Дифференциальная диагностика периферического рака. Дифференциальная диагностика рака легкого Микроскопические морфологические отличия

4100 0

В проблеме полинеоплазии вопрос относительно критериев первичной множественности злокачественных опухолей всегда служил предметом дискуссии.

При центральной форме рака можно с уверенностью определить природу опухоли в легком.

При периферическом раке абсолютных общепринятых критериев дифференциальной диагностики нет, поэтому проблема дифференцирования первично-множественных злокачественных опухолей (ПМЗО) и метастатических поражений соответствующих локализаций - одна из наиболее трудных и, несмотря на многочисленные исследования, проведенные в этом направлении, до сих пор не решена.

Критерии, предложенные Т. Вillrot и А, Winiwarter (1883), согласно которым множественные опухоли можно считать первичными, если они имеют разную гистологическую структуру, располагаются отдельно друг от друга и дают собственные метастазы, в настоящее время представляют лишь исторический интерес.

В отечественной литературе утвердилась концепция, разработанная Н.Н. Петровым: диагноз полинеоплазии устанавливают при злокачественной природе обеих опухолей в случае исключения их метастатического происхождения. На современном этапе необходима более детальная разработка критериев ПМЗО в связи со своеобразием злокачественного роста при опухоли каждой локализации.

Распознавание первичной множественности

Исключительные трудности в распознавании первичной множественности возникают в тех случаях, когда одна из опухолей располагается в таком органе, как легкие, в котором одинаково часто развивается как первичный рак, так и солитарный метастаз.

При сочетании рака легкого с опухолями других локализаций легче установить природу новообразования внелегочной локализации, так как солидарные метастазы рака легкого в таких органах, как кожа, гортань, молочная железа , желудок, матка, толстая кишка, возникают сравнительно редко.

Метастазы имеют характерные клинико-морфологические признаки, позволяющие отличать их от первичных поражений данных органов. В то же время метастазы злокачественных опухолей этих органов в легких представляют собой обычное явление.

По данным Л.А. Атанасяна и соавт. (1977), из 431 больного с метастазами в легких у 111 (25,5%) они были солитарными. В зависимости от гистологической структуры первичной опухоли и ее локализации частота солитарных метастазов в легкие варьирует от 0,1 до 4,4%.

В случае сочетания рака легкого со злокачественными опухолями различных органов вследствие высокой частоты метастатического поражения легких задача дифференциальной диагностики сводится в основном к установлению природы опухоли в легком.

Наиболее достоверным признаком первичности множественных опухолей является их разная гистологическая структура. Однако в силу анатомических особенностей расположения периферической опухоли не всегда удается осуществить ее морфологическую верификацию.

Как периферический рак легкого, так и солитарный метастаз характеризуются длительным бессимптомным течением, и нередко их выявляют случайно при рентгенологическом исследовании. Достигнутые в последние годы успехи в совершенствовании методики трансторакальной пункции, позволяющей у 80-90% больных получить материал для цитологического исследования, во многом облегчили решение задачи морфологического подтверждения диагноза.

W. Cahan (1977) писал, что если опухоль внелегочной локализации имеет строение плоскоклеточного рака, то поражение в легком обычно представляет собой первичный рак; имеются основания полагать, что при аденокарциноме одиночная тень в легком может быть как первичным раком, так и метастазом; если у больного имеется саркома мягких тканей, меланома, остеогенная саркома, то поражение в легком, как правило, является метастазом.

Следовательно, вероятная природа опухоли легкого в значительной мере зависит от локализации второй опухоли (табл. 11.5). Так, при раке гортани, слизистой оболочки полости рта и носоглотки, кожи, губы, желудка и матки солитарная опухоль легкого обычно является первичным раком, при саркоме мягких тканей и остеогенной саркоме - метастазом, при раке легкого, молочной железы, почки, толстой кишки она может быть как первичным раком, так и метастазом.

Таблица 11.5. Вероятная природа опухоли легкого в зависимости от локализации второй опухоли

В то же время при плоскоклеточном раке других органов опухоль легкого той же гистологической структуры обычно является первичным раком, при аденокарциноме молочных железы и толстой кишки аденокарцинома легкого может быть как первичным раком, так и солитарным метастазом, при саркоме мягких тканей и остеогенной саркоме солитарная опухоль легкого является метастазом.

При сопоставлении частоты локализации опухоли в разных долях легкого установлено, что как первичный рак, так и метастаз могут поражать практически любую долю органа, однако метастаз чаще локализуется в нижних, а первичный рак - в верхних долях.

Метастатические опухоли легких, как правило, располагаются в периферических отделах, при этом в процесс редко вовлекаются крупные бронхи и висцеральная плевра, поэтому локализация опухоли в крупных бронхах обычно является свидетельством ее первичного происхождения.

Важное значение в дифференциальной диагностике рака легкого при первичной множественности и метастатических опухолях имеет рентгенологическое исследование, при этом основные трудности возникают при трактовке периферических солитарных теней.

При сопоставлении частоты выявления некоторых рентгенологических признаков неосложненного периферического рака легкого при первично-множественных злокачественных опухолях (81 больной) и метастатической опухоли легкого (49 больных) установлены их абсолютно достоверные отличительные признаки (табл. 11.6).

Таблица 11.6. Частота выявления некоторых рентгенологических признаков опухолей легкого

На основании комплекса рентгенологических симптомов в большинстве случаев можно с достаточной определенностью предположить характер солитарной опухоли легкого. При этом важную роль играет компьютерная томография.

У большинства находившихся под нашим наблюдением больных периферическим раком легкого при ПМЗО на разных этапах обследования возникали трудности при их дифференциальной диагностике.

У ряда пациентов окончательный диагноз удалось установить только на основании результатов целенаправленного гистологического исследования операционного препарата, которое является основным методом дифференциальной диагностики первичного рака легкого и метастатической опухоли.

Макроскопические морфологические отличия

Изучение удаленных опухолей у 298 больных, из которых у 102 в процесс были вовлечены крупные бронхи (главный, долевой или сегментарный), показало, что у 63 имел место первичный центральный рак легкого, у 36 - прорастание периферического рака сквозь бронхи и только у 3 наблюдалось врастание метастатической опухоли в бронх.

При анализе наших наблюдений установлены два варианта возникновения этих поражений: непосредственное развитие рака в слизистой оболочке бронха, о чем при центральном раке свидетельствуют диспластические изменения метаплазированного эпителия слизистой вблизи опухоли с очагами рака in situ; прорастание бронхов периферической опухолью в процессе ее роста.

Ни в одном из наблюдений не отмечено метастазирования опухоли других локализаций непосредственно в стенку или слизистую оболочку бронха. Таким образом, центральная форма рака легкого является достаточно убедительным дифференциально-диагностическим признаком, и при первично-множественных злокачественных опухолях ее можно трактовать как первичное поражение.

Сложна дифференциальная диагностика периферического рака легкого при первичной множественности вследствие того, что он чаще локализуется в паренхиме легкого, как и метастатический узел. Изучение 196 таких опухолей показало, что при периферическом раке легкого в процесс часто вовлекается висцеральная плевра в виде ее белесоватого утолщения вплоть до значительного пупкообразного втяжения.

При сращениях висцеральной плевры с париетальной опухоль нередко переходит на костальную плевру, при далеко зашедшем врастает в мягкие ткани грудной стенки, а при локализации в области междолевой борозды прорастает в соседнюю долю. Вовлечение плевры в опухолевый процесс часто проявляется в виде пупкообразного втяжения.

При метастатическом поражении легкого висцеральная плевра редко вовлекается в опухолевый процесс. Даже при субплевральном расположении метастатического узла висцеральная плевра обычно не изменена и нередко вместе с опухолью выпячивается в плевральную полость. Лишь в 8,1 % случаев при метастазе выявлены изменения плевры, аналогичные таковым при периферическом раке.

Опухолевый узел периферического рака на разрезе обычно неправильной формы, белесоватый, нередко с вкраплениями черного цвета, участками некроза и кровоизлияниями. При рубцовом втяжении плевры ее можно проследить почти до западающего центра опухоли.

Опухоль при периферическом раке легкого имеет нечеткие, нередко размытые бугристые края. Окружающая ее легочная ткань чаще характеризуется пониженной воздушностью, неравномерно уплотнена, тестоватой консистенции.

Часто опухоль поражает близлежащий бронх, а при больших размерах и расположении в корне доли легкого, инфильтрируя легочную ткань, врастает в бронх, вызывает нарушение его проходимости, вследствие чего в дистальных участках легочной ткани происходят изменения от понижения воздушности до образования бронхоэктазов и гнойных полостей. Нередко легочная ткань между плеврой и опухолью рубцово изменена.

Метастатический узел обычно округлой формы, четко отграничен от окружающей легочной ткани, на разрезе почти однородный по окраске и структуре. Морфологические изменения в окружающей легочной ткани менее значительны, особенно при больших размерах опухоли или после лучевого лечения: только у 8,3% больных имелись изменения, сходные с таковыми при первичном периферическом раке.

Таким образом, отсутствие изменений в окружающей легочной ткани является характерным признаком метастаза, на основании которого его можно отличить от первичного рака легкого.

При периферическом раке легкого часто поражаются внутригрудные лимфатические узлы, что нехарактерно для метастаза в легких. Поражение лимфатических узлов при метастазе отмечено лишь у 2,3% больных с опухолью почки.

Микроскопические морфологические отличия

При центральном раке легкого в большинстве случаев обнаруживают признаки фонового процесса: метаплазию слизистой оболочки бронха с переходом цилиндрического эпителия в многослойный плоский, его атипию, пролиферацию базальных клеток и очаги carcinoma in situ.

Признаки развития периферического рака на фоне измененной легочной ткани выявляют значительно чаще. Опухоль обычно развивается на фоне предшествующих рубцовых изменений. При метастазах в легких эти признаки не обнаруживают (табл. 11.7).

Изданных, представленных в табл. 11.7, видно, что рак легкого при ПМЗО и метастатическая опухоль легких имеют ряд морфологических (макро- и микроскопических) особенностей, которые могут служить дифференциально-диагностическими критериями первичной множественности опухолей.

Таблица 11.7. Морфологические отличия периферического рака легкого при первично-множественных злокачественных опухолях от метастатической опухоли легкого


* Гистологическая структура и степень дифференцировки опухолевых клеток сравниваются с опухолью внелегочной локализации.

В.П. Харченко и И.В. Кузьмин (1994) предприняли попытку разработать основные критерии дифференциальной диагностики первичного рака и метастаза в легком (табл. 11.8).

Таблица 11.8. Основные критерии дифференциальной диагностики второй первичной опухоли и метастаза в легком

Эти критерии первичной множественности опухолей напоминают критерии, которые применяли в 40-60-х годах, многие из которых в последние годы были признаны несостоятельными (гистологическая структура, поражение паренхимы, сроки выявления второй опухоли, быстрота генерализации и др.).

В проблеме полинеоплазии вопрос о критериях первичной множественности злокачественных опухолей всегда служил предметом дискуссии.

С накоплением клинических данных и материалов вскрытий строгие критерии Т. Billrot и A. Winiwartez подвергли пересмотру. С критикой предложенных ими критериев первичной множественности в 1913 г. выступил Ф.Ф. Венулет. Он считал, что опухоли не обязательно должны иметь разную гистологическую структуру, так как доказана возможность существования множественных первичных опухолей одинаковой структуры.

Кроме того, в связи с изменчивостью опухолевой ткани не всегда удается установить гистологическую связь каждой опухоли с первичным процессом. Благодаря дальнейшему накоплению данных клинической и экспериментальной онкологии и установлению возможности выявления предраковых изменений в организме был предложен ряд критериев множественности, во многом отвечающих современным воззрениям.

Для того чтобы можно было подтвердить наличие полинеоплазии, отдельные опухоли должны иметь макро- и микроскопическое строение, свойственное первичной опухоли данной локализации; опухоли не должны быть метастазами; диагноз может быть подтвержден при обнаружении метастазов каждой опухоли или выявлении известного общего предрасполагающего фактора.

Важным этапом в изучении первичной множественности опухолей явилась работа J. Warren и О. Gates (1932).

Большой собственный опыт и тщательное изучение данных литературы позволили авторам сформулировать критерии первичной множественности злокачественных опухолей, которые до сих пор не потеряли своего значения:

Каждая опухоль должна иметь четкую картину злокачественности;
опухоли должны располагаться раздельно;
по возможности должна быть исключена вероятность метастатического происхождения одной опухоли по отношению к другой.

В результате накопления многочисленных данных о частом развитии множественного рака в парных органах и подтверждения факта развития рака на фоне метаплазии эпителия были сформулированы оригинальные критерии первичности множественных опухолей: опухоли должны располагаться в разных органах, опухоли парных органов (синхронные и метахронные) следует рассматривать как проявление солитарной опухоли, множественность в одном органе нужно подтвердить множественностью зачатков, для выявления которых необходимо провести серийные гистологические исследования органа.

Г.Г. Бебякин (1974) выделил группы абсолютно и относительно достоверных критериев первичной множественности. К первым он относит отсутствие отдаленных и регионарных метастазов ранее излеченной опухоли и большой интервал между развитием опухолей, что, по нашему мнению, не совсем верно.

Новая первичная опухоль может существовать и при наличии метастазов другой, а продолжительность интервала до развития первичной опухоли или появления метастаза ранее излеченной опухоли может быть любой.

Удобными для практической работы являются критерии первичной множественности злокачественных опухолей, предложенные Г.Д. Кириченко (1977): синхронно выявленные опухоли могут иметь одинаковую или разную гистологическую структуру и располагаться в одном или в разных органах; при расположении в одном органе опухоли должны быть разделены нормальной тканью; при метахронно выявляемых опухолях второе новообразование не должно располагаться в зоне выполнения первой операции или операционного поля.

Естественно, для опухолей каждой локализации необходимы свои критерии первичной множественности, разрабатываемые на основании совокупного коллективного клинического опыта, которые включают сведения об этиологии и патогенезе опухолей, динамике их развития и особенностях роста.

Основные критерии первичности

На основании изучения клинического материала по первичной множественности опухолей легких у 118 больных, накопленного в трех ведущих клиниках различных стран (Mayo Clinic - США, Comprehensive Cancer Center, Utrecht Country - Нидерланды, Chest Hospital - Германия), S.S. Wagenaar и соавт. (1994) выделяют основные критерии первичности второго рака легкого: разная гистологическая структура, а при одинаковой структуре - локализация в разных сегментах, долях или легких, интервал между выявлением метахронных опухолей не менее 2 лет, определение рядом carcinoma in situ, отсутствие регионарных и отдаленных метастазов во время диагностики опухолей.

В клинической практике диагностика первичной множественности во многом определяет лечебную тактику, в связи с чем особое значение приобретает разработка таких критериев первичной множественности, на которые можно ориентироваться до начала лечения. Естественно, полинеоплазия может быть окончательно подтверждена или отвергнута при гистологическом исследовании операционного материала.

Таким образом, следует признать, что общих критериев первичной множественности для опухолей всех локализаций не существует и не может существовать из-за различий в онкогенезе. Каждая опухоль развивается по своим «законам», и в сложном переплетении патогенетических факторов, различных этапов канцерогенеза и бесконечного многообразия морфологического строения следует прежде всего ориентироваться на признаки первичности опухоли каждой локализации.

Критерии первичной множественности опухолей органов дыхательной системы имеют ряд особенностей. Естественно, такие признаки, как разная гистологическая структура опухолей и отсутствие их анатомической взаимосвязи, не утратили своего значения и остаются основными, однако большое значение придают также происхождению опухолей из измененной слизистой оболочки бронха.

Большинство авторов не согласны с тем, что при одинаковой гистологической структуре первичность опухолей нельзя считать доказанной. Вызывает также сомнение предложение рассматривать любое множественное поражение легких как первичную множественность (Tanimura S. et al., 1982).

Достаточно четкие критерии первичной множественности рака легкого предусматривают: отсутствие другой первичной опухоли; связь первичной опухоли с бронхом, особенно при обнаружении преинвазивного рака вблизи опухоли; метастатическое поражение лимфатических узлов корня легкого (хотя не исключается и вторичное метастазирование); солитарный характер образования водном легком или обоих легких; локализация опухоли в глубине паренхимы легкого или ее перибронхиальное расположение; клеточный состав опухоли более характерен для бронхогенного рака.

При одинаковой гистологической структуре метахронных опухолей об их первичной множественности свидетельствуют расположение очагов в различных долях легкого, интервал между их выявлением более 2 лет, отсутствие признаков рецидива после первой операции, развитие рака на фоне метаплазии эпителия, папилломатоза, рубцов в легочной ткани.

При сочетании рака гортани и рака легкого проблема критериев первичности опухоли имеет значение только применительно к раку легкого, поскольку в нем могут развиться как первичные, так и метастатические опухоли. Гортань чрезвычайно редко поражается метастазами рака других органов, а случаи метастазирования рака легкого в гортань в литературе не описаны.

В связи с этим при синхронном или метахронном выявлении рака гортани и рака легкого при их дифференциальной диагностике прежде всего следует уточнить первичный характер опухоли легкого.

Мы полагаем, что для установления диагноза первичной множественности рака легкого в сочетании со злокачественными первичными новообразованиями других органов или вторым первичным раком легкого необходимо, чтобы опухоль легкого имела клинико-рентгенологические, эндоскопические и морфологические признаки, характерные для рака этой локализации.

Естественно, наиболее достоверным признаком первичности множественных опухолей является их разная гистологическая структура. Результаты проведенных нами наблюдений с учетом данных литературы позволяют с известными оговорками определить следующие критерии для установления диагноза первичного рака легкого и метастатической опухоли.

Абсолютные (морфологические) критерии первичности рака легкого при ПМЗО:

Разная гистологическая структура опухолей;
обнаружение при центральном раке на границе с опухолью измененных участков слизистой оболочки бронхов в виде очагов метаплазии, дисплазии и carcinoma in situ;
признаки развития периферического рака на фоне измененной легочной ткани (посттуберкулезных, постинфарктных и других рубцов);
более высокая степень дифференцировки второй (метахронной) опухоли легкого;
наличие регионарных метастазов.

Относительные (клинико-рентгеноморфологические) признаки первичности рака легкого при первично-множественных злокачественных опухолях:

Нечеткость и бугристость контуров тени периферической опухоли на рентгенотомограммах и характерная эндоскопическая семиотика при центральном раке;
вторичное вовлечение в опухолевый процесс бронхов, висцеральной плевры (пупкообразное втяжение) и регионарных лимфатических узлов;
большой интервал (более 3 лет) между выявлением метахронных опухолей;

Выявление синхронных опухолей в ранней стадии при их одинаковых размерах и одинаковой степени дифференцировки опухолевых клеток, отсутствие раковой инфильтрации легочной ткани между опухолями;
излечение первой опухоли на ранней стадии развития, когда вероятность метастазирования минимальна;
относительно благоприятное течение первого опухолевого процесса и редкое метастазирование его в легкие;

Отсутствие признаков генерализации излеченной опухоли;
характерный индивидуальный статус больного (онкологически отягощенная наследственность, злокачественные опухоли других органов, хроническая неопухолевая патология органов дыхания).

Таким образом, для установления первичной множественности рака легкого необходима совокупность клинико-рентгенологических, эндоскопических и морфологических признаков. Важно в каждом конкретном случае, особенно при опухолях одинаковой гистологической структуры, помнить не только о метастатическом процессе, но также о реальной возможности возникновения новой первичной опухоли, особенно в легких.

Необходим тщательно аргументированный вывод о природе опухоли в легком с учетом локализации, особенностей местного распространения, метастазирования и гистологической структуры опухоли внелегочной локализации. Формулируя диагноз, необходимо отметить принадлежность патологии к первично-множественному процессу и хронологию выявления опухолей.

После этого формулируют подробный клинический диагноз для каждой опухоли с учетом ее гистологической структуры и стадии, в том числе по системе TNM. Полнота клинического диагноза определяет лечебную тактику и прогноз.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.

При дифференциальной диагностике прежде всего следует помнить о предраковых заболеваниях желудка, которые могут давать те же клинические симптомы, какие бывают при опухолях: хронический гастрит, полипоз, хроническая язва желудка. Кроме того, карциномы следует дифференцировать от неэпителиальных и лимфоидных опухолей желудка, опухолеподобных процессов, вторичных опухолей, а также воспалительных и других изменений, симулирующих рак желудка (туберкулез, сифилис, актиномикоз, амилоидов, безоары и т. п.). При кардиоэзофагеальном раке, сопровождающемся дисфагией, следует проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями пищевода и в первую очередь с ахалазией.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА

После установления диагноза с уточнением объема поражения, перехода на соседние структуры, формы роста опухоли и предварительной стадии заболевания необходимо выработать план лечения больного. Лечебная тактика решается индивидуально в каждом конкретном случае на консилиуме врачей с обязательным участием хирурга, анестезиолога, радиолога и химиотерапевта.

Основной метод лечения больных раком желудка - хирургический. В последние годы разрабатываются принципы и методики комбинированного и комплексного лечения данного заболевания. Лучевая и лекарственная терапия в качестве самостоятельных методов применяются только при противопоказаниях к операции у больных с запущенным раком или тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Хирургическое лечение

При раке желудка применяют три основных типа радикальных операций:

1. Тотальную гастрэктомию.

2. Дистальную резекцию

3. Проксимальную резекцию

Субтотальная резекция - удаление 4/5 и более частей желудка.

Обычная резекция - удаление менее 4/5 желудка.

В ряде случаев при прорастании опухоли в соседние структуры по онкологическим соображениям необходимо выполнять резекцию желудка с частичным или полным удалением окружающих желудок органов. Операции подобного типа называются комбинированными. Иногда приходится производить комбинированные операции по принципиальным соображениям в случае подозрения на метастатическое поражение соседних органов, в частности селезенки, поджелудочной железы и т. п.

Показанием к дистальной субтотальной резекции желудка является экзофитный рак н/з желудка. В ряде случаев эта операция допускается при небольших эндофитных опухолях пилороантрального отдела, или в тех ситуациях, когда маленькая экзофитная опухоль локализуется в с/з желудка. Операции меньшего объема (резекция 2/3 желудка, клиновидная, трубчатая) могут выполняться по строгим показаниям у больных с экзофитным раком I и II стадии.

Проксимальную субтотальную резекцию желудка чрезбрюшинным доступом выполняют только при экзфитной опухоли в/з желудка, не распространяющейся на розетку кардии.

Гастроэктомия выполняется при раке инфильтративной или смешанной формы роста с/з, двух третей желудка, а также в случаях субтотального, либо тотального поражения желудка, поскольку в подобных ситуациях бывает трудно определить истинную границу распространения опухолевого процесса, что чревато оставлением резидуальной опухоли в культе желудка. Этот факт доказывает необходимость проведения срочного морфологического исследования удаленного желудка по линиям резекции до наложения анастомоза, позволяющего убедиться в отсутствии роста опухолевых клеток по линиям резекции желудка и пищевода, обуславливающих возникновение местных рецидивов и метастазов.

Вопрос о выборе оптимального доступа к опухоли, обеспечивающего максимальную экспозицию операционною поля, должен решаться до операции на основании рентгено-эндоскопических данных, позволяющих судить в основном о проксимальной границе опухоли. При распространении опухоли на розетку кардии, абдоминальный или диафрагмальный сегмент пищевода следует одномоментно выполнить резекцию пищевода из комбинированного левостороннего торакоабдоминального доступа. Распространение опухоли на наддиафрагмальный сегмент пищевода и выше является показанием к выполнению операции из комбинированного доступа - срединной лапаротомии и правосторонней торакотомии. Независимо от вида хирургического вмешательства во всех случаях обязательно соблюдение онкологических принципов операции: удаление большого и малого сальников, пересечение левой желудочной артерии у места ее обхождения от чревного ствола и т. д.

В настоящее время степень онкологического радикализма выполненных операций зависит не только от объема резекции желудка, но и от широты удаления окружающей клетчатки и лимфоузлов. "Главные правила по изучению рака желудка", издаваемые Японским Обществом, предлагают проводить классификацию резекций желудка на основании объема выполняемой лимфаденэктомии. К резекции R0 следует относить все типы резекций желудка с неполным удалением лимфоузлов группы N1, к резекции R1 - с полным удалением лимфоузлов только группы N1, к резекции R2 - с полным удалением лимфоузлов групп N1 и N2, к резекции RЗ - с полным удалением лимфоузлов групп N1, N2 и NЗ. Следует сказать, что резекции с лимфаденэктомией R2 считаются стандартным хирургическим вмешательством при раке желудка, лимфаденэктомия RЗ относится к расширенным операциям. По сведениям многих авторов выполнение расширенных лимфаденэктомий позволяет улучшить отдаленные результаты лечения распространенного рака желудка за счет уменьшения количества рецидивов в перигастральной зоне.

В прогностическом плане необходимо проводить разграничение выполненных операций по степени онкологического радикализма. Японским Обществом по изучению рака желудка предложены 4 типа радикальных резекций желудка, основанных на морфологическом изучении удаленного препарата.

А. Абсолютно радикальной считается операция, выполненная при следующих обязательных условиях: 1) отсутствие перитонеальных и 2) печеночных метастазов, 3)отсутствие раковых клеток в пределах 5 мм от среза проксимального и 4) дистального краев резецированного желудка, 5) глубина опухолевой инвазии меньше или достигает серозной оболочки, 6) показатель лимфаденэктомии R превышает N(+). Случаи, в которых инвазия опухоли распространяется на соседние органы, но была выполнена достаточно обширная комбинированная операция, также классифицируются как резекции абсолютной радикальности.

Б. Относительно радикальной операция считается при тех же условиях, за исключением равенства показателей R и N(+).

В. Относительно нерадикальной считается операция, в ходе которой было выполнено полное удаление опухоли, включая перитонеальные метастазы и пораженные метастазами отдаленные лимфоузлы, но критерии пункта А и Б не выполняются.

Г. Операция, после выполнения которой остается явная резидуальная опухоль, классифицируется как абсолютно нерадикальная.

Противопоказаниями к хирургическому лечению рака желудка является IV стадия заболевания, сопровождающаяся асцитом, желтухой на фоне множественных метастазов в обеих долях печени. Однако, в ряде случаев, в частности у лиц молодого возраста, при осложненном течении (кровотечении) резектабельных опухолей оправданы паллиативные резекции, позволяющие улучшить качество жизни пациентов. При выявлении на операции отдаленных, но хирургически удалимых метастазов (в печени, в теле или хвосте поджелудочной железы, в яичниках) возможно выполнение даже паллиативных комбинированных вмешательств. При других осложнениях нерезектабельного рака желудка (стенозах входного или выходного отделов) показаны паллиативные операции типа обходного гастроэнтеро- или эзофагоэнтероанастомозов, гастростомии, еюностомии.

Рак щитовидной железы развивается под видом или на фоне других объемных образований. Пальпаторно эту злокачественную опухоль практически невозможно дифференцировать от аденом, узлов коллоидного зоба и лимфоидных инфильтратов. Отсутствие характерной симптоматики и изменений гормонального статуса у больных эутиреоидным узловым зобом вносит дополнительные трудности при отличительном разграничении рака ЩЖ от локальных уплотнений тиреоидной паренхимы другой морфологической природы.

В комплексном клинико-инструментальном обследовании больных с объемными образованиями ЩЖ наибольшее применение получили ультрасонография, радионуклидное сканирование и цитологический анализ аспиратов, полученных с помощью тонкоигольной биопсии. Однако показатели диагностической эффективности этих методов существенно отличаются друг от друга.

Существенным недостатком радионуклидного сканирования является невозможность распознавания на радиоизотопных сцинтиграммах локальных изменений ЩЖ небольшого размера. Показано, что лишь очаговые уплотнения диаметром 20-30 мм получают отчетливое изображение при радионуклидном сканировании ЩЖ. Кроме того, с помощью этого метода невозможно произвести отличительное разграничение кист от "солидных узлов". На радионуклидных сцинтиграммах полости, содержащие жидкость, визуализируются как "холодные" очаги, не накапливающие изотопы J и Тс-пертехнетата. Аналогичная картина характерна и при формировании в ЩЖ коллоидных узлов, аденом и раковых опухолей.

В отличие от радиоизотопного сканирования, ультразвуковое исследование характеризуется достаточно высокой чувствительностью в распознавании объемных образований ЩЖ небольшого размера (4-5 мм). Кроме того, с помощью ультрасонографии легко дифференцируются "солидные" узлы (аденомы, коллоидные узлы, лимфоидные инфильтраты (у больных тиреоидитом Хашимото), раковая ткань) от жидкостьсодержащих объемных образований - кист. Однако специфичность этого метода, т.е. - способность к отличительному разграничению злокачественных опухолей ЩЖ от аденом, кист, коллоидных узлов и лимфоидных инфильтратов - недостаточна. По данным специально выполненных исследований, специфичность ультрасонографии в диагностике рака ЩЖ не превышает 62-75%. Ни один из приведенных выше сонографических признаков рака щитовидной железы не может служить абсолютно надежным критерием для отличительного разграничения злокачественных опухолей от доброкачественных объемных образований ЩЖ. Тем не менее знание эхографических отличий доброкачественных образований от рака щитовидной железы крайне важно для ранней диагностики злокачественных опухолей этого органа.

Так, в большинстве случаев, обнаружение гиперэхогенных узлов позволяет предположить у больного диагноз доброкачественной опухоли - аденомы. Однако наличие очагов с повышенной интенсивностью отражения эхосигналов - необходимый, но не достаточный критерий для постановки окончательного диагноза.

Аденоматозные узлы с резко сниженной эхоплотностью очень трудно отдифференцировать от узлов коллоидного зоба и от злокачественных опухолей. Так, гипоэхогенные узлы часто являются ультрасонографическим признаком рака ЩЖ. При небольших размерах раковых узлов их трудно отличить от редко встречающихся гипоэхогенных аденом.

В большинстве случаев визуализация изо- или гипоэхогенного узла с четкими контурами и гипоэхогенным ободком свидетельствует о развитии коллоидного зоба. Однако изменения такого же типа могут встречаться при аденомах и при раке щитовидной железы. Столь же не надежным ультразвуковым критерием в дифференциальной диагностике коллоидных узлов и рака щитовидной железы является и оценка их контуров. Характерным признаком коллоидного узла является четкость его границ (рис. 3).

Рис.3 Крупный гипоэхогенный коллоидный узел правой доли с четкими и ровными контурами с участками кистозной трансформации.

В то же время главным отличительным признаком гипоэхогенного объемного образования раковой природы является размытость его контуров. Необходимо, однако, признать, что этот признак начинает проявляться лишь после достижения опухолью определенной величины.

В 50% случаев злокачественные опухоли размером до 1 см имеют четкие контуры. В этих случаях вероятность диагностической ошибки весьма велика.

Применение доплеровских методов (цветовое доплеровское картирование, энергетический допплер, импульсно-волновой допплер) для верификации диагноза рака щитовидной железы находит ограниченное применение.

Нет достоверной корреляции между степенью и характером (интра- или экстранодуллярный, смешанный) кровоснабжения патологического объекта в щитовидной железе и возможностью злокачественного характера его роста. Рак щитовидной железы может иметь аваскулярный или гиперваскулярный характер кровотока при ЦДК.

В то же время гиперваскулярный характер кровотока могут иметь и другие доброкачественные образования щитовидной железы (рис.4)

Рис.4 Коллоидный узел правой доли щитовидной железы с гиперваскуляризацией при ЦДК.

При импульсно-волновой допплерографии при злокачественном поражении щитовидной железы может определяться повышение скорости кровотока и снижение индекса резистентности менее 0,4 - 0,5 за счет низкого сопротивления новообразованных сосудов и артерио-венозных шунтов в опухоли. Однако этот признак не является патогномоничным, а может присутствовать при других доброкачественных образованиях щитовидной железы.

Из приведенных выше данных следует, что для достоверной дифференциальной диагностики рака ЩЖ от аденом и коллоидных узлов необходимо выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию под ультразвуковым контролем (УЗ-ТПАБ) с последующим цитологическим и (или) гистологическим исследованием полученного материала . Выполнение этой абсолютно безопасной процедуры позволяет получить материал для цитологического исследования, на основании анализа которого получают дифференциально-диагностические признаки для отграничения злокачественных опухолей ЩЖ от объемных образований другого типа.

Вплоть до конца 80-х годов активно обсуждались вопросы о преимуществах УЗ-ТПАБ и "слепых" биопсий. Щитовидная железа - орган, хорошо доступный для пальпации, и многие авторы предпочитали применять "контролируемые пальцем" биопсии. Следует, однако, отметить, что эта методика имеет существенные ограничения. Прежде всего показанием к ее применению служит обнаружение с помощью пальпации очага уплотнения в железе. В этой связи недостатки пальпаторного исследования (невозможность определения небольших по размеру участков поражения) выступают на первый план.

Кроме того, при выполнении "контролируемых пальцем" биопсий из щитовидной железы у больных с небольшими по размеру уплотнениями не всегда удается точно направить иглу в очаг поражения, и получить материал, необходимый для морфологического исследования. Количество ложноотрицательных результатов при использовании "контролируемых пальцем" биопсий колеблется от 15 до 30% в зависимости от квалификации эндокринолога.

Использование ультразвукового контроля за движением иглы значительно повысило диагностическую эффективность тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы. Выполнение УЗ-ТПАБ позволяет верифицировать диагноз на ранних стадиях рака щитовидной железы, когда опухоль еще не пальпируется. УЗ-ТПАБ применяют также и для выяснения природы уплотнений щитовидной железы, определяемых с помощью пальпации. Установлено, что эта диагностическая процедура как по информативности, так и по исключению риска возможных осложнений является значительно более эффективной, чем биопсия из ЩЖ под пальпаторным контролем.

Все выше изложенное позволяет сформулировать показания к применению ультразвуковой прицельной биопсии щитовидной железы:

• 1) Цитологическое и (или) гистологическое подтверждение диагноза у больных с клиническими проявлениями рака ЩЖ. В этих случаях на основании результатов УЗ-ТПАБ уточняют схему консервативной терапии в зависимости от клеточного состава опухоли.
• 2) Уточнение диагноза при наличии объемных образований, выявляемых во время пальпации. Обнаружение в мазках признаков злокачественности и выяснение клеточного состава опухоли определяет дальнейшую тактику лечения больных раком щитовидной железы.
• 3) Более точная характеристика непальпируемых, но сонографически выявляемых локальных изменений эхоструктуры щитовидной железы. УЗ-ТПАБ в этих случаях позволяет диагностировать рак железы на ранних стадиях его развития.
• 4) Повторные УЗ-ТПАБ. Оценка эффективности консервативного лечения больных раком щитовидной железы.
• 5) Обнаружение гипоэхогенных лимфатических узлов на ультрасонограммах. Проводят УЗ-ТПАБ собственно глубоких (яремного сплетения), надключичных, поднижнеподбородочных лимфатических узлов.

При выполнении УЗ-ТПАБ необходимо пунктировать не менее двух участков - один или два из центрального отдела образования и столько же - из участка, расположенного на границе с нормальной тканью ЩЖ. Опыт показывает, что раковые клетки чаще удается получить из центрального отдела. Они могут быть выявлены и в периферических отделах опухолевого узла. Однако здесь нередко обнаруживают также элементы воспаления. В тех случаях, когда раковая опухоль неоднородна по структуре, в начале необходимо пунктировать гипоэхогенную зону, ибо именно в этих участках наиболее часто локализуются раковые клетки. При узлах со смешанной структурой пункцию выполняют из различных по эхогенности участков.

Таким образом, представленные выше данные свидетельствуют о целесообразности применения ультрасонографии, дополняемой УЗ-ТПАБ, в дифференциальной диагностике рака щитовидной железы. Способность ультразвукового исследования к распознаванию локальных изменений тиреоидной паренхимы, которые могут представлять собой участки развития раковой опухоли, значительно превышают чувствительность традиционного метода диагностики объемных образований ЩЖ - пальпации. С помощью ультрасонографии, в отличие от радиоизотопного сканирования, легко дифференцировать жидкость содержащие объемные образования - кисты от "солидных" узлов, лимфоцитарных инфильтратов и участков раковой опухоли. Однако существенным ограничением ультразвукового метода в уточненной диагностике рака ЩЖ является низкая специфичность этого метода. На основании данных только ультрасонографии нельзя получить достоверных критериев для отличительного разграничения рака ЩЖ - от аденом и коллоидных узлов. Обнаруженные с помощью ультрасонографии локальные отклонения акустической плотности, а также сведения о размерах и конфигурации участка с измененной эхоструктурой во многих случаях являются важными, но недостаточными критериями постановки диагноза рака щитовидной железы. В определении или исключении признаков злокачественности ультрасонографически обнаруженного объемного образования ведущую роль играет тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия, выполняемая под ультразвуковым контролем. Цитологический анализ материала, полученного с помощью УЗ-ТПАБ, позволяет установить признаки злокачественности и, в ряде случаев, определить критерии, необходимые для планирования лечения. В настоящее время тонкоигольная аспирационная биопсия, выполняемая под эхолокационным контролем, стала стандартной диагностической процедурой. Она является естественным продолжением ультрасонографического исследования больных с объемными образованиями щитовидной железы.

Для своевременной легких необходимо использовать комплекс мероприятий при исследовании больного, который должен включать следующие клинико-диагностические методы.

• Детальное клиническое обследование (анамнез, данные осмотра, перкуссии, аускультации).
• Лабораторные исследования ( , исследо­вание мокроты на наличие туберкулезных палочек, крови, эла­стических волокон, клеточного субстрата, а также определение высоты полярографической кривой сыворотки крови).
• Цитологическое исследование мокроты с целью выявле­ния элементов новообразования, которое необходимо проводить многократно, независимо от проведения других исследований.
• Комплексное рентгенологическое исследование - много­осевая рентгеноскопия, рентгенография, проводимая при опре­деленных условиях, послойное рентгеноисследование (томография, томофлюорография, ангиопульмонография).
• Бронхоскопия.
• Бронхоаспирационная биопсия с последующим цитоло­гическим исследованием секрета слизистой оболочки бронхов и опухоли.
• Бронхография.
• Пневмомедиастинография.

Порядок исследования зависит от показаний и необходимости первоочередного использования того или иного метода диагности­ки опухоли легкого. Однако при всех обстоятельствах анамнестические данные стоят на первом месте, определяя порядок дальнейшего обследо­вания больного. Анамнез должен быть собран самым тщательным образом. При этом больной должен вначале сам поведать о своих жалобах, и лишь после этого врач должен уточнить и де­тализировать эти жалобы. Так, если больной жалуется на кашель, то необходимо выяснить длительность существования кашля, изменение его характера за весь период от появления до обраще­ния больного к врачу. Обязательно необходимо исключить нали­чие туберкулеза, учесть профессию больного, вредные привычки и особенно курение, уточнив длительность и количество выкури­ваемых папирос или сигарет в сутки. Особенно следует обратить внимание на перенесенные больным в прошлом легочные заболе­вания. Указания больного на наличие мокроты должно вызвать у врача вопрос о характере, количестве и запахе последней. Дру­гими словами, анамнез должен быть целенаправленным, а каждая выясненная деталь проанализирована с дифференциально-диагно­стической точки зрения.

После тщательно собранного анамнеза в процессе диагностики опухоли легкого следует наружный осмотр, который лишь в самых начальных стадиях может не да­вать указаний на наличие заболевания. В более поздних стадиях можно часто наблюдать бледность покровов и сероватый оттенок кожи. При осмотре грудной клетки не должно ускользнуть неко­торое ограничение дыхательных движений на одной из поражен­ных сторон, западание или выбухание межреберных промежут­ков, последнее сразу же должно наводить на мысль о наличии экссудата в плевральной полости. При более запущенных формах указанные признаки еще более выражены и сочетаются с исто­щением, одышкой, кашлем и симптомами легочно-сердечной недостаточности.

Следует подчеркнуть значение для диагностики опухоли легкого физикальных данных, перкус­сии и аускультации. Данные перкуссии могут быть положитель­ными лишь в случаях, когда опухоль достигла значительных раз­меров или вызвала осложнение в виде ателектаза или плевраль­ного выпота. Перкуссия должна быть сравнительной, громкой и тихой. Проводить ее необходимо в области передней, боковых и задней поверхностей грудной клетки. В этих условиях исследо­вания удается установить разную степень притупления или ту­пости на ограниченном участке грудной клетки.

На тех же сравнительных началах проводится и аускульта­ция, которая при опухоли легкого чаще всего характеризующаяся ослаблением дыхания вплоть до его отсутствия на больной стороне. При этом на фоне ослаблен­ного дыхания могут прослушиваться крупно- или мелкопузырча­тые хрипы и даже крепитация. Причем, они могут быть непостоян­ными в различные промежутки времени то исчезая, то вновь по­являясь. Этот аускультативный феномен при раке легких чаще вызван ателектазом или обширными воспалительными явлениями. Более патогномоничными для рака легких являются сухие сви­стящие хрипы, которые имеют место при неполной закупорке опухолью крупного бронха.

Значительным подспорьем в диагностике опухоли легких являются лабораторные методы исследования, включающие, прежде всего, исследования крови. Следует подчеркнуть, что в ранних стадиях бронхо-легочного рака картина крови почти не изменена. И лишь в более поздних стадиях, когда рак осложняется воспалительным процессом, ателектазом или обширным распадом, наблюдается значительное повышение РОЭ до 50-60 мм и более в 1 час.

Такое повышение РОЭ отнюдь не характерно именно для рака. Подобная картина может наблюдаться при абсцессах, бронхоэкта­зиях или других хронических воспалительных заболеваниях с той лишь разницей, что лечебные противовоспалительные меры могут резко понижать показатели РОЭ или даже возвращать к норме, чего никогда не наблюдается при раке.

Дифференциальная диагностика опухоли легкого

Наиболее важным дифференциально-диагностическим призна­ком между воспалительным процессом и опухолью легких является патологическая зернистость в протоплазме нейтрофилов, которая отсутствует при раке и всегда сопутствует воспалительным забо­леваниям легких. Следует лишь подчеркнуть, что патологическая зернистость при раке имеет место при нарастании воспалитель­ных изменений, то есть в той фазе ракового процесса, когда не­обходимо дифференцировать последний с воспалительными забо­леваниями.

Для злокачественных опухолей лег­ких характерным является изменение тромбоцитарной формулы и увеличение количества зрелых форм тромбоцитов. Хотя эти данные не решают проблемы диагностики рака, однако их можно использовать в комплексе с другими исследованиями.

Более достоверные сведения дает исследование мокроты на наличие туберкулезной палочки и других компонентов, характе­ризующих туберкулез. Однако обнаружение туберкулезной палочки в мокроте еще не всегда может отрицать рак, так как последний иногда сочетается с туберкулезом.

Большое значение в настоящее время приобретает цитологи­ческое исследование мокроты и бронхиального секрета, получае­мого при бронхоскопии, на наличие в них атипических раковых клеток.

Исследование мокроты должно производиться многократно - до 5 раз и более, что повышает диагностическую ценность этого метода. Метод бронхоаспирационной биопсии увеличивает процент пра­вильной диагностики до 95%. Метод заключается в отсасывании шприцем через введенную в бронх резиновую трубку содержи­мого трахеи и бронхов и исследовании под микроскопом натив­ного и окрашенного мазков. Данный метод особенно важен в тех случаях, когда нет выделения мокроты или когда раку сопутствует воспаление или склероз легкого.

Рентгенологическое исследование

Несмотря на большую ценность перечисленных методов приемом диагностики опухоли легкого следует считать рентгенологиче­ское исследование. Однако диагностировать иногда бывает крайне затруднительно и для . Трудности могут быть преодолимы при правильном использовании различ­ных методов рентгенологического обследования.

При подозрении на наличие злокачественной опухоли легкого рентгенолог, кроме многоосевой рентгеноскопии с использованием функциональных проб, обязательно производит рентгенограммы в двух проекциях. Для выяснения состояния крупных бронхов исследуется трахеобронхиальное дерево с помощью томографии или бронхографии. Для уточнения характера изменений корня легкого, легочной ткани и средостения применяется томофлюорографическое исследование. В ряде случаев для установления топографии новообразования используется поперечная томография, а для исследования средостения - пневмомедиастинография. Для изучения легочной вентиляции применяют снимки по способу Соколова. Легочный рисунок исследуют с помощью ангиографии или увеличенных рентгеновских снимков.

Центрально расположенная опухоль легкого в ранних стадиях разви­тия может не определяться при рентгенологическом исследовании и обусловливает только косвенные признаки нарушения бронхи­альной проходимости - гиповентиляцию, эмфизему или маятнико­образное перемещение органов средостения при пробе Вальсальвы.

В ряде случаев отмечается некоторое уплотнение и расширение корня легкого. Томографическое исследование трахеобронхиаль­ного дерева дает возможность в этих случаях установить наличие сужения или деформацию того или иного бронха. При дальнейшем росте опухолевый узел хорошо дифферен­цируется на обычных рентгенограммах в области корня легкого, форма опухоли при этом обычно бывает округлой или неправильно округлой, а контуры неровные, «лучистые». В этот пе­риод развития бронхогенного рака наступают различные ослож­нения - экссудативные плевриты, ателектазы, пневмонии.

Все эти патологические процессы «маскируют» в ряде случаев раковые опухоли и обычное рентгенологическое исследование не всегда дает возможность установить этиологию имеющихся изменений и провести диагностику опухоли легкого. Применение послойного исследования обычно всегда по­могает сделать правильное заключение. Особенно полезной явля­ется томография трахеобронхиального дерева при неполных ате­лектазах, рентгенологически сходных с воспалительными процес­сами, и при экссудативных плевритах неясного происхождения, когда интенсивная тень выпота закрывает пол­ностью все легкое.

Дифференциальная диагностика центрального рака легкого

Дифференцировать центральную форму рака легкого надо со всеми заболеваниями, наблюдающимися в легких, но главным образом, с банальными пневмониями, грибковыми заболеваниями, ограниченными пневмосклерозами, туберкулезом, сифилисом, ане­вризмами крупных сосудов, кистами, расположенными вблизи корня или в области средостения.

Рак сегментарного бронха обычно характеризуется гиповенти­ляцией или сегментарным ателектазом. В ранних фазах заболева­ния нередко наблюдается очаговая эмфизема. С увеличением раз­мера опухоли на ателектазированной ткани легкого появляется тень ракового узла.

В рентгеновском изображении ателектаз сегмента легкого пред­ставлен в виде затемнения средней интенсивности треугольной или неправильной формы с довольно четкими, иногда вогнутыми кон­турами. Диагноз данной формы бронхогенного рака устанавли­вается после тщательного клинико-рентгенологического обследо­вания с применением томографии, облегчающей обнаружение опухолевого узла среди спавшейся ткани легкого. В неясных слу­чаях применяется направленная бронхография.

Дифференцировать сегментарный ателектаз следует с воспа­лительным процессом, инфарктом легкого, туберкулезным ин­фильтратом и междолевым осумкованным плевритом.

Дифференциальная диагностика периферического рака легкого

Периферический рак легкого располагается вдали от корня легкого, имеет обычно круглую форму, большую или среднюю интенсивность и неровные, несколько бугристые контуры. Иногда наблюдаются периферически расположенные опухо­ли небольшого размера (1-2 см), которые трактуются в ряде случаев как доброкачественные новообразования или туберкулезные круглые инфильтраты. Однако наличие широких теней, отходя­щих от патологического образования по направлению к корню легкого, указывает на злокачественный характер процесса. Эта тяжистость или так называемая «дорожка» не имеет ничего »сходного с «дорожкой», образованной стенками уплотненного бронха при туберкулезе.

Периферические раки часто распадаются. Полости распада имеют неправильную форму, неровные границы и могут содержать жидкость с горизонтальным уровнем.

Дифференцировать периферический рак следует со всеми круг­лыми образованиями, которые могут возникать в легких, а именно: с саркомой, туберкуломой, фибромой, хондромой, невриномой, гуммой, одиночным метастазом, эозинофильным инфильтратом, аневризмой, кистой, узлом на почве силикоза, . Распадающиеся периферические карциномы дифференцируют с абсцессом и нагноившейся кистой.

При медиастинальном раке опухоль располагается в средосте­нии и вначале не всегда определяется при обычном рентгенологи­ческом исследовании. Обнаружить удается только увеличенные лимфатические узлы средостения, которые выступают в легочные поля вначале асимметрично и обусловливают иногда смещение или сужение пищевода и трахеи. При послойных исследованиях часто удается обнаружить узел первичной опухоли и поражение главного бронха.

Дифференцировать медиастинальную форму рака следует с лимфосаркомой и фибросаркомой, лимфогранулематозом и другими опу­холями средостения.

Псевдопневмоническая форма рака наблюдается крайне редко и рентгенологически может проявляться в виде участков сливной, очаговой или интерстициальной пневмонии.

Дифференцировать эти формы рака легкого следует с неспеци­фической пневмонией, грибковыми заболеваниями, силикозом, вторичным карциноматозом и застойными явлениями в легких. Опухоль Пенкоста располагается обычно в области верхушки и характеризуется триадой Пенкоста:

1) затемнение верхушки легкого с наличием краевого дефекта в соседнем ребре;

2) в плечевом суставе;

3) односторонний симптом Горнера.

Дифференциальный диагноз проводится с циррозом верхушки легкого, плевральными наслоениями и опухолью ребра.

В последнее время в нашей стране применяются методы азигографии и рентгеновазографии при раке легкого не столько с диагностической целью, сколько с целью определения операбельности процесса.

Если все методы диагностики опухоли легких исчерпаны, а рак легкого исклю­чить или подтвердить не удалось, тогда необходимо прибегнуть к диагностической торакотомии. В настоящее время при современ­ном уровне развития торакальной хирургии этот метод диагностики опухолей легких принят почти всеми и не представляет большой опасности для больного. Он может быть применен с целью уточнения диагноза и для уточнения возможности проведе­ния радикальной при уже установленном диагнозе.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Для цитирования: Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. Дифференциальная диагностика рака и доброкачественной гиперплазии предстательной железы // РМЖ. 2014. №17. С. 1298

Ранняя диагностика рака предстательной железы (РПЖ) – одна из приоритетных задач современной урологии и здравоохранения в целом. В настоящее время в большинстве экономически развитых стран Европы РПЖ выходит на второе, а в США – на первое место по распространенности среди онкологических заболеваний . Внимание исследователей к проблеме РПЖ связано не только с увеличением общего количества больных, но и с ростом смертности от этого заболевания.

Так, среди причин смерти мужчин от злокачественных новообразований РПЖ занимает второе место после рака легких и желудка. Причем характерным является быстрый рост числа вновь выявленных случаев РПЖ . В последнее время в мире отмечается тенденция к выявлению не только локализованного рака простаты у мужчин в возрасте от 45 до 75 лет, но и местнораспространенного рака стадии pT3a–pT3b. Этот факт свидетельствует либо о более раннем появлении и агрессивном течении заболевания, либо о недостаточной реализации программы скрининга РПЖ. В пользу последнего предположения свидетельствуют данные официальной статистики о состоянии урологической заболеваемости в РФ, когда в среднем при профилактических осмотрах в 2005 г. РПЖ был диагностирован у 10,3% больных (в 2003 г. – у 6,6%, в 2004 г. – у 9,8%), а в 21 регионе РФ РПЖ при профилактических осмотрах не выявлен вообще .

Предстательная железа анатомически делится на 5 зон: передняя часть занимает около 30% и состоит в основном из гладких мышц; периферическая, самая большая содержит 3/5 железистой ткани; центральная включает большую часть оставшихся желез; предпростатическая ткань играет ключевую роль во время эякуляции (ее мышцы не позволяют семени течь обратно в мочевой пузырь); переходная часть окружает мочеиспускательный канал, и именно в этой зоне происходят изменения, характерные для аденомы, или доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Размер простаты зависит от возраста и с годами увеличивается; средний объем простаты взрослого мужчины – около 25–30 см3 .

Как и семенные пузырьки, предстательная железа относится к вспомогательным половым железам. Секрет, который они выделяют, – это жидкая составная часть эякулята, в которую погружены сперматозоиды. Она состоит из железистой и гладкомышечной ткани. Множество крошечных губчатых железок имеют выводные протоки, которые сливаются, образуя 15–30 секреторных протоков, выводящих их содержимое через точечные отверстия в мочеиспускательный канал. Мышечная ткань концентрируется в глубине железы, вокруг мочеиспускательного канала. Во время оргазма мышцы железы сокращаются и выбрасывают ее секрет в уретру; в это же время в уретру выбрасываются сперма и секрет семенных пузырьков.

Ингредиенты секрета предстательной железы – прозрачной, слабокислотной жидкости многочисленны и разнообразны. В него входят лимонная кислота, фосфатаза, спермин, калий, кальций и цинк. Несмотря на многочисленные исследования, точная роль секрета предстательной железы в половой деятельности остается до конца неизученной.

Работа предстательной железы регулируется мужскими половыми гормонами, поступающими от яичек и называемыми андрогенами. Главный из них – тестостерон.

Увеличение размеров предстательной железы связано с половым развитием: в процессе полового созревания к 20 годам она увеличивается в размерах в 5 раз – с 4 до 20 г. В течение нескольких следующих десятилетий наиболее частой проблемой, связанной с железой, является простатит; затем, после 50 лет, могут развиваться аденома и РПЖ. Необходимо отметить, что наличие аденомы простаты не означает, что мужчина уже получил свою порцию неприятностей и рака у него быть не может, равно как излечение аденомы или простатита не страхует от заболевания РПЖ.

ДГПЖ, или, как раньше называлось это заболевание, аденома предстательной железы остается одним из наиболее частых заболеваний мужчин пожилого возраста. Сегодня большинство авторов признают термин «доброкачественная гиперплазия предстательной железы» как наиболее полно отражающий морфогенетическую природу заболевания.

Диагностика и лечение ДГПЖ представляют не только серьезную медицинскую, но и большую социальную проблему. У 95% мужчин в возрасте от 55 до 74 лет объем предстательной железы превышает 20 см3, увеличиваясь с возрастом. Так, у половины мужчин старше 55 лет объем железы становится более 30 см3, у каждого 4-го – 40 см3, а у каждого 8-го – 50 см3. Прирост объема предстательной железы с возрастом составляет 2% ежегодно, в результате через 35 лет железа увеличивается вдвое. Проведенные в нашей стране эпидемиологические исследования указывают на постепенное нарастание частоты ДГПЖ с 11,3% в возрасте 40–49 лет до 81,4% в возрасте 80 лет. До 30% мужчин 40-летнего возраста, доживающих до 80 лет, переносят оперативное лечение по поводу ДГПЖ .

В прошлом десятилетии значительно возрос интерес к проблеме рака простаты. Вероятность обнаружения РПЖ у мужчины в возрасте от 40 до 59 лет составляет 1:78 (1,28%), в возрасте от 60 до 79 лет – 1:6 (15,6%). В целом около 3% мужчин могут умереть от РПЖ. Это заболевание стоит на втором месте по уровню смертности среди всех злокачественных опухолей в России и США, и показатели эти неуклонно растут . За период с конца 1970-х до начала 1990-х гг. частота раковых заболеваний предстательной железы почти удвоилось. Насколько часто встречается РПЖ? В США он диагностируется каждые 3 мин, каждые 15 мин 1 человек от него умирает. В 2000 г. в США зарегистрировано 180 400 новых случаев заболевания раком простаты, и 31 900 больных скончались в результате этого заболевания, в Европе – 200 тыс. и 40 тыс. соответственно. По данным прогноза на 2014 г., общее количество новых случаев заболевания раком простаты в США увеличится до 233 тыс., что по сравнению с 2000 г. больше на 29%. При этом ожидаемая смертность составит 29 тыс. – меньше, чем в 2000 г. Интересным является тот факт, что в 2014 г. в США в общей сложности проживает 1,9 млн больных раком простаты . Наибольшими темпами растет заболеваемость и увеличивается выявляемость рака простаты в Южной Европе (25% каждые 5 лет). Стандартизованные показатели частоты выявляемости РПЖ в Европе – 87,2 случая на 100 тыс. мужчин в год и по смертности – 34,1 на 100 тыс. мужчин в год. В США заболеваемость клинически значимым раком простаты имеет большие этнические и регионарные различия. Выходцы из Азии в США имеют меньший риск развития РПЖ или смерти от него, чем афроамериканцы (8,7% и 2,6% против 9,4% и 4,3% соответственно). РПЖ оценивается по-другому при сопоставлении зависимости частоты заболеваемости (смертности) от возраста, которая значительно увеличивается у мужчин старше 40 лет (1–2 на 100 тыс. мужчин в год до 40 лет), достигая пика к 80 годам (1200 на 100 тыс. мужчин в год для азиатов и 1600 на 100 тыс. мужчин в год для афроамериканцев) .

Столь широкое распространение рака простаты ставит его в ряд наиболее важных социальных проблем современности. Надо полагать, что в нашей стране ситуация не лучше, хотя таких угрожающих статистических данных нет. Это, скорее всего, связано с отсутствием системы ранней диагностики и медицинского просвещения населения. Основная масса пациентов, которые попадают в нашу клинику, имеют запущенные стадии рака простаты, что не позволяет полностью избавить их от этого заболевания.

Сегодня РПЖ является предметом тщательного изучения. Болезнь практически не возникает раньше 40 лет и становится все более частым явлением с каждым последующим десятилетием жизни. Самое коварное в этом заболевании то, что практически отсутствуют его ранние симптомы. Когда они появляются, лечить РПЖ может быть уже поздно. В целях ранней диагностики важно ежегодно проводить скрининг. Существует настоятельная необходимость в разработке методов, которые могли бы обеспечить раннее выявление заболевания и значительно повысить эффективность лечения. Несмотря на многие усилия, по крайней мере, в ближайшем будущем ожидать полного предотвращения развития рака или радикальных шагов в борьбе с болезнью на распространенных стадиях, к сожалению, не приходится. На данный момент способов полного излечения распространенного рака простаты нет. Наши надежды сократить число смертей от рака простаты основаны на ранней диагностике и эффективном лечении болезни в ее начальной стадии.

Возникают вопросы: как вовремя диагностировать РПЖ, провести дифференциальный диагноз с ДГПЖ?

Гистологически ДГПЖ определяется у большинства мужчин старше 40 лет. Вначале отмечается появление стромальных узелков в периуретральной области переходной зоны простаты. За узлообразованием следует непосредственно железистая гиперплазия. Клинически данное заболевание проявляется различными симптомами (табл. 1), связанными с нарушением пассажа мочи по нижним мочевым путям. Необходимо помнить, что эти симптомы не являются строго специфичными для ДГПЖ и могут встречаться при раке простаты или простатите, поэтому большое значение имеют правильная методика обследования и постановка диагноза.

Поскольку в отличие от ДГПЖ рак простаты начинается, как правило, в периферических отделах предстательной железы, к моменту появления симптомов, которые мужчина заметит, стадия заболевания может оказаться довольно поздней.

Причинами нарушения мочеиспускания являются инфравезикальная обструкция и ослабление функции детрузора. В основе обструкции лежит увеличение простаты в размерах с постепенным сужением просвета мочеиспускательного канала (механический компонент) и повышением тонуса гладкомышечных волокон простаты и задней уретры (динамический компонент).

К первым проявлениям заболевания относят вялую струю мочи, затруднение и запаздывание начальной фазы мочеиспускания, появление учащенного мочеиспускания и императивных позывов, особенно по ночам. Сократительная деятельность мочевого пузыря остается сохранной, и при каждом мочеиспускании пузырь полностью опорожняется. С течением времени интенсивность и периодичность симптомов возрастают, появляются жалобы на затрудненное мочеиспускание, необходимость натуживаться и подключать мышцы брюшного пресса для опорожнения мочевого пузыря. Однако из-за снижения тонуса детрузора в просвете мочевого пузыря остается некоторое количество мочи – остаточная моча. Если больной не получает лечения, затрудненное мочеиспускание постепенно становится постоянным и преобладающим симптомом, струя мочи становится прерывистой, иногда она выделяется по каплям. При переполненном мочевом пузыре больные жалуются на непроизвольное, неконтролируемое выделение мочи по уретре. Этот симптом получил название парадоксальной ишурии.

Количество остаточной мочи было основным критерием деления ДГПЖ на стадии и показанием к оперативному лечению. Исследования последних лет показали несостоятельность такого подхода. Важно и то, что один и тот же симптом, например затрудненное мочеиспускание или ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, интерпретируется больными крайне субъективно и обычно не соответствует объективным данным. Симптомы фазы накопления обусловлены изменениями функции детрузора и сфинктера мочевого пузыря при ДГПЖ. Немаловажную роль в их возникновении играет возможная гиперактивность мочевого пузыря.

Симптомы фазы опорожнения более опасны в прогностическом плане и побуждают к выбору тактики оперативного лечения. Симптомы фазы накопления хоть и значительно снижают качество жизни, менее опасны и могут быть ликвидированы при правильном консервативном лечении. К осложнениям течения болезни, которые могут возникнуть как при ДГПЖ, так и при РПЖ, относятся: гематурия (появление примеси крови в моче), острая задержка мочи, формирование вторичных камней мочевого пузыря, хроническая почечная недостаточность и разнообразные воспалительные явления на фоне нарушения уродинамики нижних и верхних мочевых путей. В то же время РПЖ имеет ряд симптомов, не характерных для ДГПЖ, но их появление, как правило, свидетельствует о поздней стадии заболевания. К этим симптомам относят: боли в костях таза, позвоночнике и промежности, появление примеси крови в эякуляте, общую слабость, прогрессивное снижение веса тела и некоторые другие.

Тактика лечения ДГПЖ и тактика лечения РПЖ принципиально отличаются друг от друга, поэтому крайне важно вовремя и правильно установить диагноз. С этой целью используется целый арсенал методов диагностики. Нам бы хотелось более подробно остановиться на основных из них (рис. 1).

Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) (рис. 2) остается до сих пор одним из важных методов диагностики РПЖ и ДГПЖ. ПРИ позволяет определить примерные размеры предстательной железы, ее конфигурацию, консистенцию, болезненность, подвижность и отношение к окружающим тканям. Его проводят также с целью выявления опухолей прямой кишки, хронического простатита, а также для оценки тонуса анального сфинктера. На характер тактильных ощущений может повлиять различное положение больного (на боку, коленно-локтевое положение и т. д.), а также степень наполненности мочевого пузыря. Специфичность ПРИ в отношении выявления рака простаты невелика. Только у 26–34% мужчин с подозрительными результатами ПРИ обнаруживается РПЖ. Как правило, подозрение на рак простаты при проведении ПРИ возникает лишь на поздних стадиях процесса, доля ложно-отрицательных диагнозов достигает 40–60%.

Диагностические признаки РПЖ при проведении ПРИ: асимметрия простаты, наличие уплотнений, иногда хрящевой консистенции в виде отдельных узлов, либо различной величины инфильтратов, чаще распространяющихся от предстательной железы по направлению к семенным пузырькам, вплоть до перехода их на стенки таза.

Стандартное трансабдоминальное УЗИ предстательной железы и мочевого пузыря позволяет определить размеры, конфигурацию и эхоструктуру предстательной железы, ее взаимоотношение с дном мочевого пузыря, количество остаточной мочи, толщину стенки мочевого пузыря, наличие в мочевом пузыре конкрементов, опухоли.

Если возникает необходимость в дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы, то более достоверную информацию о различиях в структуре железы может дать исследование предстательной железы через прямую кишку – трансректальное УЗИ (ТРУЗИ). На сегодняшний день это один из высокоинформативных методов оценки макроструктуры предстательной железы, выявления узловых образований, рака. Эхографическими симптомами аденокарциномы простаты являются единичные четко очерченные фокусы сниженной эхогенности, множественные гипоэхогенные участки с расплывчатыми границами, изо- и гиперэхогенные фокусы. При прорастании опухоли за пределы капсулы предстательной железы на эхограммах может наблюдаться дефект капсулы и гиперэхогенной жировой полоски, окружающей предстательную железу.

Гораздо более полную информацию можно получить, выполнив пациенту магнитно-резонансную томографию (МРТ). Этот метод лучевой диагностики, применяющийся в комплексе с в/в контрастированием простаты, дает наиболее полную картину ее строения и с высокой долей вероятности позволяет заподозрить наличие в ней злокачественных изменений. Все большую популярность в последние 2 года приобретает методика выполнения биопсии простаты, о которой пойдет речь ниже, под одновременным контролем МРТ и ТРУЗИ. Возможности МРТ увеличиваются стремительно, и благодаря широкому внедрению более мощных томографов (3,0 Тесла против 1,5 Тесла, использовавшихся до недавнего времени) можно получить очень точное представление о локализации измененной ткани, предварительно контрастированной специальным препаратом. Именно в этой зоне целесообразно выполнить максимальное число биопсийных вколов.

Существует 3 варианта применения полученных при МРТ данных. Самый простой вариант – выполнение биопсии под ТРУЗИ-контролем с учетом данных МРТ. Второй вариант – выведение МРТ-«картинки» в режиме «наложения» на монитор УЗ-аппарата в момент выполнения биопсии. Третий, наиболее технологичный – проведение 2-х исследований – УЗИ+МРТ в режиме реального времени при выполнении биопсии. Сразу надо отметить, что третий вариант недоступен для российских больных – подобная аппаратура в России пока не лицензирована.

К общепринятым, рутинным методам обследования пациентов, предъявляющих жалобы на нарушение мочеиспускания, также относятся: анализы крови и мочи; урофлоуметрия – измерение максимальной скорости потока мочи при естественном мочеиспускании; гораздо реже выполняются радиоизотопная ренография, уродинамическое обследование.

Начиная с 1987 г. в диагностике рака простаты, установлении стадии процесса, оценке эффективности лечения широко используется определение уровня простат-специфического антигена (ПСА). Это наиболее ценный опухолевый маркер, определение которого в сыворотке крови необходимо для динамического наблюдения за течением аденомы и РПЖ. ПРИ простаты, дополненное УЗИ, не может обеспечить своевременную диагностику рака простаты, особенно в случае начальных стадий заболевания. По своей природе ПСА – гликопротеин (белок), вырабатываемый секреторным эпителием простаты. Установлено, что при РПЖ уровень его в сыворотке крови может значительно повышаться, хотя это не всегда свидетельствует о наличии злокачественного процесса. Уровень ПСА может повышаться и по другим причинам, таким как ДГПЖ, воспаление или инфекция в железе, ишемия или инфаркт предстательной железы, а также в результате эякуляции накануне исследования. Тем не менее повышение уровня общего ПСА в сыворотке крови более 4,0 нг/мл требует дообследования. Вопрос нормы ПСА активно обсуждается. Очевидно, что не существует такого уровня, при котором у пациента была бы полная гарантия отсутствия у него рака простаты. Снижая уровень нормы, мы способны выявить большее количество случаев рака простаты, но, с другой стороны, намного расширяем группу пациентов, попадающих в так называемую группу риска.

Несмотря на общепринятые 4 нг/мл, в практической работе большинство урологов все чаще используют уровень 2,5 нг/мл в качестве критерия нормы ПСА. По принятой в мире программе ранней диагностики рака простаты, которая включает тщательно проводимое ПРИ и определение уровня ПСА, данный анализ рекомендуется повторять всем мужчинам начиная с 45–50 лет. Пациентам группы риска, у которых в семье кто-либо из ближайших кровных родственников имел рак простаты, скрининговые обследования начинают с 40 лет. Далее, в зависимости от исходного значения ПСА, исследование повторяют 1 р./год или 1 р./2 года, а при уровне ПСА менее 1 нг/мл – через 5 лет. Начиная с 60–летнего возраста периодичность контрольных обследований – 1 р./год. Прирост уровня ПСА более 0,75 нг/мл/год – тревожный признак и требует выполнения расширенного обследования.

Для установления точного диагноза при повышении уровня ПСА выше пороговых величин показано выполнение биопсии простаты. Согласно рекомендациям Американской и Европейской урологических ассоциаций последних лет, при получении показателя ПСА выше порогового значения рекомендуется выполнить повторный анализ через 1–2 нед., и только после его получения принимать окончательное решение о дальнейшей тактике обследования. Мультифокальная трансректальная биопсия, выполняемая под ультразвуковым наведением (рис. 3), является наиболее надежным способом диагностики рака простаты. Методика биопсии заключается в том, что при помощи специальной высокоскоростной автоматической иглы (так называемого «биопсийного пистолета») через прямую кишку под контролем УЗИ берутся нитевидные кусочки ткани простаты, которые впоследствии маркируются (проводят картирование – определение части простаты, из которой взят фрагмент ткани), и отправляются на морфологическое исследование. Как правило, биопсия хорошо переносится пациентами и может выполняться без специального обезболивания в амбулаторных условиях. В зависимости от возраста, уровня ПСА и ряда других факторов во время биопсии стандартно берется от 12 до 18 кусочков ткани предстательной железы. При повторной биопсии или большом объеме простаты количество биопсийных вколов может увеличиваться до 40 и более. В этом случае говорят о «сатурационной» биопсии .

Важно подчеркнуть, что в интерпретации результатов биопсии большое значение имеет опыт патоморфолога, выполняющего данное исследование. У нас в клинике уже более 10 лет функционирует гистологическая лаборатория, выполняющая ежедневно десятки подобных исследований. Хорошее оборудование и опыт специалистов – залог точности получаемого результата. Иногда полученного материала недостаточно для формулировки окончательного диагноза. В этом случае прибегают к более сложному исследованию на генетическом уровне – иммуногистохимическому . Одной из возможных находок патоморфолога может стать наличие простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) или атипической пролиферации (ASAP). Наличие этих изменений (раком они не являются) диктует необходимость повторения биопсии из большего числа точек через 1–6 мес. после первой биопсии. Наиболее частые показания для биопсии предстательной железы: наличие изменения по результатам ПРИ и/или повышение уровня ПСА сыворотки крови.

Многие статьи последних лет свидетельствуют о том, что выполнение гигантского числа биопсий во всем мире приводит к выявлению многочисленных случаев так называемого «клинически незначимого рака». Критерии оценки клинической значимости разнятся, но общим является принцип, согласно которому подобный рак, если бы он не был выявлен и продолжал медленно развиваться, не представлял бы угрозу здоровью пациента и не являлся бы угрозой для его жизни. Дифференцировать таких пациентов на «добиопсийном этапе» – нелегкая задача. Еще более сложная задача – понять, какой из выявленных раков представляет угрозу для пациента, а какой – нет. Одним из критериев «незначимости» считается принадлежность пациента к группе низкого риска: стадия заболевания – не более Т2а, балл по шкале Глисона – не более 3+3=6, не более 2 биопсийных столбиков из одной половины простаты содержат злокачественные клетки на общей площади ткани не более 5%, пациенту более 65 лет и уровень ПСА – не более 10. Очевидно, что малейшая погрешность в интерпретации данных гистологического исследования сразу меняет прогноз заболевания. Также дискутабельным остается вопрос об адекватности забора материала для биопсии – никто не поручится, что в исследовании фигурирует наиболее злокачественный участок опухоли.

Для объективизации наших знаний об опухоли многие исследователи пытаются использовать альтернативные биомаркеры. Их популярность пока невысока, а стоимость тестов весьма значительна. Большинство из них пока недоступны на территории России, но, обсуждая возможности дифференциальной диагностики рака простаты, не говорить о них сегодня уже невозможно. Кроме исследования на ПСА для выяснения необходимости выполнения биопсии может быть использован тест на определение индекса здоровья простаты (Prostate Health Index, PHI). Если биопсия не дала однозначного результата или зафиксировала наличие ПИН и ASAP, то для принятия решения о необходимости повторной биопсии могут быть использованы ПСА3-тест и ConfirmMDx. Последний из приведенных диагностических тестов «улавливает» близость злокачественных изменений на расстоянии нескольких миллиметров по анализу биохимических показателей доброкачественной ткани, полученной в ходе биопсии. Следует отметить, что стоимость этих тестов довольно высока, а точность далека от 100%. С другой стороны, очевидным плюсом их применения является сокращение количества так называемых «напрасных биопсий», что не только экономически выгодно для здравоохранения, но и позволяет избавить пациентов от ненужных мучений. Необходимость таких поисков очевидна: в 2013 г. в США выполнено 19 млн исследований на определение уровня ПСА. В 4,7 млн случаев уровень ПСА оказался повышенным – выполнено более 1,3 млн биопсий, выявлено 241 тыс. новых случаев заболевания раком простаты, и смертность от этого заболевания составила всего 28 тыс. человек . Налицо необходимость более индивидуального и обоснованного подхода к определению показаний к биопсии простаты.

Отдельным направлением лабораторной диагностики рака простаты является попытка биохимической оценки степени «клинической значимости» или, иначе говоря, злокачественности опухоли простаты. Какая опухоль требует немедленного активного лечения, а какая не будет развиваться и не причинит своему «хозяину» никаких неудобств в течение долгих лет? Наиболее популярными тестами для ответа на этот вопрос являются OncotypeDX®, Prolaris® и Decipher®. Эти новые диагностические системы сочетают в себе результаты анализа клинической картины и исходов заболеваний с данными детальных иммуногистохимических и биохимических исследований полученной при биопсии ткани простаты. Пока это лишь первые экспериментальные шаги в направлении лабораторной диагностики «клинической значимости» и «степени злокачественности» рака простаты. Их широкое внедрение – дело ближайшего будущего. Пока их применяют лишь в отдельных медицинских центрах и лабораториях США и Европы, общепринятыми стандартами они не являются.

В любом случае при выявлении РПЖ пациенту требуется дальнейшее обследование для определения стадии опухолевого процесса и дальнейшей лечебной тактики. Это как минимум подразумевает выполнение МРТ малого таза с контрастированием и радиоизотопное исследование костей скелета, особенно у пациентов с уровнем ПСА, превышающим 20 нг/мл.

Литература

1. Пушкарь Д.Ю., Говоров А.В., Бормотин А.В. Простатспецифический антиген и биопсия предстательной железы. Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2003. 160 с.
2. Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Матвеев Б.П. Рак предстательной железы. М., 2001.
3. Аполихин О.И., Сивков А.В., Бешлиев Д.А., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Анализ уронефрологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики // Экспериментальная и клиническая урология. 2010. № 1.
4. Аполихин О.И., Какорина Е.П., Сивков А.В. и соавт. Состояние урологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики // Урология. 2008. № 3. Р. 3-9.
5. Лоран О.Б. Диагностика и дифференциальная диагностика доброкачественной гиперплазии предстательной железы / В кн.: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы / под ред. Лопаткина Н.А. М., 1999. С. 56-69.
6. Пушкарь Д.Ю., Говоров А.В. Биопсия предстательной железы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. С
7. Zeliadt S., Buist D., Reid R., Grossman D., Chen S., Etzioni R. PS2-43: Prostate-Specific Antigen Tests in Clinical Practice over the Past Decade: Is the Threshold for Recommending Biopsy Dropping? // Clin Med Res. 2011 Nov. Vоl. 9 (3-4). Р. 146-147.
8. 2014 American Cancer Society: Доклад на конгрессе AUA 2014 в Орландо, США.
9. Aubry W. et al. Epigenetic Assay Can Help Avoid Unnecessary Repeated Biopsies and Reduce Healthcare Spending // American Health and Drug Benefits. 2013. Vоl. 6 (1). Р. 15-24.