Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Как распознать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (гпод)? разновидности и лечение

Грыжевое выпячивание, образующееся при смещении в грудную полость анатомических структур, которые в нормальном положении размещаются под диафрагмой – абдоминального отрезка пищевода, кардиального отдела желудка, петель кишечника. Отмечается загрудинная боль, изжога, регургитация, дисфагия, икота, аритмия. Диагностика предусматривает проведение рентгенографии пищевода и желудка, эзофагоманометрии, эзофагогастроскопии. Лечение может включать фармакотерапию гастроэзофагеального рефлюкса или хирургическую тактику – пластику диафрагмальной грыжи.

Общие сведения

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в современной герниологии встречаются достаточно часто. Вероятность образования диафрагмальной грыжи увеличивается пропорционально возрасту – с 9% у лиц моложе 40 лет до 69 % у лиц старше 70 лет. Наиболее часто грыжа пищевода образуется у женщин. В половине случаев заболевание протекает бессимптомно и остается нераспознанным. Иногда пациенты длительно лечатся у гастроэнтеролога по поводу сопутствующих заболеваний, определяющих ведущие клинические проявления, – хронического гастрита , холецистита, язвы желудка .

Причины

Параэзофагеальная грыжа может носить врожденный или приобретенный характер. У детей патология, как правило, связана с эмбриональным пороком - укорочением пищевода и требует хирургического вмешательства уже в раннем возрасте. Приобретенные грыжи обусловлены инволютивными изменениями – развивающейся слабостью связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы. С возрастом соединительнотканные структуры, удерживающие пищевод в диафрагмальном отверстии, подвергаются дистрофическим процессам, потере эластичности и атрофии.

Аналогичная ситуация часто наблюдается у астенизированных, детренированных лиц, а также людей, страдающих заболеваниями, связанными со слабостью соединительной ткани (синдромом Марфана , плоскостопием, варикозным расширением вен, геморроем , дивертикулезом кишечника и т. д.). В связи с этим параэзофагеальная грыжа нередко сопутствует бедренной грыже, паховой грыже, грыже белой линии живота, пупочной грыже.

Факторами, увеличивающими риск развития грыжи, служат обстоятельства, сопровождающиеся систематическим или внезапное критическим повышением внутрибрюшного давления: хронические запоры , неукротимая рвота, метеоризм, асцит , тяжелый физический труд, одномоментный подъем тяжелого груза, резкие наклоны, тупая травма живота , тяжелая степень ожирения. По имеющимся данным, около 18% женщин с повторной беременностью страдают диафрагмальной грыжей. Подъему внутрибрюшного давления может способствовать сильный и длительный кашель при хроническом обструктивном бронхите , бронхиальной астме и других неспецифических заболеваниях легких.

Также к развитию грыжи предрасполагает нарушение моторики пищеварительного тракта при гипермоторных дискинезиях пищевода , сопутствующих язвенной болезни ДПК и желудка, хроническому гастродуодениту , панкреатиту, калькулезному холециститу . Возникновению грыж способствует продольное укорочение пищевода вследствие его рубцово-воспалительной деформации, развившейся в результате рефлюкс-эзофагита , эзофагеальной пептической язвы, химического или термического ожога. Прямым следствием ослабления связочного аппарата диафрагмы служит расширение пищеводного отверстия и образование грыжевых ворот, через которые абдоминальный участок пищевода и кардиальная часть желудка пролабируют в грудную полость.

Классификация

На основе рентгенологических признаков и объема смещения желудка в грудную полость современные абдоминальные хирурги и гастроэнтерологи различают три степени грыжевого выпячивания:

• I степень . Абдоминальная часть пищевода находится над диафрагмой, кардия расположена на уровне диафрагмы, а желудок непосредственно прилежит к ней.
• II степень . Отмечается смещение абдоминального отдела пищевода в грудную полость и расположение желудка в области пищеводного отверстия диафрагмы.
• III степень . В грудной полости находятся все поддиафрагмальные структуры - абдоминальная часть пищевода, кардия, дно и тело желудка (иногда антральный отдел желудка).

В соответствии с анатомическими особенностями выделяют скользящую, параэзофагеальную и смешанную диафрагмальную грыжи. При скользящей (осевой, аксиальной) грыже отмечается свободное проникновение абдоминальной части пищевода, кардии и дна желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость и самостоятельный возврат (при смене положения тела) обратно в брюшную полость. Аксиальные грыжи встречаются в большинстве случаев и в зависимости от смещаемого участка могут быть кардиальными, кардиофундальными, субтотальными или тотальножелудочными.

Параэзофагеальная грыжа характеризуется нахождением дистальной части пищевода и кардии под диафрагмой, но смещением части желудка в грудную полость и его расположением над диафрагмой, рядом с грудным отделом пищевода, т. е. параэзофагеально. Различают фундальные и антральные параэзофагеальные грыжи. При смешанной грыже сочетаются аксиальный и параэзофагеальный механизмы. Также в отдельную форму выделяют врожденный короткий пищевод с «внутригрудным» расположением желудка.

Симптомы грыжи

Около половины случаев протекают бессимптомно или сопровождаются слабо выраженными клиническими проявлениями. Типичным признаком патологии считается болевой синдром, который обычно локализуется в эпигастрии, распространяется по ходу пищевода или иррадиирует в межлопаточную область и спину. Иногда боль может носить опоясывающий характер, напоминая панкреатит. Нередко отмечаются загрудинные боли (некоронарная кардиалгия), которые могут приниматься за стенокардию или инфаркт миокарда .

Дифферециальными признаками болевого синдрома при грыже пищеводного отверстия диафрагмы служат: появление болей преимущественно после еды, физической нагрузки, при метеоризме, кашле, в положении лежа; уменьшение или исчезновение болей после отрыжки, глубокого вдоха, рвоты , смены положения тела, приема воды; усиление болей при наклоне вперед. В случае ущемления грыжевого мешка возникают интенсивные схваткообразные боли за грудиной с иррадиацией между лопатками, тошнота , рвота с кровью, цианоз, одышка, тахикардия, гипотония.

У трети больных ведущим симптомом является нарушение сердечного ритма по типу экстрасистолии или пароксизмальной тахикардии . Зачастую данные проявления приводят к диагностическим ошибкам и длительному безуспешному лечению у кардиолога. Поскольку грыжа закономерно ведет к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни , возникает группа симптомов, связанных с нарушением пищеварения. Пациенты, как правило, жалуются на отрыжку желудочным содержимым или желчью, чувство горечи во рту, отрыжку воздухом . Нередко отмечается срыгивание недавно принятой пищей без предшествующей тошноты; регургитация чаще развивается в горизонтальном положении, ночью.

Патогномоничным проявлением заболевания служит дисфагия – нарушение прохождения пищевого комка по пищеводу. Данное проявление чаще сопровождает прием полужидкой или жидкой пищи, слишком холодной или горячей воды; развивается при поспешной еде или психотравмирующих факторах. Для грыжи пищевода также характерны изжога , икота , боли и жжение в языке, охриплость голоса.

Осложнения

При попадании желудочного содержимого в дыхательные пути может развиваться трахеобронхит , бронхиальная астма, аспирационная пневмония . В клинической картине часто отмечается анемический синдром, связанный со скрытым кровотечением из нижних отделов пищевода и желудка вследствие рефлюкс-эзофагита, эрозивного гастрита , пептических язв пищевода.

Диагностика

Обычно грыжи впервые выявляются при проведении рентгенографии ОГК , рентгенографии пищевода и желудка либо в ходе эндоскопического обследования (эзофагоскопии , гастроскопии). Рентгенологическими признаками патологии служат высокое расположение пищеводного сфинктера, нахождение кардии над диафрагмой, отсутствие поддиафрагмального отдела пищевода, расширение диаметра пищеводного отверстия диафрагмы, задержка бариевой взвеси в грыже и др.

В ходе эндоскопии, как правило, определяется смещение пищеводно-желудочной линии выше диафрагмы, признаки эзофагита и гастрита, эрозии и язвы слизистой. Для исключения опухолей пищевода производится эндоскопическая биопсия слизистой и морфологическое исследование биоптата. С целью распознавания латентного кровотечения из ЖКТ исследуется кал на скрытую кровь.

Особое место в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отводится эзофагеальной манометрии , позволяющей оценить состояние сфинктеров (глоточно-пищеводного и кардиального), двигательную функцию пищевода на различных уровнях (продолжительность, амплитуду и характер сокращений - спастический или перистальтический), а также отследить эффективность консервативной терапии. Для исследования среды ЖКТ проводится импедансометрия , гастрокардиомониторинг , внутрипищеводная и внутрижелудочная рН-метрия .

Лечение грыжи пищевода

Лечение начинают с консервативных мероприятий. Поскольку в клинике на первый план выходят симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, консервативное лечение направлено главным образом на их устранение. В комплексное медикаментозное лечение включаются антацидные препараты (гидроксид алюминия и магния, алюминия гидроксид, магния карбонат, магния оксид и др.), Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин), ингибиторы протонного насоса (омепразол, пантопразол, эзомепразол). Рекомендуется нормализация веса, соблюдение щадящей диеты, дробное питание с последним приемом пищи не позднее 3-х часов до сна, сон в кровати с приподнятым изголовьем, исключение физических нагрузок.

К хирургическим методам прибегают при осложненных формах грыж (сужении пищевода, ущемлении диафрагмальной грыжи), безуспешности медикаментозной терапии или диспластических изменениях слизистой пищевода. Среди всего многообразия способов выделяют следующие группы вмешательств: операции с ушиванием грыжевых ворот и укреплением пищеводно-диафрагмальной связки (пластика диафрагмальной грыжи, крурорафия), операции с фиксацией желудка (гастропексия), операции по восстановлению острого угол между дном желудка и абдоминальным отделом пищевода (фундопликация). При формировании рубцового стеноза может потребоваться резекция пищевода .

Прогноз и профилактика

Осложненное течение грыжи сопряжено с вероятностью развития катарального, эрозивного или язвенного рефлюкс-эзофагита; пептической язвы пищевода; пищеводного или желудочного кровотечения; рубцового стенозирования пищевода; перфорации пищевода; ущемления грыжи, рефлекторной стенокардии. При длительном течении эзофагита повышается вероятность развития рака пищевода . После хирургического вмешательства рецидивы наблюдаются редко.

Профилактика образования грыжи, прежде всего, заключается в укреплении мышц живота, занятиях ЛФК, лечении запоров, исключении тяжелых физических нагрузок. Пациенты с диагностированной диафрагмальной грыжей подлежат диспансерному наблюдению у гастроэнтеролога.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы представляет собой выпячивание в грудную полость абдоминального отрезка пищевода и прилегающей к нему части желудка, а иногда заодно и петель кишечника, через расширенное пищеводное отверстие в диафрагме. В медицинской литературе в отношении данной патологии иногда применяется термин «хиатальная грыжа», в обиходе чаще используются упрощенные названия – грыжа пищевода или диафрагмальная грыжа .

Заболевание встречается примерно у 5% взрослого населения и характеризуется хроническим рецидивирующим течением.

Причины и факторы риска

Самая частая причина возникновения хиатальных грыж – врожденная или приобретенная слабость связок пищеводного отверстия. Примерно в половине случаев заболевание диагностируется у пациентов старше 50 лет вследствие прогрессирующих дегенеративно-дистрофических изменений в соединительной ткани. Малоподвижный образ жизни , истощение и астеничное телосложение увеличивают вероятность заболевания. На патологическое развитие соединительнотканных структур, способствующее появлению грыж, могут указывать сопутствующие заболевания: плоскостопие , варикозное расширение вен , геморрой , синдром Марфана и др.

Провоцирующим фактором образования грыжи пищеводного отверстия чаще всего выступает существенное повышение внутрибрюшного давления при длительном надрывном кашле, метеоризме , асците , новообразованиях и сильном ожирении , а также при тупых травмах области живота, резких наклонах, непосильном физическом труде и одномоментном поднятии тяжелого груза. У женщин заболевание часто диагностируют во время беременности: по данным ВОЗ, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обнаруживаются у 18% пациенток при повторной беременности.

Стойкое повышение внутрибрюшного давления также наблюдается при некоторых заболеваниях органов брюшной полости, сопровождающихся упорной рвотой и нарушением перистальтики. Воспалительные процессы в верхних отделах ЖКТ, рефлюкс-эзофагит и ожоги слизистых оболочек приводят к рубцовым деформациям пищевода, которые способствуют его продольному укорочению и ослаблению связочного аппарата. По этой причине диафрагмальные грыжи часто сопутствуют хроническим гастритам и гастродуоденитам , язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки , холециститам , панкреатитам и т. д.

Лучшая профилактика грыж пищеводного отверстия диафрагмы в отсутствие клинических признаков – отказ от вредных привычек, рациональное питание и регулярные занятия физкультурой.

В редких случаях развитие грыжи пищевода обусловлено врожденными аномалиями развития верхних отделов ЖКТ. В группу риска попадают пациенты с коротким пищеводом и так называемым грудным желудком (врожденное укорочение пищевода).

Формы

В зависимости от локализации и анатомических особенностей хиатальные грыжи подразделяются на три группы.

1. Аксиальные (осевые, скользящие) – наиболее распространенный вид хиатальных грыж, характеризующийся свободным проникновением абдоминального отрезка пищевода, кардии и дна желудка в грудную полость с возможностью самостоятельного возвращения в брюшную полость при изменении положения тела. Принимая во внимание характер дислокации анатомических структур, в числе аксиальных грыж пищеводного отверстия выделяют кардиальные, кардиофундальные, субтотальные и тотальножелудочные подтипы.
2. Параэзофагеальные – проявляются смещением части желудка в грудную полость при нормальном расположении дистального отрезка пищевода и кардии. Параэзофагеальные грыжи дифференцируют на фундальные и антральные: в первом случае над диафрагмой располагается дно желудка, во втором – антральный отдел.
3. Смешанные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы представляют собой сочетание двух предыдущих типов.

Врожденные пороки развития ЖКТ, при которых наблюдается внутригрудное расположение желудка по причине недостаточной длины пищевода, следует рассматривать как отдельную категорию.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы встречается примерно у 5% взрослого населения и характеризуется хроническим рецидивирующим течением.

Стадии

Исходя из степени смещения желудка в грудную полость, различают три стадии аксиальных диафрагмальных грыж.

1. Абдоминальный отрезок расположен над диафрагмой, кардия находится на уровне диафрагмы, желудок непосредственно прилегает к кардии.
2. Нижний отдел пищевода выпячивается в грудную полость, желудок располагается на уровне пищеводного отверстия.
3. Большая часть поддиафрагмальных структур выходит в грудную полость.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Примерно в половине случаев хиатальная грыжа протекает бессимптомно и диагностируется случайно. Клинические проявления появляются по мере увеличения размеров грыжевого мешка и исчерпания компенсаторных возможностей сфинктерного механизма на границе желудка и пищевода. В результате наблюдается гастроэзофагеальный рефлюкс – обратное движение содержимого желудка и 12-перстной кишки по пищеводу.

При большом размере хиатальной грыжи часто развивается рефлюкс-эзофагит, или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – воспаление стенок пищевода, вызванное постоянным раздражением слизистых оболочек кислой средой. Основные симптомы грыжи пищеводного отверстия ассоциированы с клинической картиной рефлюкс-эзофагита, для которого характерны:

• частая изжога и чувство горечи во рту;
• икота и отрыжка с кислым и горьким привкусом;
• охриплость и першение в горле;
• истончение зубной эмали;
• боли в эпигастрии , в подложечной области и за грудиной, отдающие в спину и межлопаточную область;
• беспричинная рвота без предшествующей тошноты преимущественно в ночное время;
• затрудненное глотание, особенно ярко проявляющееся при приеме жидкой пищи и в стрессовой обстановке;

Прогрессирующий рефлюкс-эзофагит сопровождается развитием эрозивного гастрита и образованием пептических язв пищевода, вызывающих скрытые кровотечения в желудке и нижних отделах пищевода, которые приводят к анемическому синдрому. Больные жалуются на слабость, головные боли, быструю утомляемость и низкое артериальное давление; часто заметна синюшность слизистых оболочек и ногтей.

При ущемлении грыжевого мешка болезненные ощущения резко усиливаются и принимают схваткообразный характер. Одновременно появляются признаки внутреннего кровотечения: тошнота, рвота с кровью, цианоз , резкое снижение артериального давления.

Примерно у трети больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы отмечаются жалобы кардиологического профиля – иррадиирущие в лопатку и плечо загрудинные боли , одышка и нарушения сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия или экстрасистолия). Дифференциальным признаком диафрагмальной грыжи в данном случае служит усиление боли в лежачем положении, после приема пищи, при чихании, кашле, наклоне вперед и отхождении кишечных газов. После глубокого вдоха, отрыжки и изменения позы болезненные ощущения, как правило, затухают.

Диагностика

При диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы ведущую роль играют инструментальные методы визуализации:

• эзофагогастроскопия;
• внутрипищеводная и внутрижелудочная рН-метрия;
• эзофагоманометрия;
• рентгенография пищевода, желудка и органов грудной клетки.

Эндоскопическое исследование позволяет выявить достоверные признаки хиатальной грыжи: расширение пищеводного отверстия, смещение пищеводно-желудочной линии вверх и изменения слизистых оболочек пищевода и желудка, характерные для хронического эзофагита и гастрита. Проведение эзофагогастроскопии часто сочетается с рН-метрией; при обнаружении сильных изъязвлений и эрозий также показан отбор биоптата в целях исключения онкопатологии и предраковых состояний.

Примерно в половине случаев грыжа пищеводного отверстия диафрагмы диагностируется у пациентов старше 50 лет вследствие прогрессирующих дегенеративно-дистрофических изменений в соединительной ткани.

На рентгеновских снимках хорошо просматриваются признаки аксиальных грыж: высокое расположение пищевода, выпячивание кардии над диафрагмой, исчезновение поддиафрагмального отдела пищевода. При введении контрастного вещества наблюдается задержка взвеси в области грыжи.

Для оценки состояния верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров и моторики пищевода проводится эзофагоманометрия – функциональное исследование с применением водно-перфузионного катетера, оснащенного регистрационным датчиком. Показатели давления в сокращенном состоянии и в покое позволяют судить о силе, амплитуде, скорости и длительности сокращений сфинктеров и гладкой мускулатуры пищеводных стенок.

Импедансометрия позволяет получить представление о кислотообразующей, моторно-двигательной и эвакуаторной функции желудка, основываясь на показателях электростатического сопротивлении между электродами пищеводного зонда. Импедансометрия считается самым достоверным способом распознавания гастроэзофагеального рефлюкса с одновременной оценкой его типа – в зависимости от значения рН различают кислый, щелочной или слабокислый рефлюкс.

При выраженном анемическом синдроме дополнительно выполняется анализ кала на скрытую кровь . Для исключения сердечно-сосудистой патологии при наличии жалоб кардиологического профиля может потребоваться консультация кардиолога и проведение гастрокардиомониторинга – комбинированного суточного мониторинга кислотности желудка и ЭКГ по Холтеру.

Лечение грыжи пищеводного отдела диафрагмы

При небольшом размере грыжи врачебная тактика, как правило, ограничивается фармакотерапией гастроэзофагеального рефлюкса, направленной на купирование воспаления, нормализацию рН, восстановление нормальной моторики и слизистых оболочек верхних отделов ЖКТ. В терапевтическую схему включают ингибиторы протонных насосов и блокаторы гистаминовых рецепторов, при повышенной кислотности назначают антациды – гидроксиды алюминия и магния , карбонат и оксид магния .

Пациенту необходимо соблюдать щадящий режим дня, воздерживаться от курения и алкоголя , избегать стрессов и чрезмерных физических нагрузок. При сильных болях за грудиной рекомендуется придать изголовью приподнятое положение.

На время лечения следует придерживаться диеты №1 по Певзнеру. Важен и режим приема пищи: суточный рацион делят на 5–6 порций; при этом важно, чтобы последний вечерний прием пищи состоялся не менее чем за три часа до отхода ко сну.

При низкой эффективности медикаментозной терапии, дисплазии слизистых оболочек пищевода и осложненном течении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы операция – лучший выход. В зависимости от размера и локализации грыжевого мешка, характера патологических изменений стенки пищевода, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний применяются различные методики хирургического лечения хиатальных грыж:

• укрепление пищеводно-диафрагмальной связки – ушивание грыжевых ворот и пластика грыжи;
• фундопликация – восстановление острого угла между абдоминальным отрезком пищевода и дном желудка;
• гастропексия – фиксация желудка в брюшной полости;
• резекция пищевода – крайняя мера, к которой прибегают в случае формирования рубцового стеноза пищевода.

Возможные осложнения и последствия

Из осложнений грыжи пищеводного отверстия диафрагмы наибольшую угрозу представляет аспирационная пневмония , развивающаяся при попадании больших объемов содержимого желудка в дыхательные пути. На долю аспирационной пневмонии приходится почти четверть всех регистрируемых случаев тяжелой инфекции легких. Частое раздражение дыхательных путей небольшими порциями срыгиваемого желудочного содержимого приводит к хроническому трахеобронхиту.

Также вызывают обеспокоенность осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, вызванные раздражением блуждающего нерва грыжей большого размера. На фоне диафрагмальной грыжи может развиться рефлекторная стенокардия , а при спазме венечных сосудов возрастает риск инфаркта миокарда .

Отсутствие лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы провоцирует возникновение осложнений и увеличивает степень онкологического риска.

К отдаленным последствиям грыжи пищеводного отверстия и прогрессирующего течения рефлюкс-эзофагита относят:

• появление эрозий и пептидных язв;
• пищеводные и желудочные кровотечения;
• рубцовое стенозирование пищевода;
• ущемление грыжи;
• перфорация пищевода.

Длительное течение гастроэзофагеального рефлюкса при грыже создает предпосылки для диспластических и метапластических изменений эпителиальной ткани слизистых оболочек пищевода. Примером метаплазии с высокой вероятностью малигнизации служит пищевод Баррета, который характеризуется замещением нормального плоскоклеточного эпителия пищеводной стенки цилиндрическим эпителием, характерным для кишечника, а также для кардиального и фундального отделов желудка. Это создает предпосылки для развития злокачественного опухолевого процесса . Особенно подвержены малигнизации метапластические бокаловидные клетки при протяженности пораженного участка более 3 см.

Прогноз

При консервативном лечении хиатальные грыжи склонны к рецидивированию, поэтому по окончании основного курса лечения больные подлежат диспансерному учету у гастроэнтеролога. После хирургического вмешательства вероятность рецидива минимальна.

Адекватный подбор терапевтических схем и регулярная профилактика обострений рефлюкс-эзофагита позволяют достичь продолжительной ремиссии и предотвратить осложнения. При небольшом размере грыжи и хорошем ответе на медикаментозную терапию есть шанс добиться полного выздоровления. Отсутствие лечения, напротив, провоцирует возникновение осложнений и увеличивает степень онкологического риска.

Профилактика

Лучшая профилактика грыж пищеводного отверстия диафрагмы в отсутствие клинических признаков – отказ от вредных привычек, рациональное питание и регулярные занятия физкультурой. В программу тренировок необходимо включить специализированные упражнения для укрепления стенки брюшного пресса.

В целях предотвращения рецидивов хиатальной грыжи важно своевременно выявлять и лечить заболевания органов пищеварения, обеспечить нормальное функционирование ЖКТ и ограничить потребление продуктов, раздражающих слизистые оболочки. Под запрет попадают острые, жирные, жареные и соленые блюда, наваристые бульоны, копчености, алкоголь, помидоры, редис, капуста, лук, бобовые и цитрусовые, а также хлеб грубого помола и крупы, богатые клетчаткой. Также не стоит увлекаться шоколадом, деликатесными твердыми и плесневыми сырами, красным мясом и пирожными с кремом.

Наиболее благоприятными продуктами для восстановления слизистых оболочек пищевода и желудка считаются мелкозернистые крупы, белый рис, нежирное молоко и мясо, спелые сладкие фрукты без кожицы и семян, пудинги, яйца всмятку, парные омлеты и отварные овощи. Оздоровительный эффект многократно возрастает, если придерживаться дробного порционного питания и находить время для пеших прогулок после вечернего приема пищи.

Пациентам, склонным к полноте, желательно привести вес в соответствие с физиологической нормой. При грыжевых заболеваниях в анамнезе интенсивные силовые нагрузки противопоказаны, однако занятия в группах ЛФК дают хороший эффект.

Видео с YouTube по теме статьи:

Дата публикации статьи: 29.01.2015

Дата обновления статьи: 08.11.2018

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (сокращенно "грыжа ПОД" или "ГПОД") – частое заболевание. Оно встречается у 9% взрослых в молодом возрасте и почти у 70% людей старше 70 лет. Нередко патология дебютирует у беременных женщин: установлено, что каждая 5-6 повторно беременная страдает от этого недуга.

Основные симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – это боль, рвота, изжога, отрыжка, нарушение глотания.

Несмотря на такую большую распространенность, очень часто болезнь остается невыявленной. Этому есть 2 причины:

Часто симптомы данной грыжи могут отсутствовать вовсе или быть неспецифическими.

Низкая осведомленность врачей о ГПОД. Из-за этого нередко даже при наличии ярких характерных признаков пациент продолжает безуспешно лечить неверно диагностированное заболевание.

Почему данную грыжу сложно распознать?

Заподозрить отверстия диафрагмы часто действительно очень сложно.

• В половине случаев патология вообще никак себя не проявляет.
• В 35% случаев основная жалоба пациентов – перебои в работе сердца и боли в грудной клетке, которые, зачастую, очень похожи на те, что возникают при ишемической болезни сердца.
• Основная часть больных – пожилые люди, у которых обычно есть уже целый "букет" проблем со здоровьем.
• Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы вовсе не исключает присутствия сердечно-сосудистой патологии.

Все это создает серьезные проблемы с диагностикой. Многие пациенты продолжают годами проходить лечение у кардиолога, и все безрезультатно, в то время как истинное заболевание продолжает прогрессировать.

Как отличить боль в груди при ГПОД от сердечных болей?

По характеру боль при этих столь разных патологиях действительно может быть очень похожей: по отзывам пациентов она ноющая или жгучая, появляется за грудиной или между лопатками, может провоцироваться физической нагрузкой.

Боль при ГПОД не исчезает при приеме нитратов (препаратов для быстрого снятия боли при стенокардии) и часто сопровождается изменениями на электрокардиограмме. Поэтому пациенты нередко оказываются в стационаре с подозрением на острый инфаркт миокарда. В такой ситуации диагностика грыжи осложняется тем, что до исключения диагноза "инфаркт" противопоказано проведение эндоскопического исследования (ФГС), которое могло бы помочь в установке правильного диагноза.

У симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и симптомов ишемической болезни сердца есть различия, о которых важно знать.

Отличия болей при ГПОД и при ИБС

Боль при ГПОД	Боль при ишемической болезни сердца
Развивается после употребления значительного количества пищи	Не связана с употреблением еды
Возникает, когда человек лежит или наклоняется вперед и вниз	Зависимости между болью и данными положениями тела нет
Связана с увеличением внутрибрюшного давления: возникает при кашле, запорах, затрудненном мочеиспускании	Кашель, чихание, запоры не провоцируют грудную боль
Возникает при повышенном газообразовании	Избыточное образование газов в кишечнике не приводит к развитию болей
Проходит вовсе или облегчается после отрыжки и рвоты; уменьшается, если человек глубоко вдохнет	Отрыжка и рвота не оказывают положительного влияния на интенсивность боли
Облегчается или проходит после употребления воды или щелочных напитков	Прием жидкостей не оказывает влияния на боль
Может становиться опоясывающей, из-за чего ГПОД можно спутать с панкреатитом	Распространенная боль в верхней половине живота не типична для стенокардии и инфаркта миокарда
Не исчезает при приеме нитратов (нитроглицерина, изокета)	Нитраты помогают
Боль может провоцироваться физической нагрузкой

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Боль при ущемленной грыже	Боль при остром инфаркте миокарда
Возникают резкие колющие и жгучие боли в груди. Могут распространяться в руку, под лопатку и пр., как при инфаркте	Интенсивные боли носят жгучий или давящий характер, распространяются (иррадиируют) в нижнюю челюсть, руку, плечо
Боли сопровождаются рвотой с кровью	Рвота обычно не развивается
Нередко на фоне боли резко снижается артериальное давление	Могут сопровождаться снижением или повышением давления
Кожные покровы бледнеют или даже становятся синюшными	Могут возникать побледнение и синюшность кожных покровов
Часто появляется отдышка	Часто возникает одышка

Еще семь признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

1. Изжога

В норме нижний пищеводный сфинктер плотно замыкает отверстие между пищеводом и желудком, не давая агрессивному желудочному содержимому проникать обратно в пищевод.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы очень часто запирающая функция сфинктера нарушается, и содержимое желудка попадает в пищевод. При этом неизбежно возникает воспаление стенок пищевода, их химический ожог. Это проявляется изжогой, которая возникает особенно часто в положении лежа или при долгом нахождении в положении "наклон вперед".

2. Отрыжка и горечь во рту

Пациентов с ГПОД часто беспокоит отрыжка: кислым, воздухом, пищей. Обычно она появляется после еды и в зависимости от вида ГПОД может быть умеренной или очень выраженной.

Также большинство людей с грыжей диафрагмы жалуются на появление горечи во рту.

3. Внезапные срыгивания

У здорового человека срыгиванию предшествует тошнота. У пациента с ГПОД срыгивание происходит неожиданно, без тошноты. Чаще всего это случается в положении лежа, например, ночью.

4. Нарушения глотания

Очень типичными для грыж пищеводного отверстия диафрагмы являются проблемы с проглатыванием пищи. Появляется тревожное ощущение "кома в горле". Чаще всего оно возникает после употребления жидкой или полужидкой пищи, особенно если она была холодной или очень горячей.

В отличие от рака пищевода, для которого также характерно затрудненное проглатывание, при подобные трудности носят непостоянный характер, а сложности с прохождением твердой пищи возникают редко.

5. Анемия

Головокружение, бледность кожи и слизистых оболочек, "немотивированная слабость" и потемнение в глазах могут являться признаками анемии.

Если при исследовании показателей крови выяснится, что уровень гемоглобина и/или эритроцитов снижен – возможно, что повреждение стенок пищевода желудочным соком привело к развитию внутреннего кровотечения. В таких ситуациях врач должен уточнить у пациента, не замечал ли он появление черного разжиженного стула.

6. Боль в языке и осиплость голоса

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы может появляться осиплость голоса, вызванная ожогом гортани желудочным соком.

Редким, но типичным симптомом становится боль в языке, обусловленная ожогом ротовой полости содержимым желудка.

7. Кашель и болезни легких

Пациенты с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы нередко просыпаются среди ночи от кашля, который сопровождается сильной болью в грудной клетке. Чаще всего это возникает в том случае, если накануне человек плотно поужинал незадолго до сна.

Причина кашля кроется в затекании желудочного содержимого в пищевод, а из пищевода в гортань, трахею и даже бронхи. По этой же причине у пациентов с ГПОД нередко развивается аспирационная пневмония, бронхиты или приступы бронхиальной астмы.

Заключение

Несмотря на обилие симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, многие из них могут возникать и при других заболеваниях. Поставить точный диагноз "ГПОД", не назначая дополнительного обследования, очень и очень сложно.

Поэтому не стоит заниматься самодиагностикой и уж тем более самолечением. При возникновении признаков, о которых мы рассказали – без промедления обратитесь к врачу за помощью. Проблемами диафрагмальных грыж занимаются гастроэнтерологи, а в самых сложных случаях – абдоминальные и торакальные хирурги.

Владелец и ответственный за сайт и контент: Афиногенов Алексей .

Грыжа пищевода - состояние, при котором через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы смещаются некоторые внутренние органы из брюшной полости в грудную. Это нижняя часть пищевода, желудок, а иногда и петли тонкого кишечника.

Грыжа пищевода согласно медицинской терминологии носит название грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или хиатальная грыжа .

Грыжа пищевода - довольно распространенное заболевание: в России от этого недуга страдает около 22% взрослого населения.

Причем наиболее часто оно встречается у пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями: при язвенной болезни от этого недуга страдает 32,5-67,8% больных, хроническом гастродуодените - 15,8%, хроническом панкреатите - 4,5-53,8 %.

Примечательно, что с возрастом склонность к образованию грыжи пищевода повышается: она встречается почти у 50% людей старше 60 лет.

Интересный факт

У половины больных грыжа пищевода ни как себя не проявляет либо заболевание протекает с незначительной симптоматикой. Однако как только выставляется официальный диагноз, то у пациента появляется большое количество жалоб, из которых следует, что его состояние мучительное и невыносимое. Поэтому в некоторой степени грыжу пищевода можно отнести к психосоматическим заболеваниям (болезни, вызванные психологическими факторами).

Анатомия пищевода и диафрагмы

Пищевод
Это полая мышечная трубка, которая соединяет глотку с желудком. В среднем его длина составляет от 23,5 см (у женщин) до 25 см (у мужчин).

Функция - продвижение проглоченного пищевого комка из глотки в желудок.

Анатомическое строение

Пищевод имеет два сфинктера :

• верхний расположен на границе глотки и пищевода
• нижний (кардия) находится на месте перехода пищевода в желудок

Они играют роль клапанов, благодаря которым пища движется только в одном направлении - из полости рта в желудок. А также препятствуют попаданию содержимого желудка обратно в пищевод, глотку и ротовую полость.
Анатомическое положение пищевода обеспечивается несколькими структурами:

• Диафрагмально-эзофагеальной связкой (связка Морозова-Саввина), которая закрепляет нижний отдел пищевода и препятствует выхождению верхнего отдела желудка в грудную полость в момент глотания, рвоты и кашля .
• Мышечно-сухожильной мембраной Бертелли-Лаймера, а также мышц Явара и Руже, которые фиксирует нижнюю часть пищевода, подтягивая его немного кверху.
• Жировой тканью, которая находится под диафрагмой.
• Нормальным анатомическим положением органов брюшной полости.

Пищевод переходит в брюшную полость через отверстие в диафрагме и далее входит в желудок.

Диафрагма
Это перегородка из сухожилий и мышц, которая разделяет брюшную и грудную полости. Условно её граница находится на уровне нижних ребер.

Основная функция диафрагмы - дыхательная.

Она работает подобно поршню:

• при вдохе засасывает воздух в легкие (при этом внутрибрюшинное давление повышается, а внутригрудное понижается)
• при выдохе выталкивает воздух (внутригрудное давление повышается, а внутрибрюшинное понижается)

Анатомическое строение
В диафрагме различают три части : поясничную, реберную и грудинную.

Мышцы, которые их образуют, берут свое начало по окружности с внутренней поверхности нижних ребер, нижней трети грудины, а также поясничных позвонков. Далее они идут к центру и кверху, образуя две выпуклости, которые направлены вверх за счет того, что в брюшной полости давление несколько выше.

В центре мышечные волокна переходят в сухожильные пучки - сухожильный центр.

Мышцы и сухожилия диафрагмы формируют несколько отверстий, через которые нижняя полая вена, аорта, пищевод и нервы проходят из грудной полости в брюшную.

При этом мышечные волокна поясничной части образуют своеобразный сфинктер (клапан), предотвращающий проникновение содержимого желудка обратно в пищевод. Здесь же проходит блуждающий нерв, который иннервирует органы грудной и брюшной полости: легкие, пищевод, сердце, желудок, кишечник.

Также мышцы поясничной части диафрагмы формируют отверстие для аорты, которое находится ближе к поясничным позвонкам.

Механизмы, предотвращающие попадание пищи из желудка в пищевод

Норме, даже если человек стоит на голове, пища из желудка в пищевод не попадает, поскольку:

• Дно желудка (верхняя треть) находится выше его соединения с пищеводом, который впадает в желудок под острым углом (угол Гиса). Поэтому, когда желудок наполнен едой, то давление в нем повышается. В результате дно желудка как бы поддавливает место, где желудок и пищевод соединяются (кардиальный отдел), перекрывая его.


• В области впадения пищевода в желудок находятся складки желудка (клапан Губарева), которые, наподобие дверей в оду сторону, предотвращают попадание агрессивного желудочного содержимого в пищевод.


• В нижней трети пищевода повышено давление, не дающее подниматься желудочному содержимому в пищевод.


• Нижний пищеводный сфинктер (кардия) предотвращает попадание пищи из желудка в пищевод.


• Мышца диафрагмы, окружающая пищевод, создает клапан, благодаря которому содержимое желудка не попадает обратно в пищевод.

Каждый из этих моментов играет неоднозначную роль, а при определенных условиях может стать ведущим.

Причины

Формированию грыж наиболее часто способствует несколько факторов:

1. Ослабление мышечно-связочного аппарата пищевода и диафрагмы: связка Морозова-Саввина и мышечно-сухожильная мембрана Бертелли-Лаймера. Они нередко с возрастом теряют свою упругость и уже не справляются с возложенной на них задачей. Это ведет к нарушению работы нижнего пищеводного клапана (сфинктера).

   Кроме того, имеют место возрастные изменения в мышцах, которые образуют пищеводное отверстие диафрагмы. В результате они расслабляются, приводя к расширению самого отверстия и формированию грыжевых ворот.

   Нередко с возрастом происходит резорбция (рассасывание) жировой ткани под диафрагмой.

   Именно эти причины и объясняют частое формирование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у лиц старше 60 лет.

   Однако в некоторых случаях эти же моменты могут привести к образованию грыжи и у молодых людей. Например, у малотренированных.



2. Генетическая предрасположенность к формированию грыжи пищевода: врожденная слабость соединительной ткани (синдром Марфана, плоскостопие и другие.). Поэтому нередко грыжа пищевода сочетается с бедренной или паховой грыжей.

   Сюда же можно отнести и астеническое телосложение (длинные конечности, тонкая кость, слабо развитая мускулатура), которое также наследуется.



3. Систематическое или внезапное повышение давления в брюшной полости приводит к расширению пищеводного отверстия диафрагмы. В результате некоторые внутренние органы или их части выходят в грудную клетку.

   Наиболее частые причины повышения внутрибрюшинного давления:

   • выраженное вздутие живота (метеоризм)
   • беременность (особенно повторная) или тяжелые роды
   • скопление свободной жидкости в брюшной полости (асцит), которое имеет место при циррозе , сердечной недостаточности или злокачественных новообразованиях
   • длительный и упорный кашель при заболеваниях дыхательных путей (например, при хронической обструктивной болезни легких грыжа формируется в 50% случаев)
   • чрезмерная физическая нагрузка (поднятие тяжестей) или тяжелый физический труд, особенно при слабости мышечно-связочного аппарата пищевода и диафрагмы
   • неукротимая рвота
   • тяжелая степень ожирения
   • хронические запоры
   • частое переедание


4. Чрезмерное подтягивание пищевода кверху, которое возникает по двум причинам:
   • Нарушение двигательной функции пищевода: усиленные продольные сокращения (сокращения в длину). В результате нарушается продвижение пищевого комка по пищеводу при отсутствии каких-либо органических изменений в нем.

     К этому приводят некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки , хронический панкреатит или холецистит и другие. При этих недугах усиливается двигательная активность желудка, а также повышается давление в нем. Что ведет к возникновению гастроэзофагеального рефлюкса (заброс агрессивного желудочного содержимого в пищевод).

     К примеру, описаны триады :

     • Кастена , для которой характерно сочетание язвы двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, а также грыжи пищевода.
     • Сайнта, включающая в себя хронический холецистит, грыжу пищевода и дивертикулез кишечника (образование в стенке кишечника выпячиваний размером один-два сантиметра).
   • Укорочение пищевода за счет рубцовых изменений, которые чрезмерно подтягивают его кверху в грудную полость.

     Нередко рубцы образуются после химических или термических ожогов, на фоне пептической язвы пищевода (язва, возникшая в результате агрессивного воздействия желудочного сока) и некоторых других заболеваний.

     Как видите, болезни желудочно-кишечного тракта довольно часто приводят к формированию грыжи пищевода. Причем существует закономерность: чем более длительно протекает недуг, тем вероятнее всего образуется грыжа.

5. Травмы иногда становятся причиной образования грыжи пищевода:
   • открытые повреждения диафрагмы - когда ранящий снаряд (нож, пуля, заточка) повреждает её, проникая через грудную клетку или брюшную полость
   
   
   • закрытые повреждения диафрагмы возникают при тупых травмах живота (ушиб брюшной стенки с повреждением или без повреждения внутренних органов), а также при внезапном повышении внутрибрюшинного давления.


6. Врожденная аномалия развития: короткий пищевод или «грудной желудок». При этой патологии желудок или только его верхняя часть находится в грудной полости, а пищевод в него входит высоко над диафрагмой. Этой патологией занимаются детские хирурги.

   Кроме всех перечисленных причин необходимо учитывать еще и тот факт, что тонус нижнего пищеводного сфинктера понижает кофеин, никотин, некоторые гормоны и лекарственные препараты.

Виды

В зависимости от анатомических особенностей и механизма образования выделяют скользящие, параэзофагеальные (околопищеводные или фиксированные) и смешанные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Скользящая грыжа пищевода

Формируется наиболее часто и составляет около 90% из всех грыж пищевода. Их еще называют аксиальными, осевыми или блуждающими . Потому, что при этих грыжах, как правило, нижний сфинктер пищевода (кардия), часть дна желудка (верхняя треть) и брюшная часть пищевода свободно проникают в грудную полость. Затем они возвращаются обратно в свое анатомическое положение - в брюшную полость. Обычно это происходит когда пациент меняет положение своего тела из горизонтального в вертикальное.

Однако в некоторых случаях эти грыжи не способны к самостоятельному вправлению при перемене положения тела, то есть они фиксированы. Обычно это грыжи большого размера, которые остаются в грудной полости за счет образования спаек в грыжевом мешке, а также присасывающего действия грудной клетки.

Кроме того, скользящие грыжи оказываются фиксированными при укороченном пищеводе (вследствие ожога, рубцевания).

Околопищеводная или постоянная (фиксированная) грыжа

Для неё характерно то, что кардия и нижний отдел пищевода не меняют своего положения. А дно (верхняя треть) и большая кривизна желудка выходят в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы, располагаясь в ней рядом с грудным отделом пищевода (параэзофагеально).

Такая грыжа часто ущемляется, проявляясь выраженными болями, а также признаками нарушения продвижения пищи по пищеводу и желудку (тошнота, рвота и другие).

Смешанные грыжи

При смешанных грыжах имеется сочетание механизма образования скользящих и фиксированных грыж.

По объему проникновения внутренних органов из брюшной полости в грудную выделяют три степени грыжи пищевода:

Поэтому по органу, входящему в грыжевой мешок, грыжи пищевода можно разделить следующим образом:

Симптомы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы небольших размеров, как правило, никак себя не проявляет, поэтому больной чувствует себя хорошо.

Однако в остальных случаях проявления недуга зависят от размера грыжи, органа, который находится в грыжевом мешке, наличия сопутствующих заболеваний, а также развившихся осложнений.

Изжога

Наиболее частый симптом. Интенсивность изжоги варьирует: она может быть невыраженной и не доставлять беспокойство больному либо носить характер мучительной (иногда вплоть до потери трудоспособности).

Она возникает после приема пищи, в ночные часы, когда больной находится в горизонтальном положении, при наклонах туловища вперед.

Причина изжоги - попадание кислого желудочного содержимого в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс). Происходит это из-за недостаточности нижнего сфинктера диафрагмы, а также нарушения работы мышечно-связочного аппарата пищевода и диафрагмы.

Боль

Возникает почти у половины больных при тех же условиях, что и изжога. Она может быть жгучей, колющей и режущей. Наиболее часто больные жалуются, что болит за грудиной (в нижней её трети), реже - в подреберьях. Иногда боль может локализоваться в эпигастрии (верхней части живота).

Причина - застой пищи в желудке, а также её заброс из желудка в пищевод и раздражение его слизистой.

Кроме того, у около 25% больных наблюдаются симптомы, характерные для ишемической болезни сердца или даже инфаркта миокарда.

Пациенты жалуются на боли в области сердца, которые могут отдавать под левую лопатку, в левую половину шеи и ухо, а также в левое плечо. Эти боли быстро исчезают после рассасывания под языком Нитроглицерина.

Однако изменения, которые наблюдаются при исследованиях заболеваний сердца (электрокардиограмма , холтеровское мониторирование или другие) отсутствуют. И все же не стоит забывать, что существуют категории больных (особенно в пожилом возрасте), у которых сердечная патология сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Нередко эти больные долго и безуспешно лечатся у кардиолога. Поэтому так важна своевременная и комплексная диагностика.

Причина - раздражение ветвей блуждающего нерва, который вместе с пищеводом проходит через отверстие в диафрагме.

Помимо этих болей больных могут беспокоить и другие симптомы, связанные с осложнениями :

• Сдавление грыжевого мешка в грыжевых воротах . Для него характерно появление постоянных тупых (несколько реже покалывающих) болей за грудиной или в подложечной области (верхняя часть живота), которые отдают между лопаток.


• Ущемление грыжи. Внезапно возникает резкая боль в верхней части живота, а также в соответствующей половине грудной клетки (на стороне ущемления).


• Солярит (воспаление солнечного сплетения). Больные жалуются на упорные боли в области эпигастрия, усиливающиеся при надавливании на верхнюю треть живота (проекция солнечного сплетения). Боли не зависят от приема пищи (исключение - переедание) и ослабевают при наклоне туловища вперед либо в коленно-локтевом положении.
• Перивисцерит (воспаление тканей, которые окружают органы брюшной полости, ведущее к образованию спаек). При этом заболевании появляются ноющие боли в области мечевидного отростка (нижняя треть грудины), имеется болезненность передней брюшной стенки при постукивании (положительный симптом Менделя), а также появляется субфебрильная температура (37,0-37,5 o С).

Затруднение прохождения пищи вдоль пищевода (дисфагия)

Имеет место в 40% случаев, даже если пища жидкая или полужидкая. При этом больные жалуются на ощущение «застревания пищи», которое нередко бывает болезненным.

Примечательно, что вначале твердая пища проходит несколько легче. В медицине это называется парадоксальной дисфагией. Затем при развитии осложнений (ущемление грыжи, возникновение пептической язвы и так далее) уже затрудняется прохождение и твердой пищи. В этом случае облегчения можно достигнуть за счет приема жидкости.

Наиболее часто этот симптом наблюдается при приеме горячей или холодной пищи, а также быстром поглощении еды.

Причины:

• нарушение нормального анатомического расположения желудка или пищевода
• спазмы воспаленного отдела слизистой нижней трети пищевода

Отрыжка

Появляется в 32-72% случаев: происходит отрыжка воздухом (чаще) либо содержимым желудка (срыгивание).

Причем отрыжке воздухом предшествует чувство распирания в подложечной области (верхней трети живота). После отрыжки состояние больных улучшается, поэтому они нередко самостоятельно её провоцируют.

А срыгиванию не предшествует тошнота, она появляется после приема пищи либо в горизонтальном положении.

Причины:

• Слабость связочного аппарата пищевода и диафрагмы, а также понижение тонуса нижнего сфинктера пищевода. В результате заглатывается воздух при приеме пищи.
• Заброс пищи из желудка в пищевод. В этом случае происходит отрыжка желудочным содержимым.

Охриплость голоса и боль в языке (глоссалгия)

Они связаны с забросом сока желудка и двенадцатиперстной кишки в полость рта. В результате формируется пептический ожог.

Икота

Возникает у 3,4% больных. Причем она носит упорный характер: сохраняется на протяжении нескольких недель, а то и месяцев.

Наиболее частая причина - раздражение ветвей блуждающего нерва. В результате возникают судорожные сокращения диафрагмы.

Кроме того, имеются и другие симптомы : кашель, приступы удушья (вплоть до развития бронхиальной астмы), нарушение сердечного ритма. Все они возникают из-за раздражения ветвей блуждающего нерва.

Однако не все признаки наблюдаются у одноного и того же больного. Все зависит от вида грыжи.

Скользящая грыжа

Симптомы появляются только тогда, когда происходит заброс желудочного содержимого в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс).

Вначале больные жалуются на боли , изжогу, отрыжку, срыгивания. Облегчение наступает после приема антацидов (лекарственных средств, понижающих кислотность желудка). Далее присоединяется затруднение прохождения пищи вдоль пищевода.

Околопищеводная грыжа

В основном все её проявления обусловлены застоем пищи в желудке, который частично расположен в грудной полости. Поэтому больные предъявляют жалобы на давящие боли за грудиной, усиливающиеся после еды.

Вначале заболевания пациенты ограничивают себя в приеме пищи, а по мере его прогрессирования и вовсе отказываются от неё. В результате быстро теряют в весе.

Изжога и затруднение продвижения пищи по пищеводу появляются тогда, когда околопищеводная и скользящая грыжи сочетаются.

Наиболее часто именно околопищеводная грыжа ущемляется.

Ущемленная грыжа пищевода

Вначале появляется резкая боль. Потом присоединяются и другие симптомы, которые зависят от органа, оказавшегося в грыжевом мешке:

• Если ущемление произошло в области нижнего сфинктера пищевода, то рвота, при наличии мучительных позывов к ней, как правило, невозможна. Поскольку сдавлена верхняя треть желудка или нижний отдел пищевода. При этом отмечается невозможность продвижения пищи или жидкости по пищеводу в желудок.

• Если ущемилась верхняя треть желудка , то вначале отмечается рвота содержимым желудка, затем присоединяется желчь, а в некоторых случаях в рвотных массах появляется кровь.

Если не оказать больному помощь, то заболевание прогрессирует: ущемившийся орган быстро растягивается и иногда даже разрывается. При этом скапливается свободная жидкость в грудной полости (точнее в плевральной полости) и воспаляется клетчатка, которая окружает органы грудной клетки (медиастинит).

Все это сопровождается ухудшением общего состояния больного, появлением признаков интоксикации и сепсиса: бледность кожных покровов, холодный пот, учащение пульса , повышение температуры тела , одышка .

Диагностика

Грыжа пищевода долго может себя никак не проявлять. Более того, её симптомы далеко не специфичны: они могут быть признаками и другого заболевания. Поэтому больные зачастую долго и безуспешно лечатся у врачей других специальностей. Тогда как диагностировать грыжу несложно, проведя ряд специальных исследований.

Опрос пациента

Однако прежде чем перейти к ним, врач опрашивает больного, обращая внимание на следующие симптомы:

• боль в верхней трети живота и за грудиной
• тошнота и рвота
• жжение языка
• частая и упорная икота
• срыгивание при наклонах туловища

При наличии хотя бы одного из этих признаков рекомендуется более тщательное обследование.

Инструментальная диагностика грыжи пищевода

Применяется несколько методов: фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), рентгенологическое исследование, РН–метрия пищевода и желудка.

Как подготовится к инструментальным исследованиям?

Все они проводятся натощак. Поэтому прекращается прием пищи за 10-12 часов до исследования, а жидкостей - за 3-4 часа.

Поскольку некоторые лекарства могут повлиять на результаты обследования, рекомендуется прекратить прием препаратов, понижающих кислотность за 12 часов, а ингибиторов протонной помпы - за 72 часа до него.

Кроме того, за несколько часов до него запрещено курить и жевать жевательную резинку.

Рассмотрим все более подробно…
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС)

Это исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи фиброгастроскопа. Он представляет собой гибкую трубку с оптической системой, которую врач вводит в пищевод и желудок через полость рта.

Зачем назначается?

Процедура показана всем пациентам, которые страдают какими-либо заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Либо если в результате опроса выяснилось, что у больного имеются хотя бы один симптом, косвенно свидетельствующий о наличии грыжи пищевода.

Методика проведения

Вначале, чтобы уменьшить неприятные ощущения, проводится местная анестезия (обезболивание): зев обрабатывается Лидокаином, который находится в форме спрея.

Затем пациенту предлагают зажать зубами специальный нагубник, через который будет введена трубка в полость рта. После чего просят больного лечь на левый бок.

Чтобы уменьшить неприятные ощущения и позывы на рвоту, пациенту во время проведения процедуры рекомендуется глубоко и спокойно дышать.

Процедура длится около 5-10 минут, а если необходимо провести диагностические или лечебные манипуляции, то - до 20-30 минут.

Признаки, косвенно свидетельствующие о наличии грыжи пищевода , которые можно выявить на ФГДС:

• уменьшение расстояния от передних резцов до нижнего пищеводного сфинктера
• уменьшение длины брюшного отдела пищевода
• наличие грыжевой полости
• заброс желудочного содержимого в пищевод
• сглаженность угла Гиса (угол между пищеводом и внутренней стороной желудка)
• уплощение складок клапана Губарева, которые находятся в желудке в области впадения в него пищевода
• замещение клеток слизистой нижней трети пищевода клетками, которые характерны для слизистой кишечника (пищевод Баррета)

Однако какие бы изменения ни были бы выявлены на ФГДС, диагноз подтверждается при помощи рентгенологического исследования.

Рентгенологическое исследование

Проводиться всем больным, у которых имеется подозрение на хиатальную грыжу. Оно позволяет оценить состояние верхнего отдела желудочно-кишечного тракта: пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Зачем назначается?

Для выявления грыж пищевода, язв, сужений, рефлюкс-эзофагита (воспаление пищевода, вызванное рефлюксом) и его выраженности, недостаточности нижнего сфинктера пищевода.

Методика проведения

Вначале пациента укладывают и закрепляют на трохоскопе (специальный стол для исследований) в положении на спине, далее переводят стол в вертикальное положение. После чего выполняют обзорную рентгенографию грудной брюшной полости, чтобы увидеть, где находится желудок.

Затем больному предлагают выпить бариевую взвесь и переводят его в положение Тренделенбурга: на спине с приподнятым ножным концом стола под углом 40 о. Далее врач на экране монитора отслеживает движение бариевой взвеси, производя серию снимков.

При необходимости во время исследования проводят приемы, способствующие повышению давления в брюшной полости. Например, массируют переднюю брюшную стенку.

Признаки, свидетельствующие о наличии грыжи пищевода:

• орган или часть органа, проникшего в грудную полость
• слабость нижнего пищеводного сфинктера или его неполное смыкание
• отсутствие или сглаженность угла Гиса
• повышенная подвижность нижней трети пищевода
• обратные движения пищевода в сторону глотки («танец глотки»)
• отек кардии и верхней трети желудка

Однако это исследование неинформативно, когда имеется фиксированная (околопищеводная) грыжа. В этом случае необходимо провести РН–метрию.

Суточная РН–метрия (определение кислотности) пищевода и желудка

Назначается для определения частоты, а также особенностей заброса желудочного содержимого в пищевод. Кроме того, исследуется желудочный сок, что дает возможность определить кислотообразующую функцию желудка. Что важно для дальнейшего лечения язвы или гастрита (если они имеются).

Исследование проводится при помощи специальной аппаратуры, которая включает в себя:

• ноутбук
• регистрирующий блок
• программное обеспечение
• трансназальный зонд, несущий в себе несколько измерительных электродов, которые фиксируют изменения кислотности

Метод хорош тем, что позволяет пациенту во время исследования принимать пищу и лекарства, спать и так далее. А врач получает достоверные данные о том, как изменяется кислотность в зависимости от разных факторов.

Методика проведения

Пациенту вводится зонд через нос, а также устанавливается накожный электрод. Далее электрод и зонд фиксируют. Затем их подсоединяют к регистрирующему блоку, который больной носит на ремне на протяжении всего исследования (24 часа, а при необходимости и более).

Во время исследования разрешается трехкратный прием пищи. Исключаются газированные напитки и алкоголь, а также продукты, которые могут понизить кислотность в желудке (соки, чай, черный кофе и другие). Кроме того, больной ведет дневник, в котором отмечает все временные события и их продолжительность, а также свои ощущения.

Все данные измерений регистрирует блок, которые затем специальная программа обрабатывает на компьютере.

Учитывая то, что зачастую хиатальная грыжа сочетается с желчнокаменной болезнью, то проводят ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Лечение

Существует два пути лечения грыжи пищевода: без операции (консервативное) и с операцией (хирургическое).

Консервативное лечение

Показано, когда симптомы заболевания не выражены, а грыжа пищевода небольших размеров. Лечение в 99% случаях соответствует таковому, которое проводится при гастроэзофагеальном рефлюксе. Кроме того, неотъемлемая часть этого лечения - коррекция режима питания и образа жизни.

Однако, к сожалению, иногда не возможно обойдись без хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение

Проводиться если имеются показания к нему:

• тяжелый эзофагит , не поддающийся лечению медикаментами
• грыжа пищевода больших размеров, особенно если она сопровождается затруднением прохождения пищи и/или забросом пищи из желудка в пищевод
• хиатальная грыжа с большой вероятностью ущемления или уже вызвавшая развитие осложнений (анемия , сужения пищевода и так далее)
• анатомическая недостаточность нижнего сфинктера диафрагмы
• околопищеводная грыжа
• пищевод Баррета

Операцию не проводят во время беременности, при тяжелом течении сопутствующих заболеваний (сердца и сосудов, сахарный диабет , тромбофлебит , злокачественное новообразование и другие).

Цели операции:

• восстановление нормальных анатомических структур пищевода и желудка, а также взаимоотношений между ними
• создание антирефлюксного механизма, который препятствует забросу содержимого желудка в пищевод

Операции при грыже пищевода

Их существует несколько видов, каждая из них имеет свои достоинства и недостатки. Поскольку проводится с использованием разных методик, а также - доступов к грыжевому мешку: открытым способом или при помощи лапароскопа.

Фундопликация по Ниссену

Наиболее распространенная операция. Проводится она как открытым способом (доступ через разрез грудной клетки или передней брюшной стенки), так и с использованием лапароскопической техники.

Суть операции

Окутывание верхней трети желудка вокруг пищевода (создание манжеты), что препятствует забросу желудочного содержимого в пищевод. После чего верхнюю часть желудка опускают в брюшную полость и сшивают ножки диафрагмы. Благодаря этому уменьшается диаметр диафрагмального отверстия пищевода.

Операцию по Ниссену не проводят пациентам, у которых имеется дисфагия и тяжелый эзофагит (воспаление пищевода), нарушена моторика (движения) пищевода или он сужен.

Недостатки

• Часто при длительно текущем заболевании пищевод укорачивается, поэтому опустить его в брюшную полость не представляется возможным. В этом случае часть желудка оставляют грудной полости, что приводит к рецидиву (возврату) заболевания.


• Не предусмотрена возможность фиксации созданной манжеты, что приводит к её соскальзыванию и рецидиву.

Преимущества

Возможность провести операцию, используя лапароскопическую технику. То есть с минимальным травматизмом, что позволяет уменьшить сроки нахождения пациента в стационаре, а также быстрее вернуться к обычной жизни. Кроме того, при использовании такой методики значительно уменьшается риск послеоперационных осложнений.

Операция Белси

Она применятся, когда хиатальная грыжа больших размеров и рефлюкс-эзофагит выражен. Выполняется через разрез в шестом межреберном промежутке слева от грудины (торакальный доступ).

Суть операции

Фиксация (закрепление) нижнего отдела пищевода и пищеводного сфинктера к диафрагме, а также подшивание дна желудка к передней стенке пищевода.

Недостатки

Торакальный доступ тяжелее переносится больными, а болевой синдром более выражен.

Преимущества

Имеется возможность ликвидировать сопутствующую патологию в грудной полости.

Гастрокардиопексия

Осуществляется через разрез по средней линии живота выше пупка (лапаротомия).

Суть - подшивание верхней трети желудка и пищевода к различным поддиафрагмальным структурам: круглой связке печени, большому сальнику и так далее.

Наиболее часто применяется гастрокардиопексия по Хиллу : верхняя треть желудка и пищевод прочно фиксируются к предаортальной фасции и срединной связке диафрагмы.

Преимущества

• Имеется возможность ликвидировать сопутствующую патологию в брюшной полости (желчнокаменная болезнь, язва желудка или двенадцатиперстной кишки и так далее).
• Хорошие результаты операции и малое количество осложнений.

Недостатки

Хирургу во время операции довольно сложно найти медиальную дугообразную связку и предаортальную фасцию.

Методика Аллисона

Суть - ушивание грыжевых ворот: ножек диафрагмы. Доступ осуществляется через разрез в седьмом или восьмом межреберье.

Недостатки

Высокая частота рецидивов (до 10%). К тому же не устраняет гастроэзофагеальный рефлюкс. Поэтому как самостоятельный метод сейчас не применяется, а идет в комплексе с другими хирургическими способами лечения грыж пищевода.

Ответы на часто задаваемые вопросы

Какую диету нужно соблюдать при грыже пищевода?

• Лучше принимать пищу в течение дня часто, небольшими порциями.
• Избегайте продуктов, которые вызывают изжогу, таких как шоколад , лук, пряные продукты, цитрусовые и продукты на основе томатов.
• Избегайте алкоголя.
• Последний прием пищи должен быть не позже чем за 2-3 часа до сна.
• Поддерживайте здоровый вес. Вам нужно похудеть , если у вас избыточная масса тела или ожирение .
• Откажитесь от курения .
• Приподнимите головной конец вашей кровати так, чтобы он находился на 15 см выше ножного.

Какие могут быть последствия грыжи пищевода?

Возможные осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы :

Берут ли в армию с грыжей пищевода?

Это зависит от того, приводит ли к нарушениям грыжа пищеводного отверстия диафрагмы :

• Если диафрагмальная грыжа приводит к нарушению функций органов грудной клетки, и ущемляется 2 раза в год или чаще – категория Д (не годен к военной службе). Офицеров и контрактников признают ограниченно годными.
• Если результаты лечения удовлетворительные, и диафрагмальная грыжа не приводит к указанным нарушениям – категория В (ограниченно годен к военной службе). Офицеров и контрактников признают годными с незначительными ограничениями.

Как грыжа пищевода кодируется в МКБ?

Диафрагмальные грыжи в Международной классификации болезней 10 пересмотра имеют несколько обозначений:

K44 – диафрагмальная грыжа :

• K44.0 – диафрагмальная грыжа, при которой имеется непроходимость, но нет гангрены ;
• K44.1 – диафрагмальная грыжа, при которой развилась гангрена;
• K44.9 – диафрагмальная грыжа, при которой нет непроходимости и гангрены.

Q40.1 – врожденная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы .

Q79.0 – врожденная диафрагмальная грыжа .

Можно ли заниматься спортом людям, у которых есть грыжа пищевода?

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы противопоказаны два вида физических нагрузок :

• поднятие тяжестей;
• упражнения для брюшного пресса.

Также противопоказано ношение тугих ремней и бандажей. Упражнения для остальных групп мышц выполнять разрешается. Более подробную информацию можно получить у своего лечащего врача, специалиста в области спортивной медицины .

Какие народные и нетрадиционные методы лечения помогают при грыже пищевода?

Некоторые представители нетрадиционной медицины утверждают, что могут «вправить» грыжу пищевода, нажав на желудок и вернув его тем самым в нормальное положение. Обычно такие целители используют собственные руки, надавливая ими на живот «в нужных местах».

Нет никаких доказательств того, что подобные манипуляции помогают убрать грыжу пищевода. Эффективность таких методов не подтверждена ни одним исследованием.

Народная медицина может помочь справиться с изжогой, но перед применением тех или иных методов лучше посоветоваться с врачом.

Диафрагма — это большая и широкая мышца, отделяющая грудную полость от полости брюшной. Она как бы «натянута» между грудиной, ребрами и поясничными позвонками, к которым и прикреплена. Формирование грыжи пищевого отверстия происходит по причине его ослабления, в результате которого части расположенных ниже органов проникают в верхнюю (грудную) полость.

В большинстве случаев небольшие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не вызывают проблем. Если грыжа большая, желудочное содержимое забрасывается обратно в пищевод, что приводит к появлению изжоги, отрыжки, а также дисфагии и боли в груди.

Причины

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (сокращенно ГПОД) диагностируется примерно у 5% взрослых. Больше половины случаев приходятся на пожилой возраст – старше 55 лет, что обусловлено возрастными изменениями – в частности, естественным процессом ослабления связочного аппарата.

Чаще всего диафрагмальная грыжа развивается вследствие того, что ткани, задача которых ограничивать пищеводное отверстие диафрагмы, становятся гораздо более эластичными, чем это необходимо. Многие даже не знают о том, что возможна подобная грыжа. А между тем это достаточно серьезная проблема, требующая квалифицированной медицинской помощи.

Причины возникновения:

• Травмы живота и груди;
• Повышение внутрибрюшного давления;
• Приступы длительного кашля (астма, хронический бронхит);
• Заболевания соединительной ткани: синдром Марфана, системная склеродермия, системная красная волчанка, дерматомиозит;
• Астеническое телосложение;

Параэзофагеальная грыжа может носить врожденный или приобретенный характер. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у детей, как правило, связана с эмбриональным пороком — укорочением пищевода и требует хирургического вмешательства уже в раннем возрасте.

В группе риска состоят те, кто имеет следующие болезни:

• Варикозное расширение вен
• Ожирение.

Также к развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы предрасполагает нарушение моторики пищеварительного тракта при гипермоторных дискинезиях пищевода, сопутствующих язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, хроническому гастродуодениту, хроническому панкреатиту, калькулезному холециститу.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

ГПОД - это хроническое заболевание, поражающее пищеварительную систему, которое находится на 3 месте среди других болезней, таких как и двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - это патология, при которой желудок скользит вверх к пищеводу.

Симптомы ГПОД:

1. признаком диафрагмальной грыжи служит болевой синдром, который обычно локализуется в эпигастрии, распространяется по ходу пищевода или иррадиирует в межлопаточную область и спину
2. загрудинная боль может по ошибке в диагностике привести пациента к кардиологу;
3. боль может возникать после приема пищи или физического напряжения, при кишечном и после глубокого вдоха;
4. изжога, жжение в горле, икота, приступы тошноты, позывы к рвоте, охриплость;
5. цианоз, рвота с кровью говорят об ущемлении грыжи;
6. в отдельных случаях может повышаться артериальное давление.
7. ночью отмечаются сильные приступы кашля, сопровождающиеся удушьем, повышенное слюноотделение.

Причинами возникновения болей при грыже диафрагмы являются сдавливание нервов и сосудов желудка при выходе его кардиальной части в грудную полость, воздействие кислотного содержимого кишечника и желудка на слизистую пищевода и растяжение его стенок.

Болевые ощущения при грыже пищеводного отдела можно дифференцировать, основываясь на следующих признаках:

• боли появляются в основном после приема пищи, физической нагрузки, в горизонтальном положении, при повышенном газообразовании;
• они смягчаются или исчезают после глубокого вдоха, отрыжки, приема воды, смены позы;
• боль усиливается в результате наклона вперед.
• Иногда боль может носить опоясывающий характер, напоминая панкреатит.

Типичными симптомами грыжи пищеводного отдела диафрагмы являются также:

• икота;
• изжога;
• болевые ощущения в языке, чувство жжения;
• появление охриплости голоса.

Сразу обратитесь в скорую помощь если:

• вы чувствуете тошноту
• у вас была рвота
• вы не можете опорожнить кишечник или выпустить газы.

Типы ГПОД

Различают такие основные типы грыж: скользящая пищевая грыжа (аксинальная) и фиксированная (параэзофагеальная) грыжа.

Скользящая (аксинальная) грыжа

Аксиальной хиатальной грыжей называют выпячивание органов, расположенных ниже диафрагмы, через естественное отверстие. В подавляющем большинстве случаев (примерно 90%) грыжи диафрагмы являются аксиальными, или скользящими.

При скользящей (осевой, аксиальной) грыже отмечается свободное проникновение абдоминальной части пищевода, кардии и дна желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость и самостоятельный возврат (при смене положения тела) обратно в брюшную полость.

Аксиальная хиатальная грыжа начинает развиваться при пониженной эластичности мышечных соединительных тканей, ослаблении их связок. В зависимости от смещаемого участка могут быть кардиальными, кардиофундальными, субтотальными или тотальножелудочными.

Для аксиальной грыжи под пищеводом характерна различная этиология. Выделяют следующие этиологические факторы:

• Нарушение моторики органов пищеварительной системы
• Слабость связочного аппарата и других соединительнотканных элементов
• Высокое давление в брюшной полости
• Наличие хронической патологии желудка, печени Болезни респираторного тракта, сопровождающиеся интенсивным кашлем.

Среди всех заболеваний пищеварительной системы данная патология стоит на третьем месте, составляя серьезную «конкуренцию» таким патологическим состояниям, как язвенная болезнь желудка и .

Фиксированная ГПОД

Фиксированная (параэзофагеальныая) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы встречается не так часто. В данном случае часть желудка выталкивается через диафрагму и остается там. Как правило, подобные грыжи не считаются серьезным заболеванием. Однако, существует риск того, что приток крови к желудку может быть заблокирован, что может привести к серьезным повреждениям и нуждается в неотложной медицинской помощи.

У пациентов с фиксированной грыжей может отмечаться такой симптом как отрыжка. Она появляется в результате попадания воздуха в отдел пищевода. Иногда он попадает туда с примесью желчи или желудочного сока. В таком случае отрыжка будет иметь характерные привкус и запах.

Достаточно часто больные с параэзофагеальной грыжей жалуются на интенсивную боль в области сердца. Это неудивительно, ведь та боль в грудном отделе, которую они ощущают, действительно имитирует сердечную.

Степени ГПОД

Важно помнить, что ранняя диагностика заболевания поможет избежать осложнений, а лечение будет более эффективным. На первых стадиях можно обойтись и без хирургического вмешательства.

1. При первой, самой легкой степени, в грудную полость поднимается отдел пищевода, который в норме находится в брюшной полости (абдоминальный). Размеры отверстия при этом не позволяют желудку подняться вверх, он остается на месте;
2. При второй степени в грудной полости располагается абдоминальный отдел пищевода, а непосредственно в области пищеводного отверстия диафрагмы — уже часть желудка;
3. ГПОД 3 степени — значительная часть желудка, иногда вплоть до его привратника, переходящего в 12-перстную кишку, перемещается в грудную полость.

Осложнения

Осложнения, которые могут возникнуть при ГПОД:

• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может осложниться развитием желудочно-кишечного кровотечения. Причиной кровотечений являются пептические язвы, эрозии пищевода и желудка.
• Еще одним возможным, но редким осложнением хиатальной грыжи является ее ущемление и перфорация стенки желудка.
• Анемия является нередкое осложнение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
• является закономерным и частым осложнением ГПОД.

Остальные осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод, инвагинация пищевода в грыжевую часть наблюдаются редко и диагностируются при рентгеноскопии и эндоскопии пищевода и желудка.

Совершенно очевидно, что в перечисленных ситуациях осложнений грыжи пищеводного отверстия диафрагмы центральной целью является лечение основного заболевания.

Диагностика

Чтобы поставить диагноз при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, необходимо подробно описать свои жалобы врачу, пройти ряд обследований. Так как такое заболевание порой протекает бессимптомно, обнаружить грыжу удается при случайном обследовании по поводу других жалоб.

Диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ставят на основании специфических жалоб и данных инструментальных методов исследования.

1. К ним относят рентгенологическое исследование с контрастированием, эндоскопическое исследование и манометрию, позволяющую измерить давление в разных отделах пищевода.
2. Дополнительно назначают общий анализ крови для исключения потенциального осложнения грыжи – желудочно-кишечного кровотечения.
3. Когда в придачу к грыже диафрагмы у пациента имеется желчнокаменная болезнь, ему необходимо пройти ультразвуковой исследование брюшной полости.
4. Поскольку диафрагмальная грыжа часто сопровождается симптомами, схожими с признаками сердечных заболеваний, дополнительно придется сделать электрокардиографию.

В любом случае, исследования назначаются индивидуально с учетом особенностей организма пациента и собранного анамнеза.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: препараты и операция

Лечение диафрагмальной грыжи начинают с консервативных мероприятий. Поскольку в клинике грыж пищеводного отверстия диафрагмы на первый план выходят симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, консервативное лечение направлено главным образом на их устранение.

Исходя из патогенетических механизмов и клинических симптомов пищеводного отверстия диафрагмы, можно сформулировать следующие основные задачи ее консервативного лечения:

1. снижение агрессивных свойств желудочного сока и, прежде всего, содержания r iici соляной кислоты:
2. предотвращение и ограничение желудочно-пищеводного рефлюкса;
3. локальное лекарственное воздействие на воспаленную слизистую оболочку пищевода, грыжевой части желудка,
4. уменьшение или устранение пищеводной и желудочной :
5. предупреждение и ограничение травматизации в грыжевых воротах абдоминального отрезка пищевода и пролабирующей части желудка.

Препараты при ГПОД

Врач может прописать вам следующие лекарственные средства:

• антациды для нейтрализации желудочной кислоты
• блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, которые снижают выработку кислоты
• ингибиторы протонной помпы (ИПП) — антисекреторные лекарственные препараты для лечения кислотозависимых заболеваний желудка.
• Лекарства – ингибиторы протонной помпы и блокаторы гистаминов (омез, омепразол, гастразол, ранитидин, пантопразол).
• Прокинетики для улучшения состояния слизистой желудка, пищевода, оптимизации их моторики, избавления от тошноты, боли (мотилак, мотилиум, метоклопрамид, ганатон, итомед, тримебутин).
• Витамины группы В с целью ускорения регенерации тканей желудка.

Как правило, лечение грыжи диафрагмы на 99% идентично тактике лечения рефлюкс-эзофагита. На самом деле все действия направлены исключительно на устранение симптоматики. Пациент может принимать назначенные врачом препараты, соблюдать специальную диету, и придерживаться всех предписаний доктора.

Операция при грыже пищеводного отверстия диафрагмы

В настоящее время операция является единственным радикальным и самым эффективным способом лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Она показана и при отсутствии результата от проведенной лекарственной терапии.

Операция на диафрагме при грыжах пищеводного отверстия обычно плановые, проводятся после тщательного обследования и подготовки. Не очень часто выполняются экстренные операции при осложненных грыжах (ущемление, прободение или кровотечение из сдавленного органа).

Операции при ГПОД проводятся разным путем. Набирает популярность фундопликация по Ниссену. При такой операции из части стенки желудка делается манжет, который фиксируется вокруг отверстия, где произошло расширение диафрагмы.

Врачи оперируют двумя способами, такими как:

• удаление открытым, полостным разрезом живота;
• лапароскопия с нескольких небольшими разрезами и применением эндоскопа с камерой и оптикой.

Противопоказания для операции:

• Острые инфекционные заболевания.
• Обострения хронических болезней.
• Заболевания сердца в стадии декомпенсации.
• Тяжелые заболевания легких с дыхательной недостаточностью.
• Некомпенсированный сахарный диабет.
• Заболевания крови с нарушением свертывания.
• Почечная и печеночная недостаточность.
• Беременность.
• Онкологические заболевания.
• Недавно перенесенные полостные операции.

В послеоперационном периоде назначаются антибиотики, обезболивающие препараты, при нарушении моторики желудочно-кишечного тракта – прокинетики (церукал, мотилиум). Швы снимаются на 7-е сутки, после чего пациент выписывается из стационара под наблюдение гастроэнтеролога.

В первые месяцы необходимо значительно снизить физическую нагрузку, связанную с активными движениями корпусом.

Наиболее часто возникающими осложнениями после операции по удалению грыжи отверстия пищевода являются:

• рецидив болезни;
• соскальзывание манжетки;
• чувство дискомфорта в грудной области;
• боль;
• затрудненное глотание;
• воспалительные процессы;
• расхождение швов.

Диета после операции должна быть жидкая — потребуется соблюдать примерно от 3 до 5 дней. Прозрачные жидкости состоят из бульона, воды или сока. Если после 3-5 дней жидкости хорошо переносится, диета будут переходит в мягкую диету.

Мягкая диета состоит из продуктов, которые легко жевать и глотать такие как продукты питания смягчен приготовления пищи или пюре, консервированные или приготовленные мягкие фрукты и овощи, или нежным мясом, рыбой и птицей. Если мягкая диета переносится в течение трех недель, а затем можно перейти на обычную диету.

Диета и питание

Принимать пищу нужно маленькими порциями. В день должно быть 4–5 приемов пищи. После еды нежелательно отдыхать в положении лежа. Лучше посидеть или даже походить. Движение простимулирует скорейший проход пищи из желудка в другие отделы пищеварительной системы.

Диета при грыже пищевода и меню предполагают введение в рацион:

• вчерашних хлебо-булочных изделий из пшеничной муки;
• слизистых крупяных супов;
• кисло-молочной кухни;
• каш, макаронных изделий;
• мяса, рыбы, отваренных, запеченных, пропаренных;
• масла растительного и животного происхождения.

Запрещается использовать приправы и сахар в блюдах для больных грыжей диафрагмального отверстия, так как это провоцирует повышенную кислотность желудочного сока и создает риски для травматизации пищевода.

Необходимо придерживаться диетического режима питания, а именно:

• принимать пищу 5-6 раз на день мелкими порциями;
• после еды на протяжении 1 часа не ложиться на кровать;
• ужин должен быть за 2-3 часа до сна;
• можно употреблять в пищу перетертые фрукты и овощи, вареное мясо и рыбу, каши, кисели, овощные супы;
• перед едой выпивать 1 столовую ложку подсолнечного или оливкового масла;
• запрещено принимать жаренную, жирную, соленую пищу;
• воспрещается курение.

Как лечить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы народными средствами

При диафрагмальной грыже лечение травами на фоне традиционной терапии позволяет улучшить состояние пациента в целом и убрать симптоматику. Описанные ниже рецепты ускоряют секрецию желудочного сока, заставляют пищу быстрее передвигаться по пищеводу, а также устраняют причины запора.

Простое средство – козье молоко, которое следует пить теплым дважды в сутки после еды. Разовое количество составляет 0,5 стакана.

1. Лечение проводят, применяя отвар коры осины – берут большую ложку сырья и заваривают 200 мл кипящей воды, настаивают и фильтруют. Выпивают по 2 большие ложки до 5 раз в сутки перед едой.
2. Также можно использовать ветки молодой осины и вишни. Их нужно залить литром кипятка и варить на медленном огне в течение получаса. Далее дать остыть и принимать по полстакана.
3. Не менее эффективным, по мнению народных целителей, является и самый обычный мятный чай. Для его приготовления просто добавьте в кипяток несколько просушенных листьев растения, можете добавить сахара по вкусу (хотя по возможности лучше воздержаться). Пейте в течение дня маленькими глотками и вскоре вы забудете, что вас мучали боли и изжога.
4. Можно смешать в равных долях семя льна, анисовые плоды, корни алтея и горечавки, пажитник. Компоненты измельчают, смешивают, трижды в сутки принимают по маленькой ложке порошка. Его допустимо смешивать с медом.
5. Отвар ромашки – хорошее средство при любых проявлениях диафрагмальной грыжи. Она не просто успокаивает желудок, но и помогает улучшить пищеварение. Отличное средство, которое смело можно назвать панацеей от всех бед.
6. Чай с календулой так же эффективен. Его можно заваривать вместе с ромашкой. Этот чай нужно пить не более четырех раз в день, обязательно не ранее, чем через час после еды.

Людям у которых имеется данное заболевание, рекомендуется соблюдать следующие рекомендации:

1. Больным нужно в обязательно порядке соблюдать специальную диету, которая исключает продукты, вызывающие раздражение кишечника;
2. Пищу принимать дробными порциями каждые несколько часов;
3. Избегать наклонов туловища вперед, резких перемен положения тела – это может вызвать боли в области грудины и изжогу;
4. Больным не следует поднимать тяжести более 5-б кг
5. Нельзя туго затягивать пояс, носить переживающую живот одежду – это создает дополнительное давление в брюшной полости;
6. Избегать тяжелых физических нагрузок, но при этом регулярно выполнять упражнения лечебной физкультуры, укрепляющие мышечный корсет и восстанавливающие тонус диафрагмы;
7. Рекомендуется последний раз есть не позже, чем за 2,5-3 ч до отхода ко сну;
8. Нормализовать стул – запоры и диарея повышают внутрибрюшное давление и способствуют образованию грыжи пищеводного отверстия.
9. До и после приема пищи рекомендуется выпивать по чайной ложке нерафинированного растительного масла;

Профилактика

Помимо основных мер предупреждения гастроэнтерологических болезней (здоровый образ жизни, исключение стрессов, правильное питание) необходимо укреплять мышечную стенку брюшины – заниматься спортом, лечебной гимнастикой, качать пресс. Пациенты с диагностированной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы подлежат диспансерному наблюдению у врача-гастроэнтеролога.