Діагностика захворювань серця проводиться методом реєстрації та дослідження електричних імпульсів, що виникають внаслідок розслаблення та скорочення серцевого м'яза за певний часовий проміжок – електрокардіографії. Фіксує імпульси, і перетворює їх у наочний графік на папері (електрокардіограму) спеціальний прилад – електрокардіограф.

Короткий опис елементів ЕКГ

На графічному зображенні по горизонталі фіксується час, по вертикалі – частота та глибина змін. Гострі кути, що відображаються зверху (позитивні) і знизу (негативні) від горизонтальної лінії, мають назву зубці. Кожен є показником стану того, чи іншого відділу серця.

На кардіограмі зубці позначаються як P, Q, R, S, T, U.

• зубець Т на ЕКГ відображає фазу відновлення м'язової тканини серцевих шлуночків між скороченнями міокарда;
• зубець Р – показник деполяризації (збудження) передсердь;
• зубці Q, R, S відбивають збуджений стан шлуночків серця;
• U-зубець визначає цикл відновлення віддалених ділянок серцевих шлуночків.

Діапазон між сусідніми зубцями називається сегментом, їх всього три: ST, QRST, TP. Зубець і сегмент разом є інтервалом – час проходження імпульсу. Для точної діагностики аналізується різниця показників електродів (електричний потенціал відведення), що закріплені на тілі пацієнта. Відведення поділяються на такі групи:

• стандартні. І – різниця показників на лівій та правій руці, ІІ – співвідношення потенціалів на правій руці та лівій нозі, ІІІ – лівою рукою та ногою;
• посилені. AVR – від правої руки, AVL – від лівої руки, AVF – від лівої ноги;
• грудні. Шість відведень (V1, V2, V3, V4, V5, V6), розташованих на грудній клітці обстежуваного, між ребрами.

Розшифровкою результату дослідження займається кваліфікований кардіолог

Отримавши схематичне зображення роботи серця, лікар-кардіолог аналізує зміну всіх показників, а також час, за який їх відзначає кардіограма. Основними даними для розшифровки є регулярність м'язових скорочень серця, кількість (число) скорочень серця, ширина і форма зубців, що відображають збуджений стан серця (Q, R, S), характеристика Р-зубця, параметри зубця Т і сегментів.

Показники зубця Т

Реполяризація або відновлення м'язової тканини після скорочень, що відображає зубець Т, має на графічному зображенні такі нормативи:

• відсутність зазубреності;
• плавність на підйомі;
• спрямованість вгору (позитивне значення) у відведеннях I, II, V4-V6;
• посилення діапазонних значень з першого до третього відведення до 6-8 клітинок по графічній осі;
• спрямованість вниз (негативне значення) в AVR;
• тривалість від 0,16 до 0,24 секунди;
• переважання по висоті у першому відведенні по відношенню до третього, а також у відведенні V6 порівняно з відведенням V1.

Відхилення малюнка від норми свідчить про дисфункцію серцевих шлуночків після м'язового скорочення.

Зміни зубця Т

Трансформація зубця Т на електрокардіограмі зумовлена ​​змінами у роботі серця. Найчастіше вони пов'язані з порушенням кровопостачання, що виник через ураження судин атеросклеротичними наростами, інакше, ішемічною хворобою серця.

Відхилення від норми ліній, що відображають запальні процеси, може змінюватись у висоту та в ширину. Основні відхилення характеризуються такими змінами.

Перевернута (інверсивна) форма свідчить про міокардильну ішемію, стан крайнього нервового збудження, крововилив у мозок, збільшення частоти скорочень серця згори (тахікардії). Вирівняний Т проявляється при алкоголізмі, діабеті, зниженій концентрації калію (гіпокалемії), неврозі серця (нейроциркулярної дистонії), зловживанні антидепресантами.

Високий Т-зубець, відображений у третьому, четвертому та п'ятому відведеннях, пов'язаний із збільшенням об'єму стінок лівого шлуночка (лівошлуночкова гіпертрофія), патологіями вегетативної нервової системи. Незначний підйом малюнка не становить серйозної небезпеки, найчастіше це пов'язано з нераціональними фізичними навантаженнями. Двофазний Т свідчить про надмірне вживання серцевих глікозидів або гіпертрофію лівого шлуночка.

Зубець, відображений унизу (негативний) є показником розвитку ішемії чи наявність сильного хвилювання. Якщо при цьому спостерігається зміна сегмента ST, слід підозрювати клінічну форму ішемії – інфаркт. Зміни малюнка зубця без залучення сусіднього ST сегмента не є специфічним. Визначити конкретне захворювання у разі надзвичайно складно.

Етіологічних факторів зміни зубця Т при патології серцевого м'яза значна кількість

Причини негативного Т-зубця

Якщо при негативному значенні зубця Т до процесу залучені додаткові чинники – це самостійне захворювання серця. Коли ж супутні прояви на ЕКГ відсутні, негативне відображення Т може бути зумовлене такими факторами:

• легеневі патології (утруднене дихання);
• збої в роботі гормональної системи (рівень гормонів вище або нижче за норму);
• порушення мозкового кровообігу;
• передозування антидепресантів, серцевих препаратів та ліків;
• симптоматичний комплекс порушень частини нервової системи (ВСД);
• дисфункція серцевого м'яза, не пов'язана з ішемічною хворобою (кардіоміопатія);
• запалення серцевої сумки (перикардит);
• запальний процес у внутрішній оболонці серця (ендокардит);
• ураження мітрального клапана;
• розширення правих відділів серця внаслідок гіпертонії (легеневе серце).

Об'єктивні дані ЕКГ щодо змін зубця Т можна отримати за допомогою зіставлення кардіограми, знятої в стані спокою та ЕКГ у динаміці, а також результатами лабораторних досліджень.

Оскільки анормальне відображення Т-зубця може означати ІХС (ішемію), не слід нехтувати регулярною електрокардіографією. Регулярне відвідування лікаря-кардіолога та процедура ЕКГ допоможуть виявити патологію на початковій стадії, що значно спростить процес лікування.

Електрокардіографія – це один із найпоширеніших та найбільш інформативних методів діагностики величезної кількості захворювань. ЕКГ передбачає графічне відображення електричних потенціалів, що формуються у працюючому серці. Зняття показників та їх відображення здійснюється за допомогою спеціальних приладів – електрокардіографів, які постійно вдосконалюються.

Як правило, при дослідженні фіксуються 5 зубців: P, Q, R, S, T. У деяких моментах можна зафіксувати малопомітну хвилю U.

Електрокардіографія дозволяє виявити такі показники, а також варіанти відхилень від референсних значень:

• ЧСС (пульс) та регулярність скорочень міокарда (можна виявити аритмії та екстрасистоли);
• Порушення у серцевому м'язі гострого чи хронічного характеру (зокрема, при ішемії чи інфаркті);
• порушення метаболізму основних сполук з електролітичною активністю (K, Ca, Mg);
• порушення внутрішньосерцевої провідності;
• гіпертрофія відділів серця (передсердь та шлуночків).

Зверніть увагу:при використанні паралельно з кардіофоном електрокардіограф надає можливість дистанційно визначити деякі гострі захворювання серця (наявність ділянок ішемії чи інфаркти).

ЕКГ є найважливішою скринінговою методикою при виявленні ІХС. Цінну інформацію надає електрокардіографія при т.з. "навантажувальних пробах".

Ізольовано або в комплексі з іншими діагностичними методиками ЕКГ найчастіше застосовується щодо когнітивних (розумних) процесів.

Важливо:електрокардіограму обов'язково знімають у ході диспансеризації незалежно від віку та загального стану пацієнта.

ЕКГ: показання до проведення

Існує ціла низка патологій серцево-судинної системи та інших органів та систем, при яких призначається електрокардіографічне дослідження. До них відносяться:

• стенокардія;
• інфаркт міокарда;
• реактивний артрит;
• пери-і міокардит;
• вузликовий періартеріїт;
• аритмії;
• гостра ниркова недостатність;
• діабетична нефропатія;
• склеродермія.

При гіпертрофії правого шлуночка збільшується амплітуда зубця S у відведеннях V1-V3, що може бути показником симетричної патології з боку лівого шлуночка.

При гіпертрофії лівого шлуночка яскраво виражений зубець R у лівих грудних відведеннях та збільшена його глибина у відведеннях V1-V2. Електрична вісь або горизонтальна, або відхилена в ліву сторону, але нерідко може відповідати нормі. Для комплексу QRS у відведенні V6 властива форма qR чи R.

Зверніть увагу:цієї патології нерідко супроводжують вторинні зміни серцевого м'яза (дистрофія).

Для гіпертрофії лівого передсердя характерне досить значне збільшення зубця Р (до показників 0,11-0,14 с). Він набуває «двогорбих» обрисів у лівих грудних відведеннях і відведеннях I і II. У рідкісних клінічних випадках відзначається деяке сплощення зубця, а тривалість внутрішнього відхилення Р перевищує 0,06 с у відведеннях I, II, V6. Серед найбільш прогностично достовірних свідчень цієї патології є зростання негативної фази зубця Р у відведенні V1.

Для гіпертрофії правого передсердя властиве зростання амплітуди зубця Р (понад 18-25 мм) у відведеннях II, III, aVF. Даний зубець набуває характерних гострих обрисів, а електрична вісь Р встановлюється вертикально або має деяке зміщення вправо.

Поєднана гіпертрофія передсердь відрізняється паралельним розширенням зубця Р та підвищенням його амплітуди. В окремих клінічних випадках відзначаються такі зміни, як загостреність Р у відведеннях II, III, aVF та розщеплення вершини I, V5, V6. У відведенні V1 зрідка фіксується збільшення обох фаз зубця Р.

Для вад серця, що сформувалися під час внутрішньоутробного розвитку, більшою мірою властиве значне зростання амплітуди зубця Р у відведеннях V1-V3.

У пацієнтів із тяжкою формою хронічного легеневого серця з емфізематозним ураженням легень, як правило, визначається S-тип ЕКГ.

Важливо:Сполучена гіпертрофія відразу двох шлуночків нечасто визначається при електрокардіографії, особливо якщо гіпертрофія рівномірна. І тут патологічні ознаки мають властивість як би взаємно компенсуватися.

При синдромі передчасного збудження шлуночків на ЕКГ зростає ширина комплексу QRS і стає коротшим інтервал Р-R. Дельта-хвиля, що впливає на збільшення комплексу QRS, формується в результаті дострокового підвищення активності ділянок серцевого м'яза шлуночків.

Блокади обумовлені припиненням проведення електричного імпульсу одному з ділянок.

Порушення провідності імпульсу виявляються на ЕКГ зміною форми та збільшенням розміру зубця Р, а при внутрішньошлуночковій блокаді – збільшенням QRS. Передсердно-шлуночкова блокада може характеризуватись випаданням окремих комплексів, збільшенням інтервалу Р-Q, а у найважчих випадках – повною відсутністю зв'язку між QRS та Р.

Важливо:синоатріальна блокада проявляється на ЕКГ досить яскравою картиною; вона характеризується повною відсутністю комплексу PQRST.

При порушеннях серцевого ритму оцінка даних електрокардіографії здійснюється на базу аналізу та зіставлення інтервалів (між- та внутрішньоциклових) протягом 10-20 секунд або навіть довше.

Важливе діагностичне значення при діагностиці аритмій мають напрямок та форма зубця Р, а також комплексу QRS.

Дистрофія міокарда

Ця патологія видно лише у деяких відведеннях. Вона проявляється змінами з боку зубця Т. Як правило, спостерігається його виражена інверсія. У ряді випадків фіксується значне відхилення нормальної лінії RST. Яскраво виражена дистрофія серцевого м'яза нерідко проявляється яскраво вираженим зниженням амплітуди зубців QRS та Р.

Якщо у пацієнта розвивається напад стенокардії, то на електрокардіограмі фіксується помітне зменшення (депресія) RST, а в ряді випадків – та інверсія Т. Дані зміни на ЕКГ відображають ішемічні процеси в інтрамуральних та субендокардіальних шарах серцевого м'яза лівого шлуночка. Ці ділянки є найбільш вимогливими до кровопостачання.

Зверніть увагу:короткочасне піднесення сегмента RST є характерною ознакою патології, відомої як стенокардія Принцметалу.

Приблизно у 50% пацієнтів у проміжках між нападами стенокардії зміни на ЕКГ можуть взагалі не реєструватися.

При цьому загрозливому життю стані електрокардіограма дає можливість отримати інформацію про широку поразку, його точне розташування і глибину. З іншого боку, ЕКГ дозволяє відстежувати патологічний процес у поступовій динаміці.

Морфологічно прийнято виділяти три зони:

• центральну (зону некротичних змін тканини міокарда);
• навколишнє вогнище зону вираженої дистрофії серцевого м'яза;
• периферичну зону виражених ішемічних змін.

Усі зміни, що відбиваються на ЕКГ динамічно змінюються відповідно до стадії розвитку інфаркту міокарда.

Дисгормональна міокардіодистрофія

Дистрофія міокарда, обумовлена ​​різкою зміною гормонального фону пацієнта, як правило, проявляються зміною напрямку (інверсій) зубця Т. Значно рідше відзначаються депресивні зміни комплексу RST.

Важливо: Ступінь вираженості змін з часом може змінюватись. Реєстровані на ЕКГ патологічні зміни лише в окремих випадках пов'язані з такою клінічною симптоматикою, як больовий синдром у ділянці грудної клітини.

Щоб відрізнити прояви ІХС від дистрофії міокарда на тлі гормонального дисбалансу, кардіологи практикують проби з використанням таких фармакологічних засобів, як блокатори β-адренорецепторів та ліки, що містять калій.

Зміни показників електрокардіограми на фоні прийому пацієнтом певних ліків

Зміни картини ЕКГ можуть давати прийом наступних ЛЗ:

• препарати із групи діуретиків;
• засоби, що відносяться до серцевих глікозидів;
• Аміодарон;
• Хінідін.

Зокрема, якщо хворий приймає препарати наперстянки (глікозиди) у рекомендованих дозах, визначається купірування тахікардії (прискореного серцебиття) та зменшення інтервалу Q-Т. Не виключена також «згладжування» сегмента RST та укорочення Т. Передозування глікозидами проявляється такими серйозними змінами, як аритмія (шлуночкові екстрасистоли), АВ-блокада і навіть загрозливим для життя станом – фібриляцією шлуночків (вимагає негайних реанімаційних заходів).

Патологія обумовлює надмірне збільшення навантаження на правий шлуночок, і призводить до його кисневого голодування і змін дистрофічного характеру, що стрімко наростають. У таких ситуаціях пацієнту ставиться діагноз «гостре легеневе серце». За наявності тромбоемболії легеневих артерій нерідкі блокади гілок пучка Гіса.

На ЕКГ фіксуються підйом сегмента RST паралельно у відведеннях III (іноді і в aVF та V1,2). Відзначається інверсія Т у відведення III, aVF, V1-V3.

Негативна динаміка наростає стрімко (проходять лічені хвилини), а прогрес відзначається протягом 24 годин. При позитивній динаміці характерна симптоматика поступово усувається протягом 1-2 тижнів.

Рання реполяризація серцевих шлуночків

Для цього відхилення властиво зміщення комплексу RST догори від т. зв. ізолінії. Іншою характерною ознакою є наявність специфічної хвилі переходу на зубцях R або S. Ці зміни на електрокардіограмі поки не пов'язують з будь-якою патологією міокарда, тому вважають фізіологічною нормою.

Перикардит

Гостре запалення перикарда проявляється суттєвим односпрямованим підйомом сегмента RST у будь-яких відведеннях. В окремих клінічних випадках зсув може мати дискордантний характер.

Міокардит

Запалення серцевого м'яза помітно на ЕКГ відхиленнями з боку зубця Т. Вони можуть змінюватись від зниження вольтажу до інверсії. Якщо паралельно кардіологом проводяться проби з засобами калію або β-адреноблокаторами, то зубець Т зберігає негативне положення.

Зубець Р- утворюється внаслідок порушення двох передсердь. Він починає реєструватися відразу після того, як імпульс виходить із синусопередсердного вузла. Ліве передсердя починає і закінчує пізніше своє збудження, в результаті накладання один на одного збуджень лівого та правого передсердя утворюється зубець. Амплітуда зубця Р зазвичай найбільша у II ст. відведенні. У нормі тривалість Р до 0.1 с, амплітуда має перевищувати 2.5 мм. У відведенні aVR зубець завжди негативний. Зубець Р може бути зазубрений на вершині, проте відстань між зазубринами не повинна перевищувати 0,02 с.

Інтервал РQ- від початку зубця Р до початку зубця Q. Він відповідає часу проходження збудження за передсердями та АВ-сполукою до міокарда шлуночків. Змінюється залежно від частоти серцевого ритму, від віку та маси тіла тіла хворого. У нормі інтервал PQ 0.12 – 0.18 (до 0.2 с). Таким чином, інтервал PQ включає зубець Р і сегмент PQ.

Індекс Макруза. Це відношення тривалості зубця Р до тривалості сегмента РQ. У нормі -1.1 – 1.6. Цей індекс допомагає у діагностиці гіпертрофії передсердь.

Комплекс QRS- шлуночковий комплекс. Зазвичай, це найбільше відхилення ЕКГ. Ширина комплексу QRS в нормі становить 0,06 - 0,08 с та вказує на тривалість внутрішньошлуночкового проведення збудження. З віком ширина комплексу QRS. Амплітуда зубців комплексу QRS зазвичай варіює. У нормі принаймні в одному із стандартних відведень або у відведеннях від кінцівок амплітуда комплексу QRS має перевищувати 5 мм, а у грудних відведеннях – 8 мм. У кожному з грудних відведень у дорослих амплітуда комплексу QRS має перевищувати 2.5 див.

Зубець Q- Початковий зубець комплексу QRS. він реєструється під час порушення лівої половини міжшлуночкової перегородки. Реєстрація зубця q навіть малої амплітуди у відведеннях V1-V3 є патологією. У нормі ширина зубця q не повинна перевищувати 0.03 с, а його амплітуда в кожному відведенні повинна бути менше 1/4 амплітуди наступного за ним зубця R у цьому відведенні.

Зубець R- Зазвичай основний зубець ЕКГ. Він обумовлений збудженням шлуночків, та його амплітуда у стандартних відведеннях та у відведеннях від кінцівок залежить від положення електричної осі серця. При нормальному положенні електричної осі та RII>RI>RIII. Зубець R може бути відсутнім у відведенні aVR. У грудних відведеннях зубець R повинен наростати по амплітуді з V1 до V4.

Зубець S- В основному зумовлений кінцевим збудженням основи лівого шлуночка. Цей зубець може бути відсутнім у нормі, особливо у відведеннях від кінцівок. У грудних відведеннях найбільша амплітуда зубця S у відведеннях V1 та V2. Ширина S у будь-якому випадку не повинна перевищувати 0,03 с.

Сегмент ST - відповідає тому періоду серцевого циклу, коли обидва шлуночки повністю охоплені збудженням. Точка, де закінчується комплекс QRS, позначається як ST - з'єднання, або точка J. Сегмент ST безпосередньо переходить у зубець Т. Сегмент ST в нормі розташований на ізолінії, але може бути трохи піднятим або зниженим. У нормі сегмент ST може бути розташований навіть на 1.5 - 2 мм вище за ізолінію. У здорових людей це поєднується з наступним високим позитивним зубцем Т і має увігнуту форму. У тих випадках, коли сегмент ST розташований не на ізолінії, його форму описують як увігнуту, опуклу або горизонтальну. Тривалість цього сегмента великого діагностичного значення немає, і зазвичай визначається.

Зубець Т. Реєструється під час реполяризації шлуночків. Це найлабільніший зубець ЕКГ. Зубець Т у нормі зазвичай позитивний. в нормі зубець Т не зазубрений. Зубець Т, як правило, позитивний у тих відведеннях, де комплекс QRS переважно представлений зубцем R. У відведеннях. де в цьому комплексі реєструються в основному негативні зубці, є тенденція до реєстрації негативного S. У відведенні аVR Т має бути завжди негативним. Тривалість цього зубця від 01 до 025 с, але вона не має великого діагностичного значення. Амплітуда зазвичай не перевищує 8 мм. У нормі ТV1 обов'язково вищий, ніж TV6.

Інтервал QT. Це електрична систола шлуночків. Інтервал QT - це час у секундах від початку комплексу QRS до кінця зубця Т. Залежить від статі, віку та ЧСС. У нормі тривалість інтервалу QT становить 0,35 – 0.44 с. QT є константою для даної частоти ритму окремо для чоловіків та жінок. Існують спеціальні таблиці, в яких представлені нормативи електричної систоли шлуночків для даної статі та частоти ритму. Для виявлення грубих порушень у тривалості інтервалу QT у даного хворого представлені різні формули, найпоширеніша у практичному застосуванні – формула Базетта. У цій формулі порівнюється умовний обчислений інтервал QT з тривалістю його у даного хворого та з тривалістю серцевого циклу (відстань між двома сусідніми зубцями R в секундах).

У нормі маса лівого шлуночка приблизно в 3 рази більша за масу правого шлуночка. При гіпертрофії лівого шлуночка його переважання ще більше виражено, що призводить до збільшення ЕРС і вектора збудження лівого шлуночка.

Характерні особливості ЕКГ у період збудження гіпертрофованого лівого шлуночка:

у правих грудних відведеннях V1, V2 реєструється ЕКГ типу rS: зубець r V1 обумовлений збудженням лівої половини міжшлуночкової перегородки; зубець S V1 (його амплітуда більше за норму) пов'язаний із збудженням гіпертрофованого лівого шлуночка;

у лівих грудних відведеннях V5, V6 реєструється ЕКГ типу qR (іноді qRs): зубець q V6 (його амплітуда вище за норму) обумовлений збудженням гіпертрофованої лівої половини міжшлуночкової перегородки; зубець R V6 (його амплітуда і тривалість вище за норму) пов'язаний із збудженням гіпертрофованого лівого шлуночка; Присутність зубця s V6 пов'язана із збудженням основи лівого шлуночка.

Характерні особливості ЕКГ у період реполяризації гіпертрофованого лівого шлуночка:

сегмент ST V1 знаходиться вище ізолінії;

зубець T V1 позитивний;

сегмент ST V6 знаходиться нижче за ізолінію;

зубець T V6 негативний асиметричний.

Діагноз "Гіпертрофія лівого шлуночка"ставиться на підставі аналізу ЕКГ у грудних відведеннях:

високі зубці R V5 , R V6 (R V6 > R V5 > R V4 - чітка ознака гіпертрофії лівого шлуночка);

глибокі зубці S V1, S V2;

чим більше гіпертрофія лівого шлуночка, тим вище R V5, R V6 і глибше S V1, S V2;

сегмент ST V5, ST V5 з дугою, зверненою опуклістю догори, розташований нижче ізолінії;

зубець T V5 , T V6 негативний асиметричний з найбільшим зниженням у кінця зубця T (чим більше висота зубця R V5 , R V6 тим більше виражено зниження сегмента ST і негативність зубця T в цих відведеннях);

сегмент ST V1, ST V2 з дугою, зверненою опуклістю донизу, розташований вище ізолінії;

зубець T V1, T V2 позитивний;

у правих грудних відведеннях спостерігається досить значне піднесення сегмента ST і збільшення амплітуди позитивного зубця T;

перехідна зона при гіпертрофії лівого шлуночка часто зміщена до правих грудних відведень, при цьому зубець T V1 позитивний, а зубець T V6 негативний: синдром T V1 > T V6 (в нормі навпаки). Синдром T V1 >T V6 є ранньою ознакою гіпертрофії лівого шлуночка (при відсутності коронарної недостатності).

Електрична вісь серця при гіпертрофії лівого шлуночка часто помірно відхилена вліво або розташована горизонтально (різке відхилення вліво для ізольованої гіпертрофії лівого шлуночка нехарактерне). Рідше спостерігається нормальне становище е.о.с.; ще рідше - напіввертикальне становище е.о.с.

Характерні ознаки ЕКГ у відведеннях від кінцівок при гіпертрофії лівого шлуночка (е.о.с. розташована горизонтально або відхилена вліво):

ЕКГ у відведення I, aVL схожа на ЕКГ у відведеннях V5, V6: має вигляд qR (але при цьому зубці меншої амплітуди); сегмент ST I, aVL часто розташований нижче ізолінії і супроводжується негативним асиметричним зубцем T I, aVL;

ЕКГ у відведення III, aVF схожа на ЕКГ у відведеннях V1, V2: має вигляд rS або QS (але при цьому зубці меншої амплітуди); сегмент ST III, aVF часто піднятий над ізолінією і зливається з позитивним зубцем T III, aVF;

зубець T III позитивний, а зубець T I низький або негативний, тому для гіпертрофії лівого шлуночка характерно T III> T I (за відсутності коронарної недостатності).

Характерні ознаки ЕКГ у відведеннях від кінцівок при гіпертрофії лівого шлуночка (е.о.с. розташована вертикально):

у відведеннях III, aVF спостерігається високий зубець R; а також зниження сегмента ST та негативний зубець T;

у відведеннях I, aVL спостерігається зубець малої амплітуди r;

у відведенні aVR ЕКГ має вигляд rS або QS; зубець T aVR позитивний; сегмент ST aVR розташований на ізолінії або трохи вище за неї.

Пробу з фізичним навантаженням застосовують для виявлення прихованої коронарної недостатності, для диференціальної діагностики ішемічної хвороби серця з іншими захворюваннями, оцінки резервів коронарного кровообігу, фізичної здатності, виявлення перехідних аритмій та порушень провідності та розмежування функціональної та органічної їх природи, визначення прогнозу захворювання і т.д. . Фізичне навантаження збільшує потребу міокарда в кисні і в притоку крові коронарними судинами.

Стандартизований метод – проба Майстра. З урахуванням статі, віку та маси тіла хворих.

Нестандартизований метод заснований на визначенні величини навантаження залежно від можливостей індивідуума: Велоергометричний проба і тредміл-тест.

СссУ, принципи лікування.

ЕКГ-діагностика СССУ При дисфункціях СА-вузла електрокардіографічні ознаки синусових дисфункцій можуть бути зареєстровані задовго до виникнення клінічних симптомів. 1. Синусова брадикардія - уповільнення синусового ритму з ЧСС менше 60 за 1 хв. внаслідок зниженого автоматизму синусового вузла. При СССУ синусова брадикардія носить наполегливий, тривалий характер, рефрактерний до фізичного навантаження та введення атропіну (рис. 1). 2. Брадисистолічна форма миготливої ​​аритмії (МА, мерехтіння передсердь, фібриляція передсердь, абсолютна аритмія, atrial fibrillation, vorhofflimmern, arrhythmia perpetua, delirium cordis, бібрієнієфібрієн ефібрієні ебріоні ебріоні передсердного м'яза в результаті ектопічних передсердних імпульсів з частотою від 350 до 750 за хв., що викликають повний безлад шлуночкових скорочень. При брадисистолічній формі МА кількість скорочень шлуночків становить менше 60 хв. (Рис. 2). 3. Міграція водія ритму по передсердям (блукаючий ритм, ковзний ритм, мігруючий ритм, міграція водія серцевого ритму, wandering pacemaker). Розрізняють кілька варіантів блукаючого (мандрівного) ритму: а) блукаючий ритм у синусовому вузлі. Зубець Р має синусове походження (позитивний у відведеннях II, III, AVF), але його форма змінюється при різних серцевих скороченнях. Інтервал PR залишається відносно незмінним. Завжди очевидна синусова аритмія; б) блукаючий ритм у передсердях. Зубець Р позитивний у відведеннях II, III, AVF, форма та розмір його змінюються при різних серцевих скороченнях. Поруч із змінюється тривалість інтервалу PR; в) блукаючий ритм між синусовим та АВ-вузлами. Це найчастіший варіант блукаючого ритму. При ньому серце скорочується під впливом імпульсів, що періодично змінюють своє місце, поступово переміщаючись від синусового вузла, передсердною мускулатурою до АВ-з'єднання, і знову повертаються в синусовий вузол. ЕКГ-критерії міграції водія ритму за передсердями – це три і більше різних зубців Р на серії серцевих циклів, зміна тривалості інтервалу PR. Комплекс QRS не змінюється (рис. 3 та 4). 4. Пасивні ектопічні ритми. Знижена активність синусового вузла або повна блокада синусових імпульсів внаслідок функціонального або органічного пошкодження синусового вузла викликають включення в дію автоматичних центрів II порядку (клітини водіїв ритму передсердь, АВ-з'єднання), III порядку (система Гіса) та IV порядку (волокна Пуркіньє, ). Автоматичні центри II порядку викликають незмінені шлуночкові комплекси (наджелудочковий тип), тоді як центри III і IV порядку генерують розширені та деформовані шлуночкові комплекси (шлуночкового, ідіовентрикулярного типу). Заміщаючий характер мають такі порушення ритму: передсердні, вузлові, міграція водія ритму по передсердям, шлуночкові (ідіовентрикулярний ритм), скорочення, що вискакують. 4.1. Передсердний ритм (повільний передсердний ритм) - дуже повільний ектопічний ритм з осередками генерування імпульсів у передсердях (табл. 2): а) правопередсердний ектопічний ритм - ритм ектопічного вогнища, розташованого в правому передсерді. На ЕКГ реєструється негативний зубець P у відведеннях V1-V6, II, III, aVF. Інтервал PQ звичайної тривалості, комплекс QRST не змінений; б) ритм коронарного синуса (ритм вінцевої пазухи) – імпульси для збудження серця виходять із клітин, розташованих у нижній частині правого передсердя, і коронарної синусної вени. Імпульс поширюється на передсердя ретроградно знизу вгору. Це призводить до реєстрації негативних зубців P' у II, III, aVF відведеннях. Зубець Р'aVR позитивний. У відведеннях V1-V6 зубець Р позитивний або двофазний. Інтервал PQ укорочений і зазвичай становить менше 0,12 с. Комплекс QRST не змінено. Ритм коронарного синуса може відрізнятись від правопередсердного ектопічного ритму лише укороченням інтервалу PQ; в) лівопередсердний ектопічний ритм – імпульси для збудження серця виходять із лівого передсердя. При цьому на ЕКГ реєструється негативний зубець P' II, III, aVF, V3-V6 відведеннях. Можлива також поява негативних зубців P' I, aVL; зубець P' aVR позитивний. Характерною ознакою лівопередсердного ритму є зубець Р' у відведенні V1 з початковою округлою куполоподібною частиною, за якою слідує загострений пік - "щит і меч" ("купол і шпиль", "цибуля і стріла"). Зубець P' передує комплексу QRS з нормальним інтервалом PR=0,12-0,2 с. Частота передсердного ритму – 60–100 за хв., рідко – нижче 60 (45–59) за хв. або вище 100 (101-120) за хв. Ритм правильний, комплекс QRS не змінено (рис. 5); г) нижньопередсердний ектопічний ритм – ритм ектопічного вогнища, що у нижніх відділах правого чи лівого передсердя. Це призводить до реєстрації негативних зубців P' у II, III, aVF відведеннях та позитивного зубця Р' в aVR. Інтервал PQ укорочений (рис. 6). 4.2. Вузловий ритм (АВ-ритм, що заміщає АВ вузловий ритм) - серцевий ритм під дією імпульсів з АВ-з'єднання з частотою 40-60 за хв. Розрізняють два основних типи АВ-ритму: а) вузловий ритм з одночасним збудженням передсердь і шлуночків (вузловий ритм без зубця P', вузловий ритм з АВ-дисоціацією без зубця P'): на ЕКГ реєструється незмінений або деформований комплекс QRST, зубець Р відсутня (рис. 7); б) вузловий ритм з різночасним збудженням шлуночків, а потім передсердь (вузловий ритм з ретроградним зубцем Р', ізольована форма АВ-ритму): на ЕКГ реєструється незмінений комплекс QRST, за яким слідує негативний зубець P (рис. 8). 4.3. Ідіовентрикулярний (шлуночковий) ритм (власний шлуночковий ритм, шлуночковий автоматизм, внутрішньошлуночковий ритм) – імпульси скорочення шлуночків виникають у самих шлуночках. ЕКГ-критерії: розширений і деформований комплекс QRS (більше 0,12 с), ритм з ЧСС менше 40 (20-30) за хв. Термінальний ідіовентрикулярний ритм дуже повільний та нестійкий. Ритм частіше правильний, але може бути неправильним за наявності кількох ектопічних вогнищ у шлуночках або одного вогнища з різним ступенем утворення імпульсів або блокади на виході (exit block). Якщо є передсердний ритм (синусовий ритм, мерехтіння/тріпотіння передсердь, ектопічний передсердний ритм), то він не залежить від шлуночкового ритму (АВ-дисоціація) (рис. 9). 5. Синоаурикулярна блокада (блокада виходу з СА-вузла, dissociatio sino-atriale, SA-block) - порушення утворення та/або проведення імпульсу від синусового вузла до передсердь. СА-блокада зустрічається у 0,16-2,4% людей, переважно у осіб старше 50-60 років, частіше у жінок, ніж у чоловіків. 5.1. Синоаурикулярна блокада І ступеня проявляється уповільненим утворенням імпульсів у синусовому вузлі або уповільненим проведенням їх до передсердь. Звичайна ЕКГ неінформативна, діагностується за допомогою електричної стимуляції передсердь або запису потенціалів синусового вузла та на підставі зміни часу проведення у синоаурикулярному вузлі. 5.2. Синоаурикулярна блокада II ступеня проявляється частковим проведенням імпульсів із синусового вузла, що призводить до випадання скорочень передсердь та шлуночків. Розрізняють два типи синоаурикулярної блокади II ступеня: Синоаурикулярна блокада II ступеня I типу (з періодикою Самойлова-Венкебаха): а) прогресуюче скорочення інтервалів РР (періодика Самойлова-Венкебаха), за яким слідує тривала пауза РР; б) найбільша відстань РР – під час паузи на момент випадання скорочення серця; в) ця відстань не дорівнює двом нормальним інтервалам РР і менше їх за тривалістю; г) перший після паузи інтервал РР триваліший, ніж останній інтервал РР перед паузою (рис. 10). Синоаурикулярна блокада II ступеня II типу: а) асистолія – відсутність електричної активності серця (зубець Р та комплекс QRST відсутні), випадає скорочення передсердь та шлуночків; б) пауза (асистолія) кратна одному нормальному інтервалу RR (PP) або дорівнює двом нормальним періодам RR (PP) основного ритму (рис. 11). Далекозайшла синоаурикулярна блокада II ступеня II типу. За аналогією з АВ-блокадою СА-блокаду, що затягнулася, 4:1, 5:1 і т.д. слід називати далекозайшла СА-блокадою II ступеня типу II. У частині випадків пауза (ізоелектрична лінія) переривається вислизаючими комплексами (ритмами) з передсердних центрів автоматизму або, що буває частіше, з області АВ-з'єднання. Іноді синусові імпульси, що запізнюються, зустрічаються (збігаються) з АВ вислизаючими імпульсами. На ЕКГ рідкісні зубці Р розташовуються в безпосередній близькості до комплексів QRS, що вислизають. Ці зубці Р не проведені до шлуночків. АВ-дисоціація, що формується, може бути повною і неповною із захопленнями шлуночків. Один з варіантів неповної АВ-дисоціації, коли за кожним комплексом, що вислизає, слід захоплення шлуночків синусовим імпульсом, отримав назву escape-capture-bigemini (бігемінія типу «вислизання - захоплення»). 5.3.Сіноаурікулярна блокада III ступеня (повна синоаурикулярна блокада) характеризується відсутністю збудження передсердь та шлуночків із синусового вузла. Виникає асистолія і триває до того часу, доки починає діяти автоматичних центр II, III чи IV порядку (рис.12). 6. Зупинка синусового вузла (відмова синусового вузла, sinus arrest, sinus pause, sinus-inertio) - періодична втрата синусового вузла здатності виробляти імпульси. Це призводить до випадання збудження та скорочення передсердь та шлуночків. На ЕКГ спостерігається тривала пауза, під час якої не реєструються зубці P, QRST та записується ізолінію. Пауза під час зупинки синусового вузла не кратна одному інтервалу RR (PP) (рис. 13). 7. Зупинка передсердь (асистолія передсердь, atrial standstill, парціальна асистолія) – відсутність збудження передсердь, яке спостерігається протягом одного або (частіше) більшого числа серцевих циклів. Передсердна асистолія може поєднуватися з асистолією шлуночків, у разі виникає повна асистолія серця. Однак під час передсердної асистолії зазвичай починають функціонувати водії ритму II, III, IV порядку, які спричиняють збудження шлуночків (рис. 14). Виділяють три основні варіанти зупинки передсердь: а) зупинка передсердь разом із відмовою (зупинкою) СА–вузла: зубці Р відсутні, як і електрограми СА–вузла; реєструється повільний ритм, що заміщає, з АВ–з'єднання або з ідіовентрикулярних центрів. З подібним явищем можна зустрітися при тяжкій хінідинової та дигіталісної інтоксикації (рис. 14); б) відсутність електричної та механічної активності (зупинка) передсердь при збереженні автоматизму СА-вузла, що продовжує контролювати збудження АВ-вузла та шлуночків. Така картина спостерігається при вираженій гіперкаліємії (>9–10 мм/л), коли з'являється правильний ритм із розширеними комплексами QRS без зубців Р. Цей феномен отримав назву синовентрикулярного проведення; в) збереження автоматизму СА-вузла та електричної активності передсердь (зубці Р) за відсутності їх скорочень. Синдромелектромеханічної дисоціації (роз'єднання) у передсердях можна іноді спостерігати у хворих з розширеними передсердями після їхньої електричної дефібриляції. Постійна зупинка, або параліч, передсердь – рідкісне явище. У літературі є повідомлення про параліч передсердь при амілоїдозі серця, поширеному передсердному фіброзі, фіброеластозі, інфільтрації жиром, вакуольні дегенерації, нейром'язові дистрофії, в термінальному періоді захворювань серця. 8. Синдром брадикардії/тахікардії (синдром тахи/браді). При цьому варіанті відбувається чергування рідкісного синусового або надшлуночкового ритму, що заміщає, з нападами тахісистолії (рис. 15). Клінічна оцінка функції синусового вузла СССУ слід розглядати як ймовірний діагноз у хворих із симптоматикою, описаною нами вище. Найбільш складні електрофізіологічні дослідження мають проводитися лише у тому випадку, коли діагноз дисфункції синусового вузла викликає певні сумніви. Проба Вальсальви. Найпростіші вагусні проби із затримкою дихання на глибокому вдиху (у тому числі й проба Вальсальви), що проводяться ізольовано або в поєднанні з напруженням, іноді дозволяють виявити синусові паузи, що перевищують 2,5-3,0 с, які необхідно диференціювати з паузами, зумовленими порушеннями АВ-проведення. Виявлення таких пауз вказує на підвищену чутливість синусового вузла до вагусних впливів, що може зустрічатися як при ВДСУ, так і СССУ. Якщо такі паузи супроводжуються клінічною симптоматикою, потрібне проведення поглибленого обстеження пацієнта з метою визначення тактики. лікування . Масаж каротидного синусу. Каротидний синус є невеликим утворенням вегетативної нервової системи, розташоване на початку внутрішньої сонної артерії над місцем розгалуження загальної сонної артерії. Рецептори каротидного синуса пов'язані з блукаючим нервом. Рефлекс каротидного синуса у фізіологічних умовах викликає брадикардію та гіпотонію внаслідок подразнення блукаючого нерва та судинного регуляторного центру у довгастому мозку. При надчутливому (гіперчутливому) каротидному синусі натискання на нього може викликати синусові паузи, що перевищують 2,5-3,0 с, що супроводжуються короткочасним розладом свідомості. Таким хворим до масажу каротидних зон показано оцінку стану кровотоку за сонними та вертебральними артеріями, т.к. проведення масажу артерій з вираженими атеросклеротичними змінами може призвести до сумних наслідків (різкої брадикардії до втрати свідомості та асистолії!). Важливо наголосити, що синдром каротидного синуса може, з одного боку, розвиватися на тлі нормальної функції синусового вузла, а з іншого, – не виключає наявності СССУ. Тілт-тест. Тілт-тест (пасивна ортостатична проба) розглядається сьогодні як «золотий стандарт» в обстеженні пацієнтів із синкопальними станами невідомої етіології. Навантажувальне тестування (велоергометрія, тредміл-тест). Навантажувальне тестування дозволяє оцінити здатність синусового вузла частішати ритм відповідно до внутрішнього фізіологічного хронотропного стимулу. Холтерівське моніторування. Амбулаторне моніторування за допомогою апарату Холтера, якщо воно здійснюється під час нормальної денної активності, мабуть, є більш цінним фізіологічним методом оцінки функції синусового вузла, ніж тестування навантаження. Поява брадиаритмій і тахіаритмій, що чергуються, у хворих з СССУ часто не виявляється на звичайній електрокардіограмі в спокої. Вивчення функції синусового вузла методом ППЕС. Показником автоматичної активності синусового вузла є тривалість синусової паузи від моменту припинення стимуляції (останньої артефакт електростимулу) до початку першого самостійного зубця Р. Цей період називається часом відновлення функції синусового вузла (ВВФСУ). У нормі тривалість цього періоду вбирається у 1500–1600 мс. Крім ВВФСУ, розраховується ще один показник – коригований час відновлення функції синусового вузла (КВВФСУ), який враховує тривалість показника ВВФСУ по відношенню до вихідної частоти синусового ритму. ЛікуванняСССУ На початку терапії СССУ скасовують усі препарати, які можуть сприяти порушенню провідності. За наявності синдрому тахи-браді тактика може бути гнучкішою: при поєднанні помірної синусової брадикардії, яка ще не є показанням до встановлення постійного електрокардіостимулятора, і частих брадизависимых пароксизмів миготливої ​​аритмії в деяких випадках можливе пробне призначення аллапініна в невеликій дозі (по 1/2 та 3–4 р./добу) з наступним обов'язковим контролем при холтерівському моніторуванні. Однак з часом прогресування порушень провідності може вимагати відміни препаратів з подальшим встановленням електрокардіостимулятора. За збереження брадикардії допустиме одночасне застосування беллоїда по 1 таб. 4 р. / Добу. або теопека 0,3 г по 1/4 таб. 2-3 р. / Добу. Необхідно виключити гіперкаліємію або гіпотиреоз, при якому хворий може бути помилково спрямований на встановлення постійного ЕКС. При підозрі на СССУ слід утримуватися від призначення препаратів, що пригнічують синусовий вузол, до проведення холтерівського моніторування та спеціальних тестів. Призначення β-блокаторів, антагоністів кальцію (верапаміл, дилтіазем), соталолу, аміодарону, серцевих глікозидів недоцільно. У випадках гострого розвитку СССУ проводиться насамперед етіотропне лікування. При підозрі на його запальний генез показано введення преднізолону 90-120 мг внутрішньовенно або 20-30 мг на добу. всередину. При гострому інфаркті міокарда призначаються антиішемічні препарати (нітрати), дезагреганти (ацетилсаліцилова кислота, клопідогрел), антикоагулянти (гепарин, низькомолекулярні гепарини), цитопротектори (триметазидин). Екстрену терапію власне СССУ проводять залежно від його тяжкості. У випадках асистолії, нападів МАС необхідні реанімаційні заходи. Виражена синусова брадикардія, що погіршує гемодинаміку та/або провокує тахіаритмії, вимагає призначення атропіну 0,5-1,0 мл 0,1% розчину п/к до 4-6 р./добу, інфузії дофаміну, добутаміну або еуфіліну під контролем кардіо . З профілактичною метою може бути встановлений тимчасовий ендокардіальний стимулятор.

У таблиці праворуч представлені ЕКГ (у 12 відведеннях) двох пацієнтів: здорової людини та пацієнта з діагнозом. виражена гіпертрофія правого шлуночка(підстави: відхилення ЕОС вправо; домінуючий зубець R V1; інверсія зубця T у правих грудних відведеннях V1, V2). Швидкість стрічки ЕКГ - 25 мм/с (1 клітинка по горизонталі = 0,04 с).

Кількісні ознаки гіпертрофії правого шлуночка

R V1 > 7 мм;

S V1,V2 ≤ 2 mm;

1. R V5,V6< 5 mm;

   R V1 +S V5(V6) > 10,5 мм;

   R aVR > 4 мм;

   негативний T V1 за зниження ST V1,V2 (R V1 > 5 mm) за відсутності коронарної недостатності.

ЕКГ висновок

Гіпертрофія правого шлуночка- якщо при ЕКГ ознаках гіпертрофії правого шлуночка спостерігається високий зубець R V1,V2 без змін із боку сегмента ST V1,V2 та зубця T V1,V2.

Гіпертрофія правого шлуночка з його перевантаженням- якщо при ЕКГ ознаках гіпертрофії правого шлуночка спостерігається високий зубець R V1,V2 у поєднанні зі зниженням сегмента ST V1,V2 та негативним зубцем T V1,V2.

Гіпертрофія правого шлуночка з його перевантаженням та вираженими змінами міокарда- якщо високий зубець R зі зниженням сегмента ST та негативним зубцем T спостерігаються не тільки у відведеннях V1, V2, але також і в інших грудних відведеннях.

Систолічне перевантаження правого шлуночка проявляється просторовим усуненням петлі QRS вправо і вперед, петлі Т-ліворуч і назад. Центрошвидкий відділ петлі QRS переміщається допереду від ізоелектричної точки, в результаті чого в горизонтальній площині петля QRS записується за годинниковою стрілкою.

«Діастолічна» навантаження правого шлуночка проявляється збільшенням кінцевого відхилення петлі QRS, направленого вправо і вгору (вперед чи назад), за відсутності змін з боку інших відділів петлі QRS та петлі Т.

ЕКГ-ознаки екстрасистол:

передчасний шлуночковий комплекс QRST та/або зубець P (основна ознака);

повна компенсаторна пауза - пауза, яка виникає після шлуночкової екстрасистоли, при цьому відстань між двома синусовими комплексами P-QRST дорівнює подвоєному інтервалу R-R основного ритму;

неповна компенсаторна пауза - пауза, яка виникає після передсердної екстрасистоли (екстрасистоли з атріовентрикулярної сполуки), при цьому тривалість паузи дещо більша за звичайний інтервал P-P основного ритму;

алоритмія - правильне чергування екстрасистол та нормальних скорочень:

• бігемінія – виникнення екстрасистоли після кожного нормального скорочення;

  тригемінія – після кожних двох нормальних скорочень серця;

  Квадригіменія - після кожних трьох нормальних скорочень.

Лікування суправентрикулярних екстрасистолій

дотримання раціонального режиму: відмова від куріння, алкоголю, міцного чаю та кави, створення сприятливої ​​психоемоційної обстановки;

калієва дієта та солі калію;

седативні препарати (настойки валеріани, собачої кропиви, корвалолу - 20..30 крапель 3-4 рази на день);

антиаритмічні препарати:

• бета-блокатори (пропранололпо 10 мг 4 десь у день; метопролол- 50 мг 2 рази на день);

  антагоністи кальцію (верапаміл- 40 мг 3-4 рази на день);

  серцеві глікозидипри виникненні серцевої недостатності ( дигоксин, ізоланід- 0,25 мг 2 рази на день);

  препарати Ia класу (хінідинпо 0,25 г 1-3 десь у день).

1. Нормальний синусовий ритм

Синусовим ритмом називається ритм, що виходить із синусового вузла, який є автоматичним центром першого порядку (докладніше дивись "Провідна система серця"). У здорових людей ритм завжди синусовий. Однак синусовий ритм може спостерігатися і у хворих. Частота ритму (частота серцевих скорочень – ЧСС) у нормі лежить у межах 60-80 ударів на хвилину.

Критеріями нормального синусового ритмує:

1. Наявність зубця p синусового походження, який передує qrs-комплексу:

зубець P обов'язково повинен бути позитивним у II стандартному відведенні та негативним у відведенні aVR;

в решті відведень від кінцівок форма зубця P може бути різною залежно від орієнтації електричної осі серця (е.о.с.) - у більшості випадків зубець P є позитивним у відведеннях I, aVF;

у грудних відведеннях V1, V2 зубець P, як правило двофазний;

в інших грудних відведеннях V3-V6 зубець P при нормальному синусовому ритмі зазвичай позитивний, але можуть бути варіанти в залежності від розташування е.о.с.

постійна та нормальна (0,12-0,2 с) відстань інтервалу PQ (за кожним зубцем P повинні слідувати QRS-комплекс і зубець T);

постійна форма зубця P у всіх відведеннях (форма зубця P може змінюватись у деяких відведеннях при диханні, у цьому випадку проводять запис ЕКГ під час затримки дихання);

ЧСС у межах 60-80 ударів за хвилину;

постійна відстань між зубцями P(R) - відмінності у відстані між зубцями не повинні перевищувати 10%.

1. При мерехтіння передсердь спостерігається часте (350-700 хв) безладне, хаотичне збудження і скорочення окремих груп м'язових волокон передсердь.

Екг ознаки:

Відсутність у всіх відведеннях зубця Р;

Наявність протягом усього серцевого циклу безладних дрібних хвиль f, що мають різну форму та амплітуду. Найкраще у відведеннях (V1, V2, II, III та aVF)

Нерегулярність шлуночкових комплексів QRS-неправильний шлуночковий ритм

Наявність комплексів QRS, що мають у більшості випадків нормальний незмінений вигляд без деформації та розширення.

Медикаментозна терапія

Вирізняють такі напрямки лікарської терапії фібриляції передсердь: кардіоверсія (відновлення нормального синусового ритму), профілактика повторних пароксизмів (епізодів) надшлуночкових аритмій, контроль нормальної частоти скорочень шлуночків серця. Також важлива мета медикаментозного лікування при МА – запобігання ускладненням – різних тромбоемболій. Лікарська терапія ведеться за чотирма напрямками.

Лікування антиаритміками.Застосовується, якщо ухвалено рішення про спробу медикаментозної кардіоверсії (відновлення ритму за допомогою ліків). Препарати вибору – пропафенон, аміодарон.

Пропафенон– один із найбільш ефективних та безпечних лікарських препаратів, який використовується для лікування надшлуночкових та шлуночкових порушень серцевого ритму. Дія пропафенону починається через 1 годину після прийому внутрішньо, максимальна концентрація в плазмі досягається через 2-3 години і триває 8-12 годин.

Контроль ЧСС.У разі неможливості відновити нормальний ритм необхідно привести миготливу аритмію до нормоформи. Для цієї мети застосовують бета-адреноблокатори, антагоністи кальцію недигідропіридинового ряду (групи верапамілу), серцеві глікозиди та ін.

Бета-адреноблокатори. Препарати вибору для контролю роботи серця (частоти та сили скорочень) та артеріального тиску. Група блокує бета-адренергічні рецептори в міокарді, викликаючи виражений антиаритмічний (ушкодження ЧСС), а також гіпотензивний (зниження АТ) ефект. Доведено, що блокатори бета статистично збільшують тривалість життя при серцевій недостатності. Серед протипоказань до прийому – бронхіальна астма (оскільки блокування бета 2-рецепторів у бронхах викликає бронхоспазм).

Антикоагулянтна терапія.Для зниження ризику тромбоутворення при персистуючій та хронічній формах ФП обов'язково призначають препарати, що розріджують кров. Призначають антикоагулянти прямої (гепарин, фраксипарин, фондапаринукс та ін) і непрямої (варфарин) дії. Існують схеми прийому непрямих (варфарин) і про нових антикоагулянтів – антагоністів чинників згортання крові (прадакса, ксарелто). Лікування варфарином супроводжується обов'язковим контролем показників згортання та, при необхідності, ретельною корекцією дозування препарату.

Метаболічна терапія.До метаболічних препаратів відносяться лікарські засоби, що покращують харчування та обмінні процеси у серцевому м'язі. Ці препарати нібито мають кардіопротективну дію, захищаючи міокард від впливу ішемії. Метаболічна терапія при МА вважається додатковим та необов'язковим лікуванням. За останніми даними, ефективність багатьох препаратів можна порівняти з плацебо. До таких лікарських засобів відносяться:

• АТФ (аденозинтрифосфат);

  іони До та Mg;

  кокарбоксилаза;

  рибоксин;

  мілдронат;

  виробив;

  Einthovenзапропонував визначати кут між горизонтальною лінією (паралельної осі I відведення), проведеної через центр трикутника, та електричною віссю - кут a для опису розташування Aqrs у фронтальній площині. Лівий кінець горизонтальної лінії (позитивний полюс осі I відведення) він позначив 00 правий кінець ± 180°. Нижній кінець перпендикуляра, що перетинає в центрі горизонтальну лінію, позначав +90°, верхній -90°. Тепер простим транспортиром, покладеним горизонтальною осі, можна визначити кут а. У наведеному прикладі кут a=+40°.

  Цим же методомможна визначити положення електричної осі (середнього вектора) реполяризації шлуночків (AT) – кут а. і електричної осі збудження передсердь (Ар) - кут у фронтальній площині.

  Положення електричної осіможна визначити за схемою Дьєда. Попередньо обчислюють алгебраїчну суму амплітуди зубців I та III відведеннях у міліметрах. Потім отримані величини відкладають відповідні сторони схеми. Перетин сітки з радіальними лініями вказують на величину кута а.

  З цією метою застосовують також таблиці Р. Я. Письмового та інші.

  Прийнято вважати нормальнимстановище електричної осі в сегменті від +30 ° до +69 °. Розташування електричної осі в сегменті від 0 ° до +29 ° вважається горизонтальним. Якщо електрична вісь розташована лівіше 0 ° (у квадранті -1 ° -90 °), говорять про відхилення її вліво. Розташування електричної осі в сегменті від +70 до + 90 ° вважається вертикальним. Говорять про відхилення електричної осі вправо за її розташування правіше +90° (у правій половині системи координат).

  Нормальна ЕКГвідображає характерну для синусового ритму правильну послідовність збудження відділів серця, нормальну орієнтацію векторів ЕРС їх збудження і тому стандартне взаємини напряму та амплітуди зубців у різних відведеннях. а також нормальну тривалість інтервалів між циклами та всередині циклів.

  На малюнку представлена ЕКГздорової жінки Р. 32 років. Ритм синусовий правильний, частота серцевих скорочень 62 за 1 хв. (R - R = 0,95 сек.). Р - Q = 0,13 сек. Р = 0,10 сек. QRS = 0,07 сек. Q – Т = 0,38екс. RII> R> RIII. У передній поверхні розташування AQRS = +52 °. АТ = +39 °. QRS - Т = 13 °. АР = +50. Амплітуда зубця Р=1,5 мм. РІІ>РІ>РІІІ. Зубець Р двофазний, перша (позитивна) фаза більша за другу (негативну).

  Комплекс QRS I, II, aVL типу qRs. QRSIII типу R, q, „aVL та SI, II малі. R,u злегка зазубрений на низхідному коліні. Комплекс QRSV1-V3 типу RS(rS). QRSV4_v6 типу qRs. SV2=18 мм > SV3 > SV5, зубець rv1 RV5> RV6. Перехідна зона QRS – між відведеннями V2 та V3. Сегмент RS – TV1-V3 зміщений вгору від ізоелектричної лінії на 1 – 2 мм. Сегмент RS – Т в інших відведеннях на рівні ізоелектричної лінії. Зубець ТІІ>ТІ>ТІІІ. Зубець TV1 негативний, TV2 позитивний. TV2 TV4>TV5>TV6.

  Нормальна електрокардіограма

  Електрокардіограма в нормі незалежно від системи відведень складається з трьох спрямованих вгору (позитивних) зубців P, R і T, двох спрямованих вниз (негативних) зубців і Q і S і непостійного, спрямованого вгору зубця U.

  Крім того, на ЕКГ розрізняють інтервали P-Q, S-T, T-P, R-R та два комплекси - QRS та QRST (рис. 10).

  

  Мал. 10. Зубці та інтервали нормальної ЕКГ

  Зубець Pвідбиває деполяризацію передсердь. Перша половина зубця Р відповідає збудженню правого передсердя, друга половина – збудженню лівого передсердя.

  Інтервал P-Qвідповідає періоду від початку збудження передсердь до початку збудження шлуночків. Вимірювання інтервалу P-Q проводять від початку зубця P до початку зубця Q, за відсутності зубця Q - до початку зубця R. Він включає тривалість збудження передсердь (власне зубець P) і тривалість поширення збудження в основному по атріовентрикуллрному вузлу, де відбувається фізіологічна затримка проведення імпульсу відрізок від кінця зубця P до початку зубця Q). Під час проходження імпульсу за специфічно провідною системою виникає така мала різниця потенціалів, що жодних її відображень на ЕКГ, відведеній від поверхні тіла, виявити не вдається. Інтервал P-Q розташовується на ізоелектричної лінії, його тривалість становить 0,12-0,18 с.

  Комплекс QRSвідбиває деполяризацію шлуночків. Тривалість (ширина) комплексу QRS характеризує внутрішньошлуночкову провідність, яка в межах норми варіює залежно від ритму серця (при тахікардії зменшується, при брадикардії – збільшується). Тривалість комплексу QRS дорівнює 0,06-0,09 с.

  Зубець Qвідповідає збудженню міжшлуночкової перегородки. У нормі у правих грудних відведеннях він відсутній. Глибокий зубець Q у III відведенні з'являється при високому стоянні діафрагми, зникаючи або зменшуючись при глибокому вдиху. Тривалість зубця Q не перевищує 0,03, його амплітуда становить не більше 1/4 зубця R.

  Зубець Rхарактеризує збудження основної маси міокарда шлуночків, зубець S – збудження задньоверхніх відділів шлуночків та міжшлуночкової перегородки. Збільшення висоти зубця R відповідає наростанню потенціалу в межах електрода. У момент, коли весь міокард, прилеглий до електрода, деполяризується, зникає різниця потенціалів і зубець R досягає ізоелектричної лінії або переходить у зубець S, розташований нижче за неї (внутрішнє відхилення, або внутрішня дефлексія). У однополюсних відведеннях відрізок комплексу QRS від початку збудження (початку зубця Q, а за його відсутності - початку зубця R) до вершини зубця R відбиває справжнє збудження міокарда у цій точці. Тривалість цього відрізку називається часом внутрішнього відхилення. Цей час залежить від швидкості поширення збудження та товщини міокарда. У нормі воно становить правого шлуночка 0,015-0,035 з, для лівого желудочка - 0,035-0,045 з. Запізнення часу внутрішнього відхилення використовується для діагностики гіпертрофії міокарда, блокади ніжок та її локалізації.

  При описі комплексу QRS крім амплітуди складових зубців (мм) і тривалості (с) наводять їх буквене позначення. При цьому малі зубці позначають малими літерами, великі великими (мал. 11).

  Мал. 11. Форми комплексу, що найчастіше зустрічаються, та їх буквене позначення

  Інтервал S-Т відповідає періоду повної деполяризації, коли різниця потенціалів відсутня, і тому знаходиться на ізоелектричній лінії. Варіантом норми може бути зсув інтервалу у стандартних відведеннях на 0,5-1 мм. Тривалість інтервалу S-T широко змінюється залежно від серцевих скорочень.

  Зубець Tє кінцевою частиною шлуночкового комплексу та відповідає фазі реполяризації шлуночків. Він спрямований вгору, має пологі висхідне коліно, закруглену верхівку і крутіше низхідне коліно, тобто асиметричний. Тривалість зубця Т широко варіює, становлячи середньому 0,12-0,16 з.

  Комплекс QRST(інтервал Q-T) за часом відповідає періоду від початку деполяризації до закінчення реполяризації шлуночків та відображає їх електричну систолу.

  Обчислення інтервалу Q-T можна проводити за допомогою спеціальних таблиць. Тривалість комплексу QRST у нормі майже збігається із тривалістю механічної систоли.

  Для характеристики електричної систоли серця використовується систолічний показник СП - виражене у відсотках відношення тривалості електричної систоли Q-T до тривалості серцевого циклу R-R:

  

  Збільшення систолічного показника більш ніж на 5% понад норму може бути однією з ознак неповноцінної функції серцевого м'яза.

  Зубець Uвиникає через 0,04 після зубця T. Він малий, при звичайному посиленні визначається не на всіх ЕКГ і переважно у відведеннях V2-V4. Генезис цього зубця неясна. Можливо, він є відображенням слідового потенціалу у фазу підвищеної збудливості міокарда після систоли. Максимальна амплітуда зубця U у нормі становить 2,5 мм, тривалість – 0,3 с.

  Прочитано 1181 раз

  Що малює ЕКГ

  Звичайне електрокардіографічне дослідження включає реєстрацію ЕРС у 12 відведеннях:

  • стандартні відведення (І, ІІ, ІІІ);
  • посилені відведення (aVR, aVL, aVF);
  • грудні відведення (V1.. V6).

  

  У кожному відведенні реєструє щонайменше 4 комплексів (повних циклів) ЕКГ. У Росії її прийнято стандарт швидкості руху стрічки 50 мм/с (за кордоном — 25 мм/с). При швидкості руху стрічки 50 мм/с кожна маленька клітинка розташована між сусідніми вертикальними лініями (відстань 1 мм), відповідає інтервалу 0,02 с. Кожна п'ята вертикальна лінія на електрокардіографічній стрічці є більш товстою. Постійна швидкість руху стрічки та міліметрова сітка на папері дозволяють вимірювати тривалість зубців та інтервалів ЕКГ та амплітуду цих зубців.

  У зв'язку з тим, що полярність осі відведення aVR протилежна полярності осей стандартних відведень, ЕРС серця проектується негативну частину осі цього відведення. Тому в нормі у відведенні aVR зубці P і T негативні, а комплекс QRS має вигляд QS (рідше rS).

  Час активації лівого та правого шлуночків- період від початку збудження шлуночків до охоплення збудженням максимальної кількості м'язових волокон. Це інтервал часу від початку комплексу QRS (від початку зубця Q або R) до перпендикуляра, опущеного з вершини зубця R на ізолінію. Час активації лівого шлуночка визначають у лівих грудних відведеннях V5, V6 (норма - трохи більше 0,04 з, чи 2 клітини). Час активації правого шлуночка визначають у грудних відведеннях V1, V2 (норма - трохи більше 0,03 з, чи півтори клітини).

  

  Зубці ЕКГ позначають латинськими літерами. Якщо амплітуда зубця становить більше 5 мм - такий зубець позначається великою літерою; якщо менше 5 мм - малої. Як видно з малюнка, нормальна кардіограма складається з наступних ділянок:

  • зубець P- Передсердний комплекс;
  • інтервал PQ- Час проходження збудження по передсердям до міокарда шлуночків;
  • комплекс QRS- шлуночковий комплекс;
  • зубець q- Порушення лівої половини міжшлуночкової перегородки;
  • зубець R- Основний зубець ЕКГ, обумовлений збудженням шлуночків;
  • зубець s- Кінцеве збудження основи лівого шлуночка (непостійний зубець ЕКГ);
  • сегмент ST- відповідає періоду серцевого циклу, коли обидва шлуночки охоплені збудженням;
  • зубець T- Реєструється під час реполяризації шлуночків;
  • інтервал QT- Електрична систола шлуночків;
  • зубець u- клінічне походження цього зубця достеменно невідоме (реєструється не завжди);
  • сегмент TP- Діастола шлуночків та передсердь.

  Від здоров'я серцево-судинної системи залежить стан всього організму. Коли виникають неприємні симптоми, більшість людей звертається за медичною допомогою. Отримавши результати електрокардіограми на руки, мало хто розуміє, про що йдеться. Що відбиває зубець р на ЕКГ? Які тривожні симптоми потребують контролю лікаря та навіть лікування?

  Навіщо проводиться електрокардіограма

  Після огляду кардіолога обстеження починається саме з електрокардіографії. Ця процедура дуже інформативна, при тому, що проводиться швидко, не потребує спеціальної підготовки та додаткових витрат.

  Електрокардіограму знімають завжди при вступі до лікарні

  Кардіограф фіксує проходження електричних імпульсів серцем, реєструє частоту серцевих скорочень і може виявити розвиток серйозних патологій. Зубці на ЕКГ дають детальне уявлення про різні частини міокарда та про їхню роботу.

  Норма для ЕКГ у тому, що різні зубці відрізняються у різних відведеннях. Вони обчислюються шляхом визначення величини щодо проекції векторів ЕРС на вісь відведення. Зубець може бути позитивним та негативним. Якщо він розташований вище ізолінії кардіографії, він вважається позитивним, якщо нижче негативним. Двофазний зубець реєструється, коли в момент збудження зубець переходить із однієї фази в іншу.

  Важливо! Електрокардіограма серця показує, у якому стані перебуває провідна система, що складається з пучків волокон, якими проходять імпульси. Спостерігаючи за ритмічністю скорочень та особливостями порушення ритму, можна побачити різноманітні патології.

  Провідна система серця – складна структура. Вона складається з:

  • синоатріального вузла;
  • атріовентрикулярного;
  • ніжок пучка Гіса;
  • волокон Пуркіньє.

  Синусовий вузол як водій ритму є джерелом імпульсів. Вони утворюються зі швидкістю 60-80 разів на хвилину. При різних порушеннях та аритміях імпульси можуть створюватися частіше чи рідше, ніж у нормі.

  Іноді брадикардія (уповільнене серцебиття) розвивається через те, що функцію водія ритму бере на себе іншу ділянку серця. Аритмічні прояви також можуть бути викликані блокадами у різних зонах. Через це автоматичне керування серця порушується.

  Що показує ЕКГ

  Якщо знати норми для показників кардіограми, як повинні розташовуватись зубці у здорової людини, можна діагностувати багато патологій. Дане обстеження проводиться в умовах стаціонару. Амбулаторно та в екстрених критичних випадках лікарями швидкої допомоги для встановлення попереднього діагнозу.

  Зміни, що відображені в кардіограмі, можуть показувати такі стани:

  • ритмічність та частоту серцевих скорочень;
  • інфарктні ушкодження міокарда;
  • блокади провідної системи серця;
  • порушення обміну важливих мікроелементів;
  • закупорювання великих артерій.

  Очевидно, що дослідження з допомогою електрокардіограми може бути інформативним. Але з чого складаються результати даних?

  Увага! Крім зубців, на картині ЕКГ є сегменти та інтервали. Знаючи, якою є норма для всіх цих елементів, можна поставити діагноз.

  Деталізація розшифровки електрокардіограми

  Норма для зубця P – розташування зверху від ізолінії. Цей передсердний зубець може бути негативним тільки у відведеннях 3, aVL та 5. У 1 та 2 відведеннях досягає максимальної амплітуди. Відсутність зубця P може свідчити про серйозні порушення у провідності імпульсів з правого та лівого передсердя. Цей зубець відбиває стан саме цього відділу серця.

  Зубець P розшифровується першим, тому що саме в ньому відбувається зародження електричного імпульсу, що передається решті відділів серця.

  Розщеплення зубця P коли утворюється дві вершини, свідчить про збільшення лівого передсердя. Часто роздвоєння розвивається при патологіях двостулкового клапана. Двугорбий зубець P стає показанням щодо додаткових кардіологічних обстежень.

  Інтервал РQ показує, як імпульс переходить на шлуночки за допомогою атріовентрикулярного вузла. Норма для цієї ділянки – горизонтальна лінія, тому що через хорошу провідність затримок немає.

  Зубець Q у нормі вузький, його ширина трохи більше 0,04 з. у всіх відведеннях, а амплітуда – менше чверті від зубця R. Якщо зубець Q надто глибокий – це одна з можливих ознак інфаркту, але сам показник оцінюється лише в комплексі з іншими.

  Зубець R – шлуночковий, тому він найвищий. Стіни органу в цій зоні найщільніші. У результаті електрична хвиля проходить найдовше. Іноді передує маленький негативний зубець Q.

  При нормальній роботі серця найвищий зубець R реєструється у лівих грудних відведеннях (V5 та 6). При цьому він не повинен перевищувати показник 2,6 мВ. Занадто високий зубець – ознака гірпертрофії лівого шлуночка. Цей стан вимагає поглибленої діагностики для з'ясування причин збільшення (ІХС, артеріальна гіпертензія, вади клапанів серця, кардіоміопатії). Якщо зубець R різко знижується при переході від V5 до V6 це може бути ознак ІМ.

  Після цього скорочення настає етап відновлення. На ЕКГ це ілюструється як утворення негативного зубця S. Після невеликого зубця Т слідує сегмент ST, який у нормі має бути представлений прямою лінією. Tckb лінія зберігається прямою, на ній немає прогнутих ділянок, стан вважається нормою та свідчить, що міокард повністю готовий до наступного циклу RR – від скорочення до скорочення.

  Визначення осі серця

  Ще одним етапом розшифрування електрокардіограми стає визначення осі серця. Нормальним нахилом вважається кут від 30 до 69 градусів. Найменші показники говорять про відхилення вліво, а більші вправо.

  Можливі помилки у дослідженнях

  Отримати недостовірні дані з електрокардіограми можна, якщо під час реєстрації сигналів на кардіограф впливають такі фактори:

  • коливання частоти змінного струму;
  • зміщення електродів через нещільне їх накладання;
  • м'язові тремтіння в тілі пацієнта.

  Всі ці моменти впливають отримання достовірних даних під час проведення електрокардіографії. Якщо з ЕКГ видно, що це чинники мали місце, дослідження проводиться повторно.

  
  Своєчасне звернення до лікаря по консультацію допоможе діагностувати патології на ранніх стадіях.

  Коли кардіограму розшифровує досвідчений кардіолог, можна отримати багато цінних відомостей. Щоб не запустити патологію, важливо звертатися до лікаря при виникненні перших хворобливих симптомів. Так можна зберегти здоров'я та життя!

  Ще:

  Причини негативного зубця Т на ЕКГ, можливі захворювання серця та ступінь їх впливу на показник