прийомі деяких лікарських засобів (серцевих глікозидів, діуретиків, психотропних засобів), при електролітних порушеннях, ішемії міокарда, гіпертрофії лівого та правого шлуночка, блокаді ніжки пучка Гіса, синдромі WPW, тахікардії, гіпервенти шоці.

1. Високий зубець T. Амплітуда зубця T > 6 мм у відведеннях від кінцівок; у грудних відведеннях > 10-12 мм (у чоловіків) та > 8 мм у жінок. Зазначається в нормі, при гіперкаліємії, ішемії міокарда, у перші години інфаркту міокарда, при гіпертрофії лівого шлуночка, ураження ЦНС, анемії.

2. Глибокий негативний зубець T. Широкий глибокий негативний зубець T реєструється при ураженнях ЦНС, особливо при субарахноїдальних крововиливах. Вузький глибокий негативний зубець T – при ІХС, гіпертрофії лівого та правого шлуночка.

3. Неспецифічні зміни зубця T. Сплощений або слабо інвертований зубець T. Зазначається в нормі, при прийомі деяких лікарських засобів, при електролітних порушеннях, гіпервентиляції, панкреатиті, ішемії міокарда, гіпертрофії лівого шлуночка, блокаді ніжки пучка Гіса. Стійкий ювенільний тип ЕКГ: негативний зубець T у відведеннях V1-V3 у молодих людей.

1. Подовження інтервалу QT. QT c > 0,46 для чоловіків та > 0,47 для жінок; (QT c = QT/Ц RR).

а. Вроджене подовження інтервалу QT: синдром Романо-Уорда (без порушень слуху), синдром Ервела-Ланге-Нільсена (з глухотою).

б. Придбане подовження інтервалу QT: прийом деяких лікарських засобів (хінідину, прокаїнаміду, дизопіраміду, аміодарону, соталолу, фенотіазинів, трициклічних антидепресантів, літію), гіпокаліємія, гіпомагніємія, виражена брадіаритмія, міокардити, пролапс мітрального, рідкі білкові дієти.

2. Укорочення інтервалу QT. QT< 0,35 с при ЧСС 60-100 мин –1 . Наблюдается при гиперкальциемии, гликозидной интоксикации.

1. Збільшення амплітуди зубця U. Амплітуда зубця U> 1,5 мм. Спостерігається при гіпокаліємії, брадикардії, гіпотермії, гіпертрофії лівого шлуночка, прийомі деяких лікарських засобів (серцевих глікозидів, хінідину, аміодарону, ізопреналіну).

2. Негативний зубець U. Спостерігається при ішемії міокарда та гіпертрофії лівого шлуночка.

V. Ішемія та інфаркт міокарда

А. Ішемія міокарда на ЕКГ зазвичай проявляється депресією сегмента ST (горизонтальної або косонизхідної) та змінами зубця T (симетричний, інвертований, високий гострий або псевдонормальний зубець T). Псевдонормалізацією називають перетворення інвертованого зубця T на нормальний. Можуть також відзначатись неспецифічні зміни сегмента ST та зубця T (незначна депресія сегмента ST, сплощений або слабо інвертований зубець T).

1. Динаміка інфаркту міокарда

а. Хвилини-годинник. Збільшення амплітуди зубця T (гострий зубець T) зазвичай спостерігається в перші 30 хв. Підйом сегмента ST у кількох відведеннях. Депресія сегмента ST у реципрокних відведеннях - наприклад, депресія сегмента ST у відведеннях V1-V4 при нижньому інфаркті міокарда; депресія ST у відведеннях ІІ, ІІІ, aVF при передньому інфаркті міокарда. Іноді спостерігається інвертований зубець T.

б. Годинники-дні. Сегмент ST наближається до ізолінії. Зубець R зменшується чи зникає. З'являється зубець Q. Зубець T стає інвертованим.

в. Тижні-роки. Нормалізація зубця T. Зубці Q зазвичай зберігаються, проте через рік після інфаркту міокарда в 30% випадків патологічних зубців Q не виявляється.

2. Інфаркт міокарда з патологічними зубцями Q та без патологічних зубців Q. Поява патологічних зубців Q слабо корелює з наявністю трансмурального ураження. Тому краще говорити не про трансмуральний і нетрансмуральний інфаркт міокарда, а про інфаркт міокарда з патологічними зубцями Q та інфаркт міокарда без патологічних зубців Q.

4. Діагностика інфаркту міокарда при блокаді лівої ніжки пучка Гіса. Чотири критерії інфаркту міокарда:

а. динаміка сегмента ST у перші 2-5 діб інфаркту міокарда;

б. підйом сегмента ST (> 2 мм конкордантно комплексу QRS або > 7 мм дискордантно комплексу QRS);

в. патологічні зубці Q у відведеннях I, aVL, V6 або III, aVF;

г. зазубрина на висхідному коліні зубця S у відведеннях V 3 або V 4 (ознака Кабрери).

Чутливість цих критеріїв невисока (Cardiology Clinics 1987; 5:393).

5. ЕКГ-діагностика деяких ускладнень інфаркту міокарда

а. перикардит. Підйом сегмента ST та депресія сегмента PQ у багатьох відведеннях (див. гл. 5, п. IV.З.1.б).

б. Аневризм лівого шлуночка. Тривалий (> 6 тижнів) підйом сегмента ST у відведеннях, у яких реєструються патологічні зубці Q (див. гл. 5, п. IV.З.1.в).

в. Порушення провідності. Блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса, блокада задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса, повна блокада лівої ніжки пучка Гіса, блокада правої ніжки пучка Гіса, АВ-блокада 2 ступеня та повна АВ-блокада.

А. Гіпокаліємія. Подовження інтервалу PQ. Розширення комплексу QRS (рідко). Виражений зубець U, сплощений інвертований зубець T, депресія сегмента ST, незначне подовження інтервалу QT.

1. Легка (5,5-6,5 мекв/л). Високий гострий симетричний зубець T, укорочення інтервалу QT.

2. Помірна (6,5-8,0 мекв/л). Зменшення амплітуди зубця P; подовження інтервалу PQ. Розширення комплексу QRS, зниження амплітуди зубця R. Депресія чи підйом сегмента ST. Шлуночкова екстрасистолія.

3. Тяжка (9-11 мекв/л). Відсутність зубця P. Розширення комплексу QRS (до комплексів синусоїдальної форми). Повільний або прискорений ідіовентрикулярний ритм, шлуночкова тахікардія, фібриляція шлуночків, асистолія.

В. Гіпокальціємія. Подовження інтервалу QT (внаслідок подовження сегмента ST).

Г. Гіперкальціємія. Укорочення інтервалу QT (внаслідок укорочення сегмента ST).

VII. Дія лікарських засобів

1. Терапевтична дія. Подовження інтервалу PQ. Косонизхідна депресія сегмента ST, укорочення інтервалу QT, зміни зубця T (сплощений, інвертований, двофазний), виражений зубець U. Зниження ЧСС при миготливій аритмії.

2. Токсична дія. Шлуночкова екстрасистолія, АВ-блокада, передсердна тахікардія з АВ-блокадою, прискорений АВ-вузловий ритм, синоатріальна блокада, шлуночкова тахікардія, двонаправлена ​​шлуночкова тахікардія, фібриляція шлуночків.

1. Терапевтична дія. Незначне подовження інтервалу PQ. Подовження інтервалу QT, депресія сегмента ST, ущільнення або інверсія зубця T, виражений зубець U.

2. Токсична дія. Розширення комплексу QRS. Виражене подовження інтервалу QT. АВ-блокада, шлуночкова екстрасистолія, шлуночкова тахікардія, піруетна шлуночкова тахікардія, синусова брадикардія, синоатріальна блокада.

В. Антиаритмічні засоби класу Ic. Подовження інтервалу PQ. Розширення комплексу QRS. Подовження інтервалу QT.

Г. Аміодарон. Подовження інтервалу PQ. Розширення комплексу QRS. Подовження інтервалу QT, виражений зубець U. Синусова брадикардія.

VIII. Окремі захворювання серця

А. Дилатаційна кардіоміопатія. Ознаки збільшення лівого передсердя, іноді правого. Низька амплітуда зубців, псевдоінфарктна крива, блокада лівої ніжки пучка Гіса, передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Неспецифічні зміни сегмента ST та зубця T. Шлуночкова екстрасистолія, миготлива аритмія.

Б. Гіпертрофічна кардіоміопатія. Ознаки збільшення лівого передсердя, іноді правого. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, патологічні зубці Q, псевдоінфарктна крива. Неспецифічні зміни сегмента ST та зубця T. При апікальній гіпертрофії лівого шлуночка – гігантські негативні зубці T у лівих грудних відведеннях. Надшлуночкові та шлуночкові порушення ритму.

В. Амілоїдоз серця. Низька амплітуда зубців, псевдоінфарктна крива. Миготлива аритмія, АВ-блокада, шлуночкові аритмії, дисфункція синусового вузла.

Г. Міопатія Дюшенна. Укорочення інтервалу PQ. Високий зубець R у відведеннях V1, V2; глибокий зубець Q у відведеннях V5, V6. Синусова тахікардія, передсердна та шлуночкова екстрасистолія, надшлуночкова тахікардія.

Д. Мітральний стеноз. Ознаки збільшення лівого передсердя. Спостерігається гіпертрофія правого шлуночка, відхилення електричної осі серця праворуч. Часто – миготлива аритмія.

Е. Пролапс мітрального клапана. Зубці T сплощені або негативні, особливо у III відведенні; депресія сегмента ST, незначне подовження інтервалу QT. Шлуночкова та передсердна екстрасистолія, надшлуночкова тахікардія, шлуночкова тахікардія, іноді миготлива аритмія.

Ж. Перікардит. Депресія сегмента PQ, особливо у відведеннях II, aVF, V 2 -V 6 . Дифузний підйом сегмента ST опуклістю вгору у відведеннях I, II, aVF, V3-V6. Іноді - депресія сегмента ST у відведенні aVR (у поодиноких випадках - у відведеннях aVL, V 1 , V 2). Синусова тахікардія, передсердні порушення ритму. ЕКГ-зміни проходять 4 стадії:

1. підйом сегмента ST, зубець T нормальний;

2. сегмент ST опускається до ізолінії, амплітуда зубця T знижується;

3. сегмент ST на ізолінії, зубець T інвертований;

4. сегмент ST на ізолінії, зубець T нормальний.

З. Великий перикардіальний випіт. Низька амплітуда зубців, альтернація комплексу QRS. Патогномонічна ознака - повна електрична альтернатива (P, QRS, T).

І. Декстрокардія. Зубець P негативний у I відведенні. Комплекс QRS інвертований у I відведенні, R/S< 1 во всех грудных отведениях с уменьшением амплитуды комплекса QRS от V 1 к V 6 . Инвертированный зубец T в I отведении.

К. Дефект міжпередсердної перегородки. Ознаки збільшення правого передсердя, рідше – лівого; подовження інтервалу PQ. RSR' у відведенні V 1 ; електрична вісь серця відхилена праворуч при дефекті типу ostium secundum, вліво - при дефекті типу ostium primum. Інвертований зубець T у відведеннях V1, V2. Іноді миготлива аритмія.

Л. Стеноз легеневої артерії. Ознаки збільшення правого передсердя. Гіпертрофія правого шлуночка з високим зубцем R у відведеннях V1, V2; відхилення електричної осі серця праворуч. Інвертований зубець T у відведеннях V1, V2.

М. Синдром слабкості синусового вузла. Синусова брадикардія, синоатріальна блокада, АВ-блокада, зупинка синусового вузла, синдром брадикардії-тахікардії, надшлуночкова тахікардія, мерехтіння/тріпотіння передсердь, шлуночкова тахікардія.

А. ХОЗЛ. Ознаки збільшення правого передсердя. Відхилення електричної осі серця праворуч, зміщення перехідної зони праворуч, ознаки гіпертрофії правого шлуночка, низька амплітуда зубців; тип ЕКГ S I-S II-S III. Інверсія зубця T у відведеннях V1, V2. Синусова тахікардія, АВ-вузловий ритм, порушення провідності, включаючи АВ-блокаду, уповільнення внутрішньошлуночкової провідності, блокади ніжки пучка Гіса.

Б. ТЕЛА. Синдром S I-Q III-T III, ознаки перевантаження правого шлуночка, минуща повна або неповна блокада правої ніжки пучка Гіса, зміщення електричної осі серця вправо. Інверсія зубця T у відведеннях V1, V2; неспецифічні зміни сегмента ST та зубця T. Синусова тахікардія, іноді – передсердні порушення ритму.

В. Субарахноїдальний крововилив та інші ураження ЦНС. Іноді - патологічний зубець Q. Високий широкий позитивний або глибокий негативний зубець T, підйом або депресія сегмента ST, виражений зубець U, подовження інтервалу QT. Синусова брадикардія, синусова тахікардія, АВ-вузловий ритм, шлуночкова екстрасистолія, шлуночкова тахікардія.

Г. Гіпотиреоз. Подовження інтервалу PQ. Низька амплітуда комплексу QRS. Сплощений зубець T. Синусова брадикардія.

Д. ХНН. Подовження сегмента ST (внаслідок гіпокальціємії), високі симетричні зубці T (внаслідок гіперкаліємії).

Е. Гіпотермія. Подовження інтервалу PQ. Зазубрина в кінцевій частині комплексу QRS (зубець Осборна – див. гл. 5, п. IV.Ж.4). Подовження інтервалу QT, інверсія зубця T. Синусова брадикардія, миготлива аритмія, АВ-вузловий ритм, шлуночкова тахікардія.

X. ЕКС. Основні типи електрокардіостимуляторів описуються трилітерним кодом: перша буква вказує, яка камера серця стимулюється (A - Atrium - передсердя, V - Ventricle - шлуночок, D - Dual - і передсердя, і шлуночок), друга літера - активність якої камери сприймається (A, V або D), третя буква позначає тип реагування на активність, що сприймається (I - Inhibition - блокування, T - Triggering - запуск, D - Dual - і те, і інше). Так, в режимі VVI і стимулюючий і сприймає електроди розташовуються в шлуночку, а при виникненні спонтанної активності шлуночка стимуляція його блокується. У режимі DDD як у передсерді, так і в шлуночку розташовані по два електроди (стимулюючий і сприймає). Тип реагування D означає, що при виникненні спонтанної активності передсердя стимуляція його блокуватиметься, і через запрограмований проміжок часу (AV інтервал) буде виданий стимул на шлуночок; при виникненні спонтанної активності шлуночка, навпаки, буде блокуватися стимуляція шлуночка, а через запрограмований VA-інтервал запуститься стимуляція передсердя. Типові режими однокамерної ЕКС – VVI та AAI. Типові режими двокамерної ЕКС – DVI та DDD. Четверта буква R (Rate-adaptive - адаптивний) означає, що кардіостимулятор здатний збільшувати частоту стимуляції у відповідь на зміну рухової активності або фізіологічних параметрів, що залежать від рівня навантаження (наприклад, інтервалу QT, температури).

А. Загальні засади інтерпретації ЕКГ

1. Оцінити характер ритму (власний ритм із періодичним включенням стимулятора чи нав'язаний).

2. Визначити, яка камера стимулюється.

3. Визначити, активність якої камери сприймається стимулятором.

4. Визначити запрограмовані інтервали кардіостимулятора (інтервали VA, VV, AV) щодо артефактів стимуляції передсердь (A) та шлуночків (V).

5. Визначити режим ЕКС. Необхідно пам'ятати, що ЕКГ-ознаки однокамерної ЕКС не виключають можливості наявності електродів у двох камерах: так, стимульовані скорочення шлуночків можуть відзначатися як при однокамерній, так і при двокамерній ЕКС, при якій шлуночкова стимуляція слідує через певний інтервал після зубця P (режим DDD) .

6. Виключити порушення нав'язування та детекції:

а. порушення нав'язування: є артефакти стимуляції, за якими не йдуть комплекси деполяризації відповідної камери;

б. порушення детекції: є артефакти стимуляції, які при нормальній детекції передсердної або шлуночкової деполяризації мають бути блоковані.

Б. Окремі режими ЕКС

1. AAI. Якщо частота власного ритму стає меншою за запрограмовану частоту ЕКС, то запускається передсердна стимуляція з постійним інтервалом AA. При спонтанній деполяризації передсердь (і її нормальної детекції) лічильник часу кардіостимулятора скидається. Якщо після заданого інтервалу AA спонтанна деполяризація передсердь не повторюється, запускається передсердна стимуляція.

2. VVI. При спонтанній деполяризації шлуночків (і її нормальної детекції) лічильник часу кардіостимулятора скидається. Якщо після заданого інтервалу VV спонтанна деполяризація шлуночків не повторюється, запускається шлуночкова стимуляція; інакше лічильник часу знову скидається, і цикл починається спочатку. В адаптивних VVIR-кардіостимуляторах частота ритму збільшується зі зростанням рівня фізичного навантаження (до заданої верхньої межі ЧСС).

3. DDD. Якщо частота власного ритму стає меншою за запрограмовану частоту ЕКС, запускається передсердна (A) і шлуночкова (V) стимуляція із заданими інтервалами між імпульсами A і V (інтервал AV) і між імпульсом V і наступним імпульсом A (інтервал VA). При спонтанній або нав'язаній деполяризації шлуночків (і її нормальної детекції) лічильник часу кардіостимулятора скидається і починається відлік інтервалу VA. Якщо цьому інтервалі виникає спонтанна деполяризація передсердь, то передсердна стимуляція блокується; інакше видається передсердний імпульс. При спонтанній або нав'язаній деполяризації передсердь (і її нормальної детекції) лічильник часу кардіостимулятора скидається і починається відлік інтервалу AV. Якщо цьому інтервалі виникає спонтанна деполяризація шлуночків, то шлуночкова стимуляція блокується; в іншому випадку видається шлуночковий імпульс.

В. Дисфункція кардіостимулятора та аритмії

1. Порушення нав'язування. За артефактом стимуляції не слідує комплекс деполяризації, хоча міокард не знаходиться у стадії рефрактерності. Причини: зміщення стимулюючого електрода, перфорація серця, збільшення порога стимуляції (при інфаркті міокарда, прийом флекаїніду, гіперкаліємії), пошкодження електрода або порушення його ізоляції, порушення генерації імпульсу (після дефібриляції або внаслідок виснаження джерела живлення), а також неправильно задані параметри.

2. Порушення детекції. Лічильник часу кардіостимулятора не скидається у разі виникнення власної або нав'язаної деполяризації відповідної камери, що призводить до виникнення неправильного ритму (нав'язаний ритм накладається на власний). Причини: низька амплітуда сигналу, що сприймається (особливо при шлуночковій екстрасистолії), неправильно задана чутливість кардіостимулятора, а також причини, перераховані вище (див. гл. 5, п. X.В.1). Часто досить перепрограмувати чутливість кардіостимулятора.

3. Надчутливість кардіостимулятора. В очікуваний момент часу (після відповідного інтервалу) стимуляції не відбувається. Зубці T (зубці P, міопотенціали) помилково інтерпретуються як зубці R, і лічильник часу кардіостимулятора скидається. При хибній детекції зубця T з нього починається відлік VA-інтервалу. У цьому випадку чутливість чи рефрактерний період детекції необхідно перепрограмувати. Можна також встановити відлік інтервалу VA із зубця T.

4. Блокування міопотенціалів. Міопотенціали, що виникають при рухах рук, можуть невірно сприйматися як потенціали від міокарда та блокувати стимуляцію. І тут інтервали між нав'язаними комплексами стають різними, а ритм - неправильним. Найчастіше подібні порушення виникають під час використання однополюсних кардіостимуляторів.

5. Кругова тахікардія. Нав'язаний ритм із максимальною для кардіостимулятора частотою. Спостерігається у разі, коли ретроградне збудження передсердь після стимуляції шлуночків сприймається передсердним електродом і запускає стимуляцію шлуночків. Це характерно для двокамерної ЕКС із детекцією збудження передсердь. У подібних випадках досить збільшити рефрактерний період детекції.

6. Тахікардія, індукована передсердною тахікардією. Нав'язаний ритм із максимальною для кардіостимулятора частотою. Спостерігається у разі, якщо у хворих з двокамерним кардіостимулятором виникає передсердна тахікардія (наприклад, миготлива аритмія). Часта деполяризація передсердь сприймається кардіостимулятором та запускає стимуляцію шлуночків. У подібних випадках переходять на режим VVI та усувають аритмію.