Методы исследования

Пальпация - в положении на правом боку.

Обзорная рентгенография - может дать косвенные призна­ки по характеру смещения соседних органов.

Ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, радиоизотопное сканирование селезенки - наиболее инфор­мативные методы.

Целиакография - рентгеноконтрастное исследование сосу­дов селезенки.

Лапароскопия и лапароцентез - введение в брюшную по­лость катетера.

Повреждения селезенки

Выделяют закрытые и открытые повреждения селезенки. Отмечаются единичные и множественные разрывы селезенки. Повреждение может ограничиться только разрывом капсулы или только паренхимы с сохранением капсулы. Чаще бывает разрыв капсулы и паренхимы. Возникают в результате проникающих ранений брюшной полости. Значительно чаще встречаются зак­рытые повреждения селезенки. Степень повреждения селезенки бывает различной: от субкапсулярных кровоизлияний, разры­вов капсулы, повреждений паренхимы органа и до отрыва селе­зенки от ножки.

Клиническая картина многообразна, зависит от тяжести трав­мы, времени ее возникновения и повреждений других органов и включает признаки острой кровопотери, шока, раздражения брю­шины. Сразу после травмы возникает обморочное состояние в течение нескольких минут или часов. Возникает острая боль в левом подреберье, которая нередко иррадирует в левое надпле-чье, лопатку. Пальпаторно отмечаются: болезненность в левом подреберье, напряжение мышц передней брюшной стенки и сим­птомы раздражения брюшины. На коже видны ссадины на месте ушиба.

Живот вздут, в его отлогих отделах выявляется притупле­ние - признак скопления крови в брюшной полости. У человека постепенно развиваются признаки острой кровопотери: слабость, головокружение, бледность, холодный пот, тахикардия.

Травматические повреждения селезенки подразделяют на одно и двухмоментные. При одномоментных - одновременно поражаются капсула и паренхима. Непосредственно после трав­мы возникает профузное кровотечение. Для двухмоментных раз­рывов характерно повреждение паренхимы с образованием суб-капсулярной гематомы. Через несколько часов или дней капсу­ла сегмента под влиянием небольшого физического воздействия сегмента разрывается, и кровь начинает свободно поступать в брюшную полость, вызывая симптомы прогрессирующей кровопо­тери.

Ссадины, гематомы в области левого подреберья свидетель­ствуют о разрыве селезенки, если обнаруживаются клинические проявления внутрибрюшного кровотечения. Вспомогательное значение имеют результаты исследований количества гемогло­бина, эритроцитов и гематокрит.

Лечение: показана экстренная операция. Предоперационная подготовка - это интенсивная противошоковая терапия. При по­вреждениях селезенки единственно рациональным методом яв­ляется спленэктомия. Неглубокие разрывы можно ушить и под­вести к области швов сальник.

Заболевания селезенки

Инфаркт селезенки развивается при бактериальном септи­ческом эндокардите, митральном стенозе, портальной гипертен­зии, тифе. Причина развития инфаркта селезенки - тромбоз или эмболия ее сосудов. Внезапно появляются интенсивные резкие боли в левом подреберье, сопровождающиеся лихорадкой, выра­женной тахикардией, рвотой, парезом кишечника. Симптомати­ка зависит от величины пораженной зоны органа. Мелкие ин­фаркты могут протекать бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями. Чаще наступает самоизлечение с организацией и рубцеванием зоны инфаркта. Реже наблюдаются гнойное расплавление инфарцированной зоны с образованием

абсцесса селезенки.

Абсцесс селезенки. Абсцессы бывают одиночные и множест­венные. Причины развития - нагноение инфаркта селезенки или ранее существовавшей гематомы, переход инфекции контактным путем с соседних органов. При абсцессе появляются тупые боли в левом подреберье, усиливающиеся при движении, повышение температуры тела до 39 °С, тахикардия, высокий лейкоцитоз. При массивных абсцессах можно прощупать увеличенную селезен­ку, а при локализации гнойника в ее нижнем полюсе - симптом флюктуации.

Осложнением абсцесса селезенки является прорыв гнойника в свободную брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита или в просвет полого органа.

Гиперспленизм

Некоторые вопросы анатомии и физиологии

Селезенка расположена в «неудобной» для хирурга зоне, в глубине левого подреберья выше и левее дна желудка, что создает трудности при вмешательстве на органе. Селезенка образована красной и белой пульпой, основу которой составляет ретикулярная ткань. Красная пульпа составляет бóльшую часть объема органа (75%) и образована венозными синусами. Белая пульпа образована лимфоидной тканью. Сегодня считают правомочным разделение белой пульпы на Т-зону и В-зону в зависимости от преимущественной специализации лимфоцитов, ее формирующих.

Селезеночная артерия является ветвью чревной артерии; селезеночная вена впадает в воротную вену. Фиксация органа связками и сосудами ориентирована справа налево (наименее подвижны медиальный и верхний отделы органа). Возможна хорошая мобилизация селезенки без нарушения магистрального кровоснабжения в ней. Селезеночная артерия входит в пульпу не главным стволом, а в виде ветвей, намного более мелких. Распределение сосудов на поверхности органа связано с формой ворот и может быть компактным либо растянутым по длиннику. Селезенка состоит из относительно обособленных сосудистых сегментов, разделенных между собой малососудистыми зонами. Под капсулой органа проходит капиллярная сеть, соединяющая между собой сосудистые зоны (сегменты и доли).

Обычные размеры селезенки у взрослого человека: длина 12 - 14 см, ширина 8-10 см, толщина 3 - 4 см. Вес в норме в среднем 200 г.

Практическое значение в хирургии селезенки играет ее связочный аппарат.

• Lig. phrenocolicum (диафрагмально-ободочная связка). Играет роль внутреннего ориентира для быстрого нахождения нижнего полюса селезенки. Пересечение связки позволяет значительно улучшить условия обзора и дальнейших манипуляций на органе.
• Lig. gastrocolicum (желудочно-ободочная связка). Является внутренним ориентиром для нахождения желудочно-селезеночной связки и местом проникновения в сальниковую сумку в бессосудистой зоне.
• Lig. gastrolienale (желудочно-селезеночная связка). Обследуется визуально и пальпаторно (со стороны сальниковой сумки) для решения вопроса о месте и протяженности ее рассечения с выходом на ворота селезенки. Как вариант обработки этой связки возможно рассечение только переднего ее листка в непосредственной близости от ворот селезенки. При пересечении связки желательно не повреждать идущие в ней сосуды (a. et v. gastrolienalis sinistrae, aa. et vv. gastricae braevis).
• Lig. phrenicolienale (диафрагмально-селезеночная связка). Ревизия области ворот селезенки. Важна для ориентировки при ревизии в области ворот селезенки, для уточнения положения хвоста поджелудочной железы и выбора способа хирургического вмешательства (сегментарная резекция, удаление доли и т.д.).

Функции селезенки:

• Удаление корпускулированных антигенов из кровотока (механическая фильтрация). После этого происходит активация детерминированных лимфоцитов в иммунокомпетентные клетки. В тимус-зависимой зоне белой пульпы осуществляется образование лимфобластов, а в тимус-независимой (фолликулы) - пролиферация лимфоцитов и образование плазматических клеток. Так реализуется другая важнейшая функция селезенки -
• образование антител (особенно Ig M).
• Синтез пропердина и некоторых пептидов, модулирующих фагоцитарную активность.
• Деструкция патологически измененных клеток крови (главным образом, эритроцитов, достигших 100 - 120-дневного возраста или измененных вследствие патологического процесса).
• Участие в обмене железа и образование билирубина.
• Депонирующая функция. В норме селезенка удерживает до 10% всего объема крови. При патологических состояниях, связанных со спленомегалией, в селезенке может находиться свыше литра крови.

Условно можно разделить функции селезенки для конкретного пациента на главные (утрата которых может угрожать жизни) и второстепенные (их отсутствие не вызывает серьезных расстройств). Активация компенсаторных механизмов после спленэктомии обеспечивает распределение части селезеночных функций среди других органов. Однако, дублирующие системы не способны полностью возместить влияние утраченной селезенки (развитие синдрома постспленэктомического гипоспленизма).

Инструментальные методы исследования селезенки

• Ультразвуковое исследование (УЗИ)
• Компьютерная томография (КТ)
• Ангиография (артериография и спленопортография). При артериографии пунктируется бедренная артерия и специальный катетер под рентгенологическим контролем проводят через брюшную аорту в чревную, а затем в селезеночную артерию. После введения контраста выполняется серия снимков, что позволяет выявить стеноз, облитерацию, неправильное развитие и ход селезеночной артерии. Метод также можно использовать для диагностики опухоли в ткани селезенки. Спленопортографию проводят путем пункции специальной иглой селезенки и введения 40-60 мл контрастного вещества. Спленопортографию можно выполнять в ходе лапаротомии и путем чрезкожной пункции органа. Серия рентгенограмм позволяет выявить стенозы селезеночной вены, наличие тромбозов, артерио-венозных свищей, портальной гипертонии и коллатерального кровообращения (в норме просвет селезеночной вены около 0,6 см в диаметре).
• Сцинтиграфия. Сканирование проводится с радиоактивным технецием или индием, что основано их избирательным поглощением ретикулоэндотелиальными клетками селезенки. Метод сканирования с эритроцитами сферической формы, меченными 51Cr или 99Тс, основан на их селективном захвате этим органом. В результате захвата и разрушения меченых эритроцитов можно выявить размеры, форму и положение селезенки. На сцинтиграмме при внутриселезеночных процессах (инфаркт, киста, опухоль) определяется выпадение активности поглощения.
• Пункция селезенки под УЗ или КТ наведением позволяет провести цитологический анализ ткани органа. Показанием для ее проведения является увеличение селезенки неустановленной этиологии, когда причина спленомегалии не может быть выявлена иным путем. Противопоказанием служат геморрагический диатез, тромбоцитоз и полицитемия.
• Обзорная рентгенография брюшной полости (в случае спленомегалии отмечается смещение смежных органов)
• Лапароскопия. Наиболее часто визуализация органа требуется при подозрении на его травму. Лапароскоп вводится в верхних точках Калька, приподнимается головной конец операционного стола с поворотом пациента на правый бок и, тем самым, увеличивается зона доступности органа для осмотра.

В широкой клинической практике УЗИ селезенки является наиболее часто применяемым высокоинформативным методом исследования. Форма, размеры органа, наличие жидкостных образований и кистозных включений хорошо видны на сонограммах. Кроме этого, при прицельном исследовании (особенно цветном доплеровском) хорошо видна магистральная сосудистая система органа и можно выявить ее патологию (тромбозы, стенозы).

Синдром спленомегалии

Спленомегалия (увеличение селезенки) может происходить за счет красной пульпы, белой пульпы, ретикулоэндотелиальной и фиброзной ткани.

Спленомегалия может сопровождаться тупыми болями в области селезенки, чувством тяжести и распирания в животе. К резким болям приводят периспленит (боли усиливаются при дыхании и кашле, сопровождаются шумом трения селезеночной капсулы).

Увеличение селезенки может быть выявлено физикальными методами (перкуссия, пальпация). Если селезенка определяется пальпаторно, это уже свидетельствует о значительном ее увеличении.

Увеличение селезенки дает тупость при перкуссии кверху от 1Х ребра. При спленомегалии невозможно «обвести» верхний полюс органа (в отличие от опухолевых образований левой половины живота). При дифференциации с такими опухолями возможно выполнить пробу Фрея: после подкожного введения 1 мл 0,1% р-ра адреналина селезенка может временно сократиться (исключая случаи выраженного фиброза и собственно опухолей селезенки).

Причинами спленомегалии обычно являются:

1. Нарушения регионарного и общего кровообращения;
2. Инфекционные заболевания;
3. Тезаурисмозы (болезни накопления);
4. Диффузные болезни соединительной ткани;
5. Гематологические заболевания;
6. Доброкачественные опухоли селезенки;
7. Злокачественные опухоли селезенки;
8. Кисты селезенки;
9. Абсцессы селезенки;
10. Травма селезенки.

Расширенные примеры некоторых причин спленомегалии

Нарушения кровообращения	Инфекционные заболевания	Тезаурисмозы	Гематологические заболевания	Диффузные заболевания соединительной ткани
· Застойная сердечная недостаточность · Болезнь и синдром Бадда-Киари · Цирроз печени · Болезнь Банти · Тромбоз воротной вены · Тромбоз или стеноз селезеночной вены · Каверноматоз воротной вены · Острый тромбофлебит воротной вены · Хронический пилефлебит	· Реактивные спленомегалии при острых инфекционных заболеваниях · Инфекционный эндокардит, сепсис · Бруцеллез · Туберкулез · Сифилис · Спленомегалии при микозах · Гистоплазмоз · Малярия · Висцеральный лейшманиоз	· Болезнь Гоше · Болезнь Ниманна-Пика · Болезнь Бюргена-Грютца · Гемохроматоз · Гепатолентикулярная дегенерация · Амилоидоз	· Гемолитические анемии · Пернициозная анемия · Острые лейкозы · Хронический миелолейкоз · Эритремия Хронический лимфолейкоз · Аутоиммунная тромбоцитопения · Парапротеинемические гемобластозы	· Системная красная волчанка · Синдром Фелти

Спленомегалия может сопровождаться синдромом гиперспленизма.

Гиперспленизм

Гиперспленизм - повышенная активность селезенки по разрушению клеточных элементов крови, сопровождающаяся гематологическими изменениями (эритропения, лейкопения, тромбоцитопения или панцитопения).

Гиперспленизм наблюдается при:

• Врожденной гемолитической анемии
• Талассемии
• Приобретенной гемолитической анемии
• Тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа)
• Болезни Гоше
• Лимфогранулематозе
• Хронических лейкозах
• Малярии (наблюдаемое значительное увеличение селезенки может стать причиной ее спонтанного разрыва)
• При портальной гипертензии и тромбозе селезеночной вены

Гиперспленизм может возникать и при многих других патологических состояниях и заболеваниях (в т.ч. при циррозе печени, при тифе, туберкулезе и т.д.).

Вопрос об удалении селезенки как способе ликвидации гиперспленизма должен решаться строго индивидуально с участием терапевта, инфекциониста, гематолога и других специалистов. Следует помнить, что лечение должно быть комплексным. При врожденной гемолитической анемии и болезни Гоше операция может быть радикальным методом лечения. Во всех остальных случаях вмешательство носит паллиативный характер, и его следует применять лишь при отсутствии эффекта от консервативного лечения.

В хирургическом аспекте основными видами патологии селезенки являются аномалии ее развития и локализации, заболевания, нарушения регионарного кровообращения и травмы.

Аномалии селезенки

Селезенка добавочная (Lien accessorius). Встречается в 20-30% наблюдений. Возможная локализация - ворота селезенки, ее связки, поджелудочная железа, большой сальник, печень, корень брыжейки тонкой кишки. После спленэктомии добавочные селезенки могут значительно увеличиваться, нейтрализуя эффект от этой операции, а также спровоцировать болевой синдром, кишечную непроходимость и другие симптомы.

Селезенка блуждающая (Lien mobilis). Наиболее часто встречается у женщин. Приобретенная аномалия положения, проявляющаяся смещением органа вниз вплоть до полости малого таза при удлинении перитонеальных дупликатур и заключенных в них сосудов.

Селезенка дольчатая (Lien lobatus). Аномалия формообразования селезенки, внешним проявлением которой является наличие глубоких борозд, как бы разделяющих ее на отдельные части, связанные друг с другом соединительнотканными перемычками и сосудами.

Селезенка в селезенке (Lien in liene). Синонимы - спленома, спленаденома, фиброспленома. Аномалия развития, при которой в теле селезенки залегает участок пульпы, заключенный в отдельную фиброзную оболочку. Многие авторы считают это пороком развития типа гамартий.

Врожденное отсутствие селезенки встречается редко.

Заболевания селезенки

• Инфаркт . Выраженность клиники зависит от величины инфаркта. При мелком инфаркте может наступить организация и рубцевание инфарцированной зоны. Осложнения: гнойное расплавление зоны некроза, формирование абсцесса, образование в зоне инфаркта кисты.
• Абсцесс. Обычно является следствием инфаркта селезенки, нагноения посттравматических гематом селезенки, результатом септикопиемии. Осложнения: реактивный гидроторакс слева с возможным развитием эмпиемы плевры; перфорация абсцесса в свободную брюшную полость с развитием перитонита; перфорация гнойника в просвет полого органа (в желудок, толстую кишку), в почечную лоханку.
• Кисты (одиночные и множественные):

В связи с опасностью возможных осложнений в виде перфораций и кровотечений лечение кист оперативное - спленэктомия.

• Опухоли :

Доброкачественные (гемангиома, лимфангиома, эндотелиома, спленома, фиброма). Методом лечения является спленэктомия;

Злокачественные (фибросаркома, лимфосаркома, плазмоцитома, ретикулосаркома, ангиосаркома). Радикальность операции достигается только на ранних стадиях болезни.

• Аневризма селезеночной артерии (наблюдается редко). При жизни клинически обнаруживается, как правило, только в случае разрыва. При правильной постановке диагноза аневризма удаляется вместе с селезенкой.
• Артерио-венозная фистула . Свищ между a. lienalis и v. lienalis является редкостью. Из-за развития значительной напряженной коллатеральной сети могут возникать кишечные кровотечения. Лечение хирургическое. Вместе со свищом удаляется и селезенка.
• Стеноз селезеночной вены . Может быть врожденным и приобретенным (при опухолях, рубцовых деформациях, сдавлении увеличенными регионарными лимфоузлами).
• Тромбофлебитическая спленомегалия . Она развивается в результате тромбоза и флебита селезеночной вены как осложнения острого панкреатита, вследствие нарушений спленопортального кровообращения, склероза вен селезенки. Различают три периода развития: латентный, кровотечений и осложнений. Клинически характеризуется локализацией болей в левом подреберье, повышением температуры, увеличением селезенки, в крови отмечается анемия, тромбоцитопения, лейкопения. При изолированном тромбозе селезеночной вены и неэффективности тромболитической терапии возможно выполнение тромбэктомии или спленэктомии.

Травмы селезенки

Травма селезенки является одним из наиболее частых видов повреждений и встречается у 20-25% пострадавших с травмой живота. Закрытая травма селезенки возникает вследствие прямого удара в область левого подреберья, при падении с высоты, автодорожных травмах, сдавлении нижних отделов грудной клетки. При закрытой травме груди возможны повреждения селезенки отломками ребер. Часто встречаются повреждения селезенки при левосторонних торакоабдоминальных ранениях.

Классификация закрытых повреждений селезенки

(по А.Е.Романенко, 1978)

1. По времени: одномоментные, двухмоментные
   1. По характеру повреждений:

• разрывы - одиночные, множественные (субкапсулярные, капсулярные);
• размозжение;
• отрывы - части органа, всего органа.

1. По локализации: повреждения области ворот, полюсов, поверхностные.
2. По клинике кровопотери: медленные, быстрые, молниеносные.

Двухмоментный разрыв селезенки связан с разрывом капсулы селезенки вследствие подкапсульной гематомы. Он сопровождается кровотечением в брюшную полость и обычно возникает на 3-7 сутки после травмы.

Клиника повреждений селезенки складывается из болевого и геморрагического синдромов: выраженность которых зависит от характера травмы. При проникающих ранениях живота необходимость полостного хирургического вмешательства определяется результатами ПХО ран. При закрытых повреждениях ведущее значение имеют данные анамнеза, обследования пациента и лабораторного выявления анемии и инструментальных методов исследования.

Обычно пациенты предъявляют жалобы на боли в левой половине живота с иррадиацией в надплечье, левую лопаточную область. Нарастающая общая слабость, головокружение, обмороки после травмы могут быть отнесены к симптомам внутрибрюшного кровотечения.

Чаще всего при осмотре травмированных удается определить симптом «ваньки-встаньки», когда попытка лечь сопровождается резким усилением болей в левой половине груди и живота с иррадиацией в область ключицы. Это объясняется раздражением диафрагмальной брюшины излившейся кровью.

Симптом Куленкампфа заключается в несоответствии между резкой болезненностью при пальпации в левом верхнем квадранте брюшной стенки и незначительном напряжении мышц. При этом наблюдается ограниченное участие брюшной стенки в акте дыхания.

Симптом раздражения брюшины в первые часы не выражен и появляется позже.

Важным является притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, исчезающее при изменении положения тела.

При осмотре per rectum может определяться нависание передней стенки ампулы вследствие скопления крови в полости малого таза. Иногда наблюдается симптом раздражения тазовой брюшины.

Диагностика в условиях шока должна быть быстрой и эффективной.

При невозможности УЗИ, при котором выявляется от 100 мл свободной жидкости в брюшной полости, в качестве экспресс-диагностики внутрибрюшного кровотечения можно применить метод диагностического перитонеального диализа (ДПЛ). При этом пунктируют брюшную полость и через тонкий катетер вводят до 0,5 л физиологического раствора. Визуальная и лабораторная оценка диализата на примесь крови (более 20 эритроцитов в 1 куб. мм жидкости) ориентирует на необходимость лапаротомии.

Наиболее информативным из малоинвазивных способов является применение экстренной лапароскопии, когда убедительно устанавливается наличие гемоперитонеума и можно визуально определить источник кровотечения.

При невозможности проведения лапароскопии используют метод «слепого» или «шарящего» катетера. Лапароцентез с направленной катетеризацией (трубка диаметром 3-4 мм) брюшной полости сочетают с введением по 20 мл физиологического раствора или новокаина к печени, селезенке, по боковым каналам и в малый таз. Аспирируя жидкость, оценивают ее на примесь крови.

В случаях, когда подозревается двухэтапный механизм повреждения, возможны следующие исходы:

1. Увеличение объема кровоизлияния с разрывом капсулы и вторичным кровотечением;
2. Разрыв капсулы в отдаленные сроки после травмы, когда зона повреждения отграничена большим сальником и связочным аппаратом селезенки. Образуется перилиенальная гематома, которая может опорожниться в брюшную полость («трехмоментный» разрыв селезенки);
3. Организация гематомы с последующим фиброзом;
4. Образование посттравматической субкапсулярной кисты селезенки;
5. Вторичное (гематогенное) инфицирование и развитие посттравматического абсцесса селезенки;
6. Нагноение перилиенальной гематомы с развитием левостороннего поддиафрагмального абсцесса.

Динамический ультразвуковой мониторинг состояния селезенки или КТ должны быть обязательным элементом инструментальной диагностики при подозрении на двухмоментное повреждение органа. При отсутствии таких возможностей пациент должен находиться под наблюдением в течение 7 - 14 суток (сроки наиболее частого возникновения вторичного кровотечения при двухэтапных разрывах) с контролем показателей красной крови, лейко- и тромбоцитоза, билирубинемии.

В хирургии травм селезенки наиболее частым вмешательством является спленэктомия.

Органосберегающие операции (тампонирование при разрывах капсулы, зашивание неглубоких разрывов ткани, оментоспленорафия) применимы при поверхностных дефектах органа. Дополнительное использование местных гемостатических средств ("Тахокомб") делает гемостаз более надежным.

Сегментарная резекция селезенки применяется:

• при глубоких разрывах пульпы, когда спленорафия невозможна или неэффективна;
• при двухэтапных разрывах селезенки с обширным отслоением капсулы, когда сохранена часть органа.

Эту операцию возможно осуществить при сохранности части органа с магистральным кровотоком, целостности капсулы оставляемой части, стабильных показателях артериального давления в ходе операции.

В последнее время кроме традиционной спленэктомии выполняют спленэктомию и лапароскопическим способом. Применение сшивающих аппаратов (EndoGIA-30) позволяет надежно обработать сосудистую «ножку» удаляемого органа. Для извлечения селезенки из брюшной требуется минилапаротомия.

Последствия удаления селезенки

В послеоперационном периоде возможно развитие синдрома постспленэктомического гипоспленизма, что связано с утратой организмом специфических функций органа.

В раннем послеоперационном периоде отмечается повышенная восприимчивость к хирургической инфекции, обычно проявляющаяся гнойно-воспалительными осложнениями.

Способом хирургической коррекции постспленэктомического гипоспленизма при вынужденной спленэктомии является аутотрансплантация ткани удаленной селезенки (клетки красной пульпы способны к регенерации при свободном перемещении их в пределах брюшной полости и за ее границами).

Реабилитация, экспертиза трудоспособности

диспансеризация больных

После проведения спленэктомии реабилитационные мероприятия начинаются с первых суток послеоперационного периода.

Лечебная гимнастика, энтеральное питание и корригирующее лечение способствуют ранней активизации больных.

Для уменьшения нагрузки на брюшную стенку желательно ношение эластического бандажа.

Снятие швов выполняется на 7 - 9 день. При отсутствии противопоказаний выписка больного на 12 - 14 день после предварительного лабораторного контроля и УЗИ брюшной полости.

Временная утрата трудоспособности на срок до 1,5 - 2 мес. Лицам тяжелого физического труда целесообразен перевод на работу, не связанную с подъемом тяжестей на 4 - 5 мес.

В случае если причинное заболевание селезенки и перенесенная операция ведут к инвалидизации больного, решением ВТЭК пациенту устанавливается та или иная группа инвалидности.

Необходимо амбулаторное наблюдение пациентов, перенесших спленэктомию (особенно по поводу гематологических и онкологических заболеваний).

Контрольные вопросы

1. 1. Функции селезенки.
2. 2. Методы исследования селезенки.
3. 3. Перечислить основные причины спленомегалии.
4. 4. Перечислить заболевания и состояния, сопровождающиеся синдромом гиперспленизма.
5. 5. Заболевания селезенки, требующие хирургической коррекции.
6. 6. Клинические проявления абсцесса селезенки, диагностика, лечение.
7. 7. Характеристика травм селезенки.
8. 8. Методы диагностики повреждений органа.
9. 9. Варианты оперативных вмешательств при травме селезенки.
10. 10. Осложнения после спленэктомии.

Ситуационные задачи

1. Больной 32 лет, обратился к хирургу с жалобами на боли в левой половине живота, чувство переполнения в животе, тошноту, запоры. При осмотре больной пониженного питания, в левой половине живота пальпаторно определяется опухолевидное образование, выступающее из-под края реберной дуги и спускающееся до уровня пупка, Поверхность его ровная, мягко-эластическая, безболезненная. Опухолевидное образование легко смещается. Больной постоянно проживает в сельской местности и работает ветеринаром.

О каком заболевании можно думать? Какие дополнительные методы исследования применить?

2. Больная 19 лет, трое суток назад оперирована по поводу деструктивного аппендицита с разлитым перитонитом. На фоне относительной нормализации функций желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности появились жалобы на боли в левом подреберье, где определяется опухолевидное образование, достигающее гребешковой линии. Оно болезненное, поверхность ровная, плотной консистенции. У больной отмечается рвота с примесью крови, При ФЭГДС определяется расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка.

Ваш диагноз и тактика хирурга?

3. Больной 38 лет, будучи в нетрезвом состоянии, был избит неизвестными. Отмечает, что несколько раз получал удары ногами в живот, больше слева. Поступил в клинику через 2 суток с момента травмы в связи с ухудшением состояния (резкая слабость, головокружение). Объективно: резкая бледность кожи, АД 100/40 мм рт ст. В анализе крови умеренная анемия постгеморрагического типа. Живот несколько напряжен во всех отделах, вздут, перистальтика не выслушивается, симптомы раздражения брюшины положительны. В отлогих местах определяется тупость.

Ваш диагноз и последующая тактика?

4. Больная 42 лет, 2 часа назад упала на улице, ударившись о бордюрный камень. Почувствовала головокружение, слабость, доставлена в больницу «скорой помощью». Объективно резкая бледность, пульс 112/мин, АД 90/50 мм рт ст. Язык сухой, чистый. Живот напряжен, участвует в акте дыхания, симптомы раздражения брюшины сомнительны, В отлогих местах живота определяется жидкость, положителен симптом «Ваньки-встаньки».

Предположительный диагноз и последующая тактика?

Ответы

1. Учитывая клинику заболевания и анамнез, можно предположить наличие эхинококковой кисты селезенки, Для подтверждения диагноза необходимо выполнить УЗИ или КТ, провести иммунологические реакции на эхинококкоз.

2. У больной тромбофлебитическая спленомегалия. Показано оперативное лечение - спленэктомия.

3. У больного можно предположить внутрибрюшное кровотечение вследствие двухмоментного разрыва селезенки. Показана экстренная операция - спленэктомия.

4. Учитывая механизм травмы и клинику, необходимо думать о разрыве селезенки с внутрибрюшным кровотечением. Показано экстренное оперативное лечение.

ЛИТЕРАТУРА

1. Барта. И. Селезенка. Анатомия, физиология, патология, клиника. - Будапешт: Изд-во АН Венгрии, 1976.- 264 с.
2. Габий А. В. Хирургия селезенки у детей. - М.: Медицина, 1969.- 186 с.
3. Григорьев Е. Г., Апарцин К. А., Белых Г. К. Хирургия повреждений селезенки. - Иркутск, 1996.- 147 с.
4. Федосеев Г. Б.(ред.) Синдромная диагностика внутренних болезней. Т.4.. - СПб.: Специальная литература, 1996.- 432 с.
5. Савельев В.С., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. и др. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости (под ред. В.С.Савельева). - М.: Медицина. - 1986. - 608 с.
6. Органосохраняющая хирургия селезенки (под ред. Е. Г. Григорьева, К. А. Апарцина). - Новосибирск: Наука, 2001. - 400 с.

При многих заболеваниях обнаруживают изменения селезенки, но интерпретация этих изменений довольно трудна. Наиболее частая аномалия, которая встречается примерно в 10% всех вскрытий - добавочные селезенки.

У каждого десятого носителя добавочных селезенок их две или больше. Это шаровидные синевато-красные узелки с гладкой капсулой размером от 0,5 до 3 см, реже меньше или крупнее. Вид их на разрезе не отличается от вида основной селезенки. При наличии патологических измене­ний в «главной» селезенке они повторяются в добавочных. Рас­полагаются они чаще вблизи ворот, но могут быть в самых неожи­данных местах. Примерно в 25% случаев добавочные селезенки находятся в хвосте поджелудочной железы, в ее паренхиме или но ходу сосудов селезенки, очень редко в пульпе селезенки («аде­номы» селезенки) в виде ограниченных узелков диаметром до 2-3 см. Иногда добавочные селезенки прикреплены к стенке желудка и кишки, к париетальной брюшине вдоль позвоночника у левой яичковой артерии. Последняя локализация относится к прерывистой форме селезеночно-гонадного слияния. Эта форма встречается только у мужчин и обычно сочетается с другими ано­малиями развития. Продолженная форма селезеночно-гонадного слияния встречается одинаково часто у лиц обоего пола (вернее одинаково редко!) и заключается в наличии тяжа из фиброзной и селезеночной ткани, соединяющего селезенку и левые гонады или область бывшего мезонефроса. Оба типа часто сочетаются с имеющейся у больного непрямой паховой грыжей.

От врожденных добавочных селезенок следует отличать спле-ноз - имплантацию частиц селезенки по брюшине, в сальнике и изредка на других органах, вплоть до органов грудной полости, в подкожной клетчатке. Это иногда происходит в результате травмы и проявить себя может через несколько месяцев или даже лет. Описаны случаи развития спленоза после оперативного уда­ления селезенки по разным поводам. Имплантаты, узелки при спленозе отличаются от добавочных селезенок более мелкими размерами, иногда мельчайшими, в несколько миллиметров, часто неправильной формой, сращением с основанием, на котором они имплантировались.

Очень редко в паренхиме селезенки обнаруживают гетеротопную типичную ткань поджелудочной железы в виде узлов.

Случаи истинной врожденной дольчатости, асплении и полисплении, т. е. наличия нескольких одинаковых селезенок, а не маленьких добавочных, встречаются только в практике детских патологоанатомов и, как правило, в сочетании с другими тяжелы­ми аномалиями развития.

Располагается селезенка глубоко в подреберье. Клиницист обнаруживает ее пальпаторно если селезенка достигает большой величины (более 400 г) или если она имеет длинную ножку и смещается книзу. Такая «блуждающая селезенка» встречается чаще у многорожавших женщин, сопровождается застоем крови в ней и гемосидерозом, что придает пульпе коричневатый отте­нок и увеличивает массу селезенки.

Обычно масса селезенки взрослого колеблется от 80 до 180 г. В преклонном возрасте она, как правило, небольшая. Также за­метно уменьшена селезенка при хронических заболеваниях, со­провождающихся кахексией. Особенно выраженая атрофия, иногда до полного исчезновения селезенки, при серповидно-клеточной анемии. При этом в пульпе часты кровоизлияния, фиброз, иногда с отложением солей кальция, гемосидерина. Чем «старше» забо­левание, тем больше образуется втянутых рубцов после инфарк­тов, делающих селезенку «дольчатой», тем сильней она сморщи­вается.

Небольшая, очень дряблая, распластывающаяся селезенка, со сморщенной капсулой, светло-серо-красная или серо-розовая на разрезе, с зернистой пульпой и подчеркнутыми трабекулами, но без значительного соскоба, характерна для случаев острой мас­сивной кровопотери, в том числе при разрывах селезенки. Это «пустая селезенка».

Пассивная гиперемия селезенки характерна для трупа и наблю­дается почти в 90% вскрытий. Острая посмертная гиперемия не сопровождается значительным увеличением ее массы. При хрони­ческой пассивной гиперемии масса селезенки всегда увеличена, пульпа уплотнена, цианотична, трабекулы ее подчеркнуты. Повы­шенная плотность обусловлена не только кровенаполнением, но в большей степени развивающимся фиброзом пульпы, который заметен при рассечении селезенки в виде сероватых и беловатых нежных полосок и крапинок. Иногда имеются отложения солей кальция и железа. Такие железисто-кальциевые депозиты с фиб­розом при достаточной их величине могут быть в виде непра­вильной формы мелких желтовато-коричневых узелков - «узелки Ганди - Гамна», или «табачные узелки».

Масса селезенки при хроническом застое, связанном с недо­статочностью кровообращения, обычно не очень велика, редко превышает 500 г, а при застое, обусловленном нарушением пор­тального кровообращения, может достигать нескольких килограммов. Причина портальной гипертензии может быть внутрипеченочная, чаще всего при циррозах, и внепеченочная - окклюзия воротной вены и ее ветвей. Редко наблюдается так называемая идиопатическая портальная гипертензия без видимой причины. Близка к этому спленомегалия, сопровождающаяся нормо - или гипохромной анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией с после­дующим развитием цирроза печени. Это не всеми признанный синдром Банти.

При выраженной спленомегалии, как правило, образуются спайки с соседними органами и утолщение капсулы селезенки.

Увеличение селезенки может быть связано не только с хрони­ческим пассивным застоем крови в ней, но и с различными ин­фекционными заболеваниями, опухолями, заболеваниями крови и др. Поэтому оценка спленомегалии возможна только с привле­чением и анализом всех данных вскрытия и клиники.

Почти при всех инфекционных заболеваниях имеется в той или иной степени «опухание» селезенки. Умеренно увеличенная, до 300-500 г, редко больше, мягкая селезенка, с рыхлой с обиль­ным соскобом, иногда даже жидкой пульпой, которая при разре­зе органа выпадает из капсулы, цвет пульпы от серо-красного до ярко-красного, трабекулы и фолликулы плохо различимы, - кар­тина, характерная для острого инфекционного набухания селе­зенки. Особенно постоянна такая острая «опухоль селезенки» при сепсисе, в связи с чем распространено другое название - «септи­ческая селезенка». Отсутствие этого признака на вскрытии делает диагноз сепсиса сомнительным.

Кроме сепсиса, подобное набухание бывает выражено при брюшном тифе, инфекционном мононуклеозе, острой малярии и ряде других системных инфекций с постоянной бактериемией. В противоположность этому локализованные инфекционные про­цессы, в том числе локализованный бактериальный перитонит, пневмония и другие, обычно протекают без заметного увеличения селезенки.

При сепсисе, брюшном тифе в пульпе могут быть видны мел­кие очаги колликвационного некроза, как правило, без нагноения. Лишь при попадании в селезенку инфицированных эмболов, на­пример при септическом эндокардите, очаги некрозов нагнаива­ются и могут образоваться абсцессы.

Селезенка при остром и подостром набухании ее очень хруп­кая, и даже небольшая травма, иногда не замеченная больным, приводит к разрыву ее. Так, при инфекционном мононуклеозе сре­ди редких летальных исходов главной причиной смерти бывают разрывы селезенки.

При хронической малярии селезенка обычно резко увеличена (массой до нескольких килограммов), плотная, а на поверхности имеются белесоватые перламутрового вида островки утолщенной капсулы. Пульпа на разрезах гомогенная, аспидно-серая из-за отложения малярийного пигмента (гемозоина). Такая селезенка получила название малярийной селезенки.

При всех хронических лейкозах селезенка увеличена. При хронических миелоидных лейкозах масса ее может достигать не­скольких килограммов, при лимфолейкозах несколько меньше, обычно до 1 кг. Не изменена или незначительно увеличена и пол­нокровна селезенка при острых и острейших лейкозах. Пульпа ее обычно имеет гомогенный вид, серо-красный, мягкой конси­стенции, эластичная. В 15% случаев встречаются инфаркты.

При некоторых формах злокачественных лимфом увеличенная селезенка имеет свои особенности. При лимфогранулематозе на разрезе пульпа пестрая - на серо-красном фоне множественные рассеянные белесоватые или чуть желтоватые узелки неправиль­ной формы, частью контактирующие друг с другом. Такую селе­зенку называют порфировой (сорт мрамора), а те, кто незнаком с этим сортом камня и склоняется к «гастрономической» терми­нологии в патологии, называют такую картину «пуддинг с нут­ряным салом». Возможна и узловатая форма лимфогранулемато­за, при этом в увеличенной селезенке имеются отдельные до­вольно крупные беловатые узлы.

При макрофолликулярной лимфоме на равномерном серо-крас­ном фоне четко выделяются многочисленные сероватые увели­ченные фолликулы, распределенные довольно равномерно.

При злокачественном гистиоцитозе селезенка резко увеличена, с «резинистой» темно-красной пульпой, на разрезе с нечеткими множественными выбуханиями того же цвета. При этом харак­терна гепатомегалия, желтуха, кахексия.

Умеренная степень спленомегалии иногда наблюдается при метастазах злокачественных опухолей в селезенку, которые, по данным разных авторов, встречаются с частотой от 0,3 до 9%. При тщательных поисках, как утверждают некоторые авторы, их обнаруживают у 50% умерших от онкологических заболеваний. Однако на практике метастазы в селезенку регистрируются в про­токолах очень редко. Чаще других метастазы в селезенку дают рак легкого, молочной железы, карциномы желудочно-кишечного тракта, саркомы, меланомы.

Всегда при этом имеются и метаста­зы в других внутренних органах.

При истинной полицитемии (болезнь Баке) селезенка умерен­но увеличена, пульпа полнокровна и слегка уплотнена, хорошо заметны трабекулы, часты инфаркты. Умеренная спленомегалия с гемосидерозом пульпы обычна при пернициозной анемии, при гемолитической (с гемоглобином С, гемоглобином С в сочетании с гемоглобином S), при тромбоцитопенической пурпуре, при мак-роглобулинемии Вальденстрема. Лишь врожденная сфероцитарная анемия протекает без гемосидероза. Гемосидероз пульпы выражен при гемоглобинопатиях, связанных с наличием только гемоглобина S или гемоглобина А, но спленомегалии при этом обычно нет. При большой талассемии (средиземноморская ане­мия) селезенка достигает огромных размеров. Капсула ее утол­щена, пульпа плотная темно-красная, часто с «табачными узел­ками».

Умеренная спленомегалия (иногда с гемосидерозом) отмеча­ется изредка у больных, перенесших операции на сердце, а также при аутоиммунных заболеваниях.

Резкая степень спленомегалии наблюдается при очень редко встречающейся у взрослых болезни Гоше («юношеский или взрос­лый тип» липидоза). Несколько чаще это заболевание встречается у евреев и их потомков. Масса селезенки может быть увеличена до 10 кг, поверхность ее гладкая, ткань плотная, на разрезах свет­ло-серо-красная, несколько «сальная». На этом фоне видны мно­жественные крупные серые узлы диаметром до нескольких сан­тиметров. Часты инфаркты. При этом может быть увеличена печень, отмечается желтовато-коричневая пигментация кожи и слизистых оболочек, кортикальные дефекты в костях. Больные обычно небольшого роста.

Умеренная спленомегалия (масса селезенки редко превышает 500 г) наблюдается при другой болезни накопления - амилоидозе, главным образом вторичном. Селезенка плотная с гладкой капсулой, края ее закруглены. Паренхима хрупкая. На разрезе ткань ее может иметь двоякий вид. Если амилоид откладывается по ходу центральных артериол, то на равномерно серо-красном фоне четко выступают полупрозрачные сероватые образования до 2-3 мм в поперечном сечении, контрастирующие с окружающей пульпой. Другой вид амилоидоза - диффузное отложение белка. Поверхность разреза гомогенная светло-серо-красная с сальным блеском. По «гастрономической» терминологии, первый тип носит название «саговой селезенки» или (по Вирхову) «супа из крас­ного вина с саго», а второй тип - «сальной» или «ветчинной се­лезенки».

Вторичный амилоидоз обычно осложняет хронические нагноительные процессы, туберкулез, а также наблюдается в сочетании с множественной миеломой.

Слегка увеличенная селезенка может встретиться при дли­тельно текущем сахарном диабете, при затянувшейся механиче­ской желтухе в связи с накоплением в паренхиме селезенки липидов, липопротеинов.

При всех видах спленомегалии нередко происходят разрывы селезенки, инфаркты, спайки с окружающими органами. Разрывы патологически измененной селезенки могут встретиться при са­мой незначительной травме: просто человек навалился левым бо­ком на край стола, просто врач «тщательно» пальпировал область селезенки, просто человек сильно натужился при дефекации или у него была сильная рвота и др. Разрыв может быть прямой, т. е. с разрывом капсулы и паренхимы и немедленным кровотечением в брюшную полость, но может быть разрыв паренхимы без раз­рыва капсулы с образованием субкапсулярной гематомы. По мере увеличения гематомы через несколько часов или даже дней, ког­да человек мог забыть о травме, происходят разрыв капсулы и кровотечение в брюшную полость. Это отсроченный двухмоментный разрыв селезенки. Для разрыва неизмененной селезенки травма должна быть значительной, часто сочетающейся с трав­мой других органов.

При отсроченных на несколько дней разрывах по краю селе­зенки можно увидеть мелкие (диаметром до нескольких милли­метров) пузырьки, заполненные прозрачной жидкостью, напоми­нающие герпетические высыпания, в связи с чем и сама картина называется «герпес селезенки». Кроме разрывов, встречаются случаи отрыва селезенки от сосудов при травме, в том числе опе­рационной, а иногда разрыв селезеночной артерии или вены про­исходит во время беременности.

При нетяжелой травме могут быть небольшие глубокие внут­ренние разрывы с образованием кровоизлияний в пульпе. Это может произойти не только при травме, но и при геморрагиче­ских диатезах, портальной гипертензии, острых инфекциях.

Инфаркты селезенки в связи с концевым типом кровоснабже­ния паренхимы встречаются часто. Вначале это, как правило, ге­моррагический клиновидный участок паренхимы, который быстро становится ишемическим в виде тусклого светло-желтого клина, основанием обращенного к капсуле и окруженного геморрагиче­ским ободком. Иногда инфаркт имеет неправильную форму. В «стареющих» инфарктах по периферии их могут быть заметны сероватая зона фиброза и утолщение капсулы над инфарктом. За­рубцевавшийся инфаркт оставляет после себя глубокий втянутый рубец, иногда делящий селезенку на ложные доли. Дольчатость для селезенки не характерна, бывают лишь иногда небольшие углубления по краю ее с образованием язычков.

Инфаркты могут быть в результате как местного тромбоза со­судов, так и эмболии, чаще всего из полостей левого сердца. Если это септические эмболы, то может развиться абсцесс селезенки.

Местные тромбозы артерий нередко возникают в увеличенных селезенках при лейкозе, сплените, артериите, в том числе узел­ковом. Тромбозы вен селезенки встречаются при распространении тромбов из воротной вены, при давлении на вену рядом распо­ложенной опухоли или при опухолевой инвазии вены, а также при перекручивании ножки «блуждающей селезенки».

Мелкие желтоватые или беловатые участки некрозов непра­вильной формы встречаются при остром инфекционном набуха­нии селезенки, а также бывают и в неувеличенной селезенке, без сепсиса, сосудистых поражений. Это «пятнистая селезенка», встречающаяся при токсикозах, при уремии.

Кисты селезенки - нередкая находка. Наиболее часто обнару­живают инклюзионные (мезотелиальные) кисты. Это одиночные или множественные, тонко- и гладкостенные полости, заполненные прозрачной жидкостью. Размеры их обычно небольшие, диа­метром до 1-3 см, редко больше. Расположены они чаще под, капсулой и нередко сочетаются с аналогичными кистами печени, почек.

Изредка встречаются эхинококковые кисты при гидатидозной болезни. Кисты могут быть одиночными и множественными. Диа­метр их от нескольких сантиметров и до гигантских. Гигантские кисты сопровождаются атрофией ткани селезенки, вплоть до почти полного ее исчезновения, остается только эхинококковый мешок. Капсула селезенки обычно над кистой утолщена, очень часты сращения пораженной селезенки с окружающими органа­ми. При множественных мелких кистах селезенка может выгля­деть бугристой. Стенка кисты обычно хорошо выражена, в просвете ее прозрачная жидкость и дочерние пузыри. Нередко происходит нагноение кисты, разрывы с опорожнением гноя в брюшную, полость или в соседние органы, с которыми спаяна се­лезенка, - в желудок, печень, через диафрагму в плевральную полость, в легкое. В «старых» кистах после гибели паразита стенка и содержимое полости подвергаются кальцификации.

Селезенка человека расположена в левом подреберье брюшной полости. Небольшой орган играет большую роль в процессах жизнедеятельности организма, помогает формироваться клеточному , служит накопителем крови, фильтрует мертвые кровяные клетки и хранит железо для выработки гемоглобина. Все эти процессы способствуют нормальному функционированию организма. И любые сбои в работе селезенки должны насторожить человека и заставить его обратиться к врачу для диагностики и лечения.

Спленомегалия – что это значит

Данный термин применяется медиками, когда селезенка имеет аномальное увеличение размера. Зачастую такое заболевание возникает при патологических процессах в соседствующих органах. Масса здоровой селезенки в среднем не превышает150 грамм. Если при пальпации или отмечается размер селезенки более чем 7 сантиметров по диагонали, фиксируется увеличение органа. Но само увеличение – еще не показатель болезни.

Диагностирование заболевания происходит по таким признакам:

1. Размер селезенки существенно превышает норму.
2. При пальпации четко прощупывается орган и его края.
3. Селезенка при дыхании неподвижная.

Спленомегалия – это не отдельное заболевание, а симптом нарушения одного из важных процессов . При этом работа органа становится нестабильной, и селезенка может начать избавлять организм не только от мертвых клеток крови, но и от действующих.

Медики различают два типа увеличения селезенки:

• Воспалительное – оно проявляется на фоне а, вирусных и бактериальных инфекций, абсцесса.
• Не воспалительное – такая спленомегалия наблюдается при , полимиозите, заболеваниях ЖКТ, .

Увеличение органа может быть умеренным, когда длина селезенки достигает 20 см, и тяжелым, если орган увеличен на более чем на 21 см.

Спленомегалия: причины возникновения

Успех лечения спленомегалии во многом зависит от того, насколько правильно была диагностирована причина патологии. Увеличение селезенки может быть спровоцировано бактериальными, вирусными, протозойными инфекциями, патологиями других органов и систем.

Основными бактериальными и вирусными инфекциями, вызывающими спленомегалию, считаются:

1. селезенки – он имеет скудную клиническую симптоматику и может быть обнаружен в результате цитологического обследования.
2. Бруцеллез – опасная инфекция, которая поражает не только селезенку, но и сердце, сосуды, опорно-двигательный аппарат, мочеполовую и нервную системы.
3. – одни из самых распространенных инфекций, поражающих селезенку, печень и желчные пути.
4. – болезнь вызывает спленомегалию, а также может стать причиной развития сахарного диабета и панэнцефалита.
5. – поражает внутренние органы, вызывает . Лечение направляется на основной очаг патологии.

В качестве протозойных инфекций, провоцирующих спленомегалию, могут выступать:

1. – инфекционное заболевание, часто встречающееся в тропических странах. Инфекция быстро распространяется и поражает такие важные органы, как сердце, почки, печень, селезенку.
2. – опасная инфекция, проявляется сильной интоксикацией организма и поражением лимфатической и нервной системы.
3. , при котором селезенка увеличивается на всю область левой части брюшной полости. Патология крайне опасна, так как быстро прогрессирует, и распространяет по коже большие язвы.

Гельминтозы, приводящие к спленомегалии:

Аутоиммунные заболевания, как причины спленомегалии:

1. – распространенный недуг, который поражает соединительные ткани и оболочки суставов.
2. – опасный и распространенный патологический процесс, дающий сбой в работе иммунной системы, он может поражать внутренние органы, соединительные ткани и даже кожу.

Также стоит отметить, что спленомегалия нередко возникает на фоне таких серьезных заболеваний, как , злокачественные опухоли, закупорки сосудистого русла . Поэтому, если терапевтом было выявлено увеличение селезенки, необходимо пройти полное обследование организма и найти истинную причину спленомегалии.

Симптомы спленомегалии

Клиническая картина болезни неоднозначна, так как симптомы отличаются по форме первичного заболевания. Однако у данного недуга есть и схожие проявления, которые позволяют заподозрить патологию селезенки.

Воспалительная форма проявляется повышенной температурой, интоксикацией, болью в левой области брюшной полости, редко появляется , .

Не воспалительная форма отмечается слабым, тянущим болевым синдромом, температура зачастую в пределах нормы, особых жалоб у пациента нет.

Обратите внимание : воспаленная селезенка дает о себе знать характерными признаками довольно редко. Зачастую спленомегалия протекает бессимптомно и диагностируется вместе с первичным заболеванием.

Дискомфортные ощущения неспецифичны, они часто списываются пациентами на другие патологические проявления. И поскольку селезенка расположена рядом с желудком, то увеличиваясь в размере, она начинает давить на стенки желудка, вызывая ощущения тяжести и наполненности.

Также к общим характеристикам воспаления относится бледность кожи, синяки под глазами, ночная потливость и снижение веса. Изредка наблюдается лихорадка, вызванная гипертермией тела.

Диагностика спленомегалии

На начальном этапе диагностика спленомегалии проводится терапевтом, который ощупывает живот методом пальпации. Далее специалистом собирается анамнез перенесенных заболеваний и выясняется наличие хронических болезней. Уточняется, что пациент употреблял в пищу накануне и посещал ли тропические страны.

Для более точного диагноза назначается ряд лабораторных исследований:

Если этих результатов для диагностики будет недостаточно, может быть назначена стернальная пункция, подразумевающая забор костного мозга и его исследование на наличие злокачественных образований. После того, как будут собраны все результаты, специалист назначает медикаментозное лечение, а в особо тяжелых случаях отправляет на хирургическое удаление селезенки.

Селезенка является органом кроветворения, поэтому при наличии спленомегалии не обойтись без визита к гематологу. В ряде случаев может быть необходима консультация ревматолога, инфекциониста, эндокринолога.

Лечение спленомегалии селезенки

Выбор метода лечения зависит от того, каким было выявлено первичное заболевание.

Обратите внимание : сама увеличенная селезенка лечится лишь при развитии тяжелой формы гиперспленизма. Чаще всего размеры органа приходят в норму после устранения причины, которая послужила причиной спленомегалии.

В зависимости от развития того или иного заболевания-первопричины могут быть подобраны следующие терапевтические мероприятия:

1. Если причиной спленомегалии стали бактериальные инфекции, назначается курс и пробиотиков.
2. В случае с прописываются противоцестодозные, противотрематодозные или противонематодозные препараты.
3. Если увеличению селезенки послужили вирусные заболевания, рекомендуется медикаментозная терапия с .
4. При авитаминозе прописывается комплекс поливитаминов и назначается сбалансированная диета.

Для улучшения состояния пациента при спленомегалии могут быть проведены:

• лечение гормональными препаратами;
• переливания лейкоцитарной и тромбоцитарной массы.

Если консервативное лечение не дает положительных результатов, и селезенка продолжает увеличиваться, несмотря на исцеление первопричины патологии, назначается удаление органа . Тем самым медики стараются сохранить жизнь пациенту и избежать таких тяжелых осложнений, как разрыв органа, анемия, осложнения первичных патологий.

После удаления селезенки иммунитет человека ослабевает, снижается сопротивляемость многочисленным инфекциям и вирусам. Поэтому пациенту назначается курс антибиотиков после операции и предлагается пройти иммунизацию от опасных инфекций.

Профилактика спленомегалии

Профилактические меры, которые помогут избежать воспаления селезенки и сохранить жизнедеятельность органа, достаточно просты и доступны. Прежде всего, нужно отказаться от пагубных привычек, заняться укреплением защитных сил организма, проводить , особенно при частых путешествиях, и соблюдать простые правила гигиены.

Не допустить тяжелого развития недуга помогут регулярные обследования организма, лечение хронических и острых заболеваний, обращение за медицинской помощью при тревожных симптомах, закаливание, умеренные физические нагрузки, прогулки на свежем воздухе.

ИНФАРКТ СЕЛЕЗЁНКИ

Инфаркт селезёнки - заболевание, в основе которого лежит тромбоэмболия ветвей селезёночной артерии. Источник эмбологенного тромбоза - левые отделы сердца. Если инфаркт селезёнки развился на фоне инфекционного эндокардита, следующим за эмболией этапом может явиться нагноение с формированием абсцесса селезёнки. Симптоматика инфаркта селезёнки определяется размерами очага инфарцирования. Болевой синдром развивается, как правило, лишь при обширном инфаркте с развитием периспленита.

Методы диагностического изображения позволяют выявить характерную картину: поля инфарцирования имеют обычно клиновидную форму, но могут быть округлой и/или линейной конфигурации (рис. 62-8).

Рис. 62-8. Компьютерная томограмма при инфаркте селезёнки: а - нативное сканирование; б - после внутривенного усиления (1 - зона инфаркта).

Поля свежего инфаркта обычно гиподенсивные, но временно могут приобретать пятнистую структуру с гиперденсивными включениями вследствие мелких кровоизлияний. Со временем денситометрические характеристики в зоне поражения нормализуются при уменьшении объёма поражённой ткани. Этот процесс можно идентифицировать по появлению мелкобугристости капсулы, расположенной над зоной инфаркта. Поля инфарцирования могут подвергаться ликворификации с развитием ложной кисты или кальцинироваться. Инфаркт селезёнки, в отличие от многих других патологических процессов этой локализации, отчётливо визуализируется при гаммасцинтиграфии с эритроцитами, меченными 99Тс и повреждёнными нагреванием.

РАЗРЫВ СЕЛЕЗЁНКИ НЕТРАВМАТИЧЕСКИЙ

Пациенты со спленомегалией подвергаются риску спонтанного разрыва селезёнки при минимальной травматизации, поэтому им рекомендовано избегать физических нагрузок. Быстрое увеличение селезёнки у больных инфекционным мононуклеозом, лейкозом или лимфомой приводит к избыточному растяжению капсулы, что увеличивает риск спонтанного разрыва. Клиническая картина соответствует таковой при травме живота с повреждением селезёнки. Визуализационные диагностические методы позволяют локализовать источник кровотечения в брюшную полость.

Близкая по патогенезу ситуация - двухэтапный разрыв повреждённой селезёнки. Разница состоит лишь в том, что при спонтанном разрыве анамнестических указаний на травму живота выявить не удаётся, а разрыв капсулы происходит на фоне патологических изменений пульпы. Во втором варианте - травма живота в анамнезе, а источником кровотечения служит разрыв капсулы вследствие нарастания субкапсулярной гематомы или происходит прорыв паралиенальной гематомы с кровотечением в свободную брюшную полость.

Как правило, назначают спленэктомию. Альтернативные варианты лечения: сана- ционная лапароскопия с проведением местного гемостаза и динамическим наблюдением, а также неоперативное ведение, описанное в дальнейшем изложении.

ПЕРЕКРУЧИВАНИЕ (ЗАВОРОТ) СЕЛЕЗЁНКИ

Слабость связочного аппарата селезёнки может приводить к изменению её расположения в брюшной полости. Состояние, описанное как блуждающая селезёнка (lien mobilis), характеризуется смещением органа книзу до полости малого таза в связи с удлинением перитонеальных дупликатур и заключённых в них сосудов.

В такой ситуации заворот (перекручивание) селезёнки проявляется периодическими интенсивными болями с иррадиацией в левый верхний квадрант живота. Обсуждаемое состояние описано у женщин, пожилых мужчин и может встречаться в сочетании с дефектами развития органов живота. При завороте селезёнки (рис. 62-9) развивается состояние сегментарной венозной гипертензии, поскольку артериальный приток сохраняется при окклюзии селезёночной вены в ножке блуждающей селезёнки, формируются венозные коллатерали.

Рис. 62-9. Заворот блуждающей селезёнки на 180° вокруг сосудистой ножки (фото момента операции).

Лечение оперативное. Если ишемические повреждения ткани органа вследствие повторных эпизодов заворота выражены, показана спленэктомия. При тазовой дистопии её возможно выполнить из проекционного доступа в гипогастральной области. Предпочтительнее с позиций органосохранения проведение лапароскопической или открытой спленопексии.

ФИБРОЗ СЕЛЕЗЕНКИ, ПЕРИСПЛЕНИТ, СПЛЕНИТ

Если фиброз селезёнки - преимущественно патоморфологический диагноз (например, периваскулярная пролиферация соединительной ткани при болезни Банти), то воспалительные изменения капсулы и пульпы (периспленит и спленит) можно наблюдать в ходе хирургических вмешательств.

Под периспленитом понимают наличие сращений вокруг селезёнки, а также (при остром воспалительном процессе) наличие гнойников, вовлекающих капсулу органа. Наиболее частые примеры - панкреатические нагноения с формированием абсцессов в воротах селезёнки или в левом поддиафрагмальном пространстве (рис. 62-10), а также абсцедирование перилиенальной гематомы, локализованной обычно по диафрагмальной поверхности селезёнки.

Рис. 62-10. Абсцесс в области ворот селезёнки при панкреатогенном перисплените (компьютерные томограммы): а - нативное сканирование; б - после внутривенного усиления (1 - селезёнка; 2 - инфильтрация клетчатки в области ворот селезёнки; 3 - абсцесс в воротах селезёнки; 4 - капсула абсцесса).

Воспалительные изменения пульпы наблюдаются при абсцессах селезёнки. Кроме того, спленитом иногда называют застойные изменения в пульпе на фоне деструктивного панкреатита с тромбозом селезёночной вены.

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Спленэктомия служит наиболее эффективным способом лечения цитопенических расстройств . Врождённые гемолитические анемии (микросфероцитарная анемия - болезнь Минковского-Шоффара, в меньшей степени талассемия, серповидноклеточная анемия) требуют удаления селезёнки как локуса деструкции эритроцитов вследствие наследуемых дефектов клеточной мембраны. Фактическим показанием к операции служит гиперспленизм с преимущественным поражением красного ростка. При аутоиммунной гемолитической анемии деструкция сенсибилизированных клеток происходит не только в селезёнке, поэтому эффект спленэктомии может быть не выраженным. Известны альтернативные методы коррекции гиперспленизма, такие как резекция селезёнки или эндоваскулярная эмболизация селезёночных сосудов, однако сведения об их эффективности противоречивы.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура - показание к спленэктомии при неэффективности консервативного лечения. Рецидивы тромбоцитопении в послеоперационном периоде связаны с возобновлением функции резидуальной ткани селезёнки, поэтому важный этап операции - поиск и удаление добавочных селезёнок, а также профилактика спленоза. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура как мультисистемное заболевание гораздо реже сопровождается эффектом от спленэктомии.

Злокачественные гематологические процессы с поражением селезёнки: лейкозы, болезнь Ходжкина (лимфома Ходжкина) и неходжкинская лимфома, также как миело- и лимфопролиферативные расстройства (миелоидная метаплазия, различные варианты хронического лейкоза) в последнее время - редкие показания к удалению селезёнки и всегда требуют согласованных действий гематолога, определяющего тактику многолетнего лечения пациента, и хирурга, оценивающего соотношение риска и пользы операции.

При плановом хирургическом вмешательстве по поводу гематологической патологии лапароскопическая спленэктомия служит методом выбора. Противопоказание к лапароскопическому вмешательству - выраженная спленомегалия (длинник селезёнки более 20 см).

Наряду с болезнями селезёнки и вторичными изменениями органа, которые могут быть отнесены к гематологической патологии, в данной главе речь пойдёт об «инцедентальных» операциях, когда спленэктомия выступает этапом онкологического вмешательства на органах брюшной полости (чаще всего на желудке, поджелудочной железе, левом изгибе ободочной кишки), а также об ятрогенных повреждениях селезёнки. Концепцию органосохранения реализуют применительно ко всем перечисленным состояниям.

К.А. Апарцин, Е.Г. Григорьев