Болезнь Крона у детей: причины, симптомы, диагностика и лечение. Болезнь крона толстой кишки: симптомы, клинические рекомендации

Диагноз должен быть подтвержден:

эндоскопическим и морфологическим методом; и/или

эндоскопическим и рентгенологическим методом.

При необходимости проводят следующие дополнительные исследования:

МРТ, КТ (диагностика свищей, абсцессов, инфильтратов);

фистулография (при наличии наружных свищей);

капсульная эндоскопия (при подозрении на поражение тонкой кишки и при отсутствии стриктур). Следует помнить, что задержка капсулы в кишечника наблюдается у 13% пациентовxvi . В настоящее время у больных БК до проведения капсульной эндоскопии рекомендуется выполнять

рентгенологические исследования (пассаж бария по кишечнику, КТ-энтерография) или МРэнтерографию для оценки наличия стриктур тонкой кишкиxvii,xviii ;

баллонная энтероскопия (при подозрении на поражение тонкой кишки).

Общепринятыми являются критерии достоверного диагноза БК по Lennard-Jones , включающие определение шести ключевых признаков заболеванияxix :

	Поражение от полости рта до анального				Фиброз: стриктуры
		хроническое	гранулематозное		Лимфоидная ткань (гистология): афтоидные
	поражение слизистой оболочки губ или щек;				язвы или трансмуральные лимфоидные
	пилородуоденальное поражение, поражение				скопления
	тонкой кишки, хроническое перианальное				Муцин (гистология): нормальное содержание
	поражение				муцина в зоне активного воспаления
	Прерывистый характер поражения				слизистой оболочки толстой кишки
	Трансмуральный характер поражения: язвы-				Наличие саркоидной гранулемы
	трещины, абсцессы, свищи

Диагноз БК считается достоверным при наличии 3 любых признаков или при обнаружении гранулемы в сочетании с любым другим признаком.

Эндоскопическими критериями диагностики БК являются регионарное (прерывистое) поражение слизистой оболочки, симптом «булыжной мостовой» (сочетание глубоких продольно ориентированных язв и поперечно направленных язв c островками отечной гиперемированной слизистой оболочкой), линейные язвы (язвы-трещины), афты, а в некоторых случаях - стриктуры и устья свищей.

Рентгенологические проявления БК включают регионарное, прерывистое поражение, стриктуры, «булыжную мостовую», свищи и межкишечные или интраабдоминальные абсцессы.

Морфологическими признаками БК служат:

Глубокие щелевидные язвы, проникающие в подслизистую основу или мышечный слой;

Саркоидные гранулемы (скопления эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток), которые обычно обнаруживаются в стенке резецированного участка и только в 15–36 % случаев – при биопсии слизистой оболочки);

Фокальная (дискретная) лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки;

Трансмуральная воспалительная инфильтрация с лимфоидной гиперплазией во всех слоях кишечной стенки;

Поражение подвздошной кишки со структурными изменениями ворсин, мукоидной или псевдопилорической метаплазией крипт и хроническим активным воспалениемxx ;

Прерывистое поражение – чередование пораженных и здоровых участков кишки (при

исследовании резецированного участка кишки).

В отличие от ЯК, крипт-абсцессы при БК формируются редко, а секреция слизи остается нормальной.

3.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальный диагноз БК проводят сxxi :

o кампилобактериозом;o иерсиниозом;

o амебиазом.

глистными инвазиями;

антибиотико-ассоциированными поражениями кишечника (Cl. difficile )xxii ;

аппендицитом;

эндометриозом;

солитарной язвой прямой кишки;

ишемическим колитом;

актиномикозом;

лучевыми поражениями кишечника;

синдромом раздраженного кишечника.

4. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНАxxiii

4.1. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

Лечебные мероприятия при БК включают в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетотерапиюxxiv .

Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки, протяженностью и локализацией поражения ЖКТ, наличием внекишечных проявлений и кишечных

осложнений (стриктуры, абсцесса, инфильтрата), длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений БКxxv,xxvi .

Целями терапии БК являются индукция ремиссии и ее поддержание без постоянного приема ГКС, профилактика осложнений БК, предупреждение операции, а при прогрессировании процесса и развитии опасных для жизни осложнений – своевременное назначение хирургического лечения. Поскольку хирургическое лечение не приводит к полному излечению пациентов с БК, даже при радикальном удалении всех пораженных сегментов кишечника необходимо проведение противорецидивной терапии, которую следует начать не позднее 2 недель после перенесенного оперативного вмешательстваxxvii .

Лекарственные препараты , назначаемые пациентам с БК условно подразделяются на:

1. Средства для индукции ремиссии: глюкокортикостероиды (ГКС) [системные (преднизолон и метилпреднизолон) и топические (будесонид)], Биологические препараты: инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб пегол, а также антибиотики и 5-аминосалициловая кислота (5-АСК).

2. Средства для поддержания ремиссии (противорецидивные средства): 5-аминосалициловая кислота и ее производные, иммуносупрессоры [азатиоприн (АЗА), 6-меркаптопурин (6-МП) и метотрексат], инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб пегол.

3. Вспомогательные средства для профилактики осложнений заболевания и нежелательного действия лекарственных препаратов (омепразол, препараты кальция, железа и т.п.).

Следует особо отметить, что ГКС не могут применяться в качестве поддерживающей терапииxxviii .

4.2. БК ИЛЕОЦЕКАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ (терминальный илеит, илеоколит). Легкая атака

Терапия первой линии заключается в назначении будесонида (9 мг/сут в течение 8 недель, затем – снижение по 3 мг в неделю до полной отмены) (УД 2a, СР B )xxixxxx . Возможно назначение месалазина

(4 г/сут), однако, хотя мета-анализ 3 крупных исследований, посвященных эффективности месалазина

в дозе 4 г/сут продемонстрировал статистически значимое превосходство препарата над плацебо, эти

различия не имеют существенного значения для клинической практики, поскольку составили всего 18 баллов при оценке по шкале ИАБКxxxi . Таким образом, убедительных доказательств применения препаратов 5-АСК в качестве терапии первой линии не получено.

Терапевтический эффект (наличие клинической ремиссии, ИАБК ≤ 150) следует оценить через 2-4 недели. При наличии ремиссии на фоне монотерапии месалазином лечение пролонгируется до 8 недель. При индукции ремиссии при помощи будесонида терапия проводится по схеме: прием 9 мг/сут

в течение 8 недель, затем снижение по 3 мг в неделю. Поддерживающая терапия проводится месалазином 4 г/сут (УД 5, СР D )xxxii . При отсутствии терапевтического ответа лечение проводится как при среднетяжелой атаке БК.

4.3. БК ИЛЕОЦЕКАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ (терминальный илеит, илеоколит). Среднетяжелая атака

Показана терапия ГКС в сочетании с иммуносупрессорами: для индукции ремиссии применяются

будесонид (9 мг/сут) (УД 1a, СР A ) или пероральные ГКС (преднизолон 1 мг/кг или метилпреднизолон 0,8 мг/кг) (УД 1a, СР A )xxxiii . Решение о применении системных ГКС (а не топического ГКС

будесонида) принимается с учетом выраженности системных проявлений БК. Наличие внекишечных проявлений и/или инфильтрата брюшной полости диктует выбор системных ГКС. Одновременно назначаются иммуносупрессоры: АЗА (2 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов

<150) на фоне продолжения терапии иммуносупрессорами проводится снижение дозы ГКСдо полной отмены : преднизолон – снижение по 5-10 мг в неделю, метилпреднизолон – по 4- 8 мг в неделю, будесонид – прием 9 мг/сут в течение 8 недель, затем снижение по 3 мг в неделю.

Суммарная продолжительность терапии ГКС не должна превышать 12 недельxxxiv . Поддерживающая терапия иммуносупрессорами проводится не менее 4 лет (УД 1a, СР A )xxxv,xxxvi .

(рецидив через 3-6 месяцев после отмены кортикостероидов) показана биологическая терапия (инфликсимаб, адалимумабxxxvii,xxxviii ) или хирургическое лечение (УД 1b, СР A )xxxix .

Поддерживающая терапия после достижения ремиссии при помощи биологической терапии проводится инфликсимабом/адалимумабом в комбинации с иммуносупрессорамиxl,xli . Тактика противорецидивной терапии после хирургического лечения описана в «Разделе 5.5. Противорецидивная терапия после хирургического лечения БК».

4.4. БК ТОЛСТОЙ КИШКИ. Легкая атака.

Лечение легкой атаки БК толстой кишки может эффективно проводиться при помощи перорального сульфасалазина в дозе 4 г или перорального месалазина 4 г (УД 1b, СР A ). Оценка терапевтического эффекта выполняется через 2-4 недели. При достижении клинической ремиссии (ИАКБ ≤ 150) поддерживающая терапия проводится также сульфасалазином или месалазином 4 г (не менее 4 лет)xlii . При отсутствии терапевтического ответа лечение проводится как при среднетяжелой атаке БК (УД 1a,

СР B).

4.5. БК ТОЛСТОЙ КИШКИ. Среднетяжелая атака.

Показана терапия системными ГКС в сочетании с иммуносупрессорами: для индукции ремиссии применяются преднизолон 1 мг/кг или метилпреднизолон 0,8 мг/кг (УД 1a, СР A )xliii . Одновременно

назначаются иммуносупрессоры: АЗА (2 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов

– метотрексат (25 мг/нед п/к или в/м). Эффект от терапии ГКС оценивается в течение 1-3 недель. Терапию полной дозой ГКС не следует проводить более 1-3 недель. При достижении клинической ремиссии (ИАБК<150) на фоне продолжения терапии иммуносупрессорами проводится снижение дозы ГКСдо полной отмены : преднизолон – снижение по 5-10 мг в неделю, метилпреднизолон – по 4- 8 мг в неделю. Суммарная продолжительность терапии ГКС не должна превышать 12 недельxliv . Поддерживающая терапия иммуносупрессорами проводится не менее 4 лет (УД 1a, СР A )xlv .

При отсутствии эффекта от кортикостероидов или обострении БК после отмены/ снижения дозы стероидов (гормонозависимая форма) или неэффективности терапии иммуносупрессорами

(рецидив через 3-6 месяцев после отмены кортикостероидов) показана биологическая терапия (инфликсимаб, адалимумабxlvi,xlvii ) или хирургическое лечение (УД 1b, СР A )xlviii,xlix .

Поддерживающая терапия после достижения ремиссии при помощи биологической терапии проводится инфликсимабом/адалимумабом в комбинации с иммуносупрессорамиl,li . Тактика противорецидивной терапии после хирургического лечения описана в «Разделе 5.5. Противорецидивная терапия после хирургического лечения БК».

4.6. ТЯЖЕЛАЯ АТАКА БК (любая локализация).

Тяжелая атака БК требует проведения интенсивной противовоспалительной терапии системными ГКС:

Внутривенное введение ГКС: преднизолон 2 мг/кг/сут (например, по 25 мг 4 раза в сутки) в течение 7-10 дней с последующим переходом на пероральный прием ГКС (преднизолон 1 мг/кг массы тела или метилпреднизолон 8 мг/кг). В первые 5-7 дней целесообразно комбинировать пероральные ГКС с дополнительным в/в введением преднизолона по 50 мг/сут.

Назначение иммуносупрессоров: АЗА (2-2,5 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов – метотрексат (25 мг/нед п/к или в/м).

Антибактериальная терапия (УД5, СР D ):

o 1 линия - метронидазол 1,5 г/сутки + фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) в/в 10-14 дней;

o 2 линия - цефалоспорины в/в 7-10 днейlii,liii

Данные, полученные при проведении систематических обзоров и мета-анализов диктуют необходимость дальнейших исследований для оценки целесообразности применения антибиотиков в лечении БКliv .

Инфузионная терапия: коррекция белково-электролитных нарушений, дезинтоксикация.

Коррекция анемии (гемотрансфузии при анемии ниже 80 г/л, далее – терапия препаратами железа, предпочтительно - парентерально).

Энтеральное питание у истощенных пациентов.

При достижении клинической ремиссии дальнейшее лечение (поддерживающая терапия иммуносупрессорами/биологическая терапия, снижение дозы пероральных ГКС) проводится так же, как и при среднетяжелой атаке. При отсутствии эффекта от 7-10-дневной терапии в/в ГКС показано проведение биологической терапии (адалимумаб/инфликсимаб) или хирургическое лечение.

4.7. БК С ПЕРИАНАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

Перианальные проявления при БК часто требуют хирургического лечения, поэтому рассматриваются в Разделе 5.5 «Хирургическое лечение перианальной БК».

4.8. БК ТОНКОЙ КИШКИ (кроме терминального илеита).

При легкой атаке показано назначение месалазина 4 г/сут, прием которого в этой же дозе продолжается и в качестве поддерживающей терапии не менее 2 лет (УД 2b, СР B ). Следует отдавать предпочтение препаратам с оболочкой, обеспечивающей создание достаточной концентрации месалазина в зоне поражения (оболочка из этилцеллюлозы).

Среднетяжелая атака требует проведения системной гормональной терапии в сочетании с иммуносупрессорами: назначаются преднизолон 1 мг/кг или метилпреднизолон 0,8 мг/кг (УД 1a, СР A ) в комбинации с иммуносупрессорами: АЗА (2-2,5 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов – метотрексат (25 мг/нед п/к или в/м). При наличии инфильтрата брюшной полости назначаются антибиотики: метронидазол в/в + фторхинолоны (преимущественно) парентерально 10– 14 дней (УД 1a, СР A ).lv . При необходимости назначают нутритивную поддержку (энтеральное питание).

При достижении ремиссии поддерживающая терапия проводится иммуносупрессорами в течение не менее чем 4 летlvi . Неэффективность терапии ГКС или развитие гормональной зависимости является показанием к назначению биологической терапии: инфликсимаба/адалимумаба.

Лечение тяжелой атаки описано в разделе 4.6, но обязательным дополнением является нутритивная поддержка (энтеральное питание)lvii .

4.9. ОТДЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ

При проведении гормональной терапии постепенное снижение дозы стероидов до полной отмены является строго обязательным. Суммарная продолжительность гормональной терапии не должна превышать 12 недель. В период терапии ГКС показан сопутствующий прием препаратов кальция, витамина Д (профилактика остеопороза), ингибиторов протонной помпы, контроль уровня глюкозы крови.

При назначении иммуносупрессоров (АЗА, 6-МП, метотрексата) следует помнить, что их действие, обусловленное терапевтической концентрацией препарата в организме, развивается, в среднем, в течение 3 месяцев для тиопуринов и 1 месяца для метотрексатаlviii . В период терапии рекомендуется ежемесячный контроль уровня лейкоцитов.

Перед проведением биологической (антицитокиновой) терапии обязательной является консультация врача-фтизиатра и скрининг на туберкулез (квантифероновый тест, а при невозможности проведения – проба Манту, диаскин-тест). Строгое соблюдение доз и графика введенияlix является обязательным. Нерегулярное введение биологических препаратов повышает риск аллергических реакций и неэффективности лечения.

Терапия инфликсимабом (Ремикейд) проводится в стартовой дозе 5 мг/кг и включает индукционный курс из трех инфузий по схеме «0-2-6», т.е. с вторым введением препарата через 2 недели и третьим введением - через 6 недель после первой инфузии. Инфузии в рамках дальнейшей поддерживающей терапии проводятся каждые 8 недель. У некоторых пациентов может потребоваться увеличение дозы до 10 мг/кг и сокращение срока введения до 6 недель для достижения эффекта.

Индукционный курс адалимумаба (Хумира) включает подкожные введения в дозе 160 мг, а затем в дозе 80 мг через 2 недели. Дальнейшие введения (в рамках поддерживающей терапии) – выполняются с 4 недели от начала лечения по 40 мг подкожно каждые 2 недели.

Биологическую (антицитокиновую) терапию для большей эффективности необходимо сочетать с иммуносупрессивной (азатиоприн) терапиейlx . Проведение хирургического вмешательства на фоне терапии иммуносупрессорами и биологическими препаратами, как правило, не требует изменения противорецидивной терапии.

Профилактика оппортунистических инфекцийlxi

К факторам риска развития оппортунистических инфекций относятся:

Прием лекарственных средств: азатиоприн, внутривенная гормональная терапия 2 мг/кг или перорально более 20 мг в день в течение более 2 недель, биологическая терапия;

Возраст старше 50 лет;

Сопутствующие заболевания: хронические заболевания легких, алкоголизм, органические

заболевания головного мозга, сахарный диабет.

В соответствие с Европейским консенсусом по профилактике, диагностике и лечению оппортунистических инфекций при ВЗК, такие пациенты подлежат обязательной вакцинопрофилактике. Необходимым минимумом вакцинопрофилактики является:

Рекомбинантная вакцина против HBV;

Поливалентная инактивированная пневмококковая вакцина;

Трехвалентная инактивированная вакцина против вируса гриппа.

Для женщин до 26 лет, при отсутствии вируса на момент скрининга рекомендуется вакцинация от вируса папилломы человека.

5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА

Большинство пациентов с БК в течение жизни переносят хотя бы одно оперативное вмешательство на ЖКТ. Невозможность радикального излечения пациентов с БК нередко приводит к повторным резекциям, увеличивая риск синдрома короткой кишки. Современная тактика хирургического лечения БК направлена на выполнение ограниченных резекций, а при возможности – проведение органосохраняющих вмешательств (стриктуропластика, дилатация стриктур) lxii .

5.1. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БК

Показаниями к оперативному вмешательству при БК служат острые и хронические осложнения, а также неэффективность консервативной терапии и задержка физического развитияlxiii .5.1.1. Острые осложнения БК включают кишечное кровотечение, перфорацию кишки и токсическую дилатацию ободочной кишки.

При кишечном кровотечении экстренное хирургическое вмешательство показано при невозможности стабилизировать гемодинамику пациента, несмотря на переливания эритроцитарной массы и проведения интенсивной гемостатической терапииlxiv . Кишечное кровотечение констатируют при потере более 100 мл крови/сутки по данным объективных лабораторных методов (сцинтиграфия, определение гемоглобина в каловых массах гемоглобинцианидным методом) или при объеме каловых масс с визуально определяемой примесью крови более 800 мл/сутки. В подобных случаях выполняется резекция пораженного участка кишечника (с наложением анастомоза или без такового) с обязательной интраоперационной энтероили колоноскопией.lxv

Перфорация тонкой кишки в свободную брюшную полость является достаточно редким осложнением и обычно возникает либо дистальнее, либо проксимальнее участка кишки с наличием стриктуры. При выявлении угрожающих симптомов (перитонеальные симптомы, свободный газ в брюшной полости по данным обзорной R-графии) показано экстренное хирургическое вмешательство, которое в подобной ситуации может быть ограничено резекцией пораженного отдела с формированием анастомоза или стомыlxvi . В случае экстренной операции следует избегать формирования первичного анастомоза без протекции при помощи двуствольной илеостомыlxvii .

Перфорация толстой кишки при БК встречается крайне редко. Операцией выбора является субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы.

Токсическая дилатация ободочной кишки является редким осложнением при БК и представляет собой не связанное с обструкцией расширение ободочной кишки до 6,0 см и более с явлениями интоксикации. К факторам риска токсической дилатации относятся гипокалиемия, гипомагниемия, подготовка кишки к колоноскопии при помощи осмотических слабительных и прием

антидиарейных препаратов. О развитии токсической дилатации свидетельствует внезапное сокращение частоту стула на фоне имевшейся диареи, вздутие живота, а также внезапное уменьшение или исчезновение болевого синдрома и нарастание симптомов интоксикации (нарастание тахикардии, снижение АД). Операцией выбора является субтотальная резекция ободочной кишки с одноствольной илеостомией.

5.1.2. Хронические осложнения включают стриктуры, инфильтрат брюшной полости, внутренние или наружные кишечные свищи и наличие неоплазииlxviii .

5.1.3. Неэффективность консервативной терапии и задержка физического развития

О неэффективности консервативной терапии свидетельствует наличие гормональной зависимости и резистентности (см. Раздел 2.2. Классификация БК). Проявлением неадекватной лекарственной терапии является также задержка физического развития, чаще всего возникающая при поражении верхних отделов ЖКТ.

5.2. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БК ТОНКОЙ КИШКИ И ИЛЕОЦЕКАЛЬНОЙ ЗОНЫ

Подобную локализация имеет приблизительно 1/3 всех пациентов с БК и часто осложняется

формированием стриктуры подвздошной кишки или илеоцекального клапана. Операцией выбора является резекция илеоцекального отдела с формированием илео-асцендоанастомозаlxix,lxx .

При выявлении стриктуры после первого курса консервативного лечения (т.е. применения ГКС) в качестве первого этапа лечения показана резекция пораженного участка кишки, а не повторный курс консервативной (гормональной) терапии.

При наличии активной БК с формированием абсцесса брюшной полости требуется назначение антибиотиков, а также дренирования абсцесса или резекции пораженного участка. Дренирование может осуществляться хирургическим путем или, в специализированных центрах и при наличии достаточной квалификации, - путем чрезкожного дренирования. Последний вариант может применяться только при отсутствии стриктуры пораженного участка, что определяет необходимость резекции пораженного отдела.

При наличии непротяженных стриктур тощей или подвздошной кишки, включая стриктуры анастомоза после предшествовавшей резекции, альтернативой резекции является выполнение стриктуропластики, позволяющей избежать обширных резекций тонкой кишки. Выполнение данного вмешательства возможно при длине стриктуры не более 10 см. Противопоказаниями к стриктуропластике служат наличие инфильтрата, абсцесса, злокачественных образований в стенке кишки или активное кровотечение и выраженное воспаление пораженного участка.

При отсутствии инфильтрата и абсцесса предпочтительней выполнение хирургического вмешательства на тонкой кишке и илео-цекальной зоне лапароскопическим способомlxxi,lxxii .

Одномоментное формирование двух анастомозов не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений и частоты рецидива заболеванияlxxiii . Предпочтительной методикой формирования анастомоза на тонкой кишке является наложение аппаратного анастомоза по типу «бок- в-бок», что уменьшает вероятность его несостоятельностиlxxiv и последующего развития стриктуры.

5.3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БК ТОЛСТОЙ КИШКИ

Ограниченное поражение толстой кишки при БК (менее трети толстой кишки) не требует

колэктомии. В этом случае можно ограничиться резекцией пораженного сегмента с формированием кишечного анастомоза в пределах здоровых тканейlxxv,lxxvi . При наличии поражения в восходящем

отделе ободочной кишки проксимальная граница резекции должна располагаться на уровне средних ободочных сосудов с сохранением последних. Правосторонняя гемиколэктомия показана при выявлении необратимых воспалительных процессов в восходящей и (или) поперечной ободочной кишке. В этой ситуации также возможно выполнение расширенной правосторонней гемиколэктомии. При левостороннем поражении выполняется резекция левых отделов с формированием колоректального анастомоза, а при вовлечении в воспалительный процесс также и поперечной ободочной кишки возможно формирование асцендоректального анастомоза.

При протяженной БК толстой кишки с тяжелыми клиническим проявлениями операцией выбора является субтотальная резекция ободочной кишки с наложением одноствольной илеостомы . Дистальную часть толстой кишки возможно не резецировать при условии отсутствия в ней выраженного воспаления и вывести на переднюю брюшную стенку в виде одноствольной сигмостомы, либо погрузить ушитый конец под тазовую брюшину.

Альтернативной операцией является колпроктэктомия с формированием концевой одноствольной илеостомы . Данное вмешательство выполняется только у пациентов с выраженной активностью воспалительного процесса в прямой кишке или тяжелыми перианальными проявлениями, поскольку делает невозможным дальнейшее восстановление анальной дефекации. При этом, по возможности, следует избегать брюшно-промежностной экстирпации в связи с крайне низкими репарационными возможностями и риском формирования обширных промежностных ран, которые в дальнейшем длительно заживают вторичным натяжением, что инвалидизирует больных и ограничивает их социальную активность.

При отсутствии тяжелых клинических проявлений у пациентов с тотальным поражением толстой кишки при минимальной активности воспалительных изменений в прямой кишке, адекватной функции держания кишечного содержимого и отсутствии перианальных поражений, операцией выбора является колэктомия с формированием илео-ректального анастомоза lxxvii .

Возможность формирования илео-анального резервуарного анастомоза (ИАРА) при БК толстой кишки является спорной в связи с высокой частотой осложнений и частым возникновением показаний к удалению резервуара. В то же время, средняя продолжительность жизни пациентов после формирования ИАРА без постоянной илеостомы достигает 10 лет, что имеет значение для молодых работоспособных пациентовlxxviii . Основные проблемы, угрожающие пациенту с ИАРА на фоне болезни Крона, это развитие перианальных поражений и болезни Крона тонкокишечного резервуара.

Операция «отключения» транхита кишечного содержимого по толстой кишке путем формирования двуствольной илеостомы или колостомы показана только у крайне истощенных пациентов и у беременных женщин. Данный вид хирургического лечения является временным. Учитывая, что при ЯК отключение пассажа по толстой кишки не является эффективным, необходимо проведение точной дифференциальной диагностики между БК толстой кишки и ЯК.

Все перечисленные хирургические вмешательства возможно безопасно выполнить с использованием лапароскопических технологийlxxix .

При выявлении непротяженной стриктуры толстой кишки возможно выполнение

эндоскопической дилатации lxxx , однако, данная манипуляция связана с более высоким риском рецидива заболевания по сравнению с резекцией пораженного участка кишечникаlxxxi,lxxxii . Выполнение

стриктуропластики при стриктурах толстой кишки не рекомендуется.

5.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БК С ПОРАЖЕНИЕМ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ

Вовлечение в воспалительный процесс участка кишечника проксимальнее терминального отдела подвздошной кишки часто приводит к формированию множественных стриктур и межкишечных свищей, что обусловливает неблагоприятный прогноз БК. В качестве хирургического лечения возможно формирование обходного анастомоза, стриктуропластика и резекция пораженного участка. Прибегать к формированию обходного тонкокишечного анастомоза следует лишь в исключительных случаях из-за высокого риска развития синдрома избыточного бактериального роста в отключенной части тонкой кишки и малигнизации. Обширные резекции способствуют формированию синдрома короткой тонкой кишкиlxxxiii . При наличии единичных или множественных

непротяженных стриктур операцией выбора может быть стриктуропластика в различных вариантахlxxxiv .

Стриктуры гастродуоденальной зоны (как правило, 12-перстной кишки) поддаются баллонной дилатации. Также эффективным является выполнение стриктуропластики.

5.5. ЛЕЧЕНИЕ БК С ПЕРИАНАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИlxxxv

Перианальные проявления развиваются у 26-54% больных, страдающих БКlxxxvi,lxxxvii , и чаще встречаются при поражении толстой кишки. Наиболее точными методами диагностики являются МРТ малого таза, местный осмотр под обезболиванием и, в условиях специализированного центра, УЗИ ректальным датчиком. Фистулография обладает меньшей точностью при диагностике перианальных свищей, чем МРТ.

Целью обследования при перианальных проявлениях БК является, в первую очередь, исключение острого гнойного процесса в параректальной области, требующего срочного хирургического лечения.

Подход к хирургическому вмешательству на перианальной области должен быть индивидуален для каждого пациентаlxxxviii,lxxxix .

Перианальные проявления при БК исключают возможность применения салицилатов для поддержания ремиссии и требуют назначения иммуносупрессоров (азатиоприн, 6-мекарптопурин,

метотрексат) и/или биологических препаратов (инфликсимаб, адалимумаб) в стандартных дозах. Перианальные проявления БК также требуют назначения метронидазола 0,75 г/сут и/или ципрофлоксацин 1 г/сутxc . Антибиотики назначаются длительно (до 6 мес. или до появления побочных эффектов). Местное применение стероидных препаратов и аминосалицилатов при параректальных свищах неэффективно. Эффективно подключение к терапии препаратов метронидазола в виде свечей и мазей.

При наличии трещин анального канала хирургическое вмешательство не рекомендуется, а отдается предпочтение вышеописанной консервативной терапии.

Простые свищи , не сопровождающиеся какими-либо симптомами, не требуют хирургического вмешательства. Показано динамическое наблюдение на фоне вышеописанной консервативной терапии. При наличии симптомов возможна ликвидация свища при помощи фистулотомииxci или его адекватное дренирование при помощи установки латексных дренажей-сетонов. Показанием к установке сетонов в большинстве случаев является вовлечение части сфинктера в свищевой ход. При отсутствии воспаления слизистой оболочки прямой кишки возможно выполнение низведения слизисто-мышечного лоскута прямой кишки с пластикой внутреннего свищевого отверстияxcii .

Лечение сложных свищей включает установку латексных дренажей-сетонов в комбинации с агрессивной медикаментозной терапией. Учитывая высокую эффективность биологической терапии при надлежащем дренировании сложных свищей оправдано раннее назначение инфликсимаба или адалимумаба. Тем не менее, сложные перианальные свищи, с высокой частотой приводящие к развитию гнойных осложнений, часто являются показанием к отключению пассажа по толстой кишке путем формирования двуствольной илеостомы.

Ректовагинальные свищи в большинстве случаев требуют хирургического вмешательства. Лишь в отдельных ситуациях при наличии низкого свища между прямой кишкой и преддверием влагалища возможно проведение только консервативного лечения. В остальных случаях показано оперативное лечение под прикрытием илеостомы. При наличии активного поражения прямой кишки адекватная противовоспалительная терапия до операции увеличивает эффективность вмешательства.

Наиболее неблагоприятным фактором, повышающим вероятность постоянной илеостомы или колостомы, является наличие стриктуры нижне-ампулярного отдела прямой кишки или стеноза анального канала . В большинстве случаев данные осложнения требуют выполнения проктэктомии или брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. В отдельных ситуациях, при отсутствии активного воспаления в вышележащих отделах кишечника, возможно бужирование стриктуры.

5.5. ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БК

Даже при полном удалении всех макроскопически измененных отделов кишечника, хирургическое вмешательство не приводит к полному исцелению: в течение 5 лет клинически

значимый рецидив отмечается у 28-45% пациентов, а в течение 10 лет – у 36-61%, что диктует

необходимость продолжения противорецидивной терапии после операции по поводу БКxciii,xciv . К

факторам, достоверно повышающим риск послеоперационного рецидива, относятся: курение, две и более резекции кишки в анамнезе, протяженные резекции тонкой кишки в анамнезе (>50 см), перианальные поражения, пенетрирующий фенотипxcv .

В зависимости от сочетания факторов риска, а также от эффективности ранее проводившейся противорецидивной терапии пациенты после операции должны быть стратифицированы на группы с различным риском послеоперационного рецидива. В группе низкого риска рецидива БК целесообразно назначение месалазина (4 г) или сульфасалазина (4 г). Пациенты из группы промежуточного риска являются кандидатами на проведение терапии азатиоприном (2,5 мг/кг/сут) или 6-меркаптопурином (1,5 мг/кг/сут)xcvi . Пациентам с высоким риском рецидива целесообразно еще до проведения контрольного эндоскопического исследования начать курс биологической терапии анти-ФНО- препаратами (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб пегол)xcvii .

Противорецидивную терапию рекомендуется начинать через 2 недели после оперативного вмешательства. Спустя 6-12 месяцев всем оперированным пациентам с БК показано проведение контрольного обследования, в первую очередь, эндоскопического. При невозможности визуализировать зону анастомоза следует констатировать наличие или отсутствие рецидива, основываясь на сочетании данных рентгенологического обследования (как правило, КТ) и неинвазивных маркеров воспаления – С-реактивного белка, фекального кальпротектина и др.

Таблица 5.5. Шкала эндоскопической активности послеоперационного рецидива болезни Крона по

Rutgeertsxcviii

	Определение
	Нет признаков воспаления
	≤5 афтозных язв
	>5 афтозных язв с нормальной слизистой оболочкой между ними или протяженные
	участки здоровой слизистой оболочки между более выраженными изъязвлениями или
	поражения, ограниченные подвздошно-толстокишечным анастомозом.
	Диффузный афтозный илеит с диффузно воспаленной слизистой оболочкой
	Диффузное воспаление с крупными язвами, «булыжной мостовой» и/или сужением
	просвета.

При отсутствии признаков воспаления или обнаружении минимальных (i1 по шкале Rutgeerts) воспалительных изменений проводимая терапия должна быть продолжена. Наличие более выраженных воспалительных изменений (i2-i4) указывает на неэффективность проводимой терапии и должно служить показанием к усилению терапии: подключению иммуносупрессоров у пациентов, ранее их не получавших или к проведению биологической терапии адалимумабомxcix или инфликсимабомc у пациентов, находящихся на поддерживающей терапии азатиоприном/6- меркаптопурином. В дальнейшем, вне зависимости от характера течения заболевания и клинической манифестации БК, следует не реже раза в 1-3 года выполнять контрольное эндоскопическое исследование, следуя этому же алгоритму выбора противорецидивного средства (Рисунок 1)ci .

Рисунок 1. Алгоритм профилактики послеоперационного рецидива болезни Крона

Оценка риска послеоперационного рецидива болезни Крона:

Пенетрирующий фенотип

Перианальные поражения

Две и более резекции кишки в анамнезе

Резекция протяженного сегмента тонкой кишки в анамнезе (>50 см)

Низкий риск	Средний риск	Высокий риск
Месалазин или воздержаться	АЗА или 6-МП в сочетании с	Инфликсимаб / Адалимумаб
от терапии	метронидазолом
Контрольное эндоскопическое обследование через 6-12 месяцев
Нет рецидива	Нет рецидива	Нет рецидива
Колоноскопия через 1-3 года	Колоноскопия через 1-3 года	Колоноскопия через 1-3 года
Рецидив	Рецидив	Рецидив
АЗА/6-МП или	АЗА/6-МП или	смена биологического
инфликсимаб/адалимумаб	инфликсимаб/адалимумаб	препарата или оптимизация
		инфликсимаба/адалимумаба

6. ПРОГНОЗ

Болезнь Крона характеризуется прогрессирующим поражением кишечника. На момент установления диагноза осложнения (стриктуры, свищи) обнаруживаются лишь у 10-20% больных, в то время как в течение 10 лет подобные осложнения развиваются у >90% пациентов. В течение 10 лет хирургическое вмешательство в связи с осложнениями и/или неэффективностью консервативной терапии выполняется у половины пациентов с БК, а у 35-60% в течение 10 лет после операции развивается рецидив заболевания. Гормональная зависимость при БК в течение 10 лет хотя бы раз констатируется у 30% больныхcii .

Прогностически неблагоприятными факторами при БК являются курение, дебют заболевания в детском возрасте, перианальные поражения, пенетрирующий фенотип заболевания и распространенное поражение тонкой кишки.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

i Гастроэнтерология. Национальное руководство / Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. ГЭОТАР Медиа, 2008. –

ii evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn"s disease: Definitions and diagnosis. Journal of Crohn"s and Colitis (2010) 4, 7–27

iii OCEBM Levels of Evidence Working Group. "The Oxford 2011 Levels of Evidence". Oxford Centre for Evidence-Based

iv Воробьев Г.И., Халиф И.Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. Миклош, 2008.

v Sandborn WJ, Feagan BG, Hanauer SB, Lochs H, Löfberg R, Modigliani R, et al. A review of activity indices and efficacy endpoints for clinical trials of medical therapy in adults with Crohn"s disease. Gastroenterology 2002;122:512–30

vi Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T, Arnott ID, Bernstein CN, Brant SR, et al. Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: Report of a Working Party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology. Can J Gastroenterol 2005;19(Suppl A): 5–36

vii Cosnes J, Cattan S, Blain A, Beaugerie L, Carbonnel F, Parc R,et al. Long-term evolution of disease behavior of Crohn"s disease. Inflamm Bowel Dis 2002;8:244–50

ix Best WR, Becktel JM, Singleton JW, Kern F Jr. Development of a Crohn"s disease activity index. National Cooperative Crohn"s Disease Study. Gastroenterology. 1976 Mar;70(3):439-44.

x Григорьева Г.А., Мешалкина Н.Ю. О проблеме системных проявлений воспалительных заболеваний кишечника. Фарматека. 2011. № 15. С. 44-49

xi Horsthuis K, Bipat S, Bennink RJ, Stoker J. Inflammatory bowel disease diagnosed with US, MR, scintigraphy, and CT: metaanalysis of prospective studies. Radiology 2008;247(1):64–79.

xii Чашкова Е.Ю., Владимирова А.А., Неустроев В.Г. и др. Воспалительные заболевания толстой кишки - аспекты диагностики. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. 2011. № 4-2. С. 209-221

xiii Воробьев Г.И., Орлова Л.П., Самсонова Т.В., Капуллер Л.Л., Михайлова Т.Л., Халиф И.Л. Возможности ультразвукового исследования в диагностике болезни крона. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2010. № 1. С.

xiv Issa M, Ananthakrishnan AN, Binion DG. Clostridium difficile and inflammatory bowel disease. Inflamm

Bowel Dis. 2008; 14:1432-42

xv Nguyen GC, Kaplan GG, Harris ML et al. A national survey of the prevalence and impact of Clostridium difficile infection among hospitalized inflammatory bowel disease patients. Am J Gastroenterol. 2008; 103: 1443-50

xvi Cheifetz AS, Kornbluth AA, Legnani P et al. the risk of retention of the capsule endoscope in patients with known or suspected Crohn’s disease. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 2218-22

xvii Spada C, Riccioni ME, Costamagna G. Patients with known small bowel stricture or with symptoms of small

bowel obstruction secondary to Crohn’s disease should not perform video capsule endoscopy without previously tested for small bowel patency. Am J Gastroenterol. 2007; 102:1542-3

xviii Spada C, Shah SK, Riccioni ME et al. Video capsule endoscopy in patients with known or suspected small bowel stricture previously tested with the dissolving patency capsule. J Clin Gastroenterol. 2007; 42:576-82.

xix Lennard-Jones JE. Classification of inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol Suppl. 1989;170:2-6.

xx Тертычный АС, Андреев АИ, Гебоэс К. Современные подходы к морфологической диагностике воспалительных заболеваний кишечника на материале эндоскопических биопсий. Архив патологии. 2011; Т.73; №1: 40-47

xxi American Gastroenterological Association medical position statement: guidelines for the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999;116(6):1461–3

xxii Корнеева О.И., Ивашкин В.Т. Антибиотикоассоциированный колит: патоморфология, клиника, лечение. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007. Т. 17. № 3. С. 65-71.

xxiii Голованчикова В.М., Шифрин О.С., Ивашкин В.Т. Современные подходы к лечению хронических воспалительных заболеваний кишечника. Рос. мед. вести. 2009. Т. 14, № 3. С. 29–37

xxiv Gert Van Assche, Axel Dignass, Julian Panes et al. The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn"s disease: Current management. Journal of Crohn"s and Colitis (2010) 4, 28–58

xxv Carter MJ, Lobo AJ, Travis SP. IBD Section, British Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut 2004;53(Suppl 5):V1–V16.

xxvi Simms L, Steinhart AH. Budesonide for maintenance of remission in Crohn"s disease. Cochrane Database Syst Rev 2001:CD002913.

Для цитирования: Европейский консенсус по лечению болезни Крона. Перевод и комментарий проф. Е.А. Белоусовой // РМЖ. 2012. №15. С. 741

Полное название этого документа - «Основанный на доказательствах Европейский консенсус по диагностике и лечению болезни Крона». Болезнь Крона (БК) - хроническое заболевание, характеризующееся сегментарным трансмуральным гранулематозным воспалением, поражающим разные зоны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Заболевание возникает при взаимодействии генетических и предрасполагающих факторов, преобладает в развитых странах и имеет четкий градиент заболеваемости с севера на юг с более высокими показателями в северных регионах, однако в последнее время отмечается отчетливая тенденция к росту заболеваемости БК в южных странах Европы. Этиология БК до сих пор неизвестна, поэтому этиотропное лечение в настоящее время отсутствует.

Консенсус по диагностике и лечению БК был принят Европейской организацией по изучению болезни Крона и язвенного колита (European Crohn’s Colitis Organisation (ECCO)) в Праге 23 сентября 2004 г. . ЕССО - это организация ведущих европейских специалистов по воспалительным заболеваниям кишечника из 32 стран, которая была основана в 2001 г.
В 2010 г. был опубликован новый пересмотр Европейского консенсуса с включением в него дополнительных положений с учетом результатов последних клинических исследований . Консенсус не заменяет собой соответствующие руководства в разных странах. Его цель - выработать и обосновать общую точку зрения на ведение больных БК с учетом всех возможных вариантов и сложностей этого заболевания и продвигать общую позицию в страны Европы. Он состоит из трех частей и 14 разделов.
Первая часть включает цели и методы достижения консенсуса, а также 4 раздела с основными определениями, методами диагностики и классификацией БК.
Вторая часть (3 раздела) посвящена лечению больных БК, включая медикаментозное лечение в активной фазе, поддержание медикаментозно индуцированной ремиссии и хирургическое лечение.
Третья часть (7 разделов) - это ведение больных БК в специфических ситуациях, таких как послеоперационные рецидивы, свищевая форма БК, БК у детей, БК у беременных, внекишечные проявления, альтернативные методы лечения и психосоматические особенности.
Разделы состоят из ряда положений (ЕССО statements), каждое из которых основано на определенном уровне доказательности (обоснованности) и отражает ту или иную степень рекомендаций.
Для работы над консенсусом были сформированы рабочие группы во главе с председателями, функции которых заключались в разработке вопросов по всем 14 разделам и составлении литературных обзоров из базы Medline и Cochrane. Схема принятия консенсуса включала ответы участников конференции на предложенные вопросы в соответствии с их клиническим опытом по всем разделам, анализ литературы, принятие временных положений внутри рабочих групп, а затем - и окончательных положений на общей конференции. Все положения принимались при согласии 80% участников (всего 64 участника из 22 стран). Доказательная база и степень рекомендаций основаны на полном анализе данных клинических испытаний Medline и Cochrane и разделены по уровню доказательности в соответствии с Оксфордскими критериями (табл. 1). Для тех положений, доказательная база которых была недостаточна, решение принималось экспертами в соответствии с их опытом.
В настоящей публикации приводится адаптированное изложение лишь одной части консенсуса (раздел 5), касающейся медикаментозного лечения неосложненной активной БК (с некоторыми комментариями). Сюда не вошли положения о лечении стероидозависимых форм заболевания и поддержании ремиссии. Предварительно будут приведены только те положения и определения ЕССО из предыдущих разделов, без которых невозможно понимание принципов лечения.
Раздел 1. Основные определения
1.1.1. Активная болезнь
Следует иметь в виду, что понятие «активность» при БК в российской терминологии соответствует понятию «тяжесть заболевания». В большинстве стран и в большей части клинических исследований для оценки клинической активности (тяжести) БК используется «индекс активности БК» (Crohn’s disease activity index-CDAI или индекс Беста). При расчете индекса учитываются только клинические (но не эндоскопические) критерии. CDAI <150 баллов расценивается как ремиссия БК, индекс более 150 баллов - как активная болезнь с разделением на низкую (150-220 баллов), умеренную (220-450) и высокую (более 450) активность [комментарий Е.А. Белоусовой]. В Европейском консенсусе приняты термины: легкая, умеренная и выраженная (тяжелая) активность, что в основном соответствует градации по CDAI. Однако в настоящее время есть тенденция использовать для оценки активности уровень С-реактивного белка (СРБ) >10 мг/л в дополнение к CDAI, что нашло отражение в консенсусе, т.е. в соответствии с консенсусом степень клинической активности определяется как уровень CDAI + повышение уровня СРБ.
1.1.2. Ремиссия
Общепринятым считается определение ремиссии БК при уровне CDAI, равном или менее 150 баллов.
1.1.3. Ответ на лечение
Положительный ответ на лечение определяется как снижение CDAI на 100 или более пунктов по сравнению с исходным.
1.1.4. Рецидив
Появление симптомов заболевания у больных БК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозной.
1.1.5. Ранний рецидив
Рецидив, возникший менее чем через 3 мес. после медикаментозно достигнутой ремиссии.
1.1.6. Характер рецидивирования
Рецидивы могут быть нечастыми (1 раз в год или реже), частыми (2 и более раз в год), может быть непрерывное течение заболевания с постоянным персистированием симптомов без периодов ремиссии.
1.1.7. Стероидорефрактерность
(стероидорезистентность)
Сохранение активности заболевания при приеме преднизолона 0,75 мг/кг/сут. в течение 4 нед.
1.1.8. Стероидозависимость:
а) невозможность уменьшить дозу кортикостероидов ниже дозы, эквивалентной 10 мг преднизолона в сутки в течение 3 мес. от начала лечения, т.к. при этом усиливаются симптомы активности болезни
или
б) возникновение рецидива болезни в течение 3 мес. после окончания лечения кортикостероидами.
Хотя эти временные интервалы (3 мес.) достаточно произвольны, тем не менее они могут быть использованы как руководство к действию в клинической практике. При лечении кортикостероидами основная цель заключается в индукции ремиссии и в полном отказе от них при достижении клинического ответа, т.е. в поддержании бесстероидной ремиссии. Оценка стероидорезистентности или стероидозависимости делается после тщательного исключения специфических осложнений заболевания.
1.1.12. Локализованная БК
Поражение кишечника менее 30 см, обычно при терминальном илеите.
1.1.13. Распространенная БК
Поражение кишечника более 100 см непрерывно или длина нескольких пораженных участков в сумме.
1.1.14. Новый пациент
Пациент с первыми проявлениями БК или пациент через короткий промежуток после установления диагноза без предшествующей терапии.
Раздел 5. Медикаментозное
лечение активной БК
5.1. Выбор тактики лечения при активной БК зависит от многих факторов, прежде всего от степени активности заболевания, локализации процесса и характера течения. Кроме того, учитываются соотношение между ожидаемой эффективностью препарата и возможностью побочных эффектов, зона действия препарата [имеется в виду место высвобождения топических препаратов, таких как будесонид, разные галенические формы лекарственных средств - таблетки, клизмы, свечи и т.д., 5-АСК с разным составом защитного покрытия. - Прим. Е.А. Белоусовой], ответ на предыдущую терапию (особенно при стероидорезистентности и стероидозависимости), наличие внекишечных проявлений БК, требующих системной терапии, наличие и характер осложнений. Желательно участие пациента в выборе метода лечения. При легком течении БК возможен отказ от терапии. По данным систематических обзоров, в среднем у 18% больных с легким течением ремиссия наступает при применении плацебо.
Второй пересмотр рекомендаций лечения БК включал следующие основные дополнения (в тексте положений выделены жирным шрифтом):
. рекомендуется раннее назначение иммуносупрессоров: азатиоприна/меркаптопурина или метотрексата в комбинации с кортикостероидами или без них при среднетяжелой БК с локализацией в илеоцекальной области;
. лечение препаратами биологического ряда (анти-ФНО - адалимумаб, инфликсимаб) может считаться альтернативой для больных с объективными признаками активной БК, у которых сформировалась стероидорезистентность, стероидозависимость или непереносимость стероидов;
. были уточнены и расширены показания для анти-ФНО препаратов. Их назначение в комбинации с иммуносупрессорами или без них показано больным БК любой локализации с высокой активностью и часто рецидивирующим течением. В предыдущей редакции антицитокиновая терапия рекомендовалась лишь в случае отсутствия ответа на предыдущее лечение, включая иммуносупрессоры. Дополнения указывают на одинаковую эффективность и профиль безопасности всех доступных анти-ФНО препаратов для лечения просветной формы БК, в связи с чем выбор препарата определяется стоимостью, предпочтениями больного и национальными рекомендациями;
. в некоторых положениях снизились уровень доказательности и степень рекомендаций.
5.2. Лечение в зависимости
от локализации и активности БК
5.2.1. Лечение БК илеоцекальной локализации с низкой активностью (легкого течения)

Положение ЕССО 5А не претерпело изменений
У таких пациентов предпочтительно лечение будесонидом в дозе 9 мг/сут. [УД 2а, СР В]. Эффективность месалазина ограничена [УД 1а, СР В]. Антибиотики не рекомендуются [УД 1b, СР А]. В некоторых случаях пациенты могут не получать лечения [УД 5, СР D].
5.2.2. Лечение БК илеоцекальной локализации с умеренной активностью (средней тяжести)

Положение ЕССО 5В в первой редакции
При БК илеоцекальной локализации с умеренной активностью препаратами выбора являются будесонид в дозе 9 мг/сут. [УД 1а, СР А] или системные кортикостероиды [УД 1а, СР А]. Антибиотики могут быть добавлены в случае возможных септических осложнений [УД 5, СР D].

Положение ЕССО 5В в новой редакции
При БК илеоцекальной локализации с умеренной активностью препаратами выбора являются будесонид в дозе 9 мг/сут. [УД 1а, СР А] или системные кортикостероиды [УД 1а, СР А]. Антибиотики могут быть добавлены в случае возможных септических осложнений [УД 5, СР D]. Целесообразно назначение иммуносупрессоров: азатиоприна/меркаптопурина или метотрексата в комбинации с кортикостероидами. Для больных с активной БК со стероидорезистентностью, стероидозависимостью или непереносимостью стероидов в качестве альтернативы следует рассматривать анти-ФНО препараты.
5.2.3. Лечение БК илеоцекальной локализации с высокой активностью (тяжелого течения)

Положение ЕССО 5С в первой редакции
Лечение БК илеоцекальной локализации с высокой активностью следует начинать с системных кортикостероидов [УД 1а, СР А]. Для пациентов с рецидивом заболевания следует добавить азатиоприн/6-меркаптопурин [УД 1а, СР В] или, в случае их непереносимости, метотрексат [УД 1а, СР В]. Назначение инфликсимаба рассматривается дополнительно при стероидорезистентности или рефрактерности к иммуномодуляторам или при их непереносимости [УД 1b, СР А]. В то же время рассматриваются и обсуждаются хирургические методы лечения.

Положение ЕССО 5С в новой редакции
Лечение БК илеоцекальной локализации с высокой активностью при первой атаке следует начинать с системных кортикостероидов [УД 1а, СР А]. Для пациентов с рецидивом заболевания показаны анти-ФНО препараты [УД 1а, СР В для инфликсимаба] в комбинации с иммуносупрессорами (азатиоприн/6-меркаптопурин или, в случае их непереносимости, метотрексат) или без них. Для некоторых пациентов с редким рецидивированием заболевания допустимы повторные курсы кортикостероидной терапии в сочетании с иммуносупрессорами. В то же время должна быть принята во внимание и обсуждена возможность хирургического лечения [УД 5, СР D].
5.2 4. Лечение БК c локализацией в толстой кишке

Положение ЕССО 5D в первой редакции
При БК толстой кишки может быть назначен сульфасалазин (только в случае низкой активности) [УД 1b, СР А] или системные кортикостероиды [УД 1а, СР А]. В случае рецидива заболевания следует добавить азатиоприн/6-меркаптопурин [УД 1а, СР В] или, при их непереносимости, метотрексат [УД 1а, СР В]. Назначение инфликсимаба рассматривается дополнительно при стероидорезистентности или рефрактерности к иммуномодуляторам или при их непереносимости [УД 1b, СР В]. В то же время рассматриваются и обсуждаются хирургические методы лечения. Местное лечение назначается при дистальной локализации БК [УД 5, СР D].

Положение ЕССО 5D в новой редакции (изменения аналогичны таковым в положении 5С)
При БК толстой кишки может быть назначен сульфасалазин (только в случае низкой активности) [УД 1b, СР А] или системные кортикостероиды [УД 1а, СР А]. Для пациентов с рецидивом заболевания показаны анти-ФНО препараты [УД 1а, СР В для инфликсимаба] в комбинации с иммуносупрессорами (азатиоприн/6-меркаптопурин или, в случае их непереносимости, метотрексат) или без них. Для некоторых пациентов с редким рецидивированием заболевания допустимы повторные курсы кортикостероидной терапии в сочетании с иммуносупрессорами. До назначения иммуносупрессоров или анти-ФНО следует обсудить возможность хирургического лечения [УД 5, СР D].
5.2.5. Распространенная БК тонкокишечной
локализации

Положение ЕССО 5Е в первой редакции
При распространенной тонкокишечной локализации БК в случае умеренной или высокой активности назначаются системные кортикостероиды [УД 1а, СР В]. Рекомендуется азатиоприн/6-меркаптопурин или (в случае их непереносимости или резистентности к ним) метотрексат [УД 1b, СР В]. Одновременно рекомендуется нутритивная поддержка [УД 4, СР С]. Лечение инфликсимабом рассматривается дополнительно, если нет ответа на предыдущую терапию [УД 1b, СР В]. Обсуждаются хирургические методы лечения.

Положение ЕССО 5Е в новой редакции
При распространенной тонкокишечной локализации БК в случае умеренной или высокой активности назначаются системные кортикостероиды и тиопурины или метотрексат [УД 5, СР D]. Для пациентов с рецидивом заболевания показаны анти-ФНО препараты в комбинации с азатиоприном или без него [УД 5, СР D]. Одновременно рекомендуется нутритивная поддержка [УД 4, СР С]. Обсуждаются хирургические методы лечения на ранних стадиях.

Положение ЕССО 5F (дополнительно к 5Е)
Пациентам с клиническими признаками плохого прогноза заболевания рекомендуется раннее назначение тиопуринов, метотрексата и/или анти-ФНО препаратов [УД 5, СР D].

Обращает на себя внимание, что в новой редакции этого положения снижены уровень доказательности и степень рекомендаций.
5.2.6 . Лечение БК пищевода и гастродуоденальной зоны

Положение ЕССО 5G не претерпело изменений (в связи с дополнительным положением к предыдущему разделу изменилась нумерация - в первой редакции это положение 5F)
У пациентов с поражением пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки наиболее успешно назначение ингибиторов протонной помпы [УД 5, СР D], при необходимости - в сочетании с системными кортикостероидами [УД 4, СР С] и азатиоприном/6-меркаптопурином или (в случае их непереносимости) метотрексатом [УД 4, СР D]. Инфликсимаб рассматривается как альтернатива при рефрактерности к другим видам лечения. При симптомах непроходимости показаны дилатационные и хирургические методы лечения [УД 4, СР С].
5.3. Лечение в зависимости от характера
течения БК
5.3.1. Лечение рецидива в сравнении с новыми случаями (впервые выявленной нелеченной БК - см. определение)
Лечение рецидива лучше всего начинать с той же схемы, которая оказала действие в первый раз, но должны приниматься во внимание и другие факторы: мнение пациента (по поводу побочных эффектов, необходимости достижения быстрого результата, комфортности и т.д.), время наступления рецидива, частота рецидивов, фоновая терапия (например, если рецидив возникает во время приема азатиоприна), приверженность пациента к терапии.
5.3.2. Лечение раннего рецидива БК
Пациентам с ранним рецидивом БК (<3 мес.) лечение лучше всего начинать с иммуномодуляторов. При среднетяжелом или тяжелом рецидиве рассматривается вопрос об анти-ФНО терапии, т.к. инфликсимаб более эффективен, чем азатиоприн при коротком анамнезе заболевания (менее 2 лет) и у нелеченных пациентов. Имеется достаточно оснований для использования комбинированной терапии азатиоприном и анти-ФНО. Все анти-ФНО препараты более эффективны на ранних стадиях.
5.3.3. Лечение стероидорефрактерной БК

Положение ЕССО 5I в первой редакции
При стероидорефрактерной БК назначаются азатиоприн/6-меркаптопурин [УД 1а, СР В], в случае их непереносимости или неэффективности - метотрексат [УД 1b, СР В]. При недостаточном эффекте иммуномодуляторов или если требуется быстрый ответ, при отсутствии септических осложнений дополнительно показан инфликсимаб [УД 1b, СР В], обсуждается хирургическое лечение.

Положение ЕССО 5Н в новой редакции (в первой редакции имело нумерацию 5I)
При стероидорефрактерной БК рекомендуется назначать анти-ФНО терапию в сочетании с тиопуринами или метотрексатом или без них [УД 1а, СР В для инфликсимаба]. Принимается во внимание и обсуждается возможность хирургического лечения.
5.4.4. Стратегия ингибирования фактора некроза опухоли (анти-ФНО терапия)
В этот раздел включены дополнительные новые положения.

Положение ЕССО 5I
Все анти-ФНО препараты демонстрируют одинаковую эффективность и профиль безопасности, в связи с чем выбор препарата определяется стоимостью, предпочтениями больного и национальными рекомендациями.

Положение ЕССО 5J новое
Потеря ответа на анти-ФНО терапию может привести к нарастанию активности заболевания, осложнениям и обсуждению вопроса о хирургическом лечении [УД 5, СР D]. Прежде чем перейти на лечение другим анти-ФНО, рекомендуется сократить промежутки между введениями и/или увеличить дозу первоначального препарата [УД 5, СР D]. Применение нового анти-ФНО средства эффективно [УД 1в, СР А], но уменьшает возможности лечебного маневра в будущем. Третий анти-ФНО агент может быть эффективен, но ответ отмечается не у всех пациентов [УД 3, СР С], поэтому обсуждаются возможности хирургического лечения. Отсутствие ответа на анти-ФНО терапию определяется в течение 12 нед. [УД 3, СР С].

Положение ЕССО 5К новое
При использовании анти-ФНО препаратов следует учесть вероятность развития оппортунистических инфекций, включая туберкулез и грибковое поражение. В случае повышения температуры, появления кашля или других неожиданных симптомов следует прежде всего обследовать больного на наличие указанных инфекций [УД 5, СР D].
Комментарии
Аминосалицилаты
С применения препаратов 5-АСК - месалазина и сульфасалазина традиционно начинают лечение легких и среднетяжелых форм БК. В случае недостаточной эффективности аминосалицилатов назначают метронидазол и/или ципрофлоксацин и лишь при отсутствии адекватного терапевтического ответа применяют кортикостероиды. Эта практика ошибочна. Она обусловлена тем, что хорошо известную, доказанную эффективность аминосалицилатов при язвенном колите автоматически экстраполируют на БК. Однако в положениях 5А и 5В первого консенсуса ЕССО обращено внимание на недостаточную эффективность месалазина при легком и среднетяжелом течении БК и приоритетном назначении будесонида. Позже, в 2011 г., появилось исследование Tromm c соавт., в котором была показана почти равная эффективность 9 мг будесонида и 4,5 г месалазина в таблетках при легком и среднетяжелом течении БК илеоцекальной локализации . Эти результаты появились позже второго пересмотра рекомендаций ЕССО и в Консенсусе не обсуждались. Тем не менее указанные данные были учтены в Российских рекомендациях по лечению БК в 2012 г., где оба препарата указаны с одинаковой эффективностью при легком течении БК илеоцекальной локализации.
Что касается сульфасалазина, то он, так же как и месалазин, проявляет низкую активность при БК в отличие от язвенного колита. Положительный результат лечения сульфасалазином был получен лишь у больных БК с преимущественным поражением толстой кишки (что объясняется его непосредственной активацией ферментами толстокишечной флоры) и только при легком течении заболевания (положение ЕССО 5D).
Определенные особенности имеет один из препаратов месалазина - Пентаса®. Этот препарат имеет микрогранулированную структуру и этилцеллюлозную оболочку, растворение которой не зависит от уровня рН в ЖКТ. Это обеспечивает медленное, постепенное и равномерное освобождение 5-АСК на всем протяжении кишечной трубки - от двенадцатиперстной до толстой кишки и постоянную концентрацию препарата в разных отделах кишечника. Эти качества отличают Пентасу® от других препаратов месалазина и позволяют применять ее целенаправленно у больных БК с высоким тонкокишечным поражением. Однако такой подход не нашел отражения в Европейском консенсусе, возможно, вследствие недостаточного количества контролируемых исследований. В положении ЕССО 5Е речь идет только о распространенных тонкокишечных формах БК, которые протекают очень тяжело и требуют, прежде всего, назначения системных стероидов. Пункта о лечении локализованной тонкокишечной формы БК в консенсусе нет, однако именно она является показанием для назначения Пентасы®.
Топические стероиды
Следующее замечание касается использования топических стероидов (будесонида). В положениях 5А и 5В четко указано, что будесонид является препаратом выбора при лечении как легких, так и среднетяжелых форм БК (т.е. при низкой и умеренной клинической активности), но это касается локализации процесса только в илеоцекальной зоне, т.к. высвобождение препарата происходит именно в этих отделах кишечника. Одна из распространенных ошибок практических врачей заключается в том, что будесонид используется при любой локализации БК в кишечнике, без учета его фармакодинамики, что приводит к негативным результатам лечения и неправильной оценке эффективности препарата.
Топические стероиды появились в клинической практике как безопасная альтернатива системным кортикостероидам. Это гормоны местного действия, создающие высокую концентрацию препарата в очаге поражения (в кишке) и практически не имеющие побочных эффектов. Будесонид продемонстрировал активность такую же, как у системных кортикостероидов, отличаясь при этом лучшей переносимостью и меньшим влиянием на гипоталамо-гипофизарно-адреналовую систему. Отсутствие побочных эффектов, свойственных стероидам системного действия, обусловлено у будесонида низкой всасываемостью из просвета кишки в сочетании с высоким пресистемным метаболизмом и низкой системной биодоступностью. Привлекательные особенности будесонида делают возможным длительный прием препарата для купирования атаки БК без опасности развития побочных эффектов. Не рекомендуются топические стероиды при наличии системных внекишечных проявлений.
Системные глюкокортикостероиды
Глюкокортикостероиды используются в терапии воспалительных заболеваний кишечника уже в течение 50 лет и традиционно являются препаратами первой линии при большинстве форм БК, что отражено почти во всех положениях консенсуса, кроме положения 5А. По этим препаратам имеются самая обширная база доказательств высокого уровня и самый высокий уровень рекомендаций. Даже в случаях легкого течения БК толстой кишки при неэффективности сульфасалазина рекомендуются системные стероиды (положение 5D). При наличии системных внекишечных проявлений стероиды также являются препаратами выбора. Тем не менее у 30-50% пациентов БК развиваются стероидорезистентность или стероидозависимость, что в сочетании с известными побочными эффектами лимитирует их применение. К сожалению, при очень высокой эффективности кортикостероиды не являются панацеей. Целесообразность их использования должна особенно хорошо взвешиваться при непрерывном течении БК и при рецидивах заболевания.
Иммуномодуляторы (иммуносупрессоры)
В России эти препараты используются недостаточно из-за отсутствия опыта и боязни побочных эффектов. В ЕССО консенсусе обращает на себя внимание широкое применение иммуномодуляторов (азатиоприна/меркаптопурина и метотрексата) (положения 5С-5I). Следует отметить, что иммуномодуляторы с высокой степенью доказательности не только проявили активность при развитии стероидозависимости или стероидорезистентности (УД 1а), но и рекомендуются при возникновении рецидива БК в случаях лечения предыдущей атаки кортикостероидами (положения 5С и 5D). В наибольшей степени это касается раннего рецидива (положение 5G), хотя в этих случаях степень доказательности и рекомендаций не очень высока и основана в большей степени на мнении экспертов (но это мнение большинства европейских экспертов). Одно из существенных дополнений - иммуносупрессор циклоспорин А не рассматривается в лечении БК.
Антибиотики
Несколько лет назад имелась тенденция включать антибактериальные препараты в спектр базисных средств для лечения БК. Это касалось нитроимидазолов (метронидазол) и фторхинолонов (ципрофлоксацин), поскольку именно по этим препаратам был проведен ряд клинических испытаний. Существовала даже точка зрения, что ципрофлоксацин может быть альтернативой системным стероидам при среднетяжелых формах БК. Однако доказательная база оказалась очень скромной, и положения консенсуса ясно свидетельствуют о том, что антибиотики не показали высокой эффективности в качестве базисных средств при лечении БК и рекомендуются только при угрозе развития или наличии септических осложнений.
Антитела к фактору некроза опухоли
В новой редакции Европейского консенсуса по лечению БК появился ряд новых положений и уточнений, касающихся прежде всего антицитокиновой терапии. Препараты антицитокинового ряда очень эффективны при лечении БК, но и они не лишены недостатков. В настоящее время для лечения БК зарегистрированы 3 анти-ФНО препарата: адалимумаб (Хумира®), инфликсимаб и цертолизумаб пегол. При почти равной клинической эффективности и безопасности препараты отличаются друг от друга структурой молекулы и соотношением человеческого и мышиного компонентов в ней. Молекула инфликсимаба содержит 25% мышиного белка и 75% человеческого IgG1. Молекула адалимумаба состоит полностью из человеческого белка. В структуре молекулы цертолизумаба пегола 5% мышиного белка, кроме того, за счет пегилированной матрицы (соединение с полиэтиленгликолем (ПЭГ)) препарат обладает пролонгированным действием.
Наибольший опыт накоплен при лечении инфликсимабом, препарат имеет высокую эффективность, поэтому в ряде положений уровень доказательности отмечен именно для него. В России инфликсимаб используется уже более 10 лет. Вместе с тем длительное применение инфликсимаба позволило выявить такой феномен, как потеря ответа на лечение. Это чаще всего связано с выработкой антител к самому препарату. Причина появления антител - наличие в молекуле инфликсимаба 25% чужеродного мышиного белка. В случае снижения ответа на лечение инфликсимабом рекомендуется исследовать в крови концентрацию препарата и уровень антител к нему. Если уровень антител невысокий, то рекомендуется увеличить дозу вдвое против стандартной, т.е. до 10 мг/кг и/или уменьшить интервалы между инфузиями препарата до 6-4 нед. против принятых 8 нед. В случае отсутствия ответа при изменении схемы лечения следует применять другой анти-ФНО агент - адалимумаб (Хумира®).
Эффективность адалимумаба (АДА) для индукции ремиссии была изучена в двух РКИ и двух открытых исследованиях (табл. 2). В РКИ препарат в 3 раза превышал эффективность плацебо. Индукционный курс включал две подкожные инъекции препарата на нулевой и на 2-й нед. Тяжесть заболевания и результаты оценивали на 4-й нед. лечения по индексу Беста (ИАБК) или по индексу Harvey Bradshaw. Все больные, включенные в исследования, имели среднетяжелое или тяжелое течение БК.
В исследование CLASSIC I были включены пациенты, не получавшие ранее ингибиторы ФНО. В этом исследовании впервые была показана способность АДА индуцировать ремиссию при БК, отработана оптимальная доза препарата (160 мг на нулевой и 80 мг на 2-й нед.), продемонстрировавшая достоверно более высокую частоту достижения ремиссии по сравнению с плацебо (табл. 2). В группе больных, получавших указанную дозу, на 4-й нед. у 50% было отмечено снижение ИАБК не менее, чем на 100 баллов, а у 59% - не менее, чем на 70 баллов, из них ремиссия была достигнута у 36% пациентов .
В исследовании GAIN была изучена эффективность АДА у больных с потерей ответа на инфликсимаб и у больных с непереносимостью инфликсимаба. У 52% больных на 4-й нед. показано снижение активности ИАБК не менее чем на 70 баллов, а у 38% - не менее чем на 100 баллов. В группе плацебо показатели составили 34 и 25% соответственно (p<0,05) .
Индукционная фаза исследования CHARM была открытой, в нее были включены пациенты, получавшие ранее инфликсимаб, и пациенты, никогда до этого не получавшие биологической терапии . АДА назначали в дозе 80 мг на нулевой и 40 мг на 2-й нед. (эти дозы подбирались до того, как стали известны результаты исследования CLASSIC I). Оценка эффективности для индукции ремиссии не было целью исследования, однако ответ на лечение (уменьшение ИАБК >70 баллов) на 4-й нед. позволял проводить дальнейшую стратификацию больных для последующей фазы поддерживающей терапии. По указанному критерию на лечение ответили более 60% больных.
В многоцентровом открытом исследовании CARE первичной конечной точкой было достижение ремиссии на 4 нед. (табл. 2) . Почти у половины включенных в исследование больных был отмечен неудачный предшествующий опыт лечения инфликсимабом. На 4 нед. частота ремиссии составила 43%. Среди больных, получавших ранее инфликсимаб, частота достижения ремиссии достоверно не отличалась (36%).
Отсутствие в молекуле адалимумаба мышиного компонента позволяет надеяться, что выработка антител к нему будет ограниченной, но пока достаточных данных для оценки этого факта нет. Адалимумаб вводится подкожно, что является его существенным преимуществом. В России препарат зарегистрирован для лечения БК с 2009 г. Первоначальный опыт применения в нескольких ведущих клиниках весьма позитивный. Адалимумаб и инфликсимаб зарегистрированы для лечения БК более чем в 80 странах мира. Что касается цертолизумаба, то в странах Евросоюза он пока не зарегистрирован, наибольший клинический опыт накоплен в Швейцарии. В России цертолизумаб появился в 2011 г., но опыта лечения пока нет.
Заключение
В данную публикацию не включены многие самостоятельные разделы Европейского консенсуса, в частности, раздел по лечению больных со стероидозависимостью, по поддержанию ремиссии, особенности терапии пациентов со свищевой формой БК. Публикуя данный консенсус, мы преследуем цель познакомить клиницистов с международной точкой зрения на ведение больных БК и показать, что традиционные терапевтические подходы в нашей стране не всегда правильны, т.к. не учитывают международный опыт и научную обоснованность применения лекарственных препаратов. Вместе с тем нельзя отрицать, что в России имеются свои особенности и свой опыт лечения, что уже учтено при разработке национальных рекомендаций. Следует отметить, что любой консенсус не является догмой и всегда имеет динамическое развитие по мере накопления опыта и научно обоснованных данных. Вероятно, через некоторое время появится третий пересмотр консенсуса ЕССО по БК, куда будут внесены дополнения и уточнения.

Литература
1. Stange E.F., Travis S.P.L., Vermeire S., Beglinger C. et al. European evidence based consensus on the diagnostic and management of Crohn’s disease: definitions and diagnostic // Gut. 2006. Vol. 55. (Suppl. 1). Р. 1-15.
2. Travis S.P.L., Stange E.F., Lemman M., Oresland T. et al. European evidence based consensus on the diagnostic and management of Crohn’s disease: current management // Gut. 2006. Vol. 55.(Suppl. 1). Р. 16-35.
3. www.gutjnl.com
4. Didnass A., Van Assche G., Lindsay J. et al. for the European Crohn’s Colitis Organisation - ECCO. The second European evidence based consensus on the diagnostic and management of Crohn’s disease: current management // JCC. 2010. Vol. 4. Р. 28-62.
5. Tromm A., Bulganic I., Tomsova E. et al. Budesinide 9 mg is at Least as Effective as Mesalazine 4,5 g in Patients with Midly to Moderately Active Crohn’s Desease // Gastroenterology. 2011. Vol. 140. Р. 425-434.
6. Hanauer S.B., Sandborn W.J., Rutgeerts P. et al. Human anti-tumor necrosis factor monoclonal antibody (adalimumab) in Crohn"s disease: The Classic-I Trial // Gastroenterology. 2006. Vol. 130. Р. 323-332.
7. Sandborn W.J., Rutgeerts P., Enns R. et al. Adalimumab induction therapy for Crohn disease previously treated with infliximab: A randomized trial // Ann Intern Med. 2007. Vol. 146. Р. 829-838.
8. Colombel J., Sandborn W.J., Rutgeerts P. et al. Adalimumab for maintenance of clinical response and remission in patients with Crohn"s disease: the CHARM trial // Gastroenterology. 2007. Vol. 132. Р. 52-65.
9. Lofberg R., Louis E., Reinisch W. et al. Adalimumab effectiveness in TNF-antagonist-naive patients and in infliximab nonresponders with Crohn"s disease: results from the CARE study // Am J Gastroenterol. 2008. Vol. 103. P. 303.

 3,1 Консервативное.
 Лечебные мероприятия при БК включают в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое 3,1,2 БК илеоцекальной локализации (терминальный илеит, илеоколит), лёгкая атака.
  В качестве терапии первой линии рекомендовано использовать будесонид (9 мг/сут. В течение 8 недель с последующим снижением по 3 мг в неделю до полной отмены). .
2a).
 Комментарий. Терапевтический эффект будесонида следует оценивать через 2-4 недели.
  Эффективность месалазина при БК ограничена (24-второй ЕССО консенсус). В случае первой атаки при достижении клинической ремиссии (ИАБК ≤150) рекомендована поддерживающая противорецидивная терапия месалазином или сульфасалазином не менее 2 г/сут, однако доказательной базы для этого положения пока нет. […].
 Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств. 1a.
 При отсутствии терапевтического ответа на будесонид.
  Для индукции ремиссии рекомендуется применять ГКС (преднизолон 60 мг или метилпреднизолон 48 мг перорально) или топические (будесонид 9 мг/сут) . При наличии системных внекишечных проявлений и/или инфильтрата брюшной полости препаратами выбора являются системные ГКС в сочетании с антибиотиками. […].
1a).
  Рекомендуется раннее (одновременно с ГКС) назначение иммуносупрессоров (АЗА 2-2,5 мг/кг, 6-МП 1,5 мг/кг), а при их непереносимости или неэффективности – метотрексат (25 мг/нед. П/к или в/м 1 раз в неделю) . Эффективность ГКС или комбинированной терапии оценивается через 2-4 недели. При достижении клинической ремиссии (ИАБК 150) начинают снижение дозы ГКС до полной отмены на фоне продолжения терапии иммуносупрессорами (Таблица 3). Будесонид в дозе 9 мг в течение 8 недель с последующим снижением 3 мг в неделю. Снижение системных ГКС проводят по приведенной ниже схеме. Суммарная продолжительность терапии ГКС не должна превышать 12 недель .
5).
  После отмены ГКС поддерживающая терапия проводится тиопуринами (АЗА/6МП) не менее 4 лет. .
1a).
 Комментарий. На настоящий момент данных о влиянии массы тела пациента на фармакокинетику и фармакодинамику ГКС не получено , поэтому выбор дозы ГКС должен определяться активностью заболевания, но не массой тела пациента.
  В случае угрозы септических осложнений рекомендовано добавить антибиотики. .
 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств. 5).
 Таблица 3. Схема снижения дозы системных глюкокортикостероидов при среднетяжелой атаке болезни Крона.
 

Неделя	Суточная доза преднизолона (мг)	Суточная доза метилпреднизолона (мг)
1	60	48
2	60	48
3	50	40
4	45	36
5	40	32
6	35	28
7	30	24
8	25	20
9	20	16
10	15	12
11	10	8
12	5	4

  Для больных с активной БК со стероидорезистентностью, стероидозависимостью или при неэфективности иммуносупрессоров (рецидив через 3. 6 месяцев после отмены кортикостероидов на фоне АЗА/6.
  При.
  Рекомендована терапия системными ГКС в сочетании с иммуносупрессорами: для индукции ремиссии применяются преднизолон 60 мг или метилпреднизолон 48 мг перорально. […].
 Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств. 1a).
  Одновременно рекомендовано назначить иммуносупрессоры: АЗА (2 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов – метотрексат (25 мг/нед п/к или в/м 1 раз в неделю). […].
 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации. 5).
  В случае угрозы септических осложнений рекомендованы антибиотики. […].
 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации. 5).
  Эффективность терапии ГКС оценивают через 2-4 недели. При достижении клинической ремиссии (ИАБК 150) на фоне продолжения терапии иммуносупрессорами проводится снижение дозы ГКС до полной отмены (Таблица 3). Суммарная продолжительность терапии ГКС не должна превышать 12 недель. Поддерживающая терапия иммуносупрессорами проводится не менее 4 лет. .
 Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности рекомендации. 1a).
  При развитии стероидорезистентности, стероидозависимости или при неэффективности иммуносупрессоров (рецидив через 3. 6 месяцев после отмены системных ГКС на фоне АЗА/6. Лёгкая атака.
  Препаратом выбора рекомендован месалазин с этилцеллюлозным покрытием 4 г/сут, прием которого в этой же дозе продолжается и в качестве поддерживающей терапии не менее 2 лет. […].
  Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности рекомендации. 2b).
 3,1,6. БК тонкой кишки (кроме терминального илеита). Среднетяжёлая атака.
  При таком варианте БК рекомендовано назначить: преднизолон 60 мг или метилпреднизолон 48 мг в комбинации с иммуносупрессорами: АЗА (2-2,5 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов – метотрексат (25 мг/нед п/к или в/м 1 раз в неделю). […].
 Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности рекомендации. 1a).
  При наличии инфильтрата брюшной полости назначаются антибиотики: метронидазол + фторхинолоны парентерально 10–14 дней. .
 Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности рекомендации. 1a).
 Комментарий. При необходимости назначают нутритивную поддержку (энтеральное или зондовое питание).
  При достижении ремиссии поддерживающая терапия рекомендована иммуносупрессорами в течение не менее чем 4 лет. .
 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации. 5).
 Неэффективность терапии ГКС или развитие гормональной зависимости является показанием к назначению биологических препаратов (раздел 3,1,3).
 Тяжелая атака БК любой локализации требует проведения интенсивной противовоспалительной терапии в специализированном стационаре.
  При первой атаке.
 Перианальные проявления при БК часто требуют хирургического.
  При проведении гормональной терапии рекомендовано постепенное снижение дозы стероидов до полной отмены является строго обязательным. Суммарная продолжительность гормональной терапии не должна превышать 12 недель. […].
 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации. 5).
  В период терапии ГКС рекомендован сопутствующий прием препаратов кальция, витамина Д (профилактика остеопороза), ингибиторов протонной помпы, контроль уровня глюкозы крови. […].
 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации. 5).
  При назначении иммуносупрессоров (АЗА, 6-МП, метотрексата) следует помнить, что их действие, обусловленное терапевтической концентрацией препарата в организме, развивается, в среднем, в течение 3 месяцев для тиопуринов и 1 месяца для метотрексата . В период терапии рекомендуется ежемесячный контроль уровня лейкоцитов и печёночных проб. […].
 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации. 5).
  Перед проведением биологической терапии обязательно рекомендуется консультация врача-фтизиатра и скрининг на туберкулез (квантифероновый тест, а при невозможности проведения – проба Манту, диаскин-тест). Строгое соблюдение доз и графика введения является обязательным. Нерегулярное введение биологических препаратов повышает риск аллергических реакций и неэффективности.
 Большинство пациентов с БК в течение жизни переносят хотя бы одно оперативное вмешательство на ЖКТ. Невозможность радикального излечения пациентов с БК нередко приводит к повторным резекциям, увеличивая риск синдрома короткой кишки. Современная тактика хирургического.
 Показаниями к оперативному вмешательству при БК служат острые и хронические осложнения, а также неэффективность консервативной терапии и задержка физического развития .
 Острые осложнения БК.
 К ним относят кишечное кровотечение, перфорацию кишки и токсическую дилатацию ободочной кишки.
  При кишечном кровотечении экстренное хирургическое вмешательство рекомендовано при невозможности стабилизировать гемодинамику пациента, несмотря на переливания эритроцитарной массы и проведения интенсивной гемостатической терапии .
 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации. 5).
 Комментарий. Кишечное кровотечение констатируют при потере более 100 мл крови/сутки по данным объективных лабораторных методов (сцинтиграфия, определение гемоглобина в каловых массах гемоглобинцианидным методом) или при объеме каловых масс с визуально определяемой примесью крови более 800 мл/сутки. В подобных случаях выполняется резекция пораженного участка кишечника (с наложением анастомоза или без такового) с обязательной интраоперационной энтеро- или колоноскопией .
  Перфорация тонкой кишки в свободную брюшную полость является достаточно редким осложнением и обычно возникает либо дистальнее, либо проксимальнее участка кишки с наличием стриктуры. При выявлении угрожающих симптомов (перитонеальные симптомы, свободный газ в брюшной полости по данным обзорной R-графии) рекомендовано экстренное хирургическое вмешательство, которое в подобной ситуации может быть ограничено резекцией пораженного отдела с формированием анастомоза или стомы . В случае экстренной операции следует избегать формирования первичного анастомоза без протекции при помощи двуствольной илеостомы .
 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации. 5).
  Перфорация толстой кишки при БК встречается крайне редко. Операцией выбора рекомендуется субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы. […].
 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации. 5).
  Токсическая дилатация ободочной кишки является редким осложнением при БК и представляет собой не связанное с обструкцией расширение ободочной кишки до 6,0 см и более с явлениями интоксикации. К факторам риска токсической дилатации относятся гипокалиемия, гипомагниемия, подготовка кишки к колоноскопии при помощи осмотических слабительных и прием антидиарейных препаратов. О развитии токсической дилатации свидетельствует внезапное сокращение частоту стула на фоне имевшейся диареи, вздутие живота, а также внезапное уменьшение или исчезновение болевого синдрома и нарастание симптомов интоксикации (нарастание тахикардии, снижение АД). Операцией выбора рекомендована субтотальная резекция ободочной кишки с одноствольной илеостомией. […].
 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации. 5).
 Хронические осложнения включают стриктуры, инфильтрат брюшной полости, внутренние или наружные кишечные свищи и наличие неоплазии .
 Неэффективность консервативной терапии и задержка физического развития.
 О неэффективности консервативной терапии свидетельствует наличие гормональной зависимости и резистентности (Раздел 1,5. Классификация БК). Проявлением неадекватной лекарственной терапии является также задержка физического развития, чаще всего возникающая при поражении верхних отделов ЖКТ.
 3,2,2 Хирургическое.
  Подобную локализация имеет приблизительно 1/3 всех пациентов с БК и часто осложняется формированием стриктуры подвздошной кишки или илеоцекального клапана. Операцией выбора рекомендована резекция илеоцекального отдела с формированием илео-асцендоанастомоза .
 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации. 5).
 При выявлении стриктуры после первого курса консервативного.
  Ограниченное поражение толстой кишки при БК (менее трети толстой кишки) не требует колэктомии. В этом случае рекомендовано ограничиться резекцией пораженного сегмента с формированием кишечного анастомоза в пределах здоровых тканей .
 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации. 5).
 Комментарий. При наличии поражения в восходящем отделе ободочной кишки проксимальная граница резекции должна располагаться на уровне средних ободочных сосудов с сохранением последних. Правосторонняя гемиколэктомия показана при выявлении необратимых воспалительных процессов в восходящей и (или) поперечной ободочной кишке. В этой ситуации также возможно выполнение расширенной правосторонней гемиколэктомии. При левостороннем поражении выполняется резекция левых отделов с формированием колоректального анастомоза, а при вовлечении в воспалительный процесс также и поперечной ободочной кишки возможно формирование асцендоректального анастомоза.
  При протяженной БК толстой кишки с тяжелыми клиническим проявлениями, операцией выбора рекомендуется субтотальная резекция ободочной кишки с наложением одноствольной илеостомы. […].
 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации. 5).
 Комментарий. Дистальную часть толстой кишки возможно не резецировать при условии отсутствия в ней выраженного воспаления и вывести на переднюю брюшную стенку в виде одноствольной сигмостомы, либо погрузить ушитый конец под тазовую брюшину.
  Альтернативной операцией рекомендовано колпроктэктомия с формированием концевой одноствольной илеостомы. Данное вмешательство выполняется только у пациентов с выраженной активностью воспалительного процесса в прямой кишке или тяжелыми перианальными проявлениями, поскольку делает невозможным дальнейшее восстановление анальной дефекации. При этом, по возможности, следует избегать брюшно-промежностной экстирпации в связи с крайне низкими репарационными возможностями и риском формирования обширных промежностных ран, которые в дальнейшем длительно заживают вторичным натяжением, что инвалидизирует больных и ограничивает их социальную активность. […].
 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации. 5).
  При отсутствии тяжелых клинических проявлений у пациентов с тотальным поражением толстой кишки при минимальной активности воспалительных изменений в прямой кишке, адекватной функции держания кишечного содержимого и отсутствии перианальных поражений, операцией выбора рекомендована колэктомия с формированием илео-ректального анастомоза .
 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации. 5).
 Возможность формирования илео-анального резервуарного анастомоза (ИАРА) при БК толстой кишки является спорной в связи с высокой частотой осложнений и частым возникновением показаний к удалению резервуара. В то же время, средняя продолжительность жизни пациентов после формирования ИАРА без постоянной илеостомы достигает 10 лет, что имеет значение для молодых работоспособных пациентов . Основные проблемы, угрожающие пациенту с ИАРА на фоне болезни Крона, это развитие перианальных поражений и болезни Крона тонкокишечного резервуара.
  Операция «отключения» транзита кишечного содержимого по толстой кишке путем формирования двуствольной илеостомы или колостомы рекомендовано только у крайне истощенных пациентов и у беременных женщин. […].
 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации. 5).

Данное заболевание поражает желудочно-кишечный тракт . Болезнь Крона встречается у 15 из ста тысяч детей, сопровождается болью, неприятными симптомами.

Возникает у детей разного возраста, но преимущественно ему подвержены подростки 12-18 лет . Лечить ребенка надо сразу. Чем раньше начнется лечение, тем быстрее малыш выздоровеет.

Понятие и характеристика

Специалисты определяют это заболевание как хроническое , поражающее ЖКТ.

Характеризуется воспалением его участков. На ранних стадиях заболевание практически не проявляется.

Пациенты узнают о болезни только на поздних стадиях, когда болезнь успела сильно навредить организму .

Чаще всего недуг возникает в подростковом возрасте: 12-18 лет, но бывают случаи, когда заболевание диагностируется у школьников 7-10 лет. Дети младшего возраста страдают от этой болезни очень редко.

Чем опасна болезнь Кавасаки у детей? Узнайте об этом из нашей .

Причина возникновения и группа риска

Основными причинами появления болезни являются:

• перенесенные инфекции;
• пищевые отравления;
• генетическая предрасположенность;
• нарушения функционирования иммунной системы;
• стресс;
• гормональный дисбаланс.

К группе риска врачи относят детей, в чьих семьях зафиксированы случаи данного заболевания. По мнению специалистов, болезнь может передаваться от родителей к детям на генетическом уровне.

Классификация

Принято классифицировать болезнь по локализации воспалений. Согласно этому делению выделяются следующие формы:

1. Илеоколит . Болезненными участками являются подвздошная и толстая кишка.
2. Илеит . Поражается только подвздошная кишка.
3. Колит . Заболевает толстая кишка, остальные отделы остаются здоровыми.
4. Гастродуоденит . Воспаление возникает в желудке, поражает двенадцатиперстную кишку.
5. Еюноилеит . Очаг воспаления наблюдается в подвздошной и тонкой кишке.

Клиническая картина

Как проявляется болезнь Крона? Характеризуется симптомами :

• понос;
• боли в животе;
• ребенок не набирает вес;
• повышение температуры;
• вторичная аменорея;
• отсутствие аппетита;
• нарушение сна;
• стул становится объемным, появляются слизь с примесями гноя.

Осложнения и последствия

Если не лечить заболевание, могут возникнуть серьезные осложнения и последствия :

1. Появление абсцессов.
2. Свищи.
3. Прободение кишечника.
4. Перитонит.

Воспаленный процесс может приводить к сужению тканей кишечника, что сказывается негативно на проходимости стула. Вследствие этого возникают запоры, интоксикация организма.

Чем опасна для грудничков?

В редких случаях болезнь возникает у грудничков. Лечить в столь раннем возрасте заболевание трудно, так как далеко не каждое лекарство подходит.

Обычно у грудных детей болезнь проявляется в виде жидкого кала с кровяными выделениями. У ребенка болит живот. Заболевание очень опасно для детей этого возраста осложнениями :

1. Анемия.
2. Хронические заболевания пищеварения.
3. Отставание в росте и развитии.
4. Образование свищей.
5. Отечность складок ануса.
6. Чрезмерная худоба.

При анафилактическом шоке у детей вы найдете на нашем сайте.

Лабораторные исследования и диагностика

Диагностика заболевания осуществляется в больнице с помощью исследований:

• анализ крови, кала, мочи;
• колоноскопия;
• рентгенография;
• видеокапсульная эндоскопия;
• фиброгастродуоденоскопия.

Дифференциальная диагностика выполняется с заболеваниями кишечника: острая кишечная непроходимость, аппендицит, неспецифический язвенный колит. Осуществить диагностику в данном случае крайне трудно, так как большинство симптомов заболеваний схожи.

Случается, что окончательный диагноз ставится только во время операции. Пациенты зачастую оперируются с подозрением на кишечную непроходимость и аппендицит.

Методы лечения

В зависимости от развития болезни применяются различные методы лечения.

Медикаментозное

Бывает эффективно только на ранних стадиях заболевания, когда свищи и трещины в кишечнике еще не образовались . Врачи назначают препараты:

• Месалазин;
• Метронидазол;
• Сульфасалазин;
• Преднизолон.

Медикаменты борются с вредоносными микроорганизмами в кишечнике, устраняют воспаление, последствия отравления, препятствуют развитию болезни .

Детям принимать лекарства необходимо дважды в день по одной таблетке в течение 2-3 недель.

Хирургическое

Применяется на поздних стадиях болезни, когда медикаменты не приносят необходимого результата. Половина пациентов переносят более одной операции.

Детям назначается хирургическое вмешательство при осложнениях :

1. Тяжелое кишечное кровотечение.
2. Разрыв стенок кишки.
3. Острая кишечная непроходимость.
4. Свищи.
5. Глубокие локальные повреждения кишечника.

Целями операции являются:

1. Восстановление функционирования поврежденного участка.
2. Устранение очага воспаления.
3. Нормализация пищеварения.

После операции дети наблюдаются две недели в стационаре. На полное восстановление организма может потребоваться три недели, а в некоторых случаях месяц.

Можно ли удалять атерому у ребенка? узнайте прямо сейчас.

1. При возникновении сильной боли в животе , вздутии, запорах, поносе нужно обращаться ко врачу. Если боль очень сильная, необходимо вызывать скорую помощь.
2. Пока едет скорая, ребенка кладут на кровать, дают обезболивающее Но-шпу в количестве одной таблетки.
3. Если ребенка обследовали и назначили лечение, нужно строго ему придерживаться. Лекарства принимаются в необходимой дозировке.
4. Пациенту надо избегать тяжелых физических нагрузок, необходим постельный режим.
5. Соблюдается лечебная диета , которая обговаривается с лечащим врачом.

По болезни Крона у детей.

Прогноз к выздоровлению

На сегодняшний день при правильном лечении устранить неприятные симптомы заболевания у ребенка можно за 2-3 недели, в тяжелых случаях понадобится один месяц . Однако нужно понимать, что проблема может появиться вновь, если ребенок не будет следовать рекомендациям врачей.

По мнению специалистов, заболевание полностью не исчезает, его симптомы проявляются снова при тяжелых отравлениях, неправильном питании и понижении иммунитета.

Чтобы не давать болезни развиваться, нужно вовремя принимать препараты и регулярно посещать врача.

Если следовать указаниям врачей, болезнь не будет себя проявлять, а кишечник будет функционировать правильно . Ребенок сможет вести нормальный образ жизни, ничем не отличаясь от своих сверстников.

Профилактика и диета

Для предотвращения заболевания нужно следовать некоторым правилам:

1. Соблюдение режима питания, употребление только здоровой пищи.
2. Регулярное посещение врача-гастроэнтеролога.
3. Ограничение физических нагрузок.
4. Ребенку следует избегать повышенных нагрузок в детском саду, школе.
5. Прием витаминов.
6. Прогулки на свежем воздухе.

Рекомендуется ребенку соблюдать лечебную диету. С ее помощью пищеварение будет функционировать правильно, не возникнет заболеваний ЖКТ, в кишечнике будет здоровая микрофлора. В меню должны присутствовать :

• овощные супы;
• каши;
• овощи;
• фрукты;
• кисломолочные продукты;
• нежирные сорта мяса и рыбы.

Следует исключить из рациона :

• выпечку;
• сладкие газированные напитки;
• чипсы и сухарики;
• жирные, жареные блюда.

Сладости разрешаются только в ограниченном количестве, не каждый день, а 2-3 раза в неделю.

Таким образом, данное заболевание представляет огромную опасность для детского организма. Чтобы вылечить ребенка, устранить симптомы болезни, рекомендуется начинать лечение незамедлительно, иначе возникнут осложнения, с которыми бороться можно только хирургическим способом.

О том, что такое болезнь Крона, вы можете узнать из видео:

Убедительно просим не заниматься самолечением. Запишитесь ко врачу!