Осмолярность расчет. Что означает осмолярность мочи. Помощь осмометрии и расчета осмолярности в диагностике и лечении

Одним из важнейших показателей водно-электролитного обмена является осмотическая концентрация крови (осмоляльность), выражаемая в мосм/кг воды сыворотки. Нормальная осмоляльность сыворотки колеблется в пределах 275-295 мосм/кг и, в среднем, составляет 285 мосм/кг воды (Warchol и др., 1965; Jetter, 1969; Masek, 1972). Осмоляльность сыворотки свыше 300 мосм/кг и ниже 270 мосм/кг рассматривается как определенное отклонение с точки зрения обычной клинической интерпретации. Натрий и его соли, а также другие электролиты обеспечивают 275 мосм/кг из общей осмоляльности сыворотки. Глюкоза и небелковый азот определяют 10-15 мосм/кг.

Концентрация натрия сыворотки тесно коррелирует с осмоляльностью. В нормальных условиях (при отсутствии гипергликемии и азотемии) отношение Na сыворотки (мэкв/л)/ осмоляльность сыворотки составляет 0,43-0,50 (Warcho и др., 965;Jetter, 1969). При хронической почечной недостаточности, когда повышается уровень азота крови, а также накапливаются другие осмотически активные вещества, этот коэффициент может снижаться.

Зная концентрации натрия, глюкозы и азота мочевины сыворотки, можно рассчитать осмоляльность по следующей формуле:
Осмоляльность сыворотки = Na (мэкв/л) X 1,86+ азот мочевины (мг%)/2,8 +
сахар (мг%)/18 ;
У здоровых лиц расчетные цифры осмоляльности сыворотки, как правило, меньше определяемых с помощью криоскопии на 5-8 мосм/кг (Warchol и др., 1965).

Rubin и др. (1956), исследуя у 250 больных расчетную и измеряемую осмоляльность крови, обнаружил значительное превышение цифр измеряемой осмоляльности над расчетной на 40-120 мосм/кг у крайне тяжелых больных, в том числе и с уремией, обычно погибавших в течение двух недель с момента выявления гиперосмоляльности. Эти наблюдения указывают на присутствие в крови таких больных одной или нескольких осмотически активных субстанций, не определяемых ни среди электролитов, ни среди других составных частей крови.

Как указывалось выше, нарастание мочевины крови при ХПН приводит к нарастанию осмоляльности. Однако, так как мочевина быстро диффундирует через избыточные мембраны, повышение осмоляльности не сопровождается ни изменением осмотического градиента между жидкостными пространствами, ни перераспределением водных объемов, как показано на рис. 73. Приведенные данные, однако, не служат доказательством того, что концентрация натрия сыворотки воздействует на повышение осмоляльности сыворотки, возникшее вследствие нарастания концентрации мочевины. В случае уменьшения концентрации натрия сыворотки может отмечаться нормальная осмоляльность. При наличии нормальной или повышенной концентрации натрия сыворотки осмоляльность при уремии будет всегда повышенной.

Рис. 73. Влияние повышения уровня мочевины на водные объемы и общую осмоляльность при уремии (II) по сравнению с нормой (I). Заштрихованная пунктиром часть-внеклеточная жидкость; незаштрихованная - внутриклеточная; незаштрихованные фигуры-растворенные осмотически активные вещества; заштрихованные фигуры-мочевина.

В проводимых на кафедре пропедевтики внутренних болезней 1-го ЛОТКЗМИ исследованиях у 29 больных с различными степенями хронической почечной недостаточности нами выявлена прямая зависимость между уровнем азотемии и осмоляльностью сыворотки (рис. 74) при сравнительно стабильных показателях уровня натрия крови. Аналогичные данные получены Schreiner и Maher (1961), изучавшими изменения осмоляльности сыворотки при изменениях уровня мочевины крови у больных с ХПН, находившихся на лечении хроническим гемодиализом. Нами также оценивалась динамика осмоляльности крови у больных, находящихся в отделении «Искусственная почка», в течение сеанса гемодиализа (до подключения аппарата, в момент смены баков и после отключения диализатора). Полученные данные сопоставлялись с динамикой изменения уровня мочевины в ходе гемодиализа, с колебаниями натрия в диализирующей жидкости и сыворотке крови и подтверждают наблюдения Acquarone и др. (1970) о значительной вариабельности осмоляльности в зависимости от начального уровня натриемии, азотемии и характера их изменений в течение всего диализа (рис. 75).

Рис. 74. Осмоляльность сыворотки крови больных с ХПН при различных уровнях мочевины крови.
По оси абсцисс-мочевина крови (мг Н); по оси ординат-осмоляльность сыворотки (мосм/кг). Заштрихованная часть-пределы колебаний осмоляльности в норме.

Рис. 75. Динамика изменения осмоляльности сыворотки крови во время гемодиализа и после него.

Собственные данные - жирные линии, результаты -Acquarone и др. (1970) - пунктирные линии. 1-до начала диализа; 2-в период смены бака; 3-сразу после окончания диализа; 4-через 2,5 ч после гемодиализа; 5-через 5 ч после гемодиализа.

С целью выявления параллелей между нарушением экскреторной функции почек и расстройством гомеостатической функции у 20 больных с хронической почечной недостаточностью, в том числе и с терминальной уремией, проведено сопоставление уровня клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину и осмоляльности сыворотки крови. Полученные результаты говорят в пользу развития гиперосмоляльности по мере снижения фильтрации, что согласуется с литературными данными Cioni и др. (1966).

Прямым и точным показателем осморегулирующей функции почек считают осмоляльность сыворотки крови (Р осм) и осмоляльность мочи (U ocм) с последующим расчётом производных величин, полученных на основе принципа клиренса.

Осмоляльность крови и мочи создают осмотически активные электролиты (натрий, калий, хлориды), а также глюкоза и мочевина. В норме осмоляльная концентрация сыворотки крови составляет 275-295 мОсм/л. На долю электролитов приходится основная часть осмоляльности (приблизительно удвоенная осмотическая концентрация натрия - 2x140 мОсм/л=280 мОсм/л), на долю глюкозы и мочевины - около 10 мОсм/л (из них на глюкозу - 5,5 мОсм/л, а на мочевину - 4,5 мОсм/л). В осмоляльность мочи, наряду с электролитами, вносят свой существенный вклад мочевина и аммоний.

Метод получил широкое распространение в клинической практике, но по своей доступности значимо уступает определению относительной плотности мочи. Для определения осмоляльности крови и мочи в клинической практике используют криоскопический метод, т.е. определяют точку замерзания исследуемых растворов. Доказано, что понижение точки замерзания пропорционально концентрации осмотически активных веществ. Метод исследования прост и доступен. На основании принципа клиренса проводят расчёт производных показателей.

Клиренс осмотически активных веществ (С осм) - условный объём плазмы (в мл/мин), который очищается почкой от осмотически активных веществ за 1 мин. Его рассчитывают по формуле:

С осм = (U осм xV):Р осм

где V - минутный диурез.

Если предположить, что осмотическая концентрация мочи равна осмотической концентрации плазмы, то C осм =V. При таких условиях очевидно, что почка не концентрирует и не разводит мочу.

В условиях выделения гипотонической мочи отношение U осм /P осм

Таким образом, клиренс и реабсорбция осмотически свободной воды - количественные показатели, отражающие интенсивность работы почки по концентрированию и разведению мочи.

Экскретируемая фракция осмотически активных веществ (EF осм) - процентное отношение осмоляльного клиренса к клиренсу креатинина.

Наряду с лабораторными методами определения осмоляльности крови и мочи широкое распространение получили расчётные методы вычисления осмоляльности крови и мочи. Осмоляльность крови рассчитывают как сумму осмоляльностей осмотически активных веществ сыворотки крови (натрия и преимущественно хлора) и осмоляльности глюкозы и мочевины. Так как осмоляльность хлора и натрия одинаковая, в формулу вводят коэффициент 2. Для расчёта осмоляльности крови используют несколько формул.

P ocм =2x(Na+K) + (концентрация глюкозы сыворотки крови: 18) + (концентрация азота мочевины сыворотки крови: 2,8),

где концентрацию глюкозы и азота мочевины сыворотки крови выражают в мг/дл. Например, при концентрации натрия 138 ммоль/л, калия 4,0 ммоль/л, глюкозы и азота мочевины сыворотки крови 120 мг/дл (6,66 ммоль/л) и 10 мг/дл (3,6 ммоль/л) соответственно осмоляльность плазмы составит:

Р осм =++=284,0+6,7+3,6=294,3 Осм/л.

Разница между вычисленной и измеренной величиной осмоляльности крови обычно не превышает 10 Осм/л. Эта разница представляет собой осмоляльный промежуток (интервал). Промежуток более 10 Осм/л выявляют при высокой концентрации липидов или белков крови, а также в условиях метаболического ацидоза за счёт увеличения в крови концентрации молочной кислоты.

Показатели осморегулирующей функции почек в норме: Р осм - 275-295 Осм/л, и жм (при диурезе около 1,5) - 600-800 Осм/л, С не превышает 3 л/мин, EF не превышает 3,5%, С Н 2 О от -0,5 до -1,2 л/мин, Т Н 2 О от 0,5 до 1,2 л/мин.

Водно-солевой обмен выполняет в организме человека ряд важных функций, среди которых поддержание в норме гормонального фона, регуляция работы нервной системы, обеспечение работоспособности почек, обеспечивающих протекание обменных реакций. Осмолярность мочи представляет собой показатель, по значению которого можно судить о балансе между количеством воды и минералов. В норме, системы регуляции организма обеспечивают нулевой баланс, между количеством поступившей в ходе питья и еды воды и количеством жидкости выделенной с мочой, фекалиями, через органы дыхания и кожные покровы. Избыток или недостаток влаги в организме приводит к нарушениям различной степени тяжести, которые в худшем варианте могут привести к летальному исходу.

Что означает осмолярность?

Под этим понятием подразумевают движение воды в сторону с большей концентрацией минералов, обеспечиваемое перемещением веществ, обладающих высокой осмотической активностью. К таким веществам принадлежат ионы хлора, натрия, белков, мочевины, глюкозы и гидрокарбоната. Нарушение показателя осмолярности свидетельствует о сбоях в работе железы внутренней секреции, заболеваниях сердечно-сосудистой системы и обозначает снижение способности почек задерживать определенные вещества из воды. А поскольку, концентрация ионов натрия в организме контролируется почками через сигналы, поступающие от нервной системы, изменение этого показателя приводит к общему снижению иммунитета и устойчивости организма к болезням. Физический смысл понятия означает концентрацию в литре мочи активных компонентов, выраженный в миллиосмолях на литр раствора мосм/л.

Методы определения показателя

Существует ряд методов, основанных на физических законах, позволяющих измерить осмолярность мочи. Эти способы нашли реализацию в конструкциях осмометров, предназначенных для изучения водно-солевого баланса в биологических жидкостях человека. Среди наиболее известных методов определения осмолярности, можно назвать:

способ, основанный на проведении измерений при пропускании биологической жидкости через мембрану из естественных или искусственных материалов;
осмометры, основанные на принципе снижения давления паров вещества над жидкостью;
приборы, принцип действия которых основан на повышении температуры кипения, которое происходит с увеличением осмолярности смеси;
аппараты, основанные на понижении точки замерзания с увеличением осмолярности раствора, представляют собой наиболее распространенную конструкцию для проведения медицинских исследований.

Кроме этого, известны способы определения показателя по электропроводности раствора и при помощи измерения поверхностного натяжения жидкости.

Специфика обследования и точность результатов

Для получения достоверного значения, необходимо соблюсти ряд правил, игнорирование которых может серьезно исказить искомый показатель:

С целью исключения попадания в мочу бактерий женщинам и мужчинам перед сдачей анализа необходимо вымыть половые органы и выпустить несколько первых капель в унитаз. Оставшуюся мочу собирают в подготовленную стерильную посуду.
Индивидуальные рекомендации врачей могут включать совет воздержаться от употребления жидкости за 12 ч до сбора пробы.
За 24 часа до сдачи анализа необходимо скорректировать рацион питания, согласно требованиям лечащего врача.

На точность результатов может повлиять употребление лекарственных препаратов, с содержанием сукрозы и декстрана. Перед проведением теста необходимо поставить в известность врача о принимаемых медикаментозных препаратах. Кроме этого, недостоверный результат может возникнуть в случае проведения за несколько дней перед сдачей анализа рентгеновского исследования с использованием контрастной жидкости.

Показания для выполнения анализа

Осмолярность мочи необходимо определять при наличии у пациента следующих патологий:

обильного мочеиспускания;
инфекции мочеполовой системы, вызвавшей появление осложнений;
косвенных признаках, свидетельствующих о повышении или снижении концентрации натрия в организме;
оценке результатов терапии ком гиперосмолярного характера;
сахарном диабете;
диагностике нарушений функции почек.

Нормальные значения и отклонения

Нормальными показателями осмолярности считается колебание значений показателя в диапазоне 800–1200 мосм/л. Отклонения от этих значений проявляются в понижении осмолярности, называемого гипоосмолярностью или ее повышении, носящего название гиперосмолярность. Гипоосмолярность может быть вызвана нарушением водно-солевого баланса вследствие гипергидратации, проявлением нарушений функций почек, тяжелой форме пиелонефрита и некротизации каналов в почках. Гиперосмолярность может быть связана с обезвоживанием, стенозом артерии в области почек, нарушением работы сердечной мышцы, шоком. Возможные колебания показателя могут быть представлены следующими результатами:

При снижении значения до 600 мосм/л свидетельствует об умеренных нарушениях работы почек.
При получении показателя меньше 400 мосм/л можно диагностировать серьезные сбои в работе почек.
В случае изменения осмолярности в сторону значений, превышающих 1200 мосм/л, приводит к появлению отеков различной степени тяжести, росту артериального давления и нарушениям в работе сердечно-сосудистой системы, вплоть до тяжелых состояний и комы.

Следует отметить, что в некоторых случаях для постановки диагноза, лечащий врач рекомендует пациенту выполнение анализа на омолярность крови. Соотношение между значениями показателя для мочи и крови представляет собой важный критерий, позволяющий судить о наличии нарушения в области почек и своевременного начала его терапии. Полученные при выполнении анализа результаты позволяют врачу определить характер патологии при нарушении концентрации электролитов и количества жидкости в организме. Важность определения осмолярности состоит в том, что нарушение водно-минерального обмена, приводит к изменению общего метаболизма организма, которое влечет за собой множество различных заболеваний.

Анализы мочи характеризуют работу почек, их способность фильтровать или задерживать определенные вещества. Косвенно по ним можно судить о состоянии сердечно-сосудистой, эндокринной системы, степени тяжести больного.

Отдельной строкой в бланке анализов присутствует такой показатель, как осмолярность мочи. Это концентрация в литре различных растворенных веществ. Не стоит путать ее с удельным весом. На его изменение оказывают влияние присутствующие в моче бактерии, белок, лейкоциты. Только абсолютно чистая моча может сравниваться по показателям осмолярности и удельного веса.

Из чего складывается

Осмос – это одностороннее движение жидкости через полупроницаемую мембрану, которая разделяет два раствора с разной концентрацией веществ. Вода движется на сторону с большим содержанием растворенных веществ.

Осмотически активными в организме человека являются ионы натрия и хлора, глюкозы, белков, мочевины, гидрокарбоната. Они способны активно притягивать воду. Если говорят о концентрации этих веществ в 1 литре мочи, то это осмолярность. Когда речь идет о количестве на 1 кг жидкости – это осмоляльность. Измеряются они в мосм/л и мосм/кг соответственно.

Используется понятие осмотического окна – это разница между результатами измерения и теоретическими расчетами. Для последнего показателя необходимо определить концентрацию активных веществ.

Методы определения

Для анализа используют специальные приборы – осмометры. Их работа основана на определенных законах физики.

Давление пара. Для работы прибору требуется минимальное количество мочи, измеряемое микролитрами. Но они же дают самую большую погрешность. Действие основано на понижении давления пара растворителя над раствором. Чаще используются в педиатрической практике для новорожденных.
Повышение точки кипения (чем выше осмолярность, тем позже закипает раствор). Аппараты такого типа не нашли распространения в медицине, используются для небиологических жидкостей.
Понижение точки замерзания (чем выше осмолярность, тем дольше замерзает). Криоскопические осмометры получили наибольшее распространение.
Мембранные осмометры пропускают исследуемую жидкость через искусственную или природную мембрану и в этот момент выполняет необходимые измерения. Для анализа чаще используется кровь.

Подготовка к исследованию

За сутки до исследования нужно правильно питаться. Иногда рекомендуют в течение 12 часов до сдачи мочи не пить. На результат анализа могут повлиять некоторые лекарственные препараты (декстроза), выполнение накануне рентгенологического исследования с контрастной взвесью.

Очень важно получит мочу без бактерий. Для этого женщины и мужчины моют половые органы. Женщинам рекомендуется прикрыть влагалище ватным тампоном. Несколько капель мочи выпускают в унитаз, затем подставляют стерильную баночку, собирают остальную.

Расшифровка показателей

Нормальными показателями считаются 800-1200 мосм/л. Изменения могут быть следующие:

600-800 мосм/л – первичные нарушения функции почек;
400-600 мосм/л – умеренное снижение почечной функции;
менее 400 мосм/л – значительные нарушения.

Гиперосмолярное состояние может быть вызвано:

дегидратацией;
застойной сердечной недостаточностью;
глюкозурией;
стенозом почечной артерии;
шоком.

Пиелонефрит – состояние, при котором наблюдается гипоосмолярность мочи

Гипоосмолярность наблюдается при:

избытке жидкости;
почечной недостаточности;
пиелонефрите;
некрозе почечных канальцев.

Иногда гипоосмолярность – это симптом несахарного диабета.

Когда анализ обоснован

Показательно определение осмолярности при подозрении на развитие почечной недостаточности. Концентрация мочевины и креатинина изменяется, только когда поражено более 50% нефронов.

Такое наблюдается на 3-4 день снижения выработки мочи (олигоурии). Для ранней диагностики острой почечной недостаточности это непоказательно. Поэтому осмолярность мочи 400-350 мосм/л предшествует развитию острой недостаточности почек.

Типы нарушений водно-солевого баланса

В сутки человек выпивает до 2 л воды. Часть ее приходит с питьем, другая – с едой. Некоторое количество образуется после распада различных веществ. Большая часть жидкости выводится с мочой, еще часть – с калом, а остальная вместе с паром их легких или при испарении с кожи. Баланс воды должен равняться 0, количество поступившей равно выделенной.

Если он смещается в положительную сторону, то наблюдается гипергидратация (задержка воды, отеки, повышение давления). Отрицательный баланс наблюдается при обезвоживании.

Отечность нижних конечностей – проявление нарушения водно-солевого баланса в организме

Выделяют следующие нарушения соотношения жидкости и солей:

Гипоосмотическая гипергидратация . В организм практически не поступают соли, но в избытке – вода. Происходит «водное отравление» – развивается отек клеток, нарушаются их функции. Клинически выражается отеками различной локализации – асцитом, отеком легких, гидротораксом.
Гиперосмолярная гипергидратация наблюдается при поступлении в организм большого количества жидкости и электролитов. Такое состояние может возникнуть при питье морской воды. Электролиты приводят к обезвоживанию клетки, они гибнут. А человек ощущает непреодолимую жажду.
Гипоосмолярная гипогидратация развивается при больших потерях жидкости с электролитами и восполнении ее объема простой водой. Это возможно после тяжелой рвоты, поноса, усиленной потливости, при диабете. При этом возникает сгущение крови, что может спровоцировать тромбозы.
Гиперосмолярная гипогидратация – потеря жидкости не сопровождается снижением электролитов. Состояние развивается при длительном «сухом» голодании без употребления воды, больших физических нагрузках, гипервентиляции легких, злоупотреблении диуретиками, которые выводят преимущественно воду без солей.

Патология водно-солевого баланса приводит к нарушению метаболизма в целом, может вызвать тяжелые последствия.

Общая концентрация осмотически активных веществ в жидких средах тела колеблется от 280 до 295 мосм/л. К таким веществам относятся натрий, составляющий /2 всей осмолярности внеклеточной жидкости, хлор (/3 осмолярности ВнеКЖ), глюкоза, мочевина и др. Снижение или повышение осмолярности в одном водном секторе сопровождается перемещением жидкости и выравниванием осмолярности во всех водных секторах. Поэтому стойкая гипоосмолярность или гиперосмолярность плазмы свидетельствует о гипоосмолярности и гиперосмолярности во всех водных секторах, включая клетки. Нарушения осмолярности приводят либо к отеку клеток, либо к их дегидратации и в конечном итоге к гибели клеток. Гипо- и гиперосмолярные состояния могут возникать в результате различных заболеваний, но нередко связаны с грубыми ошибками при проведении инфузионной терапии.

Нарушения осмолярности требуют быстрой диагностики и соответствующей терапии.

Гипоосмолярные нарушения. Уменьшение уровня натрия в плазме ниже 130 ммоль/л означает уменьшение количества соли относительно количества воды во всех водных секторах: внутрисосудистом, интерстициальном и клеточном. Основным патофизиологическим механизмом гипонатриемии является отек клеток вследствие перехода жидкости из внеклеточного во внутриклеточное пространство. Основными признаками гопоосмолярной гипонатриемии являются нарушения функции ЦНС, связанные с отеком клеток головного мозга.

Этиология. Гипоосмолярная гипонатриемия возникает при истинном дефиците натрия и в меньшей степени воды при потерях жидкости, содержащей большое количество электролитов (например, из желудочно-кишечного тракта), потерях солей (полиурия, осмотический диурез, болезнь Аддисона, сильное потоотделение), возмещении изотонических потерь растворами, не содержащими электролиты. Эта форма нарушений наблюдается при отеках сердечного происхождения, циррозе печени, острой почечной недостаточности, гиперпродукции АДГ, при длительных изнуряющих заболеваниях, приводящих к уменьшению массы тела.

Особенно глубокие нарушения возникают при введении больших количеств бессолевых растворов (глюкозы или фруктозы) на фоне дефицита натрия и хлора.

Клиническая картина. В результате снижения осмолярности внеклеточной жидкости вода переходит в клетки. Развиваются клинические симптомы отравления организма водой: рвота, частый водянистый стул, полиурия с низкой плотностью мочи, затем анурия. В результате наводнения клеток рано появляются симптомы, связанные с поражением ЦНС: апатия, вялость, нарушения сознания, судороги и кома. В поздней стадии возникают отеки. Кровообращение существенно не нарушается, поскольку объем жидкости в сосудистом секторе значительно не изменяется.

Гипоосмоляльный синдром характеризуется уменьшением осмоляльности плазмы ниже 280 моем на 1 кг воды. Гипоосмолярность обусловлена в основном снижением концентрации натрия в плазме крови. Критическим уровнем натрия в плазме следует считать 120 ммоль/л.

Определяющие признаки гипоосмоляльного синдрома:

Снижение осмолярности плазмы ниже нормы;

Неспецифические неврологические симптомы: вялость, адинамия, рвота, возбуждение, делирий, тремор мышц, менингеальные знаки, судороги, нарушения сознания вплоть до комы.

Клиническая картина связана с проявлениями общей водной интоксикации. При значительном снижении осмоляльности (250-230 моем на 1 кг воды) может быстро наступить летальный исход. Наибольшую опасность представляет быстроразвивающийся гипоосмоляльный синдром.

Диагностика основана на следующих признаках:

Снижение концентрации натрия в плазме крови ниже 130 ммоль/л;

Снижение осмоляльности плазмы ниже 280 мосм/кг;

Неспецифические неврологические проявления.

Лечебные мероприятия:

Немедленное прекращение введения безэлектролитных растворов;

Назначение инфузионных электролитных растворов, содержащих натрий и хлор. Изотонический раствор хлорида натрия и раствор Рингера назначают при умеренной гипонатриемии, не ниже 120 ммоль/л. Концентрированные растворы хлорида натрия (3 %, иногда 5 %) вводят при глубокой гипонатриемии. Во всех случаях темп внутривенных инфузий должен быть очень медленным! Средний темп инфузий составляет 2-4 мл/кг массы тела в 1 ч. Общий объем инфузий должен быть определен на основании динамического исследования концентрации натрия в плазме. При увеличении уровня натрия до 130 ммоль/л корригирующую терапию прекращают;

Одновременно назначают салуретики (лазикс) в дозе 20 мг и выше до получения нормального диуреза. Диуретики противопоказаны при некорригированной гиповолемии.

Гиперосмолярные нарушения. Концентрация натрия в плазме выше 150 ммоль/л означает увеличение концентрации соли относительно данного объема жидкости. Потеря свободной воды вызывает повышение осмолярности внеклеточной жидкости и приводит к вторичному переходу воды из внутриклеточного во внеклеточное пространство, уменьшению внутриклеточного объема и развитию общего генерализованного состояния гиперосмолярности. В ответ на гиперосмолярность возрастает гипофизарная секреция АДГ, что приводит к задержке воды почками. Рецепторы жажды стимулируются, прием воды восстанавливает равновесие. Однако у критических больных с неадекватным сознанием первичная потеря воды ведет к уменьшению объема внеклеточной жидкости. В результате освобождения альдостерона увеличиваются ренальные потери натрия, резорбция воды почками.

Этиология. Гиперосмолярная гипернатриемия возникает в тех случаях, если потери воды превышают потери электролитов. К этому же типу нарушений приводят алиментарное ограничение приема воды и недостаточное восполнение ее потерь в критическом состоянии, когда у больных нарушена регуляция водного обмена или невозможен прием воды через рот. Данная форма нарушений возникает при значительных потерях жидкости через кожу и дыхательные пути - при лихорадке, обильном потоотделении или ИВЛ, которую проводят без достаточного увлажнения дыхательной смеси.

Причиной гипернатриемии могут быть инфузии больших количеств гипертонических и изотонических растворов электролитов, в особенности больным с почечной недостаточностью, а также при состояниях, приводящих к повышению продукции антидиуретического гормона и альдостерона (стресс, заболевания надпочечников, острый гломерулонефрит, сердечно-сосудистая недостаточность). Гиперосмолярные нарушения могут возникать на фоне сниженного, нормального или повышенного ОЦК.

Клиническая картина. В клинической картине преобладают симптомы дефицита воды: жажда, доходящая до крайней степени выраженности; сухость и гиперемия кожных покровов; сухость слизистых оболочек; иногда повышение температуры тела. В результате повышения осмолярности внеклеточной жидкости развивается дефицит воды в клетках, который проявляется возбуждением, беспокойством, делириозным состоянием и комой. С самого начала заболевания может проявиться почечная недостаточность. Наибольшую опасность представляет острая сердечная недостаточность, которая может развиться внезапно при гипертонической гипергидратации.

К этой же группе нарушений относится несахарный диабет, характеризующийся гиперосмолярностью плазмы и снижением осмолярности мочи.

Гиперосмоляльный синдром. Характеризуется увеличением осмоляльности плазмы выше 300 мосм/кг. Гиперосмоляльный синдром сопровождается клеточной дегидратацией, при нем, так же как и при гипоосмоляльном синдроме, наблюдаются неспецифическая неврологическая симптоматика, изменения психики и ориентации. При значительном дефиците воды: делирий, маниакальное состояние, лихорадка и гипотензия. Если причиной гипоосмоляльного синдрома бывает только гипонатриемия, то гиперосмоляльный синдром может быть обусловлен гипернатриемией, повышением уровня глюкозы, мочевины и других веществ в плазме крови. Оба синдрома в поздней стадии имеют сходную клиническую картину, но требуют совершенно противоположного подхода к лечению (рис. 20.1).

N - осмоляльность в норме.

Диагностика. Истинный характер гиперосмоляльных нарушений быстро определяют с помощью осмометрии. Диагноз подтверждается, если уровень натрия или глюкозы выше нормы. Вязкость крови, число эритроцитов и гематокрит обычно повышены. Плотность мочи во всех случаях, за исключением несахарного диабета, тоже повышена. Основу диагностики определяют клинические симптомы нарушений водно- электролитного баланса и функции ЦНС.

Лечение гиперосмоляльных нарушений, возникающих в результате гипернатриемии. С самого начала следует прекратить, затем ограничить введение растворов, содержащих натрий. Назначают растворы, снижающие осмоляльность плазмы: вначале 2,5 % и 5 % растворы глюкозы, затем гипотонические и изотонические растворы электролитов с растворами глюкозы в соотношении 1:1. Для ускоренного выведения натрия применяют лазикс. Общее количество растворов может быть определено по формуле.