Послеоперационные осложнения

Осложнения в послеоперационном периоде могут быть ранние и поздние.

Осложнения в периоде реанимации и раннем послеоперационном периоде

Остановка сердца, фибрилляция желудочков
Острая дыхательная недостаточность (асфиксия, ателектаз, пневмоторакс)
Кровотечения (из раны, в полость, в просвет органа)

Поздние осложнения:

Нагноение раны, сепсис функции
Нарушение анастомозов
Спаечная непроходимость
Хроническая почечно-печеночная недостаточность
Хроническая сердечная недостаточность
Абсцесс легкого, эпиема плевры
Свищи полых органов
Тромбозы и эмболии сосудов
Воспаление легких
Парез кишечника
Сердечная недостаточность, аритмии
Недостаточность швов, нагноение раны, эвентерация
Острая почечная недостаточность

Нарушения гемодинамики

После тяжелых травматических операций могут возникнуть острая сердечно-сосудистая недостаточность, гипертонический криз. О состоянии сердечно-сосудистой системы можно судить по частоте пульса, уровню артериального давления.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность

Острая сердечно-сосудистая недостаточность развивается после тяжелых длительных вмешательств, когда к концу операции не восполнена кровопотеря или не ликвидирована гипоксия. У таких больных отмечаются тахикардия, низкое артериальное и венозное давление, бледные и холодные кожные покровы, медленное пробуждение от наркоза, заторможенность или возбуждение. При гиповолемии возмещают кровопотерю - переливают препараты гемодинамического действия, кровь, вводят преднизолон, строфантин.

Отек легких

Острая сердечная недостаточность проявляется беспокойством, одышкой. Быстро нарастает цианоз слизистых оболочек и конечностей. В легких выслушиваются влажные хрипы, отмечается тахикардия, артериальное давление может оставаться нормальным. Иногда отек легких при правожелудочковой недостаточности протекает молниеносно. Чаще отек легких развивается постепенно.

Лечение. Накладывают жгуты на верхние и нижние конечности для уменьшения притока крови к сердцу. Производят ингаляцию спиртом в смеси с кислородом. Для этого спирт заливают в испаритель и через него пропускают кислород, которым больной дышит через маску. Внутривенно вводят строфантин, фуросемид. Давление в легочной артерии снижают арфонадом или пентамином - от 0,4 до 2 мл 5% раствора вводят осторожно под контролем уровня артериального давления. В тяжелых случаях необходимы трахеостомия, отсасывание мокроты и ИВЛ.

Гипертонический криз, инфаркт миокарда

У лиц с гипертонической болезнью в послеоперационном периоде может развиться криз с резким подъемом артериального давления. В подобных случаях ограничивают количество переливаемой жидкости и солевых растворов, вводят препараты, понижающие артериальное давление.

Больным, страдающим стенокардией, назначают нитроглицерин - 2-3 капли 1% раствора под язык, капли Зеленина, горчичники на область сердца, закись азота с кислородом (1:1) и при некупирующих болях 1 мл 2% раствора промедола.

Инфаркт миокарда после тяжелых операций может протекать атипично, без болевого компонента, но с двигательным возбуждением, галлюцинациями, тахикардией. Диагноз уточняют по данным ЭКГ. Лечебные мероприятия при инфаркте миокарда предусматривают:

устранение болевого приступа,
устранение сердечно-сосудистой недостаточности,
ликвидацию нарушений ритма,
предупреждение перенапряжения миокарда и тромбообразования.

Больного инфарктом миокарда наблюдают терапевт и хирург.

Ю.Hecтepeнкo

"Послеоперационные осложнения" и другие статьи из раздела

Послеоперационный период начинается с момента окончания операции и продолжается до восстановления трудоспособности.

Различают три фазы послеоперационного периода:

1) ранняя — 3-5 сут после операции;

2) поздняя — до 2-3 недель после операции;

3) отдаленная — до полного восстановления трудоспособности.

Главными задачами послеоперационного периода являются профилактика и лечение послеоперационных осложнений; ускорение процессов восстановления (регенерации) в тканях и органах; восстановление трудоспособности больного.

Подготовка палаты и постели для пациента после операции .

После операций под общей анестезией пациентов помещают в палату отделения реанимации и интенсивной терапии или хирургического отделения, которые специально организованы для наблюдения за больными, проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. В отделении (палате) имеются экспресс-лаборатория, контрольно-диагностическая (следящая) аппаратура и лечебные средства: набор лекарственных препаратов и трансфузионных средств, централизованная подача кислорода, аппаратура для ИВЛ, стерильные наборы для венесекции и трахеостомии , аппарат для дефибрилляции сердца, стерильные катетеры, зонды, оснащенный инструментально-материальный стол.

После небольших операций, проведенных под местной анестезией , больного помещают в общую палату хирургического отделения.

Медсестра должна заранее позаботиться о том, чтобы послеоперационная палата была убрана и проветрена, лишена яркого света и звуковых раздражителей. Желательно использовать функциональную кровать, позволяющую придать больному пациенту необходимое положение. Кровать нужно поставить таким образом, чтобы можно было подойти к пациенту со всех сторон. Она должна быть заправлена чистым бельем без складок и согрета несколькими грелками. Для защиты матраса на простыню под пациента кладут клеенку, которая закрывается другой простыней. Укрывают больного чистой простыней и одеялом. На прикроватном столике и у кровати пациента должны быть предусмотрены средства ухода (надувной резиновый круг, поильник, мочеприемник, лоток, полотенце, стерильный желудочный зонд и др.).

Транспортировка пациента из операционной.

После окончания операции, стабилизации основных функциональных показателей, наложения стерильной повязки на операционную рану пациента перекладывают с операционного стола на носилки-каталку, укрывают простыней, одеялом и транспортируют в послеоперационную палату под руководством врача-анестезиолога или сестры-анестезиста. После небольших операций, проведенных под местной анестезией, транспортировку больного осуществляет медицинский персонал хирургического отделения под руководством постовой сестры.

Во время транспортировки необходимо исключить травматизацию, охлаждение и резкое изменение положения тела больного, следить за состоянием самого больного, операционной раны, дренажей и внутривенного катетера с инфузионной системой.

Нельзя в это период оставлять пациента без присмотра !

Положение больного на кровати .

Медсестра, обслуживающая послеоперационную палату, должна знать, в каком положении нужно уложить больного.

В зависимости от характера операции оно может быть различным:

Положение на спине наиболее частое. В этом положении больного укладывают горизонтально без подушки (на 2 ч) для предотвращения малокровия головного мозга, попадания слизи и рвотных масс в дыхательные пути;

Положение на боку допускается после стабилизации состояния больного. Такое положение облегчает работу сердца, способствует функционированию желудочно-кишечного тракта, при нем реже наблюдается рвота;

Полусидячее положение рекомендуется после операций на желудочно-кишечном тракте. Оно предупреждает застойные явления в легких, облегчает дыхание и сердечную деятельность, способствует более быстрому восстановлению функции желудочно-кишечного тракта;

Положение на животе применяется после операций на позвоночнике, а также после некоторых операций на головном мозге, мягкий валик. После операций на шейном отделе позвоночника необходимо положение на спине (под матрас подкладывают щит);

Положение с опущенным головным концом (положение Тренделенбурга) или приподнятым ножным концом (положение Кларка) применяется в тех случаях, когда у больного была большая кровопотеря, состояние травматического или послеоперационного шока;

Положение с приподнятым головным концом (положение Фавлера) необходимо при дренаже в брюшной полости или дугласовом пространстве. Для того чтобы больной не сползал вниз, под его стопы подставляют ящик для опоры;

Положение с возвышенной конечностью применяется после операции на конечности. Нижнюю конечность укладывают на шину типа Белера или Брауна.
Если врач не дает специальных указаний, наиболее удобным будет положение с приподнятым головным концом кровати и слегка согнутыми ногами.

Проблемы пациентов и послеоперационные осложнения в послеоперационном периоде можно разделить на местные (со стороны раны) и общие:

Проблема пациента	Реализация сестринского ухода
Общие
1. Риск аспирации рвотными массами	Пациента, доставленного из операционной, укладывают на спину или на бок на кровать без подушки или низким изголовьем, укрывают одеялом, готовят оснащения для оказания помощи при рвоте
2. Риск развития психозов	Осложнения со стороны нервной системы. Часто после операции наблюдаются бессонница, значительно реже нарушение психики. При бессоннице врач назначает снотворные. Нарушения психики встречаются у ослабленных пациентов, алкоголиков после травматичных операций. При развитии психоза следует установить индивидуальный пост, вызвать дежурного врача или психиатра. Для успокоения пациентов проводят тщательное обезболивание, применяют нейролептики (галоперидол, дроперидол).
3. Риск развития застойных явлений в легких	В первые сутки после операции пациент должен делать каждые 30-40 мин 3-4 глубоких вдоха и полных выдоха. На 2-3 сутки включают более сложные дыхательные упражнения в положении лежа, повороты с бока на бок; далее, как только позволит состояние пациента, переходят к упражнением в положении лежа, сидя, стоя. Это важно для профилактики пневмонии , как и раннее вставание с кровати, придание положения полусидя. Для лечения пневмоний назначают антибиотики, сердечные средства, аналептики и оксигенотерапию. При развитии тяжелой дыхательной недостаточности накладывают трахеостому или интубируют пациента с подключением дыхательных аппаратов.
4. Задержка мочеиспускания	При этом пациенты жалуются на сильную боль над лоном. Попытаться рефлекторно вызвать мочеиспускание, затем проведение катетеризации мягким катетером. Невозможность самостоятельно помочиться может быть с вязана со спазмом сфинктера, парезом мочевого пузыря после операций на органах таза, чувством неловкости в положении лежа.
5. Риск развития паралитической кишечной непроходимости и других нарушений со стороны ЖКТ	После операций на органах брюшной полости может развиться паралитическая кишечная непроходимость. Необходимо ввести газоотводную трубку, по назначению врача ввести ректальны свечи со слабым слабительным эффектом, провести микроклизму с гипертоническим раствором, или ввести внутримышечно прозернин: взрослые - 0.5-1-2 мг (0.5 мг - 1 мл 0.05% раствора) 1-2 раза в день, максимальная разовая доза - 2 мг, суточная - 6 мг; дети (только в условиях стационара) - 0.05 мг (0.1 мл 0.05% раствора) на 1 год жизни в день, но не более 3.75 мг (0.75 мл 0.05% раствора) на 1 инъекцию. В связи с недостаточным уходом за полостью рта могут развиться стоматит (воспаление слизистой полости рта) и острый паротит (воспаление слюнных желез), поэтому для предупреждения этих осложнений необходим тщательный туалет полости рта (полоскание растворами антисептиков и обработка полости рта перманганатом калия, использование жевательной резинки или дольки лимона для стимуляции слюноотделения).
6. Дефицит знаний о питьевом и пищевом режиме.	При оперативном вмешательстве на желудке и 12-перстной кишке, кишечнике, пациенту нельзя пить и есть в первые сутки, на вторые сутки,на вторые если нет рвоты, дают 300-500 мл воды по глотку через 30-40 мин. Недостаток жидкости возмещают капельным в/в вливанием растворов натрия хлорида, хлорида калия, глюкозы и др. На третьи сутки увеличивается количество выпиваемой жидкости, начинают давать жидкую пищу. После операции на пищеводе жидкость и пищу вводят в желудок по зонду или в предварительно сформированною гастростому. Питание в послеоперационном периоде должно быть высококалорийным, богатым витаминами, легкоусвояемым, в первые сутки питание парентеральное. После грыжесечения, аппенндэктомии и т.п. на вторые сутки можно давать слабый мясной бульон, жидкий кисель. Сладкий чай, соки, на 3 день бульон можно заменить супом -пюре из риса, овсянки, дают яйцо сваренное всмятку, сливочное масло, белые сухари: на 4 день добавляют отварное молотое мясо, паровые котлеты, отварную рыбу, протертые каши. После операции по поводу геморроя пациента кормя до 5 дня только жидкой и полужидкой пищей, исключая молочные продукты. Если операция проводилась в области головы, конечностей, грудной клетке, шее - то ограничение в еде требуются только в день операции.
7. Риск развития шоковых состояний	В раннем послеоперационном периоде медсестра должна контролировать артериальное давление, ЧСС, ЧД, состоянием повязки, о всех изменениях сообщать врачу и фиксировать показатели в истории болезни.
8. Риск развития сердечно-сосудистой недостаточности	При недостаточности левого желудочка развивается отек легких, характеризующийся появлением резкой одышки, мелкопузырчатых хрипов в легких, учащением пульса, падением артериального и повышением венозного давления. Для профилактики этих осложнений необходимо тщательно готовить пациентов к операции, измерить АД, пульс, провести оксигенотерапию. По назначению врача вводят сердечные средства (коргликон, строфантин), нейролептики, адекватно восполняют кровопотерю.
Местные
9. Боль в области оперативного доступа	При сильных болях показаны инъекции ненаркотических анальгетиков , которые проводят только по назначению врача.
10. Риска развития спаек	Проявляются сильными послеоперационными болями. В качестве профилактики пациенту рекомендуется раннее вставание, активный послеоперационный режим. В некоторых случая требуется повторная операция.
11. Риск развития пролежней	Пролежни чаще развиваются у истощенных и ослабленных больных, при длительном вынужденном положении больного на спине, нарушениях трофики вследствие повреждений спинного мозга. Для профилактики необходимы тщательный туалет кожи, активное положение в постели или переворачивание пациента, своевременная смена нательного и постельного белья. Простыни должны быть без складок и крошек. Эффективны ватно-марлевые кольца, подкладной круг, противопролежневый матрас. При возникновении пролежней применяют химические антисептики (перманганат калия), протеолитические ферменты, ранозаживляющие средства, иссечение некротической ткани.
12. Риск развития послеоперационных кровотечений	После операции на руну могут положить пузырь со льдом для предупреждения образования гематомы. При обильном промокании повязки кровью срочно сообщить врачу. Если операция проводилась на крупных сосудах, то послеоперационные кровотечения могут быть обильными. Необходимо наложить давящую повязку прижать сосуд, или наложить жгут Внутренне кровотечение может возникнуть из-за соскальзывания лигатуры с крупного сосуда или несостоятельности клипс, при нарушении свертываемости крови. Пациент бледен, покрыт холодным липким потом, падает артериальное давление, пульс становится частым, нитевидным, появляется жажда, одышка. Срочно вызвать дежурного врача. Причиной кровотечения может быть расхождение краев раны. В этом случае нужна повторная операция, тампонада, повторное лигирование сосуда, применение гемостатических препаратов. Гематома рассасывается под действием тепла (компресс, ультрафиолетовое облучение (УФО)), удаляется путем пункции или оперативного вмешательства
13. Образование инфильтрата	Инфильтрат — это пропитывание тканей экссудатом на расстоянии 5-10 см от краев раны. Причинами являются инфицирование раны, травматизация подкожно-жировой клетчатки с образованием зон некроза и гематом, неадекватное дренирование раны у тучных больных, применение для шва на подкожно-жировую клетчатку материала, обладающего высокой тканевой реактивностью. Клинические признаки инфильтрата проявляются на 3-6-е сутки после операции: боли, отек и гиперемия краев раны, где пальпируется болезненное уплотнение без четких контуров, ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, появление других симптомов воспаления и интоксикации. Рассасывание инфильтрата возможно также под действием тепла (физиотерапии), спиртовых компрессов, антибиотикотерапии.
14. Риск развития эвентрации	Эвентрация — выхождение органов через операционную рану — может возникнуть по различным причинам: из-за ухудшения регенерации тканей (при гипопротеинемии , анемии, авитаминозе, истощении), недостаточно прочного ушивания тканей, нагноения раны, резкого и длительного повышения внутрибрюшного давления (при метеоризме, рвоте, кашле и др.). При эвентрации рану следует накрыть стерильной повязкой, смоченной раствором антисептика. Вызвать врача.
15. Риск развития лигатурного свища	Клиническим проявлением лигатурного свища является наличие свищевого хода, через который выделяется гной с кусочками лигатуры. При множественных свищах, а также длительно протекающем единичном свище проводят операцию — иссечение послеоперационного рубца со свищевым ходом. После удаления лигатуры рана быстро заживает
16. Риск развития серомы	Серома — скопление серозной жидкости — возникает в связи с пересечением лимфатических капилляров, лимфа которых собирается в полости между подкожной жировой клетчаткой и апоневрозом, что особенно выражено у тучных людей при наличии больших полостей между этими тканями. Клинически серома проявляется отхождением из раны серозной жидкости соломенного цвета, чувство тяжести в области раны, недомоганием, иногда бывает озноб.
17. Риск развития тромбозов	Острые тромбозы и эмболии развиваются у тяжелых больных при повышенной свертываемости крови, наличии сердечно-сосудистых заболеваний, варикозном расширении вен. С целью профилактики этих осложнений бинтуют ноги эластичными бинтами, придают возвышенное положение конечности. После операции больной должен рано начать ходить. По назначению врача применяют дезагреганты (реополиглюкин, трентал), при повышении свертываемости крови назначают гепарин под контролем времени свертывания или низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан, фрагмин), исследуют показатели коагулограммы
18. Риск инфицирования раны	Нагноение послеоперационной раны проявляется увеличением отека, гиперемией кожи, болезненностью, выделением гноя из-под швом, повышением температуры. Необходимо снять швы, решить вопрос о полноценном дренировании, разведении краев раны для отхождения гноя. Медсестра должна следить за состояние послеоперационной раны, соблюдении асептики и антисептики при проведении перевязок

Медсестра должна постоянно наблюдать за внешним видом больного: выражением лица (страдальческое, спокойное, бодрое); цветом кожных покровов (бледность, гиперемия, синюшность) и их температурой при ощупывании, В тех случаях, когда в послеоперационном периоде не наблюдается нарушений функций органов и систем и отсутствуют осложнения, связанные с оперативным вмешательством, говорят о нормальном течении послеоперационного периода.

Если в организме пациента после операции возникают нарушения функции органов и систем, появляются осложнения, говорят об осложненном течении послеоперационного периода. Сама операция и связанные с ней факторы (психическая травма, наркоз, боли, охлаждение организма, вынужденное положение на операционном столе и в послеоперационном периоде, потеря крови, травма тканей инструментами, применение тампонов и дренажей, нарушение функции органов и систем больного) всегда вызывают реактивные изменения в организме пациента, которые характеризуются как послеоперационное состояние.

Описанные реакции организма на операционную травму при активной жизнедеятельности органов и тканей организма исчезают к 3 - 5-м суткам послеоперационного периода и мало отражаются на состоянии больного. В тех же случаях, когда в предоперационном периоде были обнаружены предпосылки к данным реакциям организма, а тем более проводилась их коррекция, наличие подобных реакций организма требует активных лечебных мероприятий для их устранения.

Используя грелки для согревания больного, медицинская сестра должна помнить, что после наркоза чувствительность тканей больного понижена и горячие грелки могут вызвать ожоги.

Уход за пациентом.

После возвращения в палату регулярно, практически ежечасно или раз в 2 часа, производится контроль пульса, артериального давления крови и частоты дыхания. Пациентам, которым выполнены сложные операции на желудке или кишечнике, показан почасовой контроль отделяемого по назогастральному зонду, диуреза и отделяемого из раны. Наблюдение осуществляется медицинской сестрой под контролем лечащего врача или дежурного хирурга (при необходимости и других консультантов). Постоянное врачебное наблюдение снимается, когда состояние пациента стабилизируется.

В большинстве лечебных учреждений осмотр больных медицинским персоналом с целью констатации его состояния, самочувствия и динамики показателей основных жизненных функций осуществляется утром и вечером. Внезапно появившееся беспокойство, дезориентация, неадекватное поведение или внешний вид - часто самые ранние проявления осложнений. В этих случаях обращают внимание на состояние общей гемодинамики и дыхания, пульс, температуру и артериальное давление крови. Все данные контролируются и заносятся в историю болезни. Вопрос о необходимости сохранения зондов, катетеров решается только врачом..

Нижние конечности осматриваются на предмет появления отека, болезненности икроножных мышц, изменения цвета кожи. У пациентов, получающих внутривенно жидкости, контролируется суточный диурез. Ежедневно измеряются электролиты плазмы. Внутривенные вливания прекращаются, как только пациент начинает пить жидкости самостоятельно.

Для некоторых пациентов мучительной и гнетущей проблемой после операции может быть бессонница, и поэтому важно распознавать и вовремя лечить таких больных (включая соблюдение тишины, уход и режим общения с персоналом и родственниками).

Медсестра следит за соблюдением пациентом диеты и двигательного режима, по назначению врача осуществляет медикаментозную терапию, следит за состоянием послеоперационной раны, обеспечивает проведение ежедневных перевязок, смены дренажей, дренажных систем, контролирует проведение влажной уборки и кварцевание палат.

Дренирование раны выполняется с целью предупреждения скопления жидкости или крови и позволяет контролировать любое отделяемое - при несостоятельности анастомоза, скоплении лимфы или крови. Многие хирурги в последние годы предпочитают использовать закрытые дренажные вакуум-системы с небольшой силой аспирации (например, гофрированные вакуум-дренажи, выпускаемые отечественной промышленностью) после операций на сосудах. Обычно дренаж удаляется, когда количество жидкости, получаемой ежедневно, снижается до нескольких миллилитров.

Кожные швы традиционно не снимают до того момента, пока рана не заживет полностью. Затем на место швов могут быть наклеены липкие полоски (например, лейкопластыря) для предотвращения расхождения и лучшего заживления. На открытых участках кожи (лицо, шея, верхние и нижние конечности) более предпочтительными являются внутрикожные (косметические) швы, наложенные абсорбирующими или неабсорбирующими синтетическими нитями. Если же рана инфицируется, то может потребоваться снятие одного или более швов досрочно, края раны разводятся, выполняется дренирование.

Престарелые люди требуют особого внимания и ухода. Реакция на патологический процесс у них замедлена и менее выраженная, устойчивость к лекарствам обычно снижена. У пожилых значительно снижено ощущение боли и потому возникающие осложнения могут протекать бессимптомно. Поэтому необходимо внимательно прислушиваться к тому, как престарелый пациент сам оценивает развитие своей болезни, и в связи с этим изменять лечение и режим.

В клинике условно послеоперационный период делят на три части:

· ранний - 3-5 сут

· поздний - 2-3 нед

· отдалённый (реабилитации) - обычно от 3 нед до 2-3 мес.

Особенности течения позднего и отдалённого этапов послеоперационного периода целиком зависят от характера основного заболевания.

Ранний послеоперационный период - время, когда на организм больного прежде всего оказывают влияние операционная травма, последствия наркоза и вынужденное положение больного. По существу, течение раннего послеоперационного периода типично и особо не зависит от типа операции и характера основного заболевания.

II. РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. НЕОСЛОЖНЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ.

Ранний послеоперационный период может быть:

· неосложнённым

· осложнённым.

Неосложнённый послеоперационный период.

При неосложнённом послеоперационном периоде в организме происходит ряд изменений в функционировании основных органов и систем. Это связано с воздействием таких факторов, как психологический стресс, наркоз, боли в области операционной раны, наличие некрозов и травмированных тканей в зоне операции, вынужденное положение пациента, переохлаждение, нарушение характера питания

При нормальном, неосложнённом течении послеоперационного периода реактивные изменения, возникающие в организме, обычно выражены умеренно и длятся 2-3 дня. При этом отмечают лихорадку до 37,0-37,5 гр.С. Наблюдают торможение процессов в ЦНС. Изменяется состав периферической крови: умеренные лейкоцитоз, анемия и тромбоцитопения, повышается вязкость крови.

Основные задачи при неосложнённом послеоперационном периоде: коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния основных органов и систем; проведение мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений.

Интенсивная терапия при неосложнённом послеоперационном периоде заключается в следующем:

· борьба с болью

· восстановление функций сердечно-сосудистой системы и микроциркуляции

· предупреждение и лечение дыхательной недостаточности

· коррекция водно-электролитного баланса

· дезинтоксикационная терапия

· сбалансированное питание

· контроль функций выделительной системы

Для уменьшения болевого синдрома применяют как весьма простые, так и достаточно сложные процедуры:

· Придание правильного положения в постели - необходимо максимально расслабить мышцы в области операционной раны. После операций на органах брюшной и грудной полостей для этого используют полусидячее положение Фовлера: приподнятый на 50 см головной конец кровати, согнутые в тазобедренном и коленном суставах нижние конечности (угол около 120°)

· Ношение бандажа - значительно уменьшает боли в ране, особенно при движении и кашле

· Применение наркотических анальгетиков - необходимо в первые 2-3 сут после обширных полостных операций. Используют тримеперидин, морфин + наркотин + папаверин + кодеин + тебаин, морфин

· Применение ненаркотических анальгетиков - необходимо в первые 2-3 сут после небольших операций и начиная с 3-х сут после травматичных вмешательств. Используют инъекции метамизола натрия. Возможно применение таблетированных препаратов.

· Применение седативных средств - позволяет повысить порог болевой чувствительности. Используют диазепам и др.

· Перидуральная анестезия - при операциях на органах брюшной полости, так как, кроме способа снятия боли, служит мощным средством профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника.

III. РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. ОСЛОЖНЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ.

Осложнения, способные возникнуть в раннем послеоперационном периоде, разделяют по органам и системам, в которых они возникают. Часто осложнения обусловлены наличием у больного сопутствующей патологии.

Развитию осложнений способствуют три основных фактора:

наличие послеоперационной раны

вынужденное положение
влияние операционной травмы и наркоза.

Наиболее частые осложнения раннего послеоперационного периода

Осложнения со стороны раны

В раннем послеоперационном периоде со стороны раны возможны следующие осложнения:

· кровотечение

· развитие инфекции

· расхождение швов

· болевой синдром в первые часы и дни после операции

После любого оперативного вмешательства пациент не может просто так взять и сразу вернуться к обычному режиму жизни. Причина проста – организму нужно свыкнуться с новыми анатомо-физиологическими соотношениями (ведь в результате операции были изменены анатомия и взаиморасположение органов, а также их физиологическая деятельность).

Отдельный случай – операции на органах брюшной полости, в первые дни после которых больной должен особо строго придерживаться предписаний лечащего врача (в ряде случаев – и смежных специалистов-консультантов). Почему после хирургического вмешательства на органах брюшной полости пациент нуждается в определенном режиме и диете? Почему нельзя взять и моментально вернуться к прежнему укладу жизни?

Механические факторы, негативно действующие во время операции

Послеоперационным периодом считают отрезок времени, который длится с момента окончания оперативного вмешательства (больного вывезли из операционной в палату) и до момента исчезновения временных расстройств (неудобств), которые спровоцированы операционной травмой.

Рассмотрим, что же происходит во время хирургического вмешательства, и как от этих процессов зависит послеоперационное состояние пациента – а значит, и его режим.

В норме типичное состояние для любого органа брюшной полости – это:

спокойно лежать на своем законном месте;
находиться в контакте исключительно с соседними органами, которые тоже занимают свое законное место;
выполнять задания, предписанные природой.

Во время операции стабильность этой системы нарушается. Удаляя ли воспаленный , зашивая ли прободную или делая «ремонт» травмированного кишечника, хирург не может работать только с тем органом, который заболел и требует починки. Во время хирургического вмешательства оперирующий врач постоянно контактирует с другими органами брюшной полости: трогает их руками и хирургическим инструментарием, отодвигает, перемещает. Пусть такое травмирование и сводят по возможности к минимуму, но даже малейший контакт хирурга и его ассистентов с внутренними органами не является физиологическим для органов и тканей.

Особой чувствительностью характеризуется брыжейка – тонкая соединительнотканная пленка, которой органы живота соединены с внутренней поверхностью брюшной стенки и через которую к ним подходят нервные ветки и кровеносные сосуды. Травмирование брыжейки во время операции может привести к болевому шоку (несмотря на то, что пациент находится в состоянии медикаментозного сна и не реагирует на раздражения его тканей). Выражение «Дергать за брыжейку» в хирургическом сленге даже приобрело переносный смысл – это значит причинять выраженные неудобства, вызывать страдания и боль (не только физическую, но и моральную).

Химические факторы, негативно действующие во время операции

Еще один фактор, от которого зависит состояние пациента после операции – лекарственные препараты, применяемые анестезиологами во время операций, чтобы обеспечить . В большинстве случаев полостные операции на органах брюшной полости проводятся под наркозом, немного реже – под спинномозговой анестезией.

При наркозе в кровеносное русло вводятся вещества, задание которых – вызвать состояние медикаментозного сна и расслабить переднюю брюшную стенку, чтобы хирургам было удобно оперировать. Но помимо этого ценного для оперирующей бригады свойства, у таких препаратов имеются и «минусы» (побочные свойства). В первую очередь это депрессивное (угнетающее) влияние на:

центральную нервную систему;
мышечные волокна кишечника;
мышечные волокна мочевого пузыря.

Анестетики, которые вводят во время спинномозговой анестезии , действуют местно, не угнетая ЦНС, кишечник и мочевой пузырь – но их влияние распространяется на определенный участок спинного мозга и отходящие от него нервные окончания, которым необходимо некоторое время, чтобы «избавиться» от действия анестетиков, вернуться в прежнее физиологическое состояние и обеспечить иннервацию органов и тканей.

Послеоперационные изменения со стороны кишечника

В результате действия лекарственных средств, которые анестезиологи вводили во время операции для обеспечения наркоза, кишечник пациента перестает работать:

мышечные волокна не обеспечивают перистальтику (нормальное сокращение стенки кишечника, в результате которого пищевые массы продвигаются в направлении ануса);
со стороны слизистой оболочки тормозится выделение слизи, которая облегчает прохождение пищевых масс по кишечнику;
анус спазмирован.

Как итог – желудочно-кишечный тракт после полостной операции словно замирает . Если в этот момент больной примет хоть небольшое количество еды или жидкости, оно тут же будет вытолкнуто из ЖКТ в результате рефлекторной .

По причине того, что лекарственные средства, вызвавшие кратковременный парез кишечника, через несколько дней элиминируют (уйдут) из кровеносного русла, возобновится нормальное прохождение нервных импульсов по нервным волокнам стенки кишечника, и он заработает снова. В норме работа кишечника возобновляется самостоятельно, без внешней стимуляции. В подавляющем большинстве случаев это происходит на 2-3 день после оперативного вмешательства. Сроки могут зависеть от:

объема операции (насколько широко в нее были втянуты органы и ткани);
ее длительности;
степени травмирования кишечника во время операции.

Сигналом про возобновление работы кишечника служит отхождение газов у пациента. Это очень важный момент, свидетельствующий о том, что кишечник справился с операционным стрессом. Не зря хирурги в шутку называют отхождение газов самой лучшей послеоперационной музыкой.

Послеоперационные изменения со стороны ЦНС

Лекарственные препараты, вводимые для обеспечения наркоза, через некоторое время полностью выводятся из кровяного русла. Тем не менее, за время пребывания в организме они успевают повлиять на структуры центральной нервной системы, влияя на ее ткани и тормозя прохождение нервных импульсов по нейронам. В результате этого у ряда пациентов после операции наблюдаются нарушения со стороны центральной нервной системы. Самые распространенные:

нарушение сна (пациент тяжело засыпает, чутко спит, просыпается от воздействия малейшего раздражителя);
плаксивость;
угнетенное состояние;
раздражительность;
нарушения со стороны (забывание лиц, событий в прошлом, мелких деталей каких-то фактов).

Послеоперационные изменения со стороны кожи

После оперативного вмешательства больной некоторое время вынужденно находится исключительно в лежачем положении. В тех местах, где костные структуры покрыты кожей практически без прослойки мягких тканей между ними, кость давит на кожу, вызывая нарушение ее кровоснабжения и иннервации. В результате в месте давления возникает омертвение кожных покровов – так называемые . В частности, они образуются в таких участках тела, как:

Послеоперационные изменения со стороны органов дыхания

Часто большие полостные операции выполняют под эндотрахеальным наркозом. Для этого пациента интубируют – то есть, в верхние дыхательные пути вводят эндотрахеальную трубку, подключенную к аппарату искусственного дыхания. Даже при аккуратном введении трубка раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, делая ее чувствительной к инфекционному агенту. Еще один негативный момент ИВЛ (искусственной вентиляции легких) во время операции – некоторое несовершенство дозирования газовой смеси, поступаемой из аппарата ИВЛ в дыхательные пути, а также то, что в норме человек такой смесью не дышит .

В дополнении факторов, негативно действующих на органы дыхания: после операции экскурсия (движения) грудной клетки еще не полноценная, что приводит к застойным явлениям в легких. Все эти факторы суммарно могут спровоцировать возникновение послеоперационного .

Послеоперационные изменения со стороны сосудов

Пациенты, которые страдали заболеваниями сосудов и крови, склонны к образованию и отрыву в послеоперационном периоде. Этому способствует изменение реологии крови (ее физических свойств), которое наблюдается в послеоперационном периоде. Способствующим моментом также является то, что пациент какое-то время находится в лежачем положении, а потом начинает двигательную активность – иногда резко, в результате чего и возможен отрыв уже имеющегося тромба. В основном тромботическим изменениям в послеоперационном периоде подвержены .

Послеоперационные изменения со стороны мочеполовой системы

Часто после операции на органах брюшной полости больной не может помочиться. Причин – несколько:

парез мышечных волокон стенки мочевого пузыря из-за воздействия на них лекарственных средств, которые вводились во время операции для обеспечения медикаментозного сна;
спазм сфинктера мочевого пузыря по тем же причинам;
затруднение мочеиспускания из-за того, что это делается в непривычной и неприспособленной для этого позе – лежачей.

Диета после операции на брюшной полости

До того, пока кишечник не заработал, ни есть, ни пить больному нельзя. Жажду ослабляют, прикладывая к губам кусочек ваты или фрагмент марли, смоченные водой. В абсолютном большинстве случаев работа кишечника возобновляется самостоятельно. Если процесс затруднен – вводят препараты, стимулирующие перистальтику (Прозерин). С момента возобновления перистальтики больному можно принимать воду и пищу – но начинать нужно с маленьких порций. Если в кишечнике скопились газы, но не могут выйти – ставят газоотводную трубку.

Блюдо, которое первым дают больному после возобновления перистальтики – постный жиденький суп с очень небольшим количеством разваренной крупы, которая не провоцирует газобразование (гречка, рис), и размятой картофелины . Первый прием пищи должен быть в количестве двух-трех столовых ложек. Через полчаса, если организм не отверг пищу, можно дать еще две-три ложки – и так по нарастающей, до 5-6 приемов небольшого количества пищи в сутки. Первые приемы пищи направлены не так на утоление голода, как на «приучивание» желудочно-кишечного тракта к его традиционной работе.

Не следует форсировать работу ЖКТ – пусть лучше пациент побудет голодным. Даже когда кишечник заработал, поспешное расширение рациона и нагрузка ЖКТ могут привести к тому, что желудок и кишечник не справятся, это вызовет , что из-за сотрясения передней брюшной стенки негативно скажется на послеоперационной ране. Рацион постепенно расширяют в такой последовательности:

постные супы;
картофельное пюре;
кремообразные каши;
яйцо всмятку;
размоченные сухарики из белого хлеба;
сваренные и перетертые до состояния пюре овощи;
паровые котлеты;
несладкий чай.

жирной;
острой;
соленой;
кислой;
жареной;
сладкой;
клетчатки;
бобовых;
кофе;
алкоголя.

Послеоперационные мероприятия, связанные с работой ЦНС

Изменения со стороны центральной нервной системы из-за применения наркоза способны самостоятельно исчезнуть в период от 3 до 6 месяцев после операционного вмешательства. Более длительные нарушения требуют консультации невропатолога и неврологического лечения (зачастую амбулаторного, под наблюдением врача). Неспециализированные мероприятия – это:

поддержание доброжелательной, спокойной, оптимистической атмосферы в окружении пациента;
витаминотерапия;
нестандартные методы – дельфинотерапия, арттерапия, иппотерапия (благотворное влияние общения с конями).

Профилактика пролежней после операции

В послеоперационном периоде легче предупредить, чем вылечить. Профилактические меры нужно проводить с первой же минуты нахождения пациента в лежачем положении. Это:

растирание зон риска спиртом (его нужно развести водой, чтобы не спровоцировать ожоги);
круги под те места, которые подвержены возникновению пролежней (крестец, локтевые суставы, пятки), дабы зоны риска находились словно в подвешенном состоянии – в результате этого костные фрагменты не будут давить на участки кожи;
массирование тканей в зонах риска для улучшения их кровоснабжения и иннервации, а значит, и трофики (местного питания);
витаминотерапия.

Если пролежни все же возникли, с ними борются с помощью:

подсушивающих средств (бриллиантового зеленого);
препаратов, улучшающих трофику тканей;
ранозаживляющих мазей, гелей и кремов (по типу пантенола);
(для профилактики присоединения инфекции).

Профилактика послеоперационной

Самая главная профилактика застойных явлений в легких – ранняя активность :

по возможности раннее поднимание с постели;
регулярные прогулки (короткие, но частые);
гимнастика.

Если в силу обстоятельств (большой объем операции, медленное заживление послеоперационной раны, боязнь возникновения послеоперационной грыжи) больной вынужден пребывать в лежачем положении, задействуют мероприятия, предупреждающие застой в органах дыхания:

Профилактика тромбообразования и отрыва тромбов

Перед оперативным вмешательством пациентов в возрасте или тех, кто страдает заболеваниями со стороны сосудов или изменениями со стороны свертывающей системы крови, тщательно обследуют – им делают:

реовазографию;
определение протромбинового индекса.

Во время операции, а также в послеоперационном периоде ноги таких пациентов тщательно бинтуют. Во время постельного режима нижние конечности должны находиться в возвышенном состоянии (под углом 20-30 градусов к плоскости кровати). Также применяют антитромботическую терапию. Ее курс назначают перед операцией и дальше продолжают в послеоперационном периоде.

Мероприятия, направленные на возобновление нормального мочеиспускания

Если в послеоперационном периоде больной не может помочиться, прибегают к старому доброму безотказному способу стимуляции мочеиспускания – шуму воды. Для этого просто открывают водопроводный кран в палате, чтобы из него пошла вода. Некоторые пациенты, заслышав о методе, начинают рассуждать о дремучем шаманстве врачей – на самом деле это не чудеса, а всего лишь рефлекторный ответ мочевого пузыря.

В случаях, когда способ не помогает, выполняют катетеризацию мочевого пузыря.

После операции на органах брюшной полости пациент в первые дни находится в лежачем положении. Сроки, в которые он может подниматься с постели и начать ходить, строго индивидуальны и зависят от:

объема операции;
ее длительности;
возраста пациента;
его общего состояния;
наличия сопутствующих заболеваний.

После неосложненных и необъемных операций (грыжепластика, аппендэктомия и так далее) пациенты могут подниматься уже на 2-3 день после хирургического вмешательства. Объемные оперативные вмешательства (по поводу прорывной язвы, удаления травмированной селезенки, вшивания травм кишечника и так далее) требуют более длительного лежачего режима на протяжении, как минимум, 5-6 дней – сначала пациенту могут разрешить посидеть в кровати, свесив ноги, потом постоять и только потом начать делать первые шаги.

Во избежание возникновения послеоперационных грыж рекомендуется носить бандаж пациентам:

со слабой передней брюшной стенкой (в частности, с нетренированными мышцами, дряблостью мышечного корсета);
тучным;
в возрасте;
тем, которые уже были прооперированы по поводу грыж;
недавно родившим женщинам.

Надлежащее внимание следует уделять личной гигиене, водным процедурам, проветриванию палаты. Ослабленных пациентов, которым разрешили подниматься с постели, но им тяжело это делать, вывозят на свежий воздух в колясках.

В раннем послеоперационном периоде в области послеоперационной раны могут возникать интенсивные боли. Их купируют (снимают) обезболивающими средствами. Терпеть боль пациенту не рекомендуется – болевые импульсы перераздражают центральную нервную систему и истощают ее, что чревато в будущем (особенно в старости) самыми разными неврологическими заболеваниями.

В летальности и частоте осложнений раннего послеоперационного периода играют роль три состояния, на которые может непосредственно влиять ведение анестезии. Это нарушения функций легких, сердечно-сосудистой системы, несостоятельность анастомозов.

Перед началом нужно подготовить необходимые средства послеоперационного ведения больного. Первые 48 ч послеоперационного периода крайне важны. Известно, что торакоабдоминальные операции и вмешательства на верхнем этаже брюшной полости связаны с относительно большей частотой послеоперационной гипоксемии и десатурации, особенно в ближайшем послеоперационном периоде.

Послеоперационное ведение этих больных требует высокого профессионализма и . Потребность в сестринском уходе зависит от характера операции и состояния больного. Больной после операции может находиться в общей палате отделения, персонал которого знаком с особенностями хирургии, в послеоперационной палате или отделении интенсивной терапии. Преимущества последних двух вариантов — меньшее количество больных на одну медицинскую сестру и наличие средств инвазивного мониторинга.

Ведение раннего послеоперационного периода

Всех больных, перенесших неосложненную операцию, обычно можно экстубировать в операционной, а затем перевести в общую или послеоперационную палату. При наличии показаний к продленной ИВЛ больные подлежат переводу в отделение интенсивной терапии. Критерии экстубации в таких случаях следующие:

стабильность сердечно-сосудистой системы;
выделение крови по со скоростью не более 50 мл/ч;
отсутствие гиперкапнии;
адекватная сатурация по кислороду при Fi02 менее 0,4 на спонтанном дыхании;
активные кашлевой и глоточный рефлексы;
способность выполнять команды;
отсутствие выраженного болевого синдрома и нарушений сознания.

Операции на органах груди и верхнего этажа брюшной полости негативно влияют на механизмы вентиляции и газообмена. Этиология послеоперационной гипоксии многофакторна, и действие этих факторов длится обычно несколько дней. Подавленный после операции кашлевой рефлекс также усугубляет дыхательные осложнения и повышает риск аспирации.

Послеоперационная гипоксия — нередкое последствие операции. Потребление кислорода в ближайшем послеоперационном периоде возрастает. Несмотря на это повышение утилизации кислорода, одновременного возрастания его кислорода не происходит. При напряжении кислорода в артериальной крови менее 8 кПа или сатурации менее 90%, если не предпринять своевременную коррекцию, развивается органная гипоксия, которая может усугубиться нестабильностью гемодинамики. Чрезвычайно важно защитить сформированный анастомоз от ишемии. Все больные после операции должны получать увлажненный кислород в соответствии с их потребностями. Сатурацию по кислороду у них необходимо мониторировать, поскольку подача кислорода с помощью одной лишь маски может быть недостаточна.

Пожилой возраст, курение, сопутствующее заболевание сердечно-сосудистой или дыхательной системы, ожирение могут усугублять гипоксию. Больные, находившиеся перед операцией на грани гипоксии, после операции неизбежно перейдут в гипоксию, если не предпринять активных мер воздействия. После операции снижаются как жизненная емкость (ЖЕЛ), так и функциональная остаточная емкость легких (ФОЕЛ). Уменьшение ФОЕЛ ведет к изменению разницы давлений в дыхательных путях на выдохе и к более раннему закрытию дыхательных путей. Результатом становится внутрилегочное шунтирование крови, увеличивающее гипоксию. Типичное явление — ателектаз, его этиология включает задержку бронхиального секрета с невозможностью его откашливания, отсутствие или снижение способности к активному вдоху, а также снижение резервного объема выдоха. К другим предрасполагающим факторам относят стойкий болевой синдром, положение лежа на спине, ригидность грудной клетки, нарушение функций диафрагмы и межреберных мышц, а также жидкость в плевральной полости. Аналгезия с помощью опиатов и ингаляционных анестетиков также подавляет автоматизм дыхательного центра.

Для того чтобы свести к минимуму послеоперационную гипоксию и легочные осложнения после операций на верхних отелах желудочно-кишечного тракта, предложено несколько методов. К ним относят следующие: адекватную анестезию; возвышенное положение (особенно важное для тучных больных), способствующее повышению ФОЕЛ; постоянную ингаляцию увлажненного кислорода в течение 4 дней после операции; регулярную физиотерапию.

Некоторые клиницисты предпочитают после операции применять искусственную вентиляцию в течение короткого времени в условиях отделения интенсивной терапии. Это мероприятие, способствующее расправлению легких, санации бронхиального секрета, а также применению физиотерапии, может быть важным для оптимизации жизненно важных функций. В последние годы появились многочисленные данные в пользу ранней экстубации. К предоперационным факторам, для которых доказана корреляция с продленной механической вентиляцией, относят снижение ФЖЕЛ и 0ФВ1, пожилой возраст и предоперационную химиолучевую терапию.

После операции встречают как периферические, так и легочные воспалительные процессы. Механизмы повреждения легкого в результате операции неизвестны, но, как представляется, они возникают в процессе операции. Эти изменения аналогичны происходящим при доказанном ОРДС, хотя их причинная роль определенно не установлена. Частота ОРДС после операции, по данным литературы, составляет 14-33%, ОРДС — одна из главных причин летальности. Существуют сообщения о том, что в раннем послеоперационном периоде отмечают повышение проницаемости легкого для протеинов, возрастание содержания лейкоцитов в легких, а также цитокинов, арахидоновой кислоты и тромбоксана B2 в плазме, все они становятся медиаторами ОРДС. Эта тема недавно была всесторонне описана Бодуин (Baudouin).

Недавно была доказана корреляция между выраженностью интраоперационной артериальной гипотензии и гипоксемии во время однолегочной вентиляции и послеоперационным повреждением легкого. Механизм этого повреждения остается неопределенным, но может включать относительную гипоперфузию невентилируемого легкого, ведущую к ишемии, а также баротравму нижележащего вентилируемого легкого.

В ближайшем послеоперационном периоде необходим тщательный мониторинг потребностей в жидкостях и крови. Больные, перенесшие длительную операцию, в ближайшем послеоперационном периоде зачастую нуждаются в значительных объемах инфузии жидкостей. Представляется весьма разумным кратковременный период инвазивного сердечно-сосудистого мониторинга. Мониторинг центрального венозного давления может быть полезен при определении потребностей пациента в жидкостях. Падение системного сосудистого сопротивления, совпадающее с согреванием больного после продолжительной операции, может быть связано с системной артериальной гипотензией и неадекватным диурезом.

Поддержание нормоволемии весьма важно, поскольку в гиповолемии возможны гипотензивные реакции на опиаты. Известно, что периоперационные артериальная гипотензия и гипоксемия, требующие инфузии жидкостей, компонентов крови и инотропных препаратов, связаны с повышенным риском послеоперационного ОРДС. Нарушения ритма в послеоперационном периоде требуют тщательной оценки. Послеоперационная фибрилляция предсердий может быть системным проявлением некоторых серьезных осложнений, в частности раннего , несостоятельности анастомоза, поэтому показано незамедлительное обследование. Фибрилляция предсердий в сочетании с сепсисом обычно развивается позже 3-х сут, тогда как более ранний приступ фибрилляции предсердий представляется менее тревожным. У больных с фибрилляцией предсердий после операции, чаще развиваются послеоперационные осложнения и в 3 раза выше послеоперационная летальность. Этиология послеоперационной фибрилляции предсердий многофакторна. Данных о какой-либо пользе профилактической дигитализации у больных, перенесших операцию, нет.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург