Сестринский уход при злокачественных опухолях. Сп при уходе за пациентами с опухолями молочных, предстательных желез. Паллиативные операции при опухолях мягких тканей

Квалификационная выпускная (дипломная) работа

Особенности организации ухода медицинской сестрой за онкологическими больными

по специальности 060501 Сестринское дело

Квалификация «Медицинская сестра/Медицинский брат»

ВВЕДЕНИЕ

Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями в последнее время приобретает характер мировой эпидемии.

Современная медицина достигла больших успехов в диагностике и лечении рака на ранних стадиях, накоплен богатый клинический опыт, однако показатели заболеваемости и смертности от опухолевых заболеваний растут с каждым днем.

По данным Росстата, в 2012 году в Российской Федерации было впервые выявлено 480 тысяч онкологических больных, умерло от злокачественных новообразований 289 тысяч человек. Смертность от онкологических заболеваний по-прежнему занимает второе место после сердечно-сосудистых, при этом удельный вес этого показателя возрос - в 2009 году он составлял 13,7%, а в 2012 году 15%

Более 40% впервые регистрируемых в России онкологических больных выявляются в III-IV стадии заболевания, что обусловливает высокие показатели одногодичной летальности (26,1%), смертности, инвалидизации больных (22% общего числа инвалидов). Ежегодно в России более 185 тыс. больных впервые признают инвалидами от онкологического заболевания. За 10-летний период прирост заболеваемости составил 18%.

На конец 2012 года на учете в онкологических учреждениях России состояло около трёх миллионов больных, то есть 2% населения России .

Приоритетность и актуальность решения этой проблемы стала особенно наглядной с выходом Президентского указа № 598 от 07.05.2012, где снижение смертности от онкологических заболеваний поставлено в ряд задач государственного масштаба. Среди комплекса мер, направленных на улучшение качества оказания онкологической помощи, сестринский уход является фактором, непосредственно влияющим на самочувствие и настроение пациента. Медицинская сестра - это жизненно важное звено в оказании всесторонней и эффективной помощи пациентам.

Цель исследования - выявление особенностей ухода медицинской сестрой за онкологическими больными.

Для достижения цели мы поставили следующие задачи:

Провести анализ общей заболеваемости онкологическими новообразованиями.

На основе литературных данных рассмотреть причины возникновения злокачественных новообразований.

Выявить общие клинические признаки онкологических заболеваний.

Ознакомиться с современными методами диагностики и лечения злокачественных новообразований.

Рассмотреть структуру оказания онкологической помощи.

Определить степень удовлетворенности онкологических пациентов качеством медицинской помощи.

Объектом исследования является сестринский уход за онкологическими пациентами. Предмет исследования - деятельность медицинской сестры в Бюджетном учреждении Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер».

Базой исследования для написания выпускной квалификационной работы послужило Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер».

Краткое содержание работы. В первой главе представлены общие сведения об онкологических заболеваниях. Рассмотрены причины возникновения злокачественных новообразований по современным представлениям, общие клинические признаки онкологических заболеваний, а также современные методы диагностики и лечения данной патологии. Во второй главе проведен анализ организации оказания медицинской помощи онкологическим больным, выявлены особенности работы медицинской сестры БУ ХМАО - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер при уходе за пациентами.

ГЛАВА 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

1 Анализ общей заболеваемости злокачественными новообразованиями

Общая заболеваемость злокачественными новообразованиями в Российской Федерации в 2012 г. составила 16,6 на 1000 человек, в Ханты - Мансийском Автономном Округе - Югре в 2012 г. составила 11,5 на 1000 человек, в городе Нижневартовске в 2012 г. составила случаев 13,6 на 1000 человек, что превышает показатель заболеваемости округа .

В 2012 году в городе Нижневартовске впервые в жизни выявлено 717 случаев злокачественных новообразований (в том числе 326 и 397 у пациентов мужского и женского пола соответственно). В 2011 г. выявлено 683 случая .

Прирост данного показателя по сравнению с 2011 г. составил 4,9%. Показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями на 100 000 населения г. Нижневартовска составил 280, 3 что на 2,3 % выше уровня 2011 г. и на 7,8 % выше уровня 2010 года (рис. 1).

Рисунок 1. Онкологическая заболеваемость в городе Нижневартовске 2011-2012 г.

На рисунке 2 отражена структура заболеваемости злокачественными новообразованиями в городе Нижневартовске в 2011 году . На диаграмме представлено процентное соотношение рака лёгкого (9%), рака молочной железы (13,7%), рака кожи (6%), рака желудка (8,5%), ободочной кишки (5,7%), рака прямой кишки (5,3%), рака почки (5,1%), а также других опухолей (46,7%).

Рисунок 2. Структура заболеваемости в городе Нижневартовске 2011 г.

На рисунке 3 представлена структура заболеваемости в городе Нижневартовске в 2012 году . На долю новообразований лёгкого приходится 11% всех опухолей, молочной железы 15,5%, рака кожи 9,4%, опухоли желудка 6,3%, рака ободочной кишки 9,4%, прямой кишки 6,8%, рака почки 4,5%, а также других опухолей 43,7%.

Рисунок 3. Структура заболеваемости в городе Нижневартовске 2012 г.

1.2 Причины развития онкологических заболеваний

По современным представлениям, опухоли - это болезнь генетического аппарата клетки, которая характеризуется длительными патологическими процессами, обусловленными действием каких-либо канцерогенных агентов. Из множества причин, повышающих риск развития злокачественной опухоли в организме, значимость их как возможного ведущего фактора неравнозначна.

В настоящее время установлено, что опухоли могут вызываться химическими, физическими или биологическими агентами. Реализация канцерогенного эффекта зависит от генетических, возрастных и иммунобиологических особенностей организма .

Химические канцерогены.

Химические канцерогены представляют собой различные по структуре органические и неорганические соединения. Они присутствуют в окружающей среде, являются продуктами жизнедеятельности организма или метаболитами живых клеток.

Некоторые канцерогены обладают местным действием, другие оказывают влияние на чувствительные к ним органы независимо от места введения.

Курение. Табачный дым состоит из газовой фракции и твердых частиц смолы. В газовой фракции содержатся бензол, винилхлорид, уретан, формальдегид и другие летучие вещества. С табакокурением связано примерно 85% случаев рака легкого, 80% рака губы, 75% рака пищевода, 40% рака мочевого пузыря, 85% рака гортани.

В последние годы появились данные, доказывающие, что даже пассивное вдыхание табачного дыма из окружающей среды некурящими может существенно увеличить у них риск развития рака легкого и других заболеваний. Биомаркеры канцерогенов обнаружены не только у активных курильщиков, но также у их близких.

Питание - важный фактор в этиологии опухолей. В пище содержится более 700 соединений, в том числе около 200 ПАУ (полициклические ароматические углеводороды), есть аминоазосоединения, нитрозамины, афлатоксины и др. Канцерогены попадают в пищу из внешней среды, а также в процессе приготовления, хранения и кулинарной обработки продуктов.

Неумеренное применение азотсодержащих удобрений и пестицидов загрязняет и приводит к накоплению этих канцерогенов в воде и почве, в растениях, в молоке, мясе животных птиц, которыми потом питается человек.

В свежих мясных и молочных продуктах содержание ПАУ невелико, так как в организме животных они быстро распадаются в результате обменных процессов. Представитель ПАУ - 3,4-бензпирен - обнаруживают при пережаривании и перегревании жиров, в мясных и рыбных консервах, в копченостях после обработки пищи коптильным дымом. Бензпирен считается одним их самых активных канцерогенов.

Нитрозамины (НА) содержится в копченом, вяленом и консервированном мясе и рыбе, тёмном пиве, сухой и соленой рыбе, некоторых сортах колбас, маринованных и соленых овощах, некоторых молочных продуктах. Засолка и консервирование, пережаривание жиров, копчение ускоряют образование НА.

В готовом виде из внешней среды человек поглощает небольшое количество нитрозаминов. Значительно выше содержание НА, синтезируемых в организме из нитритов и нитратов под влиянием ферментов микробной флоры в желудке, кишечнике, мочевом пузыре.

Нитриты токсичны, в больших дозах они приводят к образованию метгемоглобина. Содержатся в злаках, корнеплодах, безалкогольных напитках, добавляются консерванты в сыры, мясо и рыбу.

Нитраты не токсичны, но в организме около пяти процентов нитратов восстанавливаются до нитритов. Наибольшее количество нитратов содержится в овощах: редисе, шпинате, баклажанах, черной редьке, салате, ревене и др. .

Афлатоксины. Это токсические вещества, содержащиеся в плесени гриба Aspergillus flavus. Их обнаруживают в орехах, зерновых и зернобобовых культурах, фруктах, овощах, кормах для животных. Афлатоксины являются сильными канцерогенами и приводят к развитию первичного рак печени.

Избыточное потребление жира способствует возникновению рака молочной железы, тела матки, толстой кишки. Частое использование консервированных продуктов, солений и маринадов, копченостей ведут к росту заболеваемости раком желудка, также как и избыток поваренной соли, недостаточное потребление овощей и фруктов.

Алкоголь. По данным эпидемиологических исследований алкоголь является фактором риска в развитии рака верхних дыхательных путей, полости рта, языка, пищевода, глотки и гортани. В экспериментах на животных этиловый спирт канцерогенных свойств не проявляет, однако способствует или ускоряет развитие рака как хронический раздражитель тканей. Кроме того, он растворяет жиры и облегчает контакт канцерогена с клеткой. Сочетание алкоголя с курением многократно увеличивает риск развития рака.

Физические факторы.

К физическим канцерогенам относятся различные виды ионизирующей радиации (рентгеновские, гамма-лучи, элементарные частицы атома - протоны, нейтроны и др.), ультрафиолетовое облучение и травмы тканей.

Ультрафиолетовое облучение является причиной для развития рака кожи, меланомы, а также рака нижней губы. Новообразования возникают при длительном и интенсивном воздействии ультрафиолетовых лучей. Большей опасности подвержены люди со слабо пигментированной кожей.

Ионизирующая радиация чаще вызывает лейкозы, реже - рак молочной и щитовидной желез, легкого, кожи, опухоли костей и других органов. Наиболее чувствительны к радиации дети .

При внешнем воздействии облучения опухоли развиваются, как правило, в пределах облученных тканей, при действии радионуклидов - в очагах депонирования, что подтверждено эпидемиологическими исследованиями после взрыва на Чернобыльской АС. Частота и локализация опухолей, вызываемых введением различных радиоизотопов, зависит от характера и интенсивности облучения, а также от распределения его в организме. При введении изотопов стронция, кальция, бария происходит их накопление в костях, что способствует развитию опухоли костей - остеосарком. Радиоизотопы йода вызывают развитие рака щитовидной железы.

Как для химического, так и для лучевого канцерогенеза существует четкая зависимость эффекта от дозы. Важным различием является то, что дробление общей дозы при облучении снижает онкогенный эффект, а при действии химических канцерогенов повышает его.

Травмы. Роль травмы в этиологии рака до сих пор до конца не изучена. Важным фактором является пролиферация тканей в ответ на их повреждение. Имеет значение хроническая травма (например, слизистой оболочки рта кариозными зубами или зубными протезами).

Биологические факторы.

В результате систематического изучения роли вирусов в развитии злокачественных опухолей были открыты такие онкогенные вирусы, как вирус саркомы Рауса, вирус рака молочных желез Биттнера, вирус лейкоза кур, вирусы лейкозов и сарком у мышей, вирус папилломы Шоупа и др.

В результате исследований была установлена связь риска развития саркомы Капоши и неходжкинских лимфом с вирусом иммунодефицита человека.

Вирус Эйпштейн-Барра играет определенную роль в развитии неходжкинской лимфомы, лимфомы Беркитта, назофарингеальной карциномы. Вирус гепатита В увеличивает риск развития первичного рака печени.

Наследственность.

Несмотря на генетическую природу всех онкологических заболеваний, лишь около 7% их передаются по наследству. Генетические нарушения в большинстве случаев проявляются соматическими заболеваниями, на почве которых злокачественные опухоли возникают значительно чаще и в более молодом возрасте, чем у остального населения .

Насчитывают около 200 синдромов, передающихся по наследству и предрасполагающих к злокачественным новообразованиям (пигментная ксеродерма, семейный полипоз кишечника, нефробластома, ретинобластома и др.).

Значение социально-экономического и психоэмоционального состояния населения как факторов онкологического риска.

В современной России ведущими для населения факторами онкологического риска являются:

бедность подавляющей части населения;

хронический психоэмоциональный стресс;

низкая информированность населения о причинах возникновения рака и ранних его признаков, а также о мерах его профилактики;

неблагоприятные экологические условия.

Бедность и выраженный хронический стресс - вот два важнейших фактора онкологического риска для населения России.

Фактическое потребление продуктов питания в нашей стране значительно ниже рекомендуемых норм, что влияет на качество здоровья и устойчивость организма к воздействию повреждающего агента .

С уровнем социально-экономического благополучия связаны также жилищные условия, гигиеническая грамотность населения, характер работы, особенности образа жизни и др.

Большинство исследователей сходится во мнении, что чрезмерный стресс, возникающий в конфликтных или безвыходных ситуациях и сопровождающийся депрессией, чувством безнадежности или отчаяния, предшествует и обусловливает с высокой степенью достоверности возникновение многих злокачественных новообразований, особенно таких как рак молочной железы и рак матки (К. Балицкий, Ю. Шмалько).

В настоящее время преступность, безработица, бедность, терроризм, крупные аварии, стихийные бедствия - вот те многочисленные стрессовые факторы, которые действуют на десятки миллионов жителей России .

1.3 Общие клинические признаки онкологических заболеваний

Симптомы рака характеризуются большим многообразием, и зависят от разных факторов - расположения опухоли, ее типа, формы роста, характера роста, распространенности опухоли, возраста больного, сопутствующих заболеваний. Симптомы онкологических заболеваний подразделяются на общие и местные.

Общие симптомы злокачественных новообразований. Общая слабость распространённый симптом злокачественного новообразования. Возникает утомляемость при выполнении незначительной физической нагрузки, постепенно нарастает. Привычная работа вызывает чувство усталости, разбитости. Нередко сопровождается ухудшением настроения, подавленностью или раздражительностью. Общая слабость вызывается опухолевой интоксикацией - постепенным отравлением организма продуктами жизнедеятельности раковых клеток.

Потеря аппетита при злокачественных опухолях также связана с интоксикацией и постепенно прогрессирует. Начинается она нередко с потери удовольствия от принимаемой пищи. Затем появляется избирательность в выборе блюд - чаще всего отказ от белковой, особенно мясной пищи. В тяжелых случаях пациенты отказываются от любого вида пищи, едят понемногу, через силу .

Снижение массы тела связано не только с вызванной интоксикацией, потерей аппетита, но и с нарушением белкового, углеводного и водно-солевого обмена, нарушением баланса в гормональном статусе организма. При опухолях желудочно-кишечного тракта и органов пищеварительной системы потеря в весе усугубляется нарушением поступления пищеварительных ферментов, всасывания или продвижения пищевых масс.

Повышение температуры тела также может быть проявлением опухолевой интоксикации. Чаще всего температура составляет 37,2-37,4 градуса и возникает ближе к вечеру. Повышение температуры до 38 градусов и выше свидетельствует о выраженной интоксикации, распадающейся опухоли или присоединении воспалительного процесса.

Депрессия - угнетение состояния с резко пониженным настроением. Человек в таком состоянии теряет интерес ко всему, даже к своему любимому занятию (хобби), становится замкнутым и раздражительным. Как самостоятельный симптом рака депрессия имеет наименьшее значение .

Данные симптомы не являются специфичными могут наблюдаться при множестве заболеваний не онкологического характера. Для злокачественной опухоли характерно длительное и неуклонно нарастающее течение данных с и сочетание с местными симптомами .

Локальные проявления новообразований не менее разнообразны, чем общие. Однако знание наиболее типичных из них является очень важным для каждого человека, так как часто местные симптомы появляются до общих изменений в организме .

Патологические выделения, неестественные уплотнения и припухлости, изменения кожных образований, незаживающие язвы на коже и слизистых оболочках являются наиболее распространенными местными проявлениями онкологических болезней.

Местные симптомы опухолевых заболеваний

неестественные выделения при мочеиспускании, дефекации, вагинальные выделения;

появление уплотнений и припухлостей, ассиметрия или деформация части тела;

быстрое увеличение, изменение цвета или формы кожных образований, а также их кровоточивость;

незаживающие язвы и раны на слизистых оболочках и коже;

Местные симптомы рака дают возможность диагностировать опухоль при осмотре, при этом выделяют четыре группы симптомов: прощупывание опухоли, перекрытие просвета органа, сжатие органа, разрушение органа.

Прощупывание опухоли дает возможность определить из какого органа она растет, одновременно можно обследовать и лимфатические узлы.

Перекрытие просвета органа, даже доброкачественной опухолью, может иметь смертельные последствия в случае развития непроходимости при раке кишечника, голодания при раке пищевода, нарушение выделения мочи при раке мочеточника, удушье при раке гортани, спадение легкого при раке бронха, желтуха при опухоли желчных протоков.

Разрушение органа возникает на поздних стадиях рака, когда происходит распад опухоли. В этом случае симптомами рака могут быть кровотечения, перфорации стенок органов, патологические переломы костей.

К местным симптомам также относятся стойкие нарушения функции органов, которые проявляются жалобами, связанными с пораженным органом.

Таким образом, для того, чтобы заподозрить наличие злокачественной опухоли, следует тщательно и направленно собирать анамнез, анализируя имеющиеся жалобы с онкологической точки зрения.

1.4 Современные методы диагностики онкологических заболеваний

В течение последних лет наблюдается интенсивное развитие всех технологий лучевой диагностики, традиционно применяемых в онкологии.

К таким технологиям можно отнести традиционное рентгенологическое исследование с различными его методиками (рентгеноскопия, рентгенография и др.), ультразвуковую диагностику, компьютерную и магнитно-резонансную томографии, традиционную ангиографию, а также различные методы и методики ядерной медицины.

В онкологии лучевую диагностику применяют для выявления новообразований и определение их принадлежности (первичная диагностика), уточнения типа патологических изменений (дифференциальная диагностика, то есть онкологическое поражение или нет), оценки местной распространенности процесса, выявления регионарных и отдаленных метастазов, пункции и биопсии патологических очагов для того, чтобы морфологически подтвердить или опровергнуть онкологический диагноз, разметки и планирования объема различных видов лечения, для оценки результатов лечения, выявление рецидивов заболевания, для проведения лечения под контролем лучевых методов исследования .

Эндоскопические исследования являются методом ранней диагностики злокачественных новообразований, которые поражают слизистую оболочку органов. Они позволяют:

обнаружить предраковые изменения слизистой оболочки органов (дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы);

сформировать группы риска для дальнейшего динамического наблюдения или эндоскопического лечения;

диагностировать скрытые и «малые» начальные формы рака;

проводить дифференциальную диагностику (между доброкачественными и злокачественными поражениями);

оценить состояние органа, который поражен опухолью, определить направление роста злокачественное новообразования и уточнить местную распространенность этой опухоли;

Оценить результаты и эффективность хирургического, лекарственного или лучевого лечения.

Морфологическое исследование, биопсия для дальнейшего клеточного исследования помогают в формулировке клинического диагноза, срочной диагностике во время операции, контроле эффективности лечения .

Опухолевые маркеры обладают прогностическими свойствами и способствуют выбору адекватной терапии ещё до начала лечения пациента. По сравнению со всеми известными методами, опухолевые маркеры являются самым чувствительным средством диагностирования рецидива и способны выявить рецидив в предклинической фазе его развития, часто за несколько месяцев до появления симптомов. На сегодняшний день известно 20 опухолевых маркеров.

Цитологический метод диагностики является одним из самых достоверных, простых и дешёвых методов. Он позволяет сформулировать предоперационный диагноз, провести интраоперационную диагностику, контролировать эффективность проводимой терапии, оценить факторы прогноза опухолевого процесса .

1.5 Лечение онкологических заболеваний

Основными методами лечения опухолевых заболеваний являются хирургический, лучевой и лекарственный. В зависимости от показаний они могут применяться самостоятельно или использоваться в форме комбинированного, комплексного и многокомпонентного способов лечения.

Выбор метода лечения зависит от следующих признаков заболевания:

локализация первичного очага поражения;

степени распространения патологического процесса и стадии заболевания;

клинико-анатомической формы роста опухоли;

морфологической структуры опухоли;

общего состояния больного, его пола и возраста;

состояния основных систем гомеостаза организма пациента;

состояния физиологической системы иммунитета.

1.5.1 Хирургический метод лечения

Хирургический метод в онкологии является основным и преобладающим методом лечения.

Оперативное вмешательство при онкологическом заболевании может быть:

) радикальным;

) симптоматическим;

) паллиативным.

Радикальные операции подразумевают под собой полное удаление патологического очага из организма.

Паллиативная операция проводится в том случае, если невозможно провести радикальную операцию в полном объеме. В этом случае удаляют часть массива опухолевой ткани .

Симптоматические операции проводятся для коррекции возникающих нарушений в деятельности органов и систем, связанных с наличием опухолевого узла, например наложение энтеростомы или обходного анастомоза при опухоли, обтурирующей выходной отдел желудка. Паллиативные и симптоматические операции спасти онкологического больного не могут.

Хирургическое лечение опухолей обычно сочетают с другими методами лечения, такими как лучевая терапия, химио-, гормоно- и иммунотерапия. Но данные виды лечения могут использоваться и самостоятельно (в гематологии, лучевом лечении рака кожи). Лучевое лечение и химиолечение могут быть применены в предоперационном периоде с тем, чтобы уменьшить объем опухоли, снять перифокальное воспаление и инфильтрацию окружающих тканей. Как правило, курс предоперационного лечения не длительный, так как данные методы имеют много побочных эффектов и могут привести к осложнениям в послеоперационном периоде. Основной объем этих лечебных мероприятий проводится в послеоперационном периоде .

1.5.2 Лучевые методы лечения

Лучевая терапия представляет собой прикладную медицинскую дисциплину, в основе которой лежит использование различных видов ионизирующего излучения. В организме человека все органы и ткани в той или оной степени чувствительны к ионизирующему излучению. Особенно чувствительны ткани с высоким темпом деления клеток (кроветворная ткань, половые железы, щитовидная железа, кишечник).

Типы лучевой терапии

) Радикальная лучевая терапия имеет целью излечение больного и направлена на полное разрушение опухоли и ее регионарных метастазов.

Она включает облучение первичного опухолевого очага и зон регионарного метастазирования в максимальных дозах .

Радикальная лучевая терапия часто является основным методом лечения злокачественных опухолей сетчатки и сосудистой оболочки глаза, краниофарингиомы, медуллобластомы, эпендимомы, рака кожи, полости рта, языка, глотки, гортани, пищевода, шейки матки, влагалища, предстательной железы, а также ранних стадий лимфомы Ходжкина .

) Паллиативная лучевая терапия подавляет рост опухоли и уменьшает ее объем, что позволяет облегчить состояние больных, улучшить качество их жизни, увеличить ее продолжительность. Частичное разрушение опухолевой массы уменьшает интенсивность болевого синдрома и риска патологических переломов при метастатическом поражении костей, устраняет неврологическую симптоматику при метастазах в головном мозгу, восстанавливает проходимость пищевода или бронхов при их обструкции, сохраняет зрение при первичных или метастатических опухолях глаза и глазницы и т. п.

) Симптоматическая лучевая терапия проводится для устранения тяжелых симптомов распространенного злокачественного процесса, таких, как интенсивные боли при метастазах в костях, компрессионно-ишемическая радикуло-миелопатия, центральная неврологическая симптоматика при метастатическом поражении головного мозга .

) Противовоспалительная и функциональная лучевая терапия используется для ликвидации послеоперационных и раневых осложнений.

) Облучение перед операцией проводится с целью подавления жизнедеятельности опухолевых клеток, уменьшения размеров опухоли, снижение частоты местных рецидивов и отдаленных метастазов.

) Лучевая терапия в послеоперационном периоде проводится при наличии гистологически доказанных метастазов.

) Интраоперационная лучевая терапия предусматривает однократное облучение операционного поля или неоперабельных опухолей во время лапаротомии электронным пучком.

1.5.3 Лекарственные методы лечения

При проведении лекарственной терапии применяются лекарственные препараты, которые замедляют пролиферацию или необратимо повреждают опухолевые клетки.

Химиотерапия злокачественных опухолей.

Эффективное применение противоопухолевых цитостатиков основывается на понимании принципов кинетики опухолевого роста, основных фармакологических механизмов действия лекарственных средств, фармакокинетики и фармакодинамики, механизмов лекарственной резистентности .

Классификация противоопухолевых цитостатиков в зависимости от

механизма действия:

) алкилирующие агенты;

) антиметаболиты;

) противоопухолевые антибиотики;

) антимитогенные препараты;

) ингибиторы ДНК-топоизомераз I и II.

Алкилирующие агенты реализуют противоопухолевый эффект в отношении пролиферирующих опухолевых клеток независимо от периода клеточного цикла (т.е. не являются фазоспецифичными). К препаратам этой группы относятся производные хлорэтиламинов (мелфалан, циклофосфамид, ифосфамид) и этилениминов (тиотепа, альтретамин, имифос), эфиры дисульфоновых кислот (бусульфан), производные нитрозометилмочевины (кармустин, ломустин, стрептозоцин), комплексные соединения платины (цисплатин, карбоплатин, оксалиплатин), триазины (дакарбазин, прокарбазин, темозоломид) .

Антиметаболиты выступают структурными аналогами веществ, участвующих в синтезе нуклеиновых кислот. Включение антиметаболитов в макромолекулу опухолевой ДНК приводит к нарушению синтеза нуклеотидов и как следствие к гибели клетки.

К препаратам этой группы относятся антагонисты фолиевой кислоты (метотрексат, эдатрексат, триметрексат), аналоги пиримидина (5-фторурацил, тегафур, капецитабин, цитарабин, гемцитабин), аналоги пурина (флударабин, меркаптопурин, тиогуанин), аналоги аденозина (кладрибин, пентостатин).

Антиметаболиты широко применяются в лекарственной терапии больных раком пищевода, желудка и толстой кишки, головы и шеи, молочной железы, остеогенными саркомами .

Противоопухолевые антибиотики (доксорубицин, блеомицин, дактиномицин, митомицин, идарубицин) действуют независимо от периода клеточного цикла и наиболее успешно применяются при медленно растущих опухолях с низкой ростовой фракцией.

Механизмы действия противоопухолевых антибиотиков различны и включают подавление синтеза нуклеиновых кислот в результате образования свободных радикалов кислорода, ковалентного связывания ДНК, торможения активности топоизомеразы I и II .

Антимитогенные препараты: винкаалкалоиды (винкристин, винбластин, виндезин, винорельбин) и таксаны (доцетаксел, паклитаксел).

Действие данных препаратов направлено на торможение процессов деления опухолевых клеток. Клетки задерживаются в фазе митоза, их цитоскелет повреждается, и наступает гибель.

Ингибиторы ДНК-топоизомераз I и II. Производные камптотецина (иринотекан, топотекан) ингибируют активность топоизомеразы I, эпиподофиллотоксины (этопозид, тенипозид) - топоизомеразы II, обеспечивающих процессы транскрипции, репликации и митоза клеток. Это вызывает повреждение ДНК, приводящее к гибели опухолевой клетки .

Побочные реакции со стороны различных органов и систем:

Системы кроветворения - угнетение костно-мозгового кроветворения (анемия, нейтропения, тромбоцитопения);

пищеварительной системы - анорексия, изменение вкуса, тошнота, рвота, диарея, стоматит, эзофагит, кишечная непроходимость, повышение активности трансаминаз печени, желтуха;

дыхательной системы - кашель, одышка, отек легких, пульмонит, пневмофиброз, плеврит, кровохарканье, изменение голоса;

сердечно-сосудистой системы - аритмия, гипоили гипертензия, ишемия миокарда, снижение сократительной способности миокарда, перикардит;

мочеполовой системы - дизурия, цистит, гематурия, повышение уровня креатинина, протеинурия, нарушение менструального цикла;

нервной системы - головная боль, головокружение, нарушения слуха и

зрения, бессонница, депрессия, парестезии, потеря глубоких рефлексов;

кожи и ее придатков - алопеция, пигментация и сухость кожи, сыпь, кожный зуд, экстравазация препарата, изменение ногтевых пластинок;

метаболические нарушения - гипергликемия, гипогликемия, гиперкальциемия, гиперкалиемия и др .

Гормонотерапия в онкологии

Рассматривают три типа гормональных терапевтических воздействий на злокачественные новообразования:

) аддитивные - дополнительное введение гормонов, в том числе противоположного пола, в дозах, превышающих физиологические;

) аблативные - подавление образования гормонов, в том числе хирургическим путем;

) антагонистические - блокирование действия гормонов на уровне опухолевой клетки.

Андрогены (мужские половые гормоны) показаны при раке молочной железы у женщин с сохраненной менструальной функцией, могут назначаться и в менопаузе. К ним относятся: тестостерона пропионат, медротестостерон, тетрастерон.

Антиандрогены: флутамид (флуцином), андрокур (ципротерона ацетат), анандрон (нилютамид). Применяются при раке предстательной железы, можно назначать при раке молочной железы у женщин после удаления яичников (овариэктомии).

Эстрогены: диэтилстильбэстрол (DES), фосфэстрол (хонван), этинилэстрадиол (микрофоллин). Показаны при диссеминированном раке предстательной железы, метастазах рака молочной железы у женщин в глубокой менопаузе, диссеминированном раке молочной железы у мужчин.

Антиэстрогены: тамоксифен (биллем, тамофен, нолвадекс), торемифен (фарестон). Применяют при раке молочной железы у женщин в естественной или искусственной менопаузе, а также у мужчин; при раке яичников, почки, меланоме.

Прогестины: оксипрогестерона капронат, провера (фарлутал), депо-провера, мегестрола ацетат (мегейс). Применяют при раке тела матки, раке молочной железы, раке предстательной железы.

Ингибиторы ароматазы: аминоглютетимид (оримерен, мамомит), аримидекс (анастрозол), летрозол (фемара), ворозол. Применяют при раке молочной железы у женщин в естественной или искусственной менопаузе, при отсутствии эффекта при применении тамоксифена, раке молочной железы у мужчин, раке предстательной железы, раке коры надпочечников.

Кортикостероиды: преднизолон, дексаметазон, метилпреднизалон. Показаны при: острых лейкозах, неходжкинских лимфомах, злокачественной тимоме, раке молочной железы, раке почки; для симптоматической терапии при опухолевой гипертермии и рвоте, при пульмонитах, вызванных цитостатиками, для снижения внутричерепного давления при опухолях головного мозга (в том числе метостатических) .

В данной главе на основе литературных данных мы провели анализ факторов риска возникновения онкологических заболеваний, рассмотрели общие клинические симптомы онкологических заболеваний, а также ознакомились с современными методами диагностики и лечения злокачественных новообразований.

обезболивание онкология палатный риск

ГЛАВА 2. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ УХОДА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРОЙ ЗА ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ

2.1 Организация медицинской помощи населению по профилю «онкология»

Медицинская помощь онкологическим больным оказывается в соответствии с «Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 915н.

Медицинская помощь оказывается в виде:

первичной медико-санитарной помощи;

скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;

паллиативной медицинской помощи.

Медицинская помощь оказывается в следующих условиях:

амбулаторно;

в дневном стационаре;

стационарно.

Медицинская помощь онкологическим пациентам включает: профилактику, диагностику онкологических заболеваний, лечение и реабилитацию пациентов данного профиля с использованием современных специальных методов и сложных, в том числе уникальных, медицинских технологий.

Медицинская помощь осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи.

2.1.1 Оказание первичной медико-санитарной помощи населению по профилю "онкология"

Первичная медико-санитарная помощь включает:

первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

первичную врачебную медико-санитарную помощь;

первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная медико-санитарная помощь предусматривает профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний и медицинскую реабилитацию по рекомендациям медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается медицинскими работниками со средним медицинским образованием в амбулаторных условиях.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается амбулаторно и в условиях дневного стационара врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) по территориально-участковому принципу.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается в первичном онкологическом кабинете или в первичном онкологическом отделении врачом-онкологом.

При подозрении или выявлении у больного онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют больного на консультацию в первичный онкологический кабинет или первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения направляет больного в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

2.1.2 Оказание скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи населению по профилю «онкология»

Скорая медицинская помощь оказывается в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 ноября 2004 года N 179 "Об утверждении Порядка оказания скорой медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 ноября 2004 года, регистрационный N 6136), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 августа 2010 года N 586н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 августа 2010 года, регистрационный N 18289), от 15 марта 2011 года N 202н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 апреля 2011 года, регистрационный N 20390) и от 30 января 2012 года N 65н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 марта 2012 года, регистрационный N 23472).

Скорая медицинская помощь оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

При подозрении и (или) выявлении у больного онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи, таких больных переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

2.1.3 Оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи населению по профилю «онкология»

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных (уникальных) медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, осуществляется по направлению врача-онколога первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения, врача-специалиста при подозрении и (или) выявлении у больного онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей, и вносится в медицинскую документацию больного.

2.1.4 Оказание паллитативной медицинской помощи населению по профилю «онкология»

Паллиативная медицинская помощь оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию паллиативной медицинской помощи, в амбулаторных, стационарных условиях, условиях дневного стационара и включает в себя комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли, в том числе с применением наркотических средств, и облегчение других тяжелых проявлений онкологических заболеваний.

Оказание паллиативной медицинской помощи в онкологическом диспансере, а также в медицинских организациях, располагающих отделениями паллиативной помощи, осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-онколога первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения.

2.1.5 Диспансерное наблюдение онкологических пациентов

Больные с онкологическими заболеваниями подлежат пожизненному диспансерному наблюдению в первичном онкологическом кабинете или первичном онкологическом отделении медицинской организации, онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями. Если течение заболевания не требует изменения тактики ведения больного, диспансерные осмотры после проведенного лечения осуществляются:

в течение первого года - один раз в три месяца,

в течение второго года - один раз в шесть месяцев,

в дальнейшем - один раз в год.

Информация о впервые выявленном случае онкологического заболевания направляется врачом-специалистом медицинской организации, в которой установлен соответствующий диагноз, в организационно-методический отдел онкологического диспансера для постановки больного на диспансерный учет.

В случае подтверждения у больного факта наличия онкологического заболевания, информация об уточненном диагнозе больного направляется из организационно-методического отдела онкологического диспансера в первичный онкологический кабинет или первичное онкологическое отделение медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для последующего диспансерного наблюдения больного.

2.2 Организация деятельности бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер»

Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер» осуществляет свою деятельность с 1 апреля 1985 года.

На сегодняшний день учреждение включает в себя: стационар с четырьмя отделениями на 110 коек, поликлиническое отделение на 40 тысяч посещений в год, диагностические службы: цитологическая, клиническая, патогистологическая лаборатория и вспомогательные подразделения. В онкологическом диспансере работает 260 специалистов, в т. ч. врачей - 47, среднего медицинского персонала - 100, технического персонала - 113 человек .

Нижневартовский онкологический диспансер является специализированным медицинским учреждением, где проводится оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской

помощи больным с онкологическими и предопухолевыми заболеваниями в соответствии с порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «Oнкология» .

Структурные подразделения Бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер»: поликлиника, отделение анестезиологии и реанимации, отделение лучевой терапии, операционный блок, хирургические отделения, отделение химиотерапии, диагностическая база.

Регистратура поликлиники диспансера занимается оформлением пациентов на приём к врачу-онкологу, гинекологу-онкологу, врачу эндоскописту-онкологу, врачу гематологу-онкологу. Регистратура ведёт учёт поступающих на стационарное, амбулаторное обследование с целью консультации. Подтверждения или уточнения диагноза, консультации: хирурга-онколога, гинеколога-онколога, эндоскописта, врача-гематолога. План лечения больных со злокачественными новообразованиями решает КЭК.

Клиническая лаборатория, где проводятся клинические, биохимические, цитологические, гематологические исследования.

Рентген - диагностический кабинет выполняет исследования больных для уточнения диагноза и дальнейшего лечения в онкологическом диспансере (ирригоскопия, рентгеноскопия желудка, рентгенография грудной клетки, рентгенография костей, скелета, маммография), специальные исследования для лечения (разметки таза, прямой кишки, мочевого пузыря).

Эндоскопический кабинет предназначен для проведения эндоскопических лечебно-диагностических процедур (цистоскопия, ректороманоскопия, ЭФГДС).

Процедурный кабинет служит для выполнения врачебных назначений амбулаторным больным.

Кабинеты: хирургический и гинекологический, в которых проводится приём амбулаторных пациентов и консультации врачами-онкологами.

На амбулаторном приёме пациентов, после их обследования, решается вопрос о подтверждении или уточнения данного диагноза.

2.3 Особенности ухода медицинской сестрой за онкологическими больными

Современное лечение онкологических больных является сложной проблемой, в решении которой принимают участие врачи различных специальностей: хирурги, лучевые специалисты, химиотерапевты, психологи. Такой подход к лечению больных требует также и от онкологической сестры решения многих разнообразных задач.

Основными направлениями работы медицинской сестры в онкологии являются:

введение лекарственных препаратов (химиотерапии, гормонотерапии,

биотерапии, обезболивающих препаратов и др.) согласно врачебным назначениям;

участие в диагностике и лечении возникающих в процессе лечения осложнений;

психологическая и психосоциальная помощь больным;

образовательная работа с пациентами и членами их семьи;

участие в проведении научных исследований.

2.3.1 Особенности работы медицинской сестры при проведении химиотерапии

В настоящее время при лечении онкологических заболеваний в БУ «Нижневартовский онкологический диспансер» предпочтение отдается комбинированной полихимиотерапии .

Использование всех противоопухолевых препаратов сопровождается развитием побочных реакций, так как у большинства из них низкий терапевтический индекс (интервал между максимально переносимой и токсичной дозой).

Развитие побочных реакций при использовании противоопухолевых препаратов создает определенные проблемы для пациента и медицинского персонала, осуществляющего уход. К одним из первых побочных эффектов относится реакция гиперчувствительности, которая бывает острой или отсроченной .

Острая реакция гиперчувствительности характеризуется появлением у пациентов одышки, хрипов, резкого падения АД, тахикардии, ощущения жара, гиперемии кожных покровов. Реакция развивается уже на первых минутах введения препарата. Действия медсестры: немедленно прекратить введение препарата, срочно сообщить врачу. Чтобы не пропустить начало развития этих симптомов, медсестра постоянно наблюдает за пациентом. Через определенные интервалы времени она контролирует АД, пульс, частоту дыхания, состояние кожных покровов и любые другие изменения самочувствия пациента. Мониторинг необходимо проводить при каждом введении противоопухолевых препаратов .

Отсроченная реакция гиперчувствительности проявляется устойчивой гипотонией, появлением сыпи. Действия медсестры: уменьшить скорость введения препарата, немедленно сообщить врачу.

Из других побочных действий, возникающих у пациентов, получающих противоопухолевые препараты, следует отметить нейтропению, миалгии, артралгии, мукозиты, желудочно-кишечную токсичность, периферическую нейтропатию, алопецию, флебит, экстравазацию.

Нейтропения - одно из наиболее частых побочных явлений, которое сопровождается снижением количества лейкоцитов, тромбоцитов, нейтрофилов, сопровождается гипертермией и, как правило, присоединением какого-либо инфекционного заболевания. Возникает обычно на 7-10 день после химиотерапии и длится 5-7 дней. Необходимо измерять температуру тела два раза в день, раз в неделю проводить ОАК. Для снижения риска инфицирования пациент должен воздержаться от излишней активности и соблюдать покой, исключить контакты с больными респираторными инфекциями, не посещать места с большой скученностью людей.

Лейкопения - опасна развитием тяжелых инфекционных заболеваний, в зависимости от тяжести состояния пациента, требует введения гемостимулирующих средств, назначения антибиотиков широкого спектра действия, помещения пациента в стационар .

Тромбоцитопения - опасна развитием кровотечений из носа, желудка, матки. При снижении количества тромбоцитов необходимо немедленное переливание крови, тромбоцитарной массы, назначение кровеостанавливающих препаратов.

Миалгии, артралгии (боли в мышцах и суставах), появляются через 2-3 суток после инфузии химиопрепарата, боли могут быть различной интенсивности, длятся от 3 до 5 дней, часто не требуют лечения, но при выраженных болях пациенту назначают нестероидные ПВП или ненаркотические анальгетики.

Мукозиты, стоматиты проявляются сухостью во рту, ощущением жжения во время приёма пищи, покраснением слизистой оболочки рта и появлением на ней язв. Симптомы появляются на 7-й день, сохраняются в течение 7-10 дней. Медсестра объясняет пациенту, что он ежедневно должен осматривать слизистую полости рта, губы, язык. При развитии стоматита необходимо пить больше жидкости, часто полоскать рот (обязательно после приёма пищи) раствором фурациллина, чистить зубы мягкой щёткой, исключать острую, кислую, твёрдую и очень горячую пищу.

Желудочно-кишечная токсичность проявляется анорексией, тошнотой, рвотой, диареей. Возникает в 1-3 сутки после лечения, может сохраняться в течение 3-5 дней. Тошноту и рвоту вызывают почти все цитостатические препараты. Тошнота у пациентов может наступать лишь при одной мысли о химиотерапии или при виде таблетки, белого халата.

При решении этой проблемы, каждый пациент нуждается в индивидуальном подходе, назначении врачом противорвотной терапии, сочувствии не только родственников и знакомых, а в первую очередь медицинского персонала.

Медицинская сестра обеспечивает спокойную окружающую обстановку, по возможности уменьшает влияние тех факторов, которые могут спровоцировать тошноту и рвоту. Например, не предлагает пациенту пищу, которая вызывает у него тошноту, кормит маленькими порциями, но чаще, не настаивает на приеме пищи, если пациент отказывается есть. Рекомендует есть медленно, избегать переедания, отдыхать до и после еды, не переворачиваться в постели и не лежать на животе в течение 2 часов после еды .

Медицинская сестра заботится о том, чтобы рядом с пациентов постоянно находилась ёмкость для рвотных масс, и чтобы он всегда мог вызвать помощь. После рвоты пациенту нужно дать воды, чтобы он мог прополоскать рот.

Необходимо информировать врача о частоте и характере рвотных масс, о наличии у пациента признаков дегидратации (сухая, неэластичная кожа, сухие слизистые, снижение диуреза, головная боль). Медицинская сестра обучает пациента основным принципам ухода за полостью рта и объясняет ему, почему это так необходимо [ 3.3].

Периферическая нефропатия характеризуется головокружением, головной болью, онемением, мышечной слабостью, нарушением двигательной активности, запорами. Симптомы появляются после 3-6 курсов химиотерапии, могут сохраняться около 1-2 месяцев. Медсестра информирует пациента о возможностях появления вышеуказанных симптомов и рекомендует срочно обращаться к врачу при их возникновении.

Аллопеция (облысение) возникает практически у всех пациентов, начиная со 2-3 недели лечения. Волосяной покров полностью восстанавливается через 3-6 месяцев после завершения лечения. Пациента необходимо психологически подготовить к потере волос (убедить приобрести парик или шляпу, использовать косынку, обучить некоторым косметическим приёмам).

Флебит (воспаление стенки вены) относится к местным токсическим реакциям и является частым осложнением, которое развивается после многократных курсов химиотерапии. Проявления: припухлость, гиперемия по ходу вен, уплотнение стенки вены и появление узелков, боль, исчерченность вен. Флебит может длиться до нескольких месяцев. Медсестра регулярно осматривает пациента, оценивает венозный доступ, выбирать подходящий медицинский инструментарий для введения химиопрепарата (иглы типа «бабочка», периферические катетеры, центральные венозные катетеры).

Лучше использовать вену с максимально широким диаметром, что обеспечивает хороший кровоток. По возможности чередовать вены разных конечностей, если этому не препятствует анатомические причины (послеоперационный лимфостаз) .

Экстравазация (попадание под кожу лекарственного средства) является технической ошибкой медицинского персонала. Также причинами экстравазации могут быть анатомические особенности венозной системы пациента, ломкость сосудов, разрыв вены при высокой скорости введения препаратов. Попадание под кожу таких препаратов как адриамицид, фарморубицин, митомицин, винкристин, приводит к омертвению тканей вокруг места инъекции. При малейшем подозрении на то, что игла находится вне вены, введение препарата следует прекратить, не вынимая иглы, попытаться аспирировать содержимое, попавшее под кожу лекарственное вещество, обколоть поражённый участок антидотом, обложить льдом.

Общие принципы профилактики инфекций, связанных с периферическим венозным доступом:

Следовать правилам асептики во время проведения инфузионной терапии, включая установку и уход ха катетером.

2. Проводить гигиеническую обработку рук до и после проведения любых внутривенных манипуляций, а также перед надеванием и после снятия перчаток.

Проверять сроки годности лекарственных препаратов и устройств перед проведением процедуры. Не допускать использования лекарственных препаратов или устройств с истекшим сроком годности.

Обрабатывать кожу пациента кожным антисептиком перед установкой ПВК.

Регулярно промывать ПВК для поддержания проходимости. Катетер следует промывать до и после проведения инфузионной терапии для предотвращения смешивания несовместимых лекарственных препаратов. Для промывания допускается использование растворов, набранных в одноразовый шприц объемом 10 мл из одноразовой ампулы (ампула NaCl 0,9% 5 мл или 10 мл). В случае использования раствора из флаконов больших объёмом (NaCl 0,9% 200 мл, 400 мл), необходимо, чтобы флакон использовался только для одного пациента.

Зафиксировать катетер после установки с помощью повязки.

Заменить повязку немедленно при нарушении её целостности.

В условиях стационара проводить осмотр места установки катетера каждые 8 часов. В амбулаторных условиях раз в сутки. Более частый осмотр показан при введении в вену раздражающих препаратов. Оценивать состояние места введения катетера по шкалам флебитов и инфильтрации (приложения 2 и 3) и делать соответствующие отметки в листе наблюдения за ПВК .

2.3.2 Особенности питания онкологического пациента

Диетическое питание онкологического пациента должно решать две задачи:

Защита организма от поступления с пищей канцерогенных веществ и факторов, провоцирующих развитие злокачественной опухоли,

насыщение организма пищевыми веществами, препятствующими развитию опухолей - натуральными антиканцерогенными соединениями. Исходя из вышеперечисленных задач, медицинская сестра дает рекомендации пациентам, которые хотят придерживаться противоопухолевой диеты (принципы противоопухолевой диеты в приложении 6):

Избегайте избыточного потребления жиров. Максимальное количество свободного жира - 1 ст. ложка растительного масла в день (желательно оливкового). Избегайте других жиров, особенно животных.

Не используйте жиры, повторно используемые для жарки и перегретые во время кулинарной обработки. Во время кулинарной обработки продуктов необходимо использовать жиры, устойчивые к нагреванию: сливочное или оливковое масло. Добавлять их следует не во время, а после кулинарной обработки продуктов.

Готовьте с небольшим количеством соли и не добавляйте соль в пищу.

Ограничьте сахар и другие рафинированные углеводы.

Ограничьте употребление мяса. Замените его частично растительными белками (бобовые), рыбой (предпочтительны мелкие глубоководные сорта), яйцами (не более трех в неделю), молочными продуктами пониженной жирности. При употреблении мяса исходите из его «ценности» в порядке убывания: нежирное белое мясо, кролик, телятина, курица свободного содержания (не бройлер), постное красное мясо, жирное мясо. Исключите колбасы, сосиски, а также мясо, жаренное на углях, копченое мясо и рыбу .

Варите продукты на пару, запекайте или тушите на медленном огне с минимальным количеством воды. Не ешьте подгоревшую пищу.

Употребляйте крупы из цельного зерна, хлебобулочные изделия, обогащенные пищевыми волокнами.

Используйте для питья родниковую воду, отстаивайте воду или очищайте её другими способами. Пейте вместо чая отвары трав, фруктовые соки. Старайтесь не употреблять газированных напитков с искусственными добавками.

Не переедайте, ешьте, когда чувствуете голод.

Не употребляйте алкоголь .

2.3.3 Проведение обезболивания в онкологии

Вероятность появления болей и их выраженности у онкологических пациентов зависит от множества факторов, среди которых - расположение опухоли, стадия заболевания и местонахождение метастазов.

Каждый пациент воспринимает боль по-разному, и это зависит от таких факторов, как возраст, пол, порог болевого восприятия, наличие болей в прошлом и другого. Психологические особенности, такие как страх, тревога и уверенность в неизбежной смерти также могут влиять на восприятие боли. Бессонница, усталость и тревога понижают болевой порог, а отдых, сон и отвлечение от болезни повышают его .

Методы лечения болевого синдрома подразделяются на лекарственные и нелекарственные.

Лекарственное лечение болевого синдрома. В 1987 году Всемирная Организация Здравоохранения постановила, что «анальгетики являются основой лечения боли при раке» и предложила «трёхступенчатый подход» для выбора анальгетических препаратов.

На первом этапе применяется ненаркотический анальгетик с возможным добавлением дополнительного препарата. Если боль сохраняется или усиливается с течением времени, используется вторая ступень - слабый наркотический препарат в сочетании с ненаркотическим и возможно - с адьювантным препаратом (адъювант - вещество, используемое в соединении с другим для повышения активности последнего). В случае неэффективности последнего используется третий этап - сильный наркотический препарат с возможным добавлением ненаркотического и адъювантного препаратов .

Ненаркотические анальгетики используются для лечения умеренных болей при раке. Эта категория включает в себя нестероидные противовоспалительные средства - аспирин, ацетаминофен, кеторолак.

Наркотические анальгетики используются для лечения средне- и сильно выраженных болей при раке. Подразделяются на агонисты (полностью имитирующие эффект наркотических средств) и агонисты-антагонисты (имитирующие лишь часть их эффектов - оказывая обезболивающее действие, но не влияя на психику). К последним относятся морадол, налбуфин и пентазоцин .

Для эффективного действия анальгетиков очень важен режим их приема. В принципе возможны два варианта: прием в определенные часы и «по потребности». Исследования показали, что первый способ при хроническом болевом синдроме эффективнее, и во многих случаях требует более низкой дозы препаратов, чем при второй схеме.

Нелекарственное лечение боли. Медицинская сестра для борьбы с болевыми ощущениями может использовать физические методы и психологические (релаксация, поведенческая терапия). Значительно снизить болевые ощущения можно, изменяя образ жизни пациента и среду, которая его окружает. Следует избегать деятельности, провоцирующей боль, использовать при необходимости поддерживающий ворот, хирургический корсет, шины, приспособления для ходьбы, инвалидное кресло, подъёмник.

При уходе за пациентом медицинская сестра учитывает, что дискомфорт, бессонница, усталость, тревожность, страх, гнев, психическая изоляция и социальная заброшенность обостряют у пациента восприятие боли. Сопереживание окружающих, релаксация, возможность творческой деятельности, хорошее настроение повышают устойчивость онкологического больного к восприятию боли.

Медицинская сестра при уходе за пациентом с болевым синдромом:

действует быстро и с сочувствием при просьбе пациента об обезболивании;

наблюдает за невербальными признаками состояния пациента (мимика, вынужденная поза, отказ от движений, подавленное состояние);

обучает и разъясняет пациентам и ухаживающим за ними родственникам схемы приёма лекарств, а также нормальные и побочные реакции при их приёме;

проявляет гибкость в подходах к обезболиванию, не забывает и о не лекарственных методах;

принимает меры для профилактики запоров (советы по питанию, двигательной активности);

оказывает психологическую поддержку пациентам и их

родственникам, применяет меры отвлечения, релаксации, проявляет заботу;

проводит регулярную оценку эффективности обезболивания и своевременно докладывает врачу обо всех изменениях;

поощряет пациента вести дневник об изменениях своего состояния.

Избавление онкологических пациентов от боли - первооснова программы их лечения. Этого можно достичь только при совместных действиях самого пациента, членов его семьи, врачей и медицинских сестер.

3.4 Паллиативный уход за онкологическими пациентами

Паллиативный уход за тяжелобольным пациентом - это, прежде всего, максимально качественный уход. Свои знания, умения и опыт медицинская сестра должна сочетать с заботой о человеке.

Создание благоприятных условий для онкологического пациента, деликатное и тактичное отношение, готовность оказать помощь в любую минуту являются обязательными - обязательные условия качественного сестринского ухода.

Современные принципы сестринского ухода

Безопасность (предупреждение травматизма пациента).

2. Конфиденциальность (подробности личной жизни пациента, его диагноз не должны быть известны посторонним).

Уважение чувства достоинства (выполнение всех процедур с согласия пациента, обеспечение уединения при необходимости).

Независимость (поощрение пациента при появлении им самостоятельности).

5. Инфекционная безопасность .

У онкологического пациента нарушено удовлетворение следующих потребностей: в движении, нормальном дыхании, адекватном питании и питье, выделении продуктов жизнедеятельности, отдыхе, сне, общении, преодолении боли, способности поддерживать собственную безопасность.

В связи с этим возможно появление следующих проблем и осложнений: возникновение пролежней, дыхательных нарушений (застойные явления в легких), нарушения мочевыделения (инфицирование, образование камней в почках), развития контрактур суставов, гипотрофия мышц, дефицита самоухода и личной гигиены, запоров, нарушения сна, дефицита общения.

Обеспечение физического и психологического покоя - для создания комфорта, уменьшения действия раздражителей.

Контроль соблюдения постельного режима - для создания физического покоя, профилактики осложнений.

Изменение положения больного через 2 часа - для профилактики пролежней.

Проветривание палаты, комнаты - для обогащения воздуха кислородом.

Контроль физиологических отправлений - для профилактик запоров, отеков, образования конкрементов в почках.

Контроль состояния пациента (измерение температуры, АД, подсчет пульса, ЧДД) - для ранней диагностики осложнений и своевременного оказания неотложной помощи.

Мероприятия по соблюдению личной гигиены для создания комфорта, профилактики осложнений.

Уход за кожей - для профилактики пролежней, опрелостей.

Смена постельного и нательного белья - для создания комфорта, профилактики осложнений.

Кормление пациента, помощь при кормлении - для обеспечения жизненно важных функций организма.

Обучение родственников мероприятиям по уходу - для обеспечения комфорта пациента.

Создание атмосферы оптимизма - для обеспечения максимально возможного комфорта.

Организация досуга пациента - для создания максимально возможного комфорта и благополучия.

Обучение приемам самоухода - для поощрения, мотивации к действию.

В данной главе была рассмотрена организация оказания помощи онкологическим пациентам БУ ХМАО - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер», изучена общая заболеваемость злокачественными новообразованиями в Российской Федерации, в Ханты-Мансийском автономной округе - Югре, а также в городе Нижневартовске. Проанализирована деятельность медицинской сестры онкологического диспансера, выявлены особенности ухода за онкологическими пациентами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данной работе были изучены особенности ухода медицинской сестры за онкологическими пациентами. Актуальность рассматриваемой проблемы чрезвычайно велика и заключается в том, что, в связи с увеличением заболеваемости злокачественными новообразованиями растет потребность в оказании онкологическим больным специализированной помощи, особое внимание уделяется сестринскому уходу, так как медицинская сестра - это не просто помощник врача, а грамотно, самостоятельно работающий специалист.

Подводя итог проделанной работы, можно сделать следующие выводы:

) Нами был проведен анализ факторов риска возникновения онкологических заболеваний. Выявлены общие клинические признаки, изучены современные методы диагностики и лечения злокачественных новообразований.

) В ходе работы была рассмотрена организация оказания медицинской помощи Бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер» пациентам.

3)Изучены статистические данные о заболеваемости злокачественными новообразованиями в Российской Федерации, в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре, в городе Нижневартовске.

4)Проанализирована деятельность медицинской сестры БУ ХМАО - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер», выявлены особенности сестринского ухода медицинской сестрой за онкологическими больными.

5)Проведено анкетирование пациентов БУ ХМАО - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер» с целью выявления удовлетворенности качеством медицинской помощи.

В ходе исследования были использованы статистический и библиографический методы. Проведен анализ двадцати литературных источников по теме исследования, который показал актуальность темы и возможные пути решения проблем по уходу за онкологическими пациентами.

Данная работа может найти применение в подготовке студентов бюджетного учреждения профессионального образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Нижневартовский медицинский колледж» к прохождению производственной практики в лечебных учреждениях онкологического профиля.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Нормативная документация:

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 915н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Онкология» ».

2. Должностная инструкция медицинской сестры палатной хирургического отделения БУ «Нижневартовский онкологический диспансер».

1. М. И. Давыдов, Ш. Х. Ганцев., Онкология: учебник, М., 2010 г., - 920 с.

2. Давыдов М.И., Ведьшер Л.З., Поляков Б.И., Ганцев Ж.Х., Петерсон С.Б., Онкология: модульный практикум. Учебное пособие. / - 2008.-320 c.

3. С. И. Двойников, Основы сестринского дела: учебник, М., 2007г., стр. 298.

4. Зарянская В. Г., Онкология для медицинских колледжей - Ростов н/Д: Феникс / 2006.

5. Зинькович Г. А., Зинькович С. А., Если у тебя рак: Психологическая помощь. Ростов н/Д: Феникс, 1999. - 320 с., 1999

Онкология: модульный практикум. Учебное пособие. / Давыдов М.И., Ведьшер Л.З., Поляков Б.И., Ганцев Ж.Х., Петерсон С.Б. - 2008.-320 c.

Сборники:

1. Методические рекомендации по обеспечению и поддержанию периферического венозного доступа: Практическое руководство. Санкт-Петербург, издательство, 20 стр., 2012 г. Общероссийская общественная организация «Ассоциация медицинских сестер России».

2. Каприн А. Д., Состояние онкологической помощи населению России/ В. В. Старинский, Г. В. Петрова-М: Минздрава России /2013.

3. Материалы научно-практического семинара "Сестринская помощь онкологическим больным» - Нижневартовск/Онкологический диспансер/2009.

Статьи из журналов

1. Заридзе Д. Г., Динамика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований населения // Российский онкологический журнал. - 2006.- № 5.- С.5-14.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Глоссарий

Абсолютные противопоказания - состояния, когда по какой-то причине применение метода категорически не рекомендуется из-за возможных последствий.

Анорексия - отсутствие аппетита.

Биопсия - (от латинского "био" - жизнь и "опсия" - смотрю) - это прижизненное взятие тканей из организма и последующее их микроскопическое исследование после окраски специальными красителями.

Деструкция (destructio; лат. Разрушение) - в патоморфологии разрушение тканевых, клеточных и субклеточных структур.

Дифференциация - в онкологии - степень сходства опухолевых клеток с клетками того органа, из которого эта опухоль происходит. Опухоли классифицируются как хорошо, умеренно и плохо дифференцируемые.

Доброкачественный - используется для описания незлокачественных опухолей, т.е. таких, которые не разрушают ткань, в которой образуются, и не образуют метастаз.

Доклинический период - длительный этап бессимптомного течения новообразования.

Заболеваемость - развитие у человека какого-либо заболевания. Коэффициент заболеваемости характеризуется числом случаев возникновения какого-либо заболевания, которое приходится на некоторую определенную численность населения (обычно он выражается числом случаев возникновения заболевания, приходящимся на 100.000 или на миллион человек, но для некоторых заболеваний последнее число может быть и меньше).

Злокачественный - данный термин используется для описания опухолей, которые быстро распространяются и разрушают окружающие их ткани, а также могут метастазировать, т.е. поражать другие участки организма, попадая в них через кровеносную и лимфатическую системы. При отсутствии необходимого лечения такие опухоли приводят к быстро прогрессирующему ухудшению состояния здоровья человека и его смерти.

Инвазия - распространение рака на соседние нормальные ткани; инвазия является одной из главных характеристик злокачественности опухоли.

Инициация - (в онкологии) первая стадия развития раковой опухоли.

Ирригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки при ретроградном заполнении ее рентгеноконтрастной взвесью.

Карциногенез - возникновение и развитие злокачественной опухоли из нормальной клетки. Промежуточные стадии карциногенеза иногда называют предраковой (premalignant) или неинвазивной (preinvasive или noninvasive) формой.

Лейкоз - своеобразные злокачественные поражения кроветворных органов, среди которых выделяют различные варианты (лимфаденоз, миелоз и др.), иногда объединяя их термином «гемобластозы».

Лейкопения - снижение уровня лейкоцитов в крови. В онкологии наиболее часто наблюдается при проведении химиотерапии, являясь следствием воздействия химиопрепаратов на костный мозг (где происходит кроветворение). При критическом снижении лейкоцитов могут развиваться инфекционные поражения, которые могут стать причиной значительного ухудшения состояния и в ряде случаев приводят к смерти.

Магнитно-резонансная томография - нерентгенологический метод исследования внутренних органов и тканей человека. При этом не используются х-лучи, что делает данный метод безопасным для большинства людей.

Маммография - рентгенография молочной железы или получение ее изображения с помощью инфракрасных лучей. Применяется для раннего обнаружения опухолей молочной железы.

Маркер опухолевый - вырабатываемое опухолевыми клетками вещество, по которому можно судить о размерах опухоли и эффективности проводимого лечения. Примером такого вещества является альфафетопротеин, по которому оценивается эффективность проводимого лечения при тератоме яичка.

Метастаз (от греч. metastasis - перемещение) - вторичный патологический очаг, возникающий вследствие переноса с током крови или лимфы болезнетворных частиц (опухолевых клеток, микроорганизмов) из первичного очага болезни. В современном понимании метастаз обычно характеризует диссеминацию клеток злокачественной опухоли.

Неинвазивный - 1. Термин используется для характеристики методов исследования или лечения, во время которых на кожу не оказывается никакого воздействия с помощью игл или различных хирургических инструментов. 2. Термин используется для описания опухолей, которые не распространяются на окружающие ткани

Обструкция (обтурация) - закрытие просвета полого органа, в том числе бронхов, кровеносного или лимфатического сосуда, обусловливающее нарушение его проходимости. Обтурация бронхов может быть инородными телами, слизью.

ома - суффикс, обозначающий опухоль.

Онко- приставка, обозначающая: 1. Опухоль. 2. Емкость, объем.

Онкоген - ген некоторых вирусов и клеток млекопитающих, который может вызывать развитие злокачественных опухолей. Возможно, он экспрессирует специальные белки (факторы роста), которые регулируют деление клеток; однако при определенных условиях этот процесс может выйти из-под контроля, в результате чего нормальные клетки начинают перерождаться в злокачественные.

Онкогенез - развитие новообразований (доброкачественной или злокачественной опухоли).

Онкогенный - данный термин применяется для описания веществ, организмов или факторов окружающей среды, которые могут явиться причиной развития у человека опухоли.

Онколизис - разрушение опухолей и опухолевых клеток. Этот процесс может проходить самостоятельно или, чаще, в ответ на применение различных лекарственных веществ или лучевой терапии.

Онкологический диспансер - основные звено в системе противораковой борьбы, обеспечения квалифицированной, специализированной стационарной и поликлинической медицинской помощи населению, осуществляет организационно-методическое руководство и координирование деятельности всех онкологических учреждений, находящихся в его подчинении.

Онкология - наука, изучающая происхождение различных опухолей и методы их лечения. Часто она подразделяется на терапевтическую, хирургическую и радиационную онкологию.

Опухоль - любое новообразование. Данный термин обычно применяется по отношению к аномальному разрастанию ткани, которое может быть как доброкачественным, так и злокачественным.

Опухоль ложная - возникающая в животе или в какой-либо иной части организма человека припухлость, вызванная локальным сокращением мышц или скоплением газов, которая по своему внешнему виду напоминает опухоль или какое-либо иное структурное изменение тканей.

Пальпация - обследование какой-либо части тела с помощью пальцев рук. Благодаря пальпации во многих случаях можно различить консистенцию имеющейся у человека опухоли (твердая она или кистозная).

Пальцевое ректальное исследование - обязательный метод диагностики заболеваний прямой кишки, малого таза и органов брюшной полости.

Папиллома - доброкачественная опухоль на поверхности кожи или слизистых оболочек, по своему внешнему виду напоминающая небольшой сосочек

Предраковый - данный термин применяется по отношению к любой незлокачественной опухоли, которая может переродиться в злокачественную без соответствующего лечения.

Предрасположенность - склонность к развитию у человека какого-либо заболевания.

Радиочувствительные опухоли - новообразования, которые поле облучения полностью исчезают, не сопровождаясь некрозом окружающих тканей.

Рак (cancer) - любая злокачественная опухоль, в том числе карцинома и саркома.

Рак - это злокачественная опухоль из эпителиальной ткани. В зарубежной литературе термин "рак" нередко используется для обозначения всех злокачественных опухолей, независимо от их тканевого состава и происхождения.

Ремиссия - 1. Ослабление проявлений симптомов заболевания или их полное временное исчезновение во время болезни. 2. Уменьшение размеров злокачественной опухоли и ослабление симптомов, связанных с ее развитием.

Саркома - злокачественная опухоль соединительной ткани. Такие опухоли могут развиваться на любом участке человеческого тела и не ограничиваются каким-либо отдельным органом.

Синдром Паранеопластический - признаки или симптомы, которые могут развиться у больного злокачественной опухолью, хотя непосредственно они не связаны с воздействием на организм злокачественных клеток. Удаление опухоли обычно приводит к их исчезновению. Так, тяжелая псевдопаралитическая миастения является вторичным признаком наличия у человека опухоли вилочковой железы.

Стадия - (stage) - (в онкологии) определение наличия и места возникновения метастаз первичной опухоли для планирования предстоящего курса лечения.

Терапия Лучевая, радиотерапия - терапевтическая радиология: лечение заболеваний с помощью проникающего излучения (такого как рентгеновское, бета- или гамма-излучение), которое может быть получено в специальных установках или в процессе распада радиоактивных изотопов.

Химиотерапия неоадъювантная - курс химиотерапии, проводимый непосредственно перед хирургическим удалением первичной опухоли для улучшения результатов операции или лучевой терапии и для предотвращения образования метастазов.

Цистоскопия - исследование мочевого пузыря с помощью специального инструмента цистоскопа, вводимого в него через мочеиспускательный канал.

Цитология аспирационная - аспирация клеток из опухоли или кисты с помощью шприца и полой иглы и их дальнейшее микроскопическое изучение после специальной подготовки.

Энуклеация - хирургическая операция, во время которой производится полное удаление какого-либо органа, опухоли или кисты.

Ятрогенные заболевания - заболевание, обусловленное неосторожными высказываниями или поступками врача (или другого лица из числа медицинского персонала), неблагоприятно воздействующими на психику больного. Ятрогенные заболевания проявляются главным образом невротическими реакциями в форме фобий (канцерофобии, кардиофобии) и различных вариантов вегетативной дисфункции.

Приложение 2

Шкала оценки флебитов

ПризнакиСтепеньРекомендуемые действияМесто катетеризации выглядит нормально0Признаки флебита отсутствуют. Продолжать наблюдение за катетером.Боль/покраснение вокруг места катетера.1Удалить катетер и установить новый в другой области. Продолжать наблюдение за обеими областями.Боль, покраснение, отечность вокруг места катетера. Вена пальпируется в виде плотного тяжа.2Удалить катетер и установить новый в другой области. Продолжать наблюдение за обеими областями. При необходимости начать лечение по назначению врача.Боль, покраснение, отечность, уплотнение вокруг места катетера. Вена пальпируется в виде плотного тяжа более 3 см. Нагноение.3Удалить катетер и установить новый в другой области. Отправить канюлю катетера на бактериологического исследование. Провести бактериологический анализ образца крови, взятого из вены здоровой руки.Боль, покраснение, отечность, уплотнение вокруг места катетера. Вена пальпируется в виде плотного тяжа более 3 см. Нагноение. Повреждение тканей.4Удалить катетер и установить новый в другой области. Отправить канюлю катетера на бактериологического исследование. Провести бактериологический анализ образца крови, взятого из вены здоровой руки. Зарегистрировать случай в соответствии с правилами ЛПУ.

Приложение 3

Шкала оценки инфильтрации

СтепеньПризнаки0Симптомы инфильтрации отсутствуют1Бледная, холодная на ощупь кожа. Отек до 2,5 см в любом направлении от места установки катетера. Возможна болезненность.2Бледная, холодная на ощупь кожа. Отек от 2,5 до 15 см в любом направлении от места установки катетера. Возможна болезненность.3Бледная, полупрозрачная, холодная на ощупь кожа. Обширный отек более 15 см в любом направлении от места установки катетера. Жалобы на лёгкую или умеренную болезненность. Возможно снижение чувствительности.4Бледная, синюшная, отёчная кожа. Обширный отек более 15 см в любом направлении от места установки катетера; после нажатия пальцем на место отека остается вдавление. Нарушения кровообращения, жалобы на умеренную или сильную боль.

Действия медицинской сестры при инфильтрации:

При появлении признаков инфильтрации перекрыть инфузионную систему и удалить катетер.

Сообщить лечащему врачу о возникновении осложнения при проведении инфузионной терапии.

Зафиксировать осложнение в лист наблюдения за ПВК.

Выполнить все назначения врача.

Приложение 4

Качественные показатели работы Бюджетного учреждения ХМАО - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер»

Качественные показатели2011 г.2012 г.2013 г.Количество коек110110110Поступило больных391141414156Выписано больных390641004156Проведено койко-дней402163734540479Летальность больничная0,40,40,4Хирургическая активность (по хир.отд.)7479,888,4Выполнено операций132613681573Проведено курсов ПХТ270328562919Пролечено ПХТ человек914915962Принято амбулаторно402643753738046Эндоскопических исследований375240804255Клинико-биохимических исследований477646484377504003Рентгенологических исследований72221175511701Патогистологических исследований162071661817425Цитологических исследований528364797746025Ультразвуковых исследований65621299216884

Приложение 5

Анкета удовлетворённости пациентов БУ ХМАО - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер» качеством сестринского ухода»

Ваш возраст_____________________________________

Образование, профессия____________________________

Достаточно ли медицинские сестры объясняли Вам цели диагностических и лечебных манипуляций________________________

Удовлетворены ли Вы отношением медицинского персонала___________

Удовлетворены ли вы качеством уборки помещений, освещением комнат, температурным режимом_____________________________

Своевременно ли медицинские сестры принимают меры по решению возникающих у Вас проблем________________________________

Ваши пожелания________________________________

Приложение 6

Обязанности палатной медицинской сестры БУ «Нижневартовский онкологический диспансер

Медицинская сестра палатная:

.Осуществляет уход и наблюдение на основе принципов медицинской деонтологии.

.Принимает и размещает в палате больных, проверяет качество санитарной обработки вновь поступивших больных.

3. Проверяет передачи больным с целью недопущения приема противопоказанной пищи и напитков.

Участвует в обходе врачей в закрепленных за нею палатах, докладывает о состоянии больных, фиксирует в журнале назначенное лечение и уход за больными, следит за выполнением больными назначений врача.

Осуществляет санитарно-гигиеническое обслуживание физически ослабленных и тяжелобольных.

Выполняет назначения лечащего врача.

Организует обследование больных в диагностических кабинетах, у врачей-консультантов и в лаборатории.

Немедленно сообщает лечащему врачу, а в его отсутствие - заведующему отделением или дежурному врачу о внезапном ухудшении состояния больного.

Изолируя больных в агональном состоянии, вызывает врача для проведения необходимых реанимационных мероприятий.

Подготавливает трупы умерших для направления их в патологоанатомическое отделение.

Принимая дежурство, осматривает закрепленные за нею помещения, проверяет состояние электроосвещения, наличие жесткого и мягкого инвентаря, медицинского оборудования и инструментария, медикаментов.

Расписывается за прием дежурства в дневнике отделения.

Контролирует выполнение больными и их родственниками режима посещений отделения.

Следит за санитарным содержанием закрепленных за нею палат, а также личной гигиеной больных, за своевременным приемом гигиенических ванн, сменой нательного и постельного белья.

Следит, чтобы больные получали пищу согласно назначенной диете.

Ведет медицинскую документацию.

Сдает дежурство по палатам у постели больных.

Обеспечивает строгий учет и хранение лекарств группы А и Б в специальных шкафах.

Осуществляет сбор и утилизацию медицинских отходов.

Осуществляет мероприятия по соблюдению санитарно-гигиенического режима в помещении, правил асептики и антисептики, условий стерилизации инструментов и материалов, предупреждению постинъекционных осложнений, гепатита, ВИЧ-инфекции.

Должна знать и принимать участие в выполнении положений Политики и обязательств в области качества.

Должна выполнять требования стандартов БУ «Нижневартовский онкологический диспансер» по системе менеджмента качества.

Должна правильно и четко вести документацию в соответствии с требованиями системы менеджмента качества.

Сестринский уход при новообразованиях.

В настоящее время в РФ на официальном учете стоит более 2,3 млн пациентов с онкологическими заболеваниями. В медицин­ской помощи нуждаются не только пациенты, проходящие диагно­стическое обследование и лечение, но и ставшие инвалидами 1-й и 2-й группы после радикального лечения. Они нуждаются и в физи­ческой, и психологической, и социальной помощи.

Опухоль - патологический процесс, который сопровождается безудержным размножением атипичных клеток. Основное различие опухолей по клиническому течению: доброкачественные и злокаче­ственные (табл. 4.2). Доброкачественная опухоль тоже может угро­жать жизни, если она находится вблизи жизненно важного органа.

Опухоль считается рецидивирующей, если возникла снова после проведенного лечения: в тканях осталась раковая клетка, способная дать новый рост. Метастазом называется распространение раково­го процесса в организме: с током крови или лимфы клетка перено­сится от основного очага в другие ткани и органы, где и дает новый рост.

Опухоли различаются в зависимости от ткани, из которой они произошли.

Доброкачественные опухоли:

эпителиальные:

Папилломы (сосочковый слой кожи);

Аденомы (железистые);

Кисты (с полостью);

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей

Признак	Опухоль
доброкачественная	злокачественная
Гистология	Незначительные изменения клетки	Атипичные клетки
Оболочка	Есть	Отсутствует
Рост	Медленный, экспансивный	Быстрый, инфильтрирую­щий
Размер	Большой	Редко бывает большой
Дефект кожи	Не изъязвляется	Изъязвляется
Кровоснабжение опухоли	Хорошее кровоснабжение во всех отделах («горячая» опухоль)	Кровоснабжение только по периферии (в центре опу­холи некроз) («холодный» узел)
Метастазы	Отсутствуют	Присутствуют
Рецидивы	Отсутствуют	Возможны
Общее состояние	Удовлетворительное, как	Кахексия
пациента	правило

мышечные (миомы):

Рабдомиомы (поперечнополосатая мышца);

Лейомиомы (гладкая мышца);

Жировые (липомы);

костные (остеомы);

сосудистые (ангиомы):

Гемангиома (кровеносный сосуд);

Лимфангиома (лимфатический сосуд);

соединительнотканные (фибромы);

Из нервных клеток (невриномы);

Из мозговой ткани (глиомы);

Хрящевые (хондромы);

Смешанные (фибромиомы и др.).

Злокачественные опухоли:

Эпителиальные (железистый или покровный эпителий), рак (карцинома);

Соединительнотканные (саркомы);

Смешанные (липосаркомы, аденокарциномы) и др.

Стадии развития опухоли:

I стадия: опухоль очень маленькая, не прорастает стенку орга­на и не имеет метастазов;

II стадия: опухоль не выходит за пределы органа, но может быть единичный метастаз в ближайший лимфатический узел;

III стадия: размер опухоли большой, прорастает стенку орган: и есть признаки распада, имеет множественные метастазы;

IV стадия: прорастание в соседние органы или множественные отдаленные метастазы.

Обследование онкологического процесса

Медсестра участвует в обследовании больного и в домашних ус­ловиях, когда она впервые заподозрила наличие онкологического заболевания, и в лечебном учреждении. Опрашивая больного, на­блюдая за ним и проводя физикальное обследование, медсестра со­бирает необходимую информацию.

При подготовке анамнеза сестра обязательно должна спросить о давности заболевания (длительные сроки не характерны для онко­логических заболеваний), поинтересоваться, что пациент обнару­жил. Возможно, что при наружных формах рака опухоль видна на коже или в мягких тканях, иногда пациент сам обнаруживает некое образование, прощупывая брюшную полость или молочную железу. Это и заставляет его обратиться к врачу.

Опухоли могут быть обнаружены случайно при флюорографии, при эндоскопических исследованиях по другому поводу или при диспансерном осмотре. Возможно, больной обращает внимание на появившиеся выделения, особенно подозрительны на онкологиче­ский процесс геморрагические (кровянистые) выделения. Опухоль разрушает стенку сосуда, поэтому могут быть легочные, желудоч­ные, кишечные, маточные или урологические кровотечения и кро­вянистые выделения из соска.

Симптомы онкологического заболевания зависят от пораженно­го органа, но есть и общие черты заболевания. Как правило, начало процесса незаметное и нет специфических признаков опухоли. На конкретный орган больной может не жаловаться, но отмечает на­растающую слабость, недомогание, снижение аппетита (поэтому может быть потеря веса).

Признаков резкой интоксикации не будет, но отмечается блед­ность, неясное повышение температуры тела до небольших цифр (без признаков простуды и других причин). В анализе крови будут признаки анемии и ускоренная СОЭ.

В связи с онкологическим заболеванием больной может терять интерес к прежним увлечениям и занятиям. Он далеко не всегда рассказывает врачу или сестре обо всех изменениях, которые заме­тил. Он может не придать им значения или не связать их с данным заболеванием. Помня об онконастороженности, медицинской сестре необходимо активно выявлять у больного признаки возможного заболевания, а не просто выслушивать жалобы.

При сборе анамнеза необходимо выяснить, нет ли у больного хронических воспалительных заболеваний, по поводу которых он состоит на учете (хронический гастрит или язва желудка и др.). Та­кие заболевания считаются предраком: раковая клетка, попадая в организм, внедряется в хронически измененную ткань, то есть по­вышается риск возникновения опухоли. К такой же группе риска: сносятся и доброкачественные опухоли, и все процессы нарушения дегенерации ткани. Возможно, у больного вредные условия труда, повышающие онкологическую опасность.

Помимо опроса, сестра наблюдает за больным (движениями, походкой, телосложением, общим состоянием) и отмечает характер­ные для онкологии признаки. Затем она переходит к физикальному обследованию: проводится наружный осмотр, пальпация, перкус­сия, аускультация. Зная нормальное анатомическое строение, сестра отмечает отклонения от нормы. На основании наблюдения, опроса и осмотра сестра делает вывод о наличии или отсутствии патологии. Во всех подозрительных на опухоль случаях сестра должна напра- вить больного на обследование к онкологу в онкологический дис­пансер. Пользуясь знаниями медицинской психологии, сестра долж­на правильно преподнести больному необходимость такого осмотра у онколога и не вызвать у него стрессового состояния, категориче­ски написав в направлении онкологический диагноз или подозре­ния на него.

Обследование может быть назначено больному с подозрением на онкологическое заболевание для постановки первичного диагно­за или как дополнительное обследование онкологического больного для уточнения заболевания или стадии процесса.

При постановке первичного диагноза нужно всегда помнить о стадиях процесса и стремиться к ранней диагностике. Решение о методах обследования принимает врач, а сестра оформляет на­правление, проводит беседу с больным о цели того или иного мето­да, старается организовать обследование в короткие сроки, дает со­веты родственникам по поводу психологической поддержки паци­ента, помогает больному подготовиться к определенным методам обследования.

Если проводится дообследование с целью решить вопрос о доб­рокачественной или злокачественной опухоли, то сестре следует вы­делить приоритетную проблему (страх обнаружения злокачествен­ного процесса) и помочь больному решить ее, рассказать о возможностях диагностических методов и эффективности оперативного лечения и посоветовать дать согласие на операцию в ранние сроки.

Для ранней диагностики применяют:

Рентгеновские методы (рентгеноскопию и рентгенографию);

Компьютерную томографию;

Радиоизотопную диагностику;

Тепловизионное исследование;

Биопсию;

Эндоскопические методы.

Медицинская сестра должна знать, какие методы применяются в амбулаторных условиях, а какие - только в специализированных стационарах; уметь провести подготовку к различным исследованиям; знать, требует ли метод премедикации, и уметь провести ее пе­ред исследованием (подробнее см. главу 4). От качества подготовка больного к исследованию зависит результат. Если диагноз будет н ясен или не уточнен, то прибегают к диагностической операции.

Отдельные виды онкологических заболеваний

Рак пищевода встречается преимущественно у людей пожилого и старческого возраста. Чаще всего процесс локализуется в средней и нижней трети пищевода. Больные жалуются на затруднение прохождения пищи по пищеводу. Симптомы дисфагии развиваются постепенно: сначала не проходит твердая пища и больной вынужден запивать ее водой, затем он переходит на кашицеобразную, а потом не проходит и жидкая пища. В результате развивается кахексия больной резко теряет в весе. При этом появляется неприятный за­пах изо рта.

Боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо могут быть при­няты за заболевание сердца. Из общих онкологических симптомов наблюдается слабость, адинамия, потеря аппетита, похудение. Кро­ме этого, больные отмечают отвращение к мясной пище и усиление слюноотделения. Для уточнения диагноза применяют рентгеноло­гическое исследование и биопсию.

Лечение зависит от стадии процесса, расположения опухоли, со­стояния организма (возраст, сопутствующие заболевания), наличия метастазов и др. Метастазирование в лимфатические узлы шеи и средостения происходит лимфогенным путем, в печень и легкие - гематогенным путем. Продолжительность жизни - около года.

Основным методом лечения опухоли нижней трети пищевода является оперативное, а опухоли верхней и средней трети - луче­вая терапия.

При радикальной операции либо удаляется часть пищевода с опухолью, и оставшаяся часть соединяется с желудком, либо полностью удаляется грудной отдел пищевода с опухолью и накладывается гастростома для питания больного. Через 6-12 мес. проводят пластическую операцию и заменяют удаленную часть пищевода участком тонкого кишечника. При невозможности провести ради­кальную операцию делают паллиативную - гастростому для корм­ления больного.

Сначала медицинские процедуры выполняет медицинская свет­ла. потом она учит родственников или самого больного, как присо­единить и отсоединить после кормления воронку, как закрепить зонд под повязку, как промыть трубку, если она засорилась, как ухаживать за кожей вокруг свища и др.

При сильных болях назначаются наркотические анальгетики и спазмолитики. Остальное лечение проводится по общим принципам лечения онкологических больных.

Рак легкого часто встречается у мужчин пожилого возраста, особенно у курящих. В Санкт-Петербурге заболевание занимает первое место среди других онкологических заболеваний.

Фактором риска, помимо курения, является наличие хрониче­ских воспалительных заболеваний легких. Рак легких дает высокую смертность из-за позднего обращения к врачу. На начальных стади­ях нет специфических симптомов рака, и больного ничто не застав­ляет обращаться за врачебной помощью.

У больного наблюдается кашель, который можно объяснить многими причинами. Когда кашель становится упорным, появляет­ся кровь в мокроте, боли в груди из-за вовлечения в процесс плев­ры, резкая потеря веса, слабость, это уже далеко не ранняя стадия процесса. Опухоль может расти эндофитно (вдоль стенки бронха) и экзофитно (в его просвет). Такая опухоль перекрывает просвет бронха и вызывает его обтурацию. Следствием этого будет ателек­таз легкого или доли легкого.

Рак легкого рано дает метастазы в ближайшие лимфоузлы. Уве­личение надключичных узлов говорит о позднем процессе. С током крови метастазы распространяются в другие органы, чаще всего в печень, кости скелета (возможны частые переломы), почки.

Проявлением онконастороженности будет обязательное обсле­дование больного у онколога даже при небольшом кровохарканье, так как это уже может говорить о распаде опухоли и изъязвлении. Опухоль может прорасти в сосуд и вызвать сильное легочное крово­течение. В поздних стадиях разовьется кахексия. Методы обследо­вания те же, что для всех онкологических больных. Продолжительность жизни - 2-3 года. Самый эффективный метод лечения - лобэктомия или пульмонэктомия в сочетании с химио- и лучевой терапией.

Рак молочной железы - самая частая форма злокачественной опухоли молочной железы. Факторы, способствующие возникнове­нию рака:

Наследственность,

Возраст (чаще болеют женщины после 40 лет, но могут и мо­лодые, тогда заболевание протекает более злокачественно по скоро­сти развития болезни),

Раннее начало месячных (до 12 лет) и позднее прекращение (после 50 лет),

Отсутствие родов и лактации, аборты;

Доброкачественные опухоли;

Рентгеновские лучи;

Ожирение и диабет.

Рак молочной железы имеет 4 стадии (табл. 4.3).

Стадии рака молочной железы

Чаще поражается одна железа, женщина сама обнаруживает уп­лотнение в наружном верхнем квадранте железы. Оно может быть узловатым или диффузным, возможны незначительные боли. Над уплотнением в дальнейшем появляется «лимонная корочка». Опу­холь спаивается с окружающей тканью и появляется асимметрия линии сосков. Затем сосок втягивается, появляются кровянистые выделения из соска. При таких признаках немедленно нужна кон­сультация онколога.

Когда на месте «лимонной корочки» появляется язва на коже, это признак распада опухоли (рис. 4.2, см. цв. вклейку). Метастазы по лимфатическим и кровеносным сосудам распространяются в подмышечные, над- и подключичные лимфоузлы. Из методов об­следования имеют значение профосмотры и самообследование мо­лочной железы, что способствует ранней диагностике. В дальней­шем - маммография, УЗИ, биопсия и другие методы.

Беременность и роды благоприятно влияют на доброкачествен­ные опухоли, но ускоряют течение злокачественных. Продолжи­тельность жизни разная - от нескольких месяцев до нескольких лет. На ранних стадиях лучший метод - мастэктомия. На поздних стадиях процесса - гормоны, лучевая и химиотерапия.

Профилактика рака молочной железы:

Регулярное самообследование желез;

Регулярная половая жизнь;

Кормление ребенка грудью;

Регулярные осмотры гинеколога, хирурга или онколога;

Рациональное витаминизированное питание;

Ограничение употребления консервированных продуктов и копченостей;

Прием противоопухолевых витаминов А, Е, С;

Здоровый образ жизни без вредных привычек;

Правильный режим труда и отдыха;

Отсутствие стрессовых ситуаций.

После мастэктомии нужно:

Обеспечить постельный режим с приподнятым головным кон­цом кровати;

Подложить клеенку на стороне раны, так как она промокает;

Ухаживать за дренажом в подмышечной ямке;

Помнить о психотравме;

Обеспечить ЛФК для разработки плечевого сустава.

После мастэктомии женщине нельзя:

Загорать и долго находиться на солнце;

Принимать физиопроцедуры;

Принимать витамин В 12 и фолиевую кислоту, алое и другие биостимуляторы;

Употреблять гормоны;

Набирать вес;

Проводить аборты, беременеть и рожать.

Рак желудка - онкологическое заболевание, угрожающее жиз­ни больного, может развиваться на фоне хронического гастрита или язвы, доброкачественной опухоли желудка или независимо от этих заболеваний. Чаще всего процесс локализуется в антральном отделе желудка. Опухоли могут расти как эндофитно, так и экзофитно. Специфических признаков рака нет. Они зависят от роста и расположения опухоли. У больного появляются слабость, снижение аппе­тита, потеря веса, иногда тянущие боли в области желудка. Опухоль кардиального отдела проявляется отрыжкой и рвотой, антрально­го - тяжестью в желудке после приема пищи, урчанием в животе, иногда рвотой.

Рак дна желудка долго протекает без признаков заболевания, рак малой кривизны разрушает сосуды и дает рвоту с кровью. Нуж­но обязательно уточнить у больного, есть ли хронические заболева­ния желудка, анемия, изменение веса, появление слабости и отвра­щения к мясной пище. В поздних стадиях больной сам пальпирует у себя опухоль или замечает признаки асцита.

Лечение. Основной метод - оперативный в сочетании с химио­терапией и лучевой. Будет ли выполнена радикальная или паллиа­тивная операция - зависит от стадии процесса, метастазов, возраста и состояния больного. При радикальной операции удаляется желу­док, сальник, лимфатические узлы, иногда селезенка. Операция тя­желая и не каждому больному можно ее выполнить. Паллиативная операция облегчает состояние больного, так как ликвидирует по­следствия рака (например, стеноз), но излечения не происходит.

Предоперационная подготовка обязательна, так как больные ос­лаблены. Проблемы в послеоперационном периоде сходны с пробле­мами больного после резекции желудка. Долгосрочные проблемы: со­блюдение диеты, восстановление психологического состояния боль­ного, социальные и бытовые проблемы.

Отдаленные результаты операции:

Из оперированных по поводу рака привратника 3 года живут около 50 % больных, 5 лет - 28 %;

Из оперированных по поводу рака кардиальной части и тела желудка 3 года живут около 30 % больных, 5 лет - меньше 20 %.

Рак ободочной кишки одинаково часто встречается у мужчин и женщин преимущественно в возрасте 40 лет. Наиболее частая форма – аденокарцинома. Локализация – сигмовидная и слепая кишка, реже в других отделах кишечника. Особенностью является длительное существование без метастазов в лимфатические узлы.

Опухоль, так же как и опухоль желудка, возникает на слизистой оболочке стенки, а затем прорастает все слои органа. Жалоба появляются только тогда, когда нарушается функция кишечника. В результате больные обращаются к врачу уже в поздних стадиях процесса.

Жалобы могут быть на боли в животе, тупые, несильные, тянущие, только при развитии ОКН их характер меняется. Больной теряет аппетит, появляется отрыжка, тошнота, чувство тяжести в желудке. Стул неустойчивый, с примесями крови и слизи. Живот вздут. Общее состояние, характерное для онкологических больных.

Больной с подозрением на рак должен быть осмотрен онколо­гом. Обязательно проводится реакция Гресерсена на скрытую кровь в кале, эндоскопическое исследование.

Основной метод лечения - хирургическая операция. Предопера­ционная подготовка заключается в очистке кишечника: бесшлаковая диета за 2-3 дня до операции, слабительное накануне и клизмы вечером и утром в день операции.

Отдаленные результаты: после операции от 30 до 80 % проопе­рированных больных живут 5 лет.

Рак прямой кишки , в силу своей злокачественности, имеет наибольшее значение из всех опухолевых заболеваний. В отличие от других локализаций опухоли, больные жалуются на боли, кото­рые появляются в ранний период заболевания, как при раке пище­вода, и носят достаточно выраженный характер. Боли связаны с ак­том дефекации и наличием чувствительных нервных окончаний в области ануса. Еще одной жалобой и проблемой будут патологи­ческие выделения из кишки, слизистые, кровянистые или гнойные. Выделения наблюдаются в начале дефекации. От геморроидального кровотечения они отличаются цветом: не алые, а коричневатые. Стул неустойчивый, есть чувство неопорожнения кишечника, лож­ные позывы на дефекацию.

Выявив такие проблемы, следует направить больного на кон­сультацию к онкологу, где он пройдет все необходимые обследова­ния. Если диагноз подтвердится, то нужно срочное оперативное ле­чение. Метастазы распространяются в ближайшие, а потом в отда­ленные лимфоузлы. Внешний вид раковой опухоли прямой кишки представлен на рис. 4.3 (см. цв. вклейку). Во время операции прово­дится резекция кишки с наложением колостомы. Если провести ра­дикальную операцию не удается, то при паллиативном вмешатель­стве будет наложен анастомоз, облегчающий состояние больного. В комплексное лечение рака входит лучевая и химиотерапия.

Если диагноз не подтвердится, а будет обнаружена доброкачест­венная опухоль в виде полипа, то ее тоже следует удалить, так как она постоянно травмируется каловыми массами.

Рак предстательной железы - злокачественная опухоль. При­чины: гормональные расстройства, наследственность, экологическая обстановка. Приоритетные проблемы на ранних стадиях заболевания: ноющая боль в промежности с иррадиацией в крестец, прямую киш­ку; на поздних стадиях присоединяется дизурия; при метастазировании - боли в костях, почках, отеки нижних конечностей. Оперативное вмешательство - радикальная простатэктомия эффективна при I – II стадии опухоли. Эти пациенты лечатся консервативно (женские половые гормоны) по специальной схеме у уролога-онколога.

Лечение онкологического больного

Решение о методе лечения больного принимает врач. Сестре должна понимать и поддерживать решения врача о проведении опе­рации или отказе от нее, о сроках оперативного вмешательства и т. д. Лечение будет во многом зависеть от доброкачественного или злокачественного характера опухоли.

Хирургическая операция - наиболее эффективный метод ле­чения злокачественных опухолей. Он не является единственным ме­тодом, применяется и химиотерапия, и лучевая терапия. Как каждая операция, метод содержит определенную опасность, но есть и спе­цифические опасности: распространение раковых клеток по орга­низму во время операции, опасность удалить не все раковые клетки, которые могут стать причиной рецидива.

По аналогии с понятиями «асептика» и «антисептика» в онколо­гии существуют понятия «абластика» и «антибластика».

Абластика - комплекс мероприятий, направленных на преду­преждение распространения опухолевых клеток в организме во вре­мя операции. Предполагаются следующие действия:

Не травмировать ткань опухоли и делать разрез только по здоровой ткани:

Быстро накладывать лигатуры на сосуды в ране во время опе­рации;

Перевязывать полый орган выше и ниже опухоли, создавая препятствие для распространения раковых клеток;

Отграничивать рану стерильными салфетками и менять их по ходу операции;

Менять во время операции перчатки, инструменты и операци­онное белье.

Антибластика - комплекс мероприятий, направленных на уничтожение раковых клеток, оставшихся после удаления опухоли. К таким мероприятиям относится:

Применение лазерного скальпеля;

Облучение опухоли до и после операции;

Применение противоопухолевых препаратов;

Обработка раневой поверхности спиртом после удаления опу­холи.

Помимо мероприятий абластики и антибластики, в онкологических операциях соблюдается зональность: удаляется не только сама опухоль, но и возможные места задержки раковых клеток: лимфо­узлы, лимфатические сосуды, ткани вокруг опухоли на 5-10 см. На­пример, при раке молочной железы удаляется не только сама желе­за, но и большая грудная мышца, клетчатка, подмышечные, над­ключичные и подключичные лимфоузлы.

Если невозможно выполнить радикальную операцию, делают паллиативную. Она уже не требует выполнения всего комплекса ме­роприятий по абластике и антибластике, а также соблюдения прин­ципа зональности.

Лучевая терапия основана на том, что опухолевая клетка обла­дает большей чувствительностью к радиоактивному излучению, чем другие клетки. Излучение разрушает раковую клетку, а не клетки здоровой ткани. Рост опухоли прекращается из-за того, что раковая клетка уже утрачивает способность делиться и размножаться. Раз­ные по виду опухоли обладают неодинаковой чувствительностью, поэтому лучевая терапия может быть и основным, и дополнитель­ным методом лечения больного.

Виды облучения:

Наружное (через кожу);

Внутриполостное (полость матки или мочевого пузыря);

Внутритканевое (в ткань опухоли).

Медицинская сестра должна знать об осложнениях, связанных с проведением лучевой терапии, предупреждать о них больного, по­могать ему физически преодолевать сложности лечебного процесса и психологически быть готовым к этому лечению.

В связи с лучевой терапией у больного могут 7 появиться проблемы:

На коже (в виде дерматита, зуда, алопеции - выпадения во­лос, пигментации);

Общей реакции организма на облучение (в виде тошноты и рвоты, бессонницы, слабости, нарушении ритма сердца, работы лег­ких и в виде изменений анализа крови).

Химиотерапия – воздействие на опухолевый процесс лекарственными препаратами. Химиотерапия обеспечивает лучший результат в лечении гормонозависимых опухолей. При лечении других опухолей результаты не такие хорошие и метод является вспомогательным.

Группы препаратов, применяемых для лечения онкологических больных:

Цитостатики, останавливающие клеточное деление;

Антиметаболиты, влияющие на обменные процессы в раковой клетке;

Противоопухолевые антибиотики;

Гормональные препараты;

Средства, повышающие иммунитет;

Препараты, влияющие на метастазы.

Терапия иммуномодуляторами - воздействие модификаторов биологического реагирования, которые стимулируют или подавля­ют иммунную систему. Генная инженерия разработала достаточное количество модификаторов биологического реагирования, которые находятся в стадии испытания:

Цитокины - белковые клеточные регуляторы иммунной сис­темы. Примеры:

интерфероны - продуцируются иммунной системой в ответ на опасные инфекции или раздражители, при появлении раковой клет­ки в организме они начинают вырабатываться для подавления ее роста;

Колониестимулирующие факторы (белки, влияющие на клет­ки крови), ими стимулируется воспроизводство клеток крови;

Моноклониальные антитела-белки, действуют на опухолевые клетки, не затрагивая здоровые.

В клинических экспериментах участвуют около 15 % раковых больных, которые дали информированное согласие.

Чаще всего в лечении больного используется не один метод, а комплексное лечение. Решая проблемы больного, давая ему реко­мендации, при обследовании нужно стремиться диагностировать болезнь на ранней стадии, а при лечении - к выздоровлению боль­ного. Так как самым эффективным является оперативный метод, то при злокачественном процессе прежде всего необходимо оценить возможность быстрого проведения операции. И медицинская сестра должна придерживаться этой тактики и рекомендовать больному давать согласие на операцию только в случае неэффективности дру­гих методов лечения.

Заболевание считается излеченным, если:

Опухоль удалена полностью;

Метастазы при операции не обнаружены;

В течение 5 лет после операции больной не предъявляет жа­лоб.

Уход за онкологическим больным

Осуществляя уход за онкологическим больным, сестре необхо­димо помнить о том, что она имеет дело с человеком, который из-за болезни быстро утратил свою независимость от других, его возмож­ности серьезно ограничены. Ему достаточно трудно осознать появившуюся зависимость от окружающих именно на начальном эта­пе, тем более что она будет проявляться в самых простых вещах. С течением времени, если заболевание будет прогрессировать, зависи­мость станет более сильной.

Чтобы добиться лучших результатов в лечении, необходимо ак­тивное участие самого больного и его близких. Для этого они долж­ны обладать определенной информацией о заболевании, о возмож­ностях того или иного способа лечения. Такую информацию может дать только врач.

Уже в процессе лечения, когда пациент получил информацию от врача, сестра говорит об избранном методе лечения, об ожидаемых результатах, о побочных эффектах. Она информирует больного о лечебных процедурах, готовит его к ним, обучает больного помо­гать самому себе в уходе за послеоперационной раной, за стомой или дренажем, дает советы по диете, физической нагрузке.

Если применяется радиотерапия, то сестра разъясняет методы профилактики лучевых осложнений, учит уходу за кожей в зоне об­лучения. При применении химиотерапии сестра помогает больному бороться с побочными эффектами препаратов, учит обрабатывать полость рта так, чтобы не было язвенного стоматита. Все эти меры призваны предотвратить потенциальные проблемы больного.

Жалобы больного и проблемы больного - это не одно и то же. К примеру, при язвенном стоматите больной будет жаловаться на боль и жжение в полости рта, но только тогда, когда язвочки по­явятся на слизистой, жалобы и существующая проблема совпадут (совпадение не обязательно!). Сестра не только решает существую­щую проблему, но и предвидит появление стоматита. Она знает, что если не провести определенных мероприятий, то эта проблема воз­никнет, и она работает над решением данной потенциальной про­блемы даже при отсутствии жалоб на то со стороны больного.

Сестра должна следить за своевременным приемом лекарств и регулярной сдачей анализов крови. Она ведет наблюдение за со­стоянием больного, заполняет необходимую документацию: план сестринского ухода за больным в хосписе, лист оценки боли, лист наблюдения за стулом и др.

Необходимо следить и за кожей больного, так как появление петехий говорит об изменении в свертывающей системе крови и воз­можности кровотечений. У больных может возникнуть тошнота и рвота как реакция на цитостатики. От этого зависит питание боль­ного и необходимость применять интенсивную терапию.

Оценка тошноты:

0- я степень - отсутствие тошноты;

1- я степень – незначительно снижена возможность питаться че­рез рот;

2- я степень - значительно снижена возможность питаться через рот, но больной все же может есть;

3- я и 4-я степень - прием пищи практически невозможен.

Оценка рвоты:

0- я степень - рвоты нет;

1- я степень - рвота 1 раз за 24 ч;

2- я степень - рвота 2-5 раз за 24 ч;

3- я степень - 6 раз и более, необходимы в/в вливания;

4- я степень - парентеральное питание и интенсивная терапия.

Одним из важных моментов лечебного процесса является проведе­ние химиотерапии. Разница между терапевтической и токсической до­зами препаратов очень мала, поэтому при их введении медицинская сестра должна проявить точность и внимательность. Недостаточная доза не даст терапевтического эффекта, а передозировка вызовет по­чечную и сердечно-легочную недостаточность, кровотечение и угне­тение функции костного мозга. Нужно следить и за возможной ал­лергической реакцией в виде анафилактического шока.

Алгоритм действий медицинской сестры при проведении химиотерапии

1. Подготовка пациента:

Убедиться, что это тот больной (не однофамилец);

Убедиться, что он знает о характере лечения;

Проверить анализ крови и его дату;

Проверить у больного пульс, АД, массу тела и температуру и записать;

Собрать аллергологический анамнез;

Оценить возможности в/в введения;

Провести премедикацию.

2. Подготовка препарата:

Выяснить дозу, скорость введения, объем раствора;

Получить необходимое количество препарата;

Приготовить набор средств на случай возникновения реакции на препарат;

Иметь капельницу и другие материалы, необходимые для в/в вве­дения;

Обработать руки;

Надеть халат и перчатки;

Вводить препарат согласно инструкции.

3. Выполнение венепункции по технике этой манипуляции.

4. Введение препарата:

Проверить состояние больного до и во время введения;

Следить за местом венепункции;

Убедиться в целостности шприца с химиопрепаратом;

Проверить капельницу и контейнер с растворами;

Медленно вводить растворы;

Проверять возврат крови в процессе введения и при смене ка­ждого препарата;

Промывать иглу (катетер) между вводимыми препаратами физраствором, чтобы исключить их взаимодействие;

Промыть иглу и вену перед окончанием процедуры;

Прижать вену на несколько минут после удаления иглы сте­рильной салфеткой, затем наложить стерильную повязку.

5. После введения:

Собрать использованные материалы и инструменты;

Оценить состояние пациента;

Проверить, чтобы больной мог вызвать врача или сестру при необходимости;

Заполнить документацию на проведенное введение препарата.

Во время данной манипуляции необходимо точно соблюдать

технику выполнения, так как при попадании препарата под кожу возникает некроз тканей. Если препарат попадает не в вену, то по­является:

Припухлость в месте венепункции;

Жжение около иглы;

Гиперемия;

Отсутствие возврата крови.

При возникновении такого осложнения необходимо срочно пре­кратить введение препарата, обколоть это место новокаином и по­ложить холод. Если попало большое количество препарата, то этих мер будет недостаточно, понадобится иссечение некроза оператив­ным путем (вот почему важно внимательно следить за процессом введения!).

Работа с химиопрепаратами - это профессиональная вред­ность, поэтому сестра должна снижать риск, соблюдая правила безопасности:

Работать с препаратом только в перчатках, маске и в длинном халате;

Знать, что разведением препарата занимается врач, и обяза­тельно использовать вытяжной шкаф;

Применять только одноразовые шприцы;

Не допускать разлива препарата;

Тщательно вытирать в случае разлива;

Упаковывать пустые ампулы в целлофановые пакеты и утилизировать по правилам;

Тщательно промыть шприцы после применения, обеззаразить по инструкции и утилизировать.

После выписки из стационара сестра помогает больному органи­зовать его жизнь дома, решить его проблемы, насколько это воз­можно, в домашних условиях. Он нуждается в различных видах реа­билитации. В стационаре способность пациента выполнять элементы самообслуживания достаточно ограничены. Первые шаги реабили­тации - это обучение его элементам самоухода. Есть общие проблемы любого человека - это потребность в еде, питье, сне и др. Но есть и проблемы конкретного человека, его интересы и привычки.

К числу возможных физиологических проблем относятся:

Боли различного характера;

Проблемы, связанные с гигиеной кожи (намокание повязки отделяемым различного характера, наличие дренажа, нарушение целостности кожи из-за раны, стомы или пролежня);

Проблемы, связанные с дыханием (одышка, кашель и т. д.);

Квалификационная выпускная (дипломная) работа

Особенности организации ухода медицинской сестрой за онкологическими больными

по специальности 060501 Сестринское дело

Квалификация «Медицинская сестра/Медицинский брат»

ВВЕДЕНИЕ

Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями в последнее время приобретает характер мировой эпидемии.

Современная медицина достигла больших успехов в диагностике и лечении рака на ранних стадиях, накоплен богатый клинический опыт, однако показатели заболеваемости и смертности от опухолевых заболеваний растут с каждым днем.

По данным Росстата, в 2012 году в Российской Федерации было впервые выявлено 480 тысяч онкологических больных, умерло от злокачественных новообразований 289 тысяч человек. Смертность от онкологических заболеваний по-прежнему занимает второе место после сердечно-сосудистых, при этом удельный вес этого показателя возрос - в 2009 году он составлял 13,7%, а в 2012 году 15%

Более 40% впервые регистрируемых в России онкологических больных выявляются в III-IV стадии заболевания, что обусловливает высокие показатели одногодичной летальности (26,1%), смертности, инвалидизации больных (22% общего числа инвалидов). Ежегодно в России более 185 тыс. больных впервые признают инвалидами от онкологического заболевания. За 10-летний период прирост заболеваемости составил 18%.

На конец 2012 года на учете в онкологических учреждениях России состояло около трёх миллионов больных, то есть 2% населения России .

Приоритетность и актуальность решения этой проблемы стала особенно наглядной с выходом Президентского указа № 598 от 07.05.2012, где снижение смертности от онкологических заболеваний поставлено в ряд задач государственного масштаба. Среди комплекса мер, направленных на улучшение качества оказания онкологической помощи, сестринский уход является фактором, непосредственно влияющим на самочувствие и настроение пациента. Медицинская сестра - это жизненно важное звено в оказании всесторонней и эффективной помощи пациентам.

Цель исследования - выявление особенностей ухода медицинской сестрой за онкологическими больными.

Для достижения цели мы поставили следующие задачи:

Провести анализ общей заболеваемости онкологическими новообразованиями.

На основе литературных данных рассмотреть причины возникновения злокачественных новообразований.

Выявить общие клинические признаки онкологических заболеваний.

Ознакомиться с современными методами диагностики и лечения злокачественных новообразований.

Рассмотреть структуру оказания онкологической помощи.

Определить степень удовлетворенности онкологических пациентов качеством медицинской помощи.

Объектом исследования является сестринский уход за онкологическими пациентами. Предмет исследования - деятельность медицинской сестры в Бюджетном учреждении Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер».

Базой исследования для написания выпускной квалификационной работы послужило Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер».

Краткое содержание работы. В первой главе представлены общие сведения об онкологических заболеваниях. Рассмотрены причины возникновения злокачественных новообразований по современным представлениям, общие клинические признаки онкологических заболеваний, а также современные методы диагностики и лечения данной патологии. Во второй главе проведен анализ организации оказания медицинской помощи онкологическим больным, выявлены особенности работы медицинской сестры БУ ХМАО - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер при уходе за пациентами.

ГЛАВА 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

1 Анализ общей заболеваемости злокачественными новообразованиями

Общая заболеваемость злокачественными новообразованиями в Российской Федерации в 2012 г. составила 16,6 на 1000 человек, в Ханты - Мансийском Автономном Округе - Югре в 2012 г. составила 11,5 на 1000 человек, в городе Нижневартовске в 2012 г. составила случаев 13,6 на 1000 человек, что превышает показатель заболеваемости округа .

В 2012 году в городе Нижневартовске впервые в жизни выявлено 717 случаев злокачественных новообразований (в том числе 326 и 397 у пациентов мужского и женского пола соответственно). В 2011 г. выявлено 683 случая .

Прирост данного показателя по сравнению с 2011 г. составил 4,9%. Показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями на 100 000 населения г. Нижневартовска составил 280, 3 что на 2,3 % выше уровня 2011 г. и на 7,8 % выше уровня 2010 года (рис. 1).

Рисунок 1. Онкологическая заболеваемость в городе Нижневартовске 2011-2012 г.

На рисунке 2 отражена структура заболеваемости злокачественными новообразованиями в городе Нижневартовске в 2011 году . На диаграмме представлено процентное соотношение рака лёгкого (9%), рака молочной железы (13,7%), рака кожи (6%), рака желудка (8,5%), ободочной кишки (5,7%), рака прямой кишки (5,3%), рака почки (5,1%), а также других опухолей (46,7%).

Рисунок 2. Структура заболеваемости в городе Нижневартовске 2011 г.

На рисунке 3 представлена структура заболеваемости в городе Нижневартовске в 2012 году . На долю новообразований лёгкого приходится 11% всех опухолей, молочной железы 15,5%, рака кожи 9,4%, опухоли желудка 6,3%, рака ободочной кишки 9,4%, прямой кишки 6,8%, рака почки 4,5%, а также других опухолей 43,7%.

Рисунок 3. Структура заболеваемости в городе Нижневартовске 2012 г.

1.2 Причины развития онкологических заболеваний

По современным представлениям, опухоли - это болезнь генетического аппарата клетки, которая характеризуется длительными патологическими процессами, обусловленными действием каких-либо канцерогенных агентов. Из множества причин, повышающих риск развития злокачественной опухоли в организме, значимость их как возможного ведущего фактора неравнозначна.

В настоящее время установлено, что опухоли могут вызываться химическими, физическими или биологическими агентами. Реализация канцерогенного эффекта зависит от генетических, возрастных и иммунобиологических особенностей организма .

Химические канцерогены.

Химические канцерогены представляют собой различные по структуре органические и неорганические соединения. Они присутствуют в окружающей среде, являются продуктами жизнедеятельности организма или метаболитами живых клеток.

Некоторые канцерогены обладают местным действием, другие оказывают влияние на чувствительные к ним органы независимо от места введения.

Курение. Табачный дым состоит из газовой фракции и твердых частиц смолы. В газовой фракции содержатся бензол, винилхлорид, уретан, формальдегид и другие летучие вещества. С табакокурением связано примерно 85% случаев рака легкого, 80% рака губы, 75% рака пищевода, 40% рака мочевого пузыря, 85% рака гортани.

В последние годы появились данные, доказывающие, что даже пассивное вдыхание табачного дыма из окружающей среды некурящими может существенно увеличить у них риск развития рака легкого и других заболеваний. Биомаркеры канцерогенов обнаружены не только у активных курильщиков, но также у их близких.

Питание - важный фактор в этиологии опухолей. В пище содержится более 700 соединений, в том числе около 200 ПАУ (полициклические ароматические углеводороды), есть аминоазосоединения, нитрозамины, афлатоксины и др. Канцерогены попадают в пищу из внешней среды, а также в процессе приготовления, хранения и кулинарной обработки продуктов.

Неумеренное применение азотсодержащих удобрений и пестицидов загрязняет и приводит к накоплению этих канцерогенов в воде и почве, в растениях, в молоке, мясе животных птиц, которыми потом питается человек.

В свежих мясных и молочных продуктах содержание ПАУ невелико, так как в организме животных они быстро распадаются в результате обменных процессов. Представитель ПАУ - 3,4-бензпирен - обнаруживают при пережаривании и перегревании жиров, в мясных и рыбных консервах, в копченостях после обработки пищи коптильным дымом. Бензпирен считается одним их самых активных канцерогенов.

Нитрозамины (НА) содержится в копченом, вяленом и консервированном мясе и рыбе, тёмном пиве, сухой и соленой рыбе, некоторых сортах колбас, маринованных и соленых овощах, некоторых молочных продуктах. Засолка и консервирование, пережаривание жиров, копчение ускоряют образование НА.

В готовом виде из внешней среды человек поглощает небольшое количество нитрозаминов. Значительно выше содержание НА, синтезируемых в организме из нитритов и нитратов под влиянием ферментов микробной флоры в желудке, кишечнике, мочевом пузыре.

Нитриты токсичны, в больших дозах они приводят к образованию метгемоглобина. Содержатся в злаках, корнеплодах, безалкогольных напитках, добавляются консерванты в сыры, мясо и рыбу.

Нитраты не токсичны, но в организме около пяти процентов нитратов восстанавливаются до нитритов. Наибольшее количество нитратов содержится в овощах: редисе, шпинате, баклажанах, черной редьке, салате, ревене и др. .

Афлатоксины. Это токсические вещества, содержащиеся в плесени гриба Aspergillus flavus. Их обнаруживают в орехах, зерновых и зернобобовых культурах, фруктах, овощах, кормах для животных. Афлатоксины являются сильными канцерогенами и приводят к развитию первичного рак печени.

Избыточное потребление жира способствует возникновению рака молочной железы, тела матки, толстой кишки. Частое использование консервированных продуктов, солений и маринадов, копченостей ведут к росту заболеваемости раком желудка, также как и избыток поваренной соли, недостаточное потребление овощей и фруктов.

Алкоголь. По данным эпидемиологических исследований алкоголь является фактором риска в развитии рака верхних дыхательных путей, полости рта, языка, пищевода, глотки и гортани. В экспериментах на животных этиловый спирт канцерогенных свойств не проявляет, однако способствует или ускоряет развитие рака как хронический раздражитель тканей. Кроме того, он растворяет жиры и облегчает контакт канцерогена с клеткой. Сочетание алкоголя с курением многократно увеличивает риск развития рака.

Физические факторы.

К физическим канцерогенам относятся различные виды ионизирующей радиации (рентгеновские, гамма-лучи, элементарные частицы атома - протоны, нейтроны и др.), ультрафиолетовое облучение и травмы тканей.

Ультрафиолетовое облучение является причиной для развития рака кожи, меланомы, а также рака нижней губы. Новообразования возникают при длительном и интенсивном воздействии ультрафиолетовых лучей. Большей опасности подвержены люди со слабо пигментированной кожей.

Ионизирующая радиация чаще вызывает лейкозы, реже - рак молочной и щитовидной желез, легкого, кожи, опухоли костей и других органов. Наиболее чувствительны к радиации дети .

При внешнем воздействии облучения опухоли развиваются, как правило, в пределах облученных тканей, при действии радионуклидов - в очагах депонирования, что подтверждено эпидемиологическими исследованиями после взрыва на Чернобыльской АС. Частота и локализация опухолей, вызываемых введением различных радиоизотопов, зависит от характера и интенсивности облучения, а также от распределения его в организме. При введении изотопов стронция, кальция, бария происходит их накопление в костях, что способствует развитию опухоли костей - остеосарком. Радиоизотопы йода вызывают развитие рака щитовидной железы.

Как для химического, так и для лучевого канцерогенеза существует четкая зависимость эффекта от дозы. Важным различием является то, что дробление общей дозы при облучении снижает онкогенный эффект, а при действии химических канцерогенов повышает его.

Травмы. Роль травмы в этиологии рака до сих пор до конца не изучена. Важным фактором является пролиферация тканей в ответ на их повреждение. Имеет значение хроническая травма (например, слизистой оболочки рта кариозными зубами или зубными протезами).

Биологические факторы.

В результате систематического изучения роли вирусов в развитии злокачественных опухолей были открыты такие онкогенные вирусы, как вирус саркомы Рауса, вирус рака молочных желез Биттнера, вирус лейкоза кур, вирусы лейкозов и сарком у мышей, вирус папилломы Шоупа и др.

В результате исследований была установлена связь риска развития саркомы Капоши и неходжкинских лимфом с вирусом иммунодефицита человека.

Вирус Эйпштейн-Барра играет определенную роль в развитии неходжкинской лимфомы, лимфомы Беркитта, назофарингеальной карциномы. Вирус гепатита В увеличивает риск развития первичного рака печени.

Наследственность.

Несмотря на генетическую природу всех онкологических заболеваний, лишь около 7% их передаются по наследству. Генетические нарушения в большинстве случаев проявляются соматическими заболеваниями, на почве которых злокачественные опухоли возникают значительно чаще и в более молодом возрасте, чем у остального населения .

Насчитывают около 200 синдромов, передающихся по наследству и предрасполагающих к злокачественным новообразованиям (пигментная ксеродерма, семейный полипоз кишечника, нефробластома, ретинобластома и др.).

Значение социально-экономического и психоэмоционального состояния населения как факторов онкологического риска.

В современной России ведущими для населения факторами онкологического риска являются:

бедность подавляющей части населения;

хронический психоэмоциональный стресс;

низкая информированность населения о причинах возникновения рака и ранних его признаков, а также о мерах его профилактики;

неблагоприятные экологические условия.

Бедность и выраженный хронический стресс - вот два важнейших фактора онкологического риска для населения России.

Фактическое потребление продуктов питания в нашей стране значительно ниже рекомендуемых норм, что влияет на качество здоровья и устойчивость организма к воздействию повреждающего агента .

С уровнем социально-экономического благополучия связаны также жилищные условия, гигиеническая грамотность населения, характер работы, особенности образа жизни и др.

Большинство исследователей сходится во мнении, что чрезмерный стресс, возникающий в конфликтных или безвыходных ситуациях и сопровождающийся депрессией, чувством безнадежности или отчаяния, предшествует и обусловливает с высокой степенью достоверности возникновение многих злокачественных новообразований, особенно таких как рак молочной железы и рак матки (К. Балицкий, Ю. Шмалько).

В настоящее время преступность, безработица, бедность, терроризм, крупные аварии, стихийные бедствия - вот те многочисленные стрессовые факторы, которые действуют на десятки миллионов жителей России .

1.3 Общие клинические признаки онкологических заболеваний

Симптомы рака характеризуются большим многообразием, и зависят от разных факторов - расположения опухоли, ее типа, формы роста, характера роста, распространенности опухоли, возраста больного, сопутствующих заболеваний. Симптомы онкологических заболеваний подразделяются на общие и местные.

Общие симптомы злокачественных новообразований. Общая слабость распространённый симптом злокачественного новообразования. Возникает утомляемость при выполнении незначительной физической нагрузки, постепенно нарастает. Привычная работа вызывает чувство усталости, разбитости. Нередко сопровождается ухудшением настроения, подавленностью или раздражительностью. Общая слабость вызывается опухолевой интоксикацией - постепенным отравлением организма продуктами жизнедеятельности раковых клеток.

Потеря аппетита при злокачественных опухолях также связана с интоксикацией и постепенно прогрессирует. Начинается она нередко с потери удовольствия от принимаемой пищи. Затем появляется избирательность в выборе блюд - чаще всего отказ от белковой, особенно мясной пищи. В тяжелых случаях пациенты отказываются от любого вида пищи, едят понемногу, через силу .

Снижение массы тела связано не только с вызванной интоксикацией, потерей аппетита, но и с нарушением белкового, углеводного и водно-солевого обмена, нарушением баланса в гормональном статусе организма. При опухолях желудочно-кишечного тракта и органов пищеварительной системы потеря в весе усугубляется нарушением поступления пищеварительных ферментов, всасывания или продвижения пищевых масс.

Повышение температуры тела также может быть проявлением опухолевой интоксикации. Чаще всего температура составляет 37,2-37,4 градуса и возникает ближе к вечеру. Повышение температуры до 38 градусов и выше свидетельствует о выраженной интоксикации, распадающейся опухоли или присоединении воспалительного процесса.

Депрессия - угнетение состояния с резко пониженным настроением. Человек в таком состоянии теряет интерес ко всему, даже к своему любимому занятию (хобби), становится замкнутым и раздражительным. Как самостоятельный симптом рака депрессия имеет наименьшее значение .

Данные симптомы не являются специфичными могут наблюдаться при множестве заболеваний не онкологического характера. Для злокачественной опухоли характерно длительное и неуклонно нарастающее течение данных с и сочетание с местными симптомами .

Локальные проявления новообразований не менее разнообразны, чем общие. Однако знание наиболее типичных из них является очень важным для каждого человека, так как часто местные симптомы появляются до общих изменений в организме .

Патологические выделения, неестественные уплотнения и припухлости, изменения кожных образований, незаживающие язвы на коже и слизистых оболочках являются наиболее распространенными местными проявлениями онкологических болезней.

Местные симптомы опухолевых заболеваний

неестественные выделения при мочеиспускании, дефекации, вагинальные выделения;

появление уплотнений и припухлостей, ассиметрия или деформация части тела;

быстрое увеличение, изменение цвета или формы кожных образований, а также их кровоточивость;

незаживающие язвы и раны на слизистых оболочках и коже;

Местные симптомы рака дают возможность диагностировать опухоль при осмотре, при этом выделяют четыре группы симптомов: прощупывание опухоли, перекрытие просвета органа, сжатие органа, разрушение органа.

Прощупывание опухоли дает возможность определить из какого органа она растет, одновременно можно обследовать и лимфатические узлы.

Перекрытие просвета органа, даже доброкачественной опухолью, может иметь смертельные последствия в случае развития непроходимости при раке кишечника, голодания при раке пищевода, нарушение выделения мочи при раке мочеточника, удушье при раке гортани, спадение легкого при раке бронха, желтуха при опухоли желчных протоков.

Разрушение органа возникает на поздних стадиях рака, когда происходит распад опухоли. В этом случае симптомами рака могут быть кровотечения, перфорации стенок органов, патологические переломы костей.

К местным симптомам также относятся стойкие нарушения функции органов, которые проявляются жалобами, связанными с пораженным органом.

Таким образом, для того, чтобы заподозрить наличие злокачественной опухоли, следует тщательно и направленно собирать анамнез, анализируя имеющиеся жалобы с онкологической точки зрения.

1.4 Современные методы диагностики онкологических заболеваний

В течение последних лет наблюдается интенсивное развитие всех технологий лучевой диагностики, традиционно применяемых в онкологии.

К таким технологиям можно отнести традиционное рентгенологическое исследование с различными его методиками (рентгеноскопия, рентгенография и др.), ультразвуковую диагностику, компьютерную и магнитно-резонансную томографии, традиционную ангиографию, а также различные методы и методики ядерной медицины.

В онкологии лучевую диагностику применяют для выявления новообразований и определение их принадлежности (первичная диагностика), уточнения типа патологических изменений (дифференциальная диагностика, то есть онкологическое поражение или нет), оценки местной распространенности процесса, выявления регионарных и отдаленных метастазов, пункции и биопсии патологических очагов для того, чтобы морфологически подтвердить или опровергнуть онкологический диагноз, разметки и планирования объема различных видов лечения, для оценки результатов лечения, выявление рецидивов заболевания, для проведения лечения под контролем лучевых методов исследования .

Эндоскопические исследования являются методом ранней диагностики злокачественных новообразований, которые поражают слизистую оболочку органов. Они позволяют:

обнаружить предраковые изменения слизистой оболочки органов (дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы);

сформировать группы риска для дальнейшего динамического наблюдения или эндоскопического лечения;

диагностировать скрытые и «малые» начальные формы рака;

проводить дифференциальную диагностику (между доброкачественными и злокачественными поражениями);

оценить состояние органа, который поражен опухолью, определить направление роста злокачественное новообразования и уточнить местную распространенность этой опухоли;

Оценить результаты и эффективность хирургического, лекарственного или лучевого лечения.

Морфологическое исследование, биопсия для дальнейшего клеточного исследования помогают в формулировке клинического диагноза, срочной диагностике во время операции, контроле эффективности лечения .

Опухолевые маркеры обладают прогностическими свойствами и способствуют выбору адекватной терапии ещё до начала лечения пациента. По сравнению со всеми известными методами, опухолевые маркеры являются самым чувствительным средством диагностирования рецидива и способны выявить рецидив в предклинической фазе его развития, часто за несколько месяцев до появления симптомов. На сегодняшний день известно 20 опухолевых маркеров.

Цитологический метод диагностики является одним из самых достоверных, простых и дешёвых методов. Он позволяет сформулировать предоперационный диагноз, провести интраоперационную диагностику, контролировать эффективность проводимой терапии, оценить факторы прогноза опухолевого процесса .

1.5 Лечение онкологических заболеваний

Основными методами лечения опухолевых заболеваний являются хирургический, лучевой и лекарственный. В зависимости от показаний они могут применяться самостоятельно или использоваться в форме комбинированного, комплексного и многокомпонентного способов лечения.

Выбор метода лечения зависит от следующих признаков заболевания:

локализация первичного очага поражения;

степени распространения патологического процесса и стадии заболевания;

клинико-анатомической формы роста опухоли;

морфологической структуры опухоли;

общего состояния больного, его пола и возраста;

состояния основных систем гомеостаза организма пациента;

состояния физиологической системы иммунитета.

1.5.1 Хирургический метод лечения

Хирургический метод в онкологии является основным и преобладающим методом лечения.

Оперативное вмешательство при онкологическом заболевании может быть:

) радикальным;

) симптоматическим;

) паллиативным.

Радикальные операции подразумевают под собой полное удаление патологического очага из организма.

Паллиативная операция проводится в том случае, если невозможно провести радикальную операцию в полном объеме. В этом случае удаляют часть массива опухолевой ткани .

Симптоматические операции проводятся для коррекции возникающих нарушений в деятельности органов и систем, связанных с наличием опухолевого узла, например наложение энтеростомы или обходного анастомоза при опухоли, обтурирующей выходной отдел желудка. Паллиативные и симптоматические операции спасти онкологического больного не могут.

Хирургическое лечение опухолей обычно сочетают с другими методами лечения, такими как лучевая терапия, химио-, гормоно- и иммунотерапия. Но данные виды лечения могут использоваться и самостоятельно (в гематологии, лучевом лечении рака кожи). Лучевое лечение и химиолечение могут быть применены в предоперационном периоде с тем, чтобы уменьшить объем опухоли, снять перифокальное воспаление и инфильтрацию окружающих тканей. Как правило, курс предоперационного лечения не длительный, так как данные методы имеют много побочных эффектов и могут привести к осложнениям в послеоперационном периоде. Основной объем этих лечебных мероприятий проводится в послеоперационном периоде .

1.5.2 Лучевые методы лечения

Лучевая терапия представляет собой прикладную медицинскую дисциплину, в основе которой лежит использование различных видов ионизирующего излучения. В организме человека все органы и ткани в той или оной степени чувствительны к ионизирующему излучению. Особенно чувствительны ткани с высоким темпом деления клеток (кроветворная ткань, половые железы, щитовидная железа, кишечник).

Типы лучевой терапии

) Радикальная лучевая терапия имеет целью излечение больного и направлена на полное разрушение опухоли и ее регионарных метастазов.

Она включает облучение первичного опухолевого очага и зон регионарного метастазирования в максимальных дозах .

Радикальная лучевая терапия часто является основным методом лечения злокачественных опухолей сетчатки и сосудистой оболочки глаза, краниофарингиомы, медуллобластомы, эпендимомы, рака кожи, полости рта, языка, глотки, гортани, пищевода, шейки матки, влагалища, предстательной железы, а также ранних стадий лимфомы Ходжкина .

) Паллиативная лучевая терапия подавляет рост опухоли и уменьшает ее объем, что позволяет облегчить состояние больных, улучшить качество их жизни, увеличить ее продолжительность. Частичное разрушение опухолевой массы уменьшает интенсивность болевого синдрома и риска патологических переломов при метастатическом поражении костей, устраняет неврологическую симптоматику при метастазах в головном мозгу, восстанавливает проходимость пищевода или бронхов при их обструкции, сохраняет зрение при первичных или метастатических опухолях глаза и глазницы и т. п.

) Симптоматическая лучевая терапия проводится для устранения тяжелых симптомов распространенного злокачественного процесса, таких, как интенсивные боли при метастазах в костях, компрессионно-ишемическая радикуло-миелопатия, центральная неврологическая симптоматика при метастатическом поражении головного мозга .

) Противовоспалительная и функциональная лучевая терапия используется для ликвидации послеоперационных и раневых осложнений.

) Облучение перед операцией проводится с целью подавления жизнедеятельности опухолевых клеток, уменьшения размеров опухоли, снижение частоты местных рецидивов и отдаленных метастазов.

) Лучевая терапия в послеоперационном периоде проводится при наличии гистологически доказанных метастазов.

) Интраоперационная лучевая терапия предусматривает однократное облучение операционного поля или неоперабельных опухолей во время лапаротомии электронным пучком.

1.5.3 Лекарственные методы лечения

При проведении лекарственной терапии применяются лекарственные препараты, которые замедляют пролиферацию или необратимо повреждают опухолевые клетки.

Химиотерапия злокачественных опухолей.

Эффективное применение противоопухолевых цитостатиков основывается на понимании принципов кинетики опухолевого роста, основных фармакологических механизмов действия лекарственных средств, фармакокинетики и фармакодинамики, механизмов лекарственной резистентности .

Классификация противоопухолевых цитостатиков в зависимости от

механизма действия:

) алкилирующие агенты;

) антиметаболиты;

) противоопухолевые антибиотики;

) антимитогенные препараты;

) ингибиторы ДНК-топоизомераз I и II.

Алкилирующие агенты реализуют противоопухолевый эффект в отношении пролиферирующих опухолевых клеток независимо от периода клеточного цикла (т.е. не являются фазоспецифичными). К препаратам этой группы относятся производные хлорэтиламинов (мелфалан, циклофосфамид, ифосфамид) и этилениминов (тиотепа, альтретамин, имифос), эфиры дисульфоновых кислот (бусульфан), производные нитрозометилмочевины (кармустин, ломустин, стрептозоцин), комплексные соединения платины (цисплатин, карбоплатин, оксалиплатин), триазины (дакарбазин, прокарбазин, темозоломид) .

Антиметаболиты выступают структурными аналогами веществ, участвующих в синтезе нуклеиновых кислот. Включение антиметаболитов в макромолекулу опухолевой ДНК приводит к нарушению синтеза нуклеотидов и как следствие к гибели клетки.

К препаратам этой группы относятся антагонисты фолиевой кислоты (метотрексат, эдатрексат, триметрексат), аналоги пиримидина (5-фторурацил, тегафур, капецитабин, цитарабин, гемцитабин), аналоги пурина (флударабин, меркаптопурин, тиогуанин), аналоги аденозина (кладрибин, пентостатин).

Антиметаболиты широко применяются в лекарственной терапии больных раком пищевода, желудка и толстой кишки, головы и шеи, молочной железы, остеогенными саркомами .

Противоопухолевые антибиотики (доксорубицин, блеомицин, дактиномицин, митомицин, идарубицин) действуют независимо от периода клеточного цикла и наиболее успешно применяются при медленно растущих опухолях с низкой ростовой фракцией.

Механизмы действия противоопухолевых антибиотиков различны и включают подавление синтеза нуклеиновых кислот в результате образования свободных радикалов кислорода, ковалентного связывания ДНК, торможения активности топоизомеразы I и II .

Антимитогенные препараты: винкаалкалоиды (винкристин, винбластин, виндезин, винорельбин) и таксаны (доцетаксел, паклитаксел).

Действие данных препаратов направлено на торможение процессов деления опухолевых клеток. Клетки задерживаются в фазе митоза, их цитоскелет повреждается, и наступает гибель.

Ингибиторы ДНК-топоизомераз I и II. Производные камптотецина (иринотекан, топотекан) ингибируют активность топоизомеразы I, эпиподофиллотоксины (этопозид, тенипозид) - топоизомеразы II, обеспечивающих процессы транскрипции, репликации и митоза клеток. Это вызывает повреждение ДНК, приводящее к гибели опухолевой клетки .

Побочные реакции со стороны различных органов и систем:

Системы кроветворения - угнетение костно-мозгового кроветворения (анемия, нейтропения, тромбоцитопения);

пищеварительной системы - анорексия, изменение вкуса, тошнота, рвота, диарея, стоматит, эзофагит, кишечная непроходимость, повышение активности трансаминаз печени, желтуха;

дыхательной системы - кашель, одышка, отек легких, пульмонит, пневмофиброз, плеврит, кровохарканье, изменение голоса;

сердечно-сосудистой системы - аритмия, гипоили гипертензия, ишемия миокарда, снижение сократительной способности миокарда, перикардит;

мочеполовой системы - дизурия, цистит, гематурия, повышение уровня креатинина, протеинурия, нарушение менструального цикла;

нервной системы - головная боль, головокружение, нарушения слуха и

зрения, бессонница, депрессия, парестезии, потеря глубоких рефлексов;

кожи и ее придатков - алопеция, пигментация и сухость кожи, сыпь, кожный зуд, экстравазация препарата, изменение ногтевых пластинок;

метаболические нарушения - гипергликемия, гипогликемия, гиперкальциемия, гиперкалиемия и др .

Гормонотерапия в онкологии

Рассматривают три типа гормональных терапевтических воздействий на злокачественные новообразования:

) аддитивные - дополнительное введение гормонов, в том числе противоположного пола, в дозах, превышающих физиологические;

) аблативные - подавление образования гормонов, в том числе хирургическим путем;

) антагонистические - блокирование действия гормонов на уровне опухолевой клетки.

Андрогены (мужские половые гормоны) показаны при раке молочной железы у женщин с сохраненной менструальной функцией, могут назначаться и в менопаузе. К ним относятся: тестостерона пропионат, медротестостерон, тетрастерон.

Антиандрогены: флутамид (флуцином), андрокур (ципротерона ацетат), анандрон (нилютамид). Применяются при раке предстательной железы, можно назначать при раке молочной железы у женщин после удаления яичников (овариэктомии).

Эстрогены: диэтилстильбэстрол (DES), фосфэстрол (хонван), этинилэстрадиол (микрофоллин). Показаны при диссеминированном раке предстательной железы, метастазах рака молочной железы у женщин в глубокой менопаузе, диссеминированном раке молочной железы у мужчин.

Антиэстрогены: тамоксифен (биллем, тамофен, нолвадекс), торемифен (фарестон). Применяют при раке молочной железы у женщин в естественной или искусственной менопаузе, а также у мужчин; при раке яичников, почки, меланоме.

Прогестины: оксипрогестерона капронат, провера (фарлутал), депо-провера, мегестрола ацетат (мегейс). Применяют при раке тела матки, раке молочной железы, раке предстательной железы.

Ингибиторы ароматазы: аминоглютетимид (оримерен, мамомит), аримидекс (анастрозол), летрозол (фемара), ворозол. Применяют при раке молочной железы у женщин в естественной или искусственной менопаузе, при отсутствии эффекта при применении тамоксифена, раке молочной железы у мужчин, раке предстательной железы, раке коры надпочечников.

Кортикостероиды: преднизолон, дексаметазон, метилпреднизалон. Показаны при: острых лейкозах, неходжкинских лимфомах, злокачественной тимоме, раке молочной железы, раке почки; для симптоматической терапии при опухолевой гипертермии и рвоте, при пульмонитах, вызванных цитостатиками, для снижения внутричерепного давления при опухолях головного мозга (в том числе метостатических) .

В данной главе на основе литературных данных мы провели анализ факторов риска возникновения онкологических заболеваний, рассмотрели общие клинические симптомы онкологических заболеваний, а также ознакомились с современными методами диагностики и лечения злокачественных новообразований.

обезболивание онкология палатный риск

ГЛАВА 2. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ УХОДА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРОЙ ЗА ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ

2.1 Организация медицинской помощи населению по профилю «онкология»

Медицинская помощь онкологическим больным оказывается в соответствии с «Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 915н.

Медицинская помощь оказывается в виде:

первичной медико-санитарной помощи;

скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;

паллиативной медицинской помощи.

Медицинская помощь оказывается в следующих условиях:

амбулаторно;

в дневном стационаре;

стационарно.

Медицинская помощь онкологическим пациентам включает: профилактику, диагностику онкологических заболеваний, лечение и реабилитацию пациентов данного профиля с использованием современных специальных методов и сложных, в том числе уникальных, медицинских технологий.

Медицинская помощь осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи.

2.1.1 Оказание первичной медико-санитарной помощи населению по профилю "онкология"

Первичная медико-санитарная помощь включает:

первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

первичную врачебную медико-санитарную помощь;

первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная медико-санитарная помощь предусматривает профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний и медицинскую реабилитацию по рекомендациям медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается медицинскими работниками со средним медицинским образованием в амбулаторных условиях.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается амбулаторно и в условиях дневного стационара врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) по территориально-участковому принципу.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается в первичном онкологическом кабинете или в первичном онкологическом отделении врачом-онкологом.

При подозрении или выявлении у больного онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют больного на консультацию в первичный онкологический кабинет или первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения направляет больного в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

2.1.2 Оказание скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи населению по профилю «онкология»

Скорая медицинская помощь оказывается в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 ноября 2004 года N 179 "Об утверждении Порядка оказания скорой медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 ноября 2004 года, регистрационный N 6136), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 августа 2010 года N 586н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 августа 2010 года, регистрационный N 18289), от 15 марта 2011 года N 202н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 апреля 2011 года, регистрационный N 20390) и от 30 января 2012 года N 65н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 марта 2012 года, регистрационный N 23472).

Скорая медицинская помощь оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

При подозрении и (или) выявлении у больного онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи, таких больных переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

2.1.3 Оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи населению по профилю «онкология»

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных (уникальных) медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, осуществляется по направлению врача-онколога первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения, врача-специалиста при подозрении и (или) выявлении у больного онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей, и вносится в медицинскую документацию больного.

2.1.4 Оказание паллитативной медицинской помощи населению по профилю «онкология»

Паллиативная медицинская помощь оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию паллиативной медицинской помощи, в амбулаторных, стационарных условиях, условиях дневного стационара и включает в себя комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли, в том числе с применением наркотических средств, и облегчение других тяжелых проявлений онкологических заболеваний.

Оказание паллиативной медицинской помощи в онкологическом диспансере, а также в медицинских организациях, располагающих отделениями паллиативной помощи, осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-онколога первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения.

2.1.5 Диспансерное наблюдение онкологических пациентов

Больные с онкологическими заболеваниями подлежат пожизненному диспансерному наблюдению в первичном онкологическом кабинете или первичном онкологическом отделении медицинской организации, онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями. Если течение заболевания не требует изменения тактики ведения больного, диспансерные осмотры после проведенного лечения осуществляются:

в течение первого года - один раз в три месяца,

в течение второго года - один раз в шесть месяцев,

в дальнейшем - один раз в год.

Информация о впервые выявленном случае онкологического заболевания направляется врачом-специалистом медицинской организации, в которой установлен соответствующий диагноз, в организационно-методический отдел онкологического диспансера для постановки больного на диспансерный учет.

В случае подтверждения у больного факта наличия онкологического заболевания, информация об уточненном диагнозе больного направляется из организационно-методического отдела онкологического диспансера в первичный онкологический кабинет или первичное онкологическое отделение медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для последующего диспансерного наблюдения больного.

2.2 Организация деятельности бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер»

Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер» осуществляет свою деятельность с 1 апреля 1985 года.

На сегодняшний день учреждение включает в себя: стационар с четырьмя отделениями на 110 коек, поликлиническое отделение на 40 тысяч посещений в год, диагностические службы: цитологическая, клиническая, патогистологическая лаборатория и вспомогательные подразделения. В онкологическом диспансере работает 260 специалистов, в т. ч. врачей - 47, среднего медицинского персонала - 100, технического персонала - 113 человек .

Нижневартовский онкологический диспансер является специализированным медицинским учреждением, где проводится оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской

помощи больным с онкологическими и предопухолевыми заболеваниями в соответствии с порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «Oнкология» .

Структурные подразделения Бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер»: поликлиника, отделение анестезиологии и реанимации, отделение лучевой терапии, операционный блок, хирургические отделения, отделение химиотерапии, диагностическая база.

Регистратура поликлиники диспансера занимается оформлением пациентов на приём к врачу-онкологу, гинекологу-онкологу, врачу эндоскописту-онкологу, врачу гематологу-онкологу. Регистратура ведёт учёт поступающих на стационарное, амбулаторное обследование с целью консультации. Подтверждения или уточнения диагноза, консультации: хирурга-онколога, гинеколога-онколога, эндоскописта, врача-гематолога. План лечения больных со злокачественными новообразованиями решает КЭК.

Клиническая лаборатория, где проводятся клинические, биохимические, цитологические, гематологические исследования.

Рентген - диагностический кабинет выполняет исследования больных для уточнения диагноза и дальнейшего лечения в онкологическом диспансере (ирригоскопия, рентгеноскопия желудка, рентгенография грудной клетки, рентгенография костей, скелета, маммография), специальные исследования для лечения (разметки таза, прямой кишки, мочевого пузыря).

Эндоскопический кабинет предназначен для проведения эндоскопических лечебно-диагностических процедур (цистоскопия, ректороманоскопия, ЭФГДС).

Процедурный кабинет служит для выполнения врачебных назначений амбулаторным больным.

Кабинеты: хирургический и гинекологический, в которых проводится приём амбулаторных пациентов и консультации врачами-онкологами.

На амбулаторном приёме пациентов, после их обследования, решается вопрос о подтверждении или уточнения данного диагноза.

2.3 Особенности ухода медицинской сестрой за онкологическими больными

Современное лечение онкологических больных является сложной проблемой, в решении которой принимают участие врачи различных специальностей: хирурги, лучевые специалисты, химиотерапевты, психологи. Такой подход к лечению больных требует также и от онкологической сестры решения многих разнообразных задач.

Основными направлениями работы медицинской сестры в онкологии являются:

введение лекарственных препаратов (химиотерапии, гормонотерапии,

биотерапии, обезболивающих препаратов и др.) согласно врачебным назначениям;

участие в диагностике и лечении возникающих в процессе лечения осложнений;

психологическая и психосоциальная помощь больным;

образовательная работа с пациентами и членами их семьи;

участие в проведении научных исследований.

2.3.1 Особенности работы медицинской сестры при проведении химиотерапии

В настоящее время при лечении онкологических заболеваний в БУ «Нижневартовский онкологический диспансер» предпочтение отдается комбинированной полихимиотерапии .

Использование всех противоопухолевых препаратов сопровождается развитием побочных реакций, так как у большинства из них низкий терапевтический индекс (интервал между максимально переносимой и токсичной дозой).

Развитие побочных реакций при использовании противоопухолевых препаратов создает определенные проблемы для пациента и медицинского персонала, осуществляющего уход. К одним из первых побочных эффектов относится реакция гиперчувствительности, которая бывает острой или отсроченной .

Острая реакция гиперчувствительности характеризуется появлением у пациентов одышки, хрипов, резкого падения АД, тахикардии, ощущения жара, гиперемии кожных покровов. Реакция развивается уже на первых минутах введения препарата. Действия медсестры: немедленно прекратить введение препарата, срочно сообщить врачу. Чтобы не пропустить начало развития этих симптомов, медсестра постоянно наблюдает за пациентом. Через определенные интервалы времени она контролирует АД, пульс, частоту дыхания, состояние кожных покровов и любые другие изменения самочувствия пациента. Мониторинг необходимо проводить при каждом введении противоопухолевых препаратов .

Отсроченная реакция гиперчувствительности проявляется устойчивой гипотонией, появлением сыпи. Действия медсестры: уменьшить скорость введения препарата, немедленно сообщить врачу.

Из других побочных действий, возникающих у пациентов, получающих противоопухолевые препараты, следует отметить нейтропению, миалгии, артралгии, мукозиты, желудочно-кишечную токсичность, периферическую нейтропатию, алопецию, флебит, экстравазацию.

Нейтропения - одно из наиболее частых побочных явлений, которое сопровождается снижением количества лейкоцитов, тромбоцитов, нейтрофилов, сопровождается гипертермией и, как правило, присоединением какого-либо инфекционного заболевания. Возникает обычно на 7-10 день после химиотерапии и длится 5-7 дней. Необходимо измерять температуру тела два раза в день, раз в неделю проводить ОАК. Для снижения риска инфицирования пациент должен воздержаться от излишней активности и соблюдать покой, исключить контакты с больными респираторными инфекциями, не посещать места с большой скученностью людей.

Лейкопения - опасна развитием тяжелых инфекционных заболеваний, в зависимости от тяжести состояния пациента, требует введения гемостимулирующих средств, назначения антибиотиков широкого спектра действия, помещения пациента в стационар .

Тромбоцитопения - опасна развитием кровотечений из носа, желудка, матки. При снижении количества тромбоцитов необходимо немедленное переливание крови, тромбоцитарной массы, назначение кровеостанавливающих препаратов.

Миалгии, артралгии (боли в мышцах и суставах), появляются через 2-3 суток после инфузии химиопрепарата, боли могут быть различной интенсивности, длятся от 3 до 5 дней, часто не требуют лечения, но при выраженных болях пациенту назначают нестероидные ПВП или ненаркотические анальгетики.

Мукозиты, стоматиты проявляются сухостью во рту, ощущением жжения во время приёма пищи, покраснением слизистой оболочки рта и появлением на ней язв. Симптомы появляются на 7-й день, сохраняются в течение 7-10 дней. Медсестра объясняет пациенту, что он ежедневно должен осматривать слизистую полости рта, губы, язык. При развитии стоматита необходимо пить больше жидкости, часто полоскать рот (обязательно после приёма пищи) раствором фурациллина, чистить зубы мягкой щёткой, исключать острую, кислую, твёрдую и очень горячую пищу.

Желудочно-кишечная токсичность проявляется анорексией, тошнотой, рвотой, диареей. Возникает в 1-3 сутки после лечения, может сохраняться в течение 3-5 дней. Тошноту и рвоту вызывают почти все цитостатические препараты. Тошнота у пациентов может наступать лишь при одной мысли о химиотерапии или при виде таблетки, белого халата.

При решении этой проблемы, каждый пациент нуждается в индивидуальном подходе, назначении врачом противорвотной терапии, сочувствии не только родственников и знакомых, а в первую очередь медицинского персонала.

Медицинская сестра обеспечивает спокойную окружающую обстановку, по возможности уменьшает влияние тех факторов, которые могут спровоцировать тошноту и рвоту. Например, не предлагает пациенту пищу, которая вызывает у него тошноту, кормит маленькими порциями, но чаще, не настаивает на приеме пищи, если пациент отказывается есть. Рекомендует есть медленно, избегать переедания, отдыхать до и после еды, не переворачиваться в постели и не лежать на животе в течение 2 часов после еды .

Медицинская сестра заботится о том, чтобы рядом с пациентов постоянно находилась ёмкость для рвотных масс, и чтобы он всегда мог вызвать помощь. После рвоты пациенту нужно дать воды, чтобы он мог прополоскать рот.

Необходимо информировать врача о частоте и характере рвотных масс, о наличии у пациента признаков дегидратации (сухая, неэластичная кожа, сухие слизистые, снижение диуреза, головная боль). Медицинская сестра обучает пациента основным принципам ухода за полостью рта и объясняет ему, почему это так необходимо [ 3.3].

Периферическая нефропатия характеризуется головокружением, головной болью, онемением, мышечной слабостью, нарушением двигательной активности, запорами. Симптомы появляются после 3-6 курсов химиотерапии, могут сохраняться около 1-2 месяцев. Медсестра информирует пациента о возможностях появления вышеуказанных симптомов и рекомендует срочно обращаться к врачу при их возникновении.

Аллопеция (облысение) возникает практически у всех пациентов, начиная со 2-3 недели лечения. Волосяной покров полностью восстанавливается через 3-6 месяцев после завершения лечения. Пациента необходимо психологически подготовить к потере волос (убедить приобрести парик или шляпу, использовать косынку, обучить некоторым косметическим приёмам).

Флебит (воспаление стенки вены) относится к местным токсическим реакциям и является частым осложнением, которое развивается после многократных курсов химиотерапии. Проявления: припухлость, гиперемия по ходу вен, уплотнение стенки вены и появление узелков, боль, исчерченность вен. Флебит может длиться до нескольких месяцев. Медсестра регулярно осматривает пациента, оценивает венозный доступ, выбирать подходящий медицинский инструментарий для введения химиопрепарата (иглы типа «бабочка», периферические катетеры, центральные венозные катетеры).

Лучше использовать вену с максимально широким диаметром, что обеспечивает хороший кровоток. По возможности чередовать вены разных конечностей, если этому не препятствует анатомические причины (послеоперационный лимфостаз) .

Экстравазация (попадание под кожу лекарственного средства) является технической ошибкой медицинского персонала. Также причинами экстравазации могут быть анатомические особенности венозной системы пациента, ломкость сосудов, разрыв вены при высокой скорости введения препаратов. Попадание под кожу таких препаратов как адриамицид, фарморубицин, митомицин, винкристин, приводит к омертвению тканей вокруг места инъекции. При малейшем подозрении на то, что игла находится вне вены, введение препарата следует прекратить, не вынимая иглы, попытаться аспирировать содержимое, попавшее под кожу лекарственное вещество, обколоть поражённый участок антидотом, обложить льдом.

Общие принципы профилактики инфекций, связанных с периферическим венозным доступом:

Следовать правилам асептики во время проведения инфузионной терапии, включая установку и уход ха катетером.

2. Проводить гигиеническую обработку рук до и после проведения любых внутривенных манипуляций, а также перед надеванием и после снятия перчаток.

Проверять сроки годности лекарственных препаратов и устройств перед проведением процедуры. Не допускать использования лекарственных препаратов или устройств с истекшим сроком годности.

Обрабатывать кожу пациента кожным антисептиком перед установкой ПВК.

Регулярно промывать ПВК для поддержания проходимости. Катетер следует промывать до и после проведения инфузионной терапии для предотвращения смешивания несовместимых лекарственных препаратов. Для промывания допускается использование растворов, набранных в одноразовый шприц объемом 10 мл из одноразовой ампулы (ампула NaCl 0,9% 5 мл или 10 мл). В случае использования раствора из флаконов больших объёмом (NaCl 0,9% 200 мл, 400 мл), необходимо, чтобы флакон использовался только для одного пациента.

Зафиксировать катетер после установки с помощью повязки.

Заменить повязку немедленно при нарушении её целостности.

В условиях стационара проводить осмотр места установки катетера каждые 8 часов. В амбулаторных условиях раз в сутки. Более частый осмотр показан при введении в вену раздражающих препаратов. Оценивать состояние места введения катетера по шкалам флебитов и инфильтрации (приложения 2 и 3) и делать соответствующие отметки в листе наблюдения за ПВК .

2.3.2 Особенности питания онкологического пациента

Диетическое питание онкологического пациента должно решать две задачи:

Защита организма от поступления с пищей канцерогенных веществ и факторов, провоцирующих развитие злокачественной опухоли,

насыщение организма пищевыми веществами, препятствующими развитию опухолей - натуральными антиканцерогенными соединениями. Исходя из вышеперечисленных задач, медицинская сестра дает рекомендации пациентам, которые хотят придерживаться противоопухолевой диеты (принципы противоопухолевой диеты в приложении 6):

Избегайте избыточного потребления жиров. Максимальное количество свободного жира - 1 ст. ложка растительного масла в день (желательно оливкового). Избегайте других жиров, особенно животных.

Не используйте жиры, повторно используемые для жарки и перегретые во время кулинарной обработки. Во время кулинарной обработки продуктов необходимо использовать жиры, устойчивые к нагреванию: сливочное или оливковое масло. Добавлять их следует не во время, а после кулинарной обработки продуктов.

Готовьте с небольшим количеством соли и не добавляйте соль в пищу.

Ограничьте сахар и другие рафинированные углеводы.

Ограничьте употребление мяса. Замените его частично растительными белками (бобовые), рыбой (предпочтительны мелкие глубоководные сорта), яйцами (не более трех в неделю), молочными продуктами пониженной жирности. При употреблении мяса исходите из его «ценности» в порядке убывания: нежирное белое мясо, кролик, телятина, курица свободного содержания (не бройлер), постное красное мясо, жирное мясо. Исключите колбасы, сосиски, а также мясо, жаренное на углях, копченое мясо и рыбу .

Варите продукты на пару, запекайте или тушите на медленном огне с минимальным количеством воды. Не ешьте подгоревшую пищу.

Употребляйте крупы из цельного зерна, хлебобулочные изделия, обогащенные пищевыми волокнами.

Используйте для питья родниковую воду, отстаивайте воду или очищайте её другими способами. Пейте вместо чая отвары трав, фруктовые соки. Старайтесь не употреблять газированных напитков с искусственными добавками.

Не переедайте, ешьте, когда чувствуете голод.

Не употребляйте алкоголь .

2.3.3 Проведение обезболивания в онкологии

Вероятность появления болей и их выраженности у онкологических пациентов зависит от множества факторов, среди которых - расположение опухоли, стадия заболевания и местонахождение метастазов.

Каждый пациент воспринимает боль по-разному, и это зависит от таких факторов, как возраст, пол, порог болевого восприятия, наличие болей в прошлом и другого. Психологические особенности, такие как страх, тревога и уверенность в неизбежной смерти также могут влиять на восприятие боли. Бессонница, усталость и тревога понижают болевой порог, а отдых, сон и отвлечение от болезни повышают его .

Методы лечения болевого синдрома подразделяются на лекарственные и нелекарственные.

Лекарственное лечение болевого синдрома. В 1987 году Всемирная Организация Здравоохранения постановила, что «анальгетики являются основой лечения боли при раке» и предложила «трёхступенчатый подход» для выбора анальгетических препаратов.

На первом этапе применяется ненаркотический анальгетик с возможным добавлением дополнительного препарата. Если боль сохраняется или усиливается с течением времени, используется вторая ступень - слабый наркотический препарат в сочетании с ненаркотическим и возможно - с адьювантным препаратом (адъювант - вещество, используемое в соединении с другим для повышения активности последнего). В случае неэффективности последнего используется третий этап - сильный наркотический препарат с возможным добавлением ненаркотического и адъювантного препаратов .

Ненаркотические анальгетики используются для лечения умеренных болей при раке. Эта категория включает в себя нестероидные противовоспалительные средства - аспирин, ацетаминофен, кеторолак.

Наркотические анальгетики используются для лечения средне- и сильно выраженных болей при раке. Подразделяются на агонисты (полностью имитирующие эффект наркотических средств) и агонисты-антагонисты (имитирующие лишь часть их эффектов - оказывая обезболивающее действие, но не влияя на психику). К последним относятся морадол, налбуфин и пентазоцин .

Для эффективного действия анальгетиков очень важен режим их приема. В принципе возможны два варианта: прием в определенные часы и «по потребности». Исследования показали, что первый способ при хроническом болевом синдроме эффективнее, и во многих случаях требует более низкой дозы препаратов, чем при второй схеме.

Нелекарственное лечение боли. Медицинская сестра для борьбы с болевыми ощущениями может использовать физические методы и психологические (релаксация, поведенческая терапия). Значительно снизить болевые ощущения можно, изменяя образ жизни пациента и среду, которая его окружает. Следует избегать деятельности, провоцирующей боль, использовать при необходимости поддерживающий ворот, хирургический корсет, шины, приспособления для ходьбы, инвалидное кресло, подъёмник.

При уходе за пациентом медицинская сестра учитывает, что дискомфорт, бессонница, усталость, тревожность, страх, гнев, психическая изоляция и социальная заброшенность обостряют у пациента восприятие боли. Сопереживание окружающих, релаксация, возможность творческой деятельности, хорошее настроение повышают устойчивость онкологического больного к восприятию боли.

Медицинская сестра при уходе за пациентом с болевым синдромом:

действует быстро и с сочувствием при просьбе пациента об обезболивании;

наблюдает за невербальными признаками состояния пациента (мимика, вынужденная поза, отказ от движений, подавленное состояние);

обучает и разъясняет пациентам и ухаживающим за ними родственникам схемы приёма лекарств, а также нормальные и побочные реакции при их приёме;

проявляет гибкость в подходах к обезболиванию, не забывает и о не лекарственных методах;

принимает меры для профилактики запоров (советы по питанию, двигательной активности);

оказывает психологическую поддержку пациентам и их

родственникам, применяет меры отвлечения, релаксации, проявляет заботу;

проводит регулярную оценку эффективности обезболивания и своевременно докладывает врачу обо всех изменениях;

поощряет пациента вести дневник об изменениях своего состояния.

Избавление онкологических пациентов от боли - первооснова программы их лечения. Этого можно достичь только при совместных действиях самого пациента, членов его семьи, врачей и медицинских сестер.

3.4 Паллиативный уход за онкологическими пациентами

Паллиативный уход за тяжелобольным пациентом - это, прежде всего, максимально качественный уход. Свои знания, умения и опыт медицинская сестра должна сочетать с заботой о человеке.

Создание благоприятных условий для онкологического пациента, деликатное и тактичное отношение, готовность оказать помощь в любую минуту являются обязательными - обязательные условия качественного сестринского ухода.

Современные принципы сестринского ухода

Безопасность (предупреждение травматизма пациента).

2. Конфиденциальность (подробности личной жизни пациента, его диагноз не должны быть известны посторонним).

Уважение чувства достоинства (выполнение всех процедур с согласия пациента, обеспечение уединения при необходимости).

Независимость (поощрение пациента при появлении им самостоятельности).

5. Инфекционная безопасность .

У онкологического пациента нарушено удовлетворение следующих потребностей: в движении, нормальном дыхании, адекватном питании и питье, выделении продуктов жизнедеятельности, отдыхе, сне, общении, преодолении боли, способности поддерживать собственную безопасность.

В связи с этим возможно появление следующих проблем и осложнений: возникновение пролежней, дыхательных нарушений (застойные явления в легких), нарушения мочевыделения (инфицирование, образование камней в почках), развития контрактур суставов, гипотрофия мышц, дефицита самоухода и личной гигиены, запоров, нарушения сна, дефицита общения.

Обеспечение физического и психологического покоя - для создания комфорта, уменьшения действия раздражителей.

Контроль соблюдения постельного режима - для создания физического покоя, профилактики осложнений.

Изменение положения больного через 2 часа - для профилактики пролежней.

Проветривание палаты, комнаты - для обогащения воздуха кислородом.

Контроль физиологических отправлений - для профилактик запоров, отеков, образования конкрементов в почках.

Контроль состояния пациента (измерение температуры, АД, подсчет пульса, ЧДД) - для ранней диагностики осложнений и своевременного оказания неотложной помощи.

Мероприятия по соблюдению личной гигиены для создания комфорта, профилактики осложнений.

Уход за кожей - для профилактики пролежней, опрелостей.

Смена постельного и нательного белья - для создания комфорта, профилактики осложнений.

Кормление пациента, помощь при кормлении - для обеспечения жизненно важных функций организма.

Обучение родственников мероприятиям по уходу - для обеспечения комфорта пациента.

Создание атмосферы оптимизма - для обеспечения максимально возможного комфорта.

Организация досуга пациента - для создания максимально возможного комфорта и благополучия.

Обучение приемам самоухода - для поощрения, мотивации к действию.

В данной главе была рассмотрена организация оказания помощи онкологическим пациентам БУ ХМАО - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер», изучена общая заболеваемость злокачественными новообразованиями в Российской Федерации, в Ханты-Мансийском автономной округе - Югре, а также в городе Нижневартовске. Проанализирована деятельность медицинской сестры онкологического диспансера, выявлены особенности ухода за онкологическими пациентами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данной работе были изучены особенности ухода медицинской сестры за онкологическими пациентами. Актуальность рассматриваемой проблемы чрезвычайно велика и заключается в том, что, в связи с увеличением заболеваемости злокачественными новообразованиями растет потребность в оказании онкологическим больным специализированной помощи, особое внимание уделяется сестринскому уходу, так как медицинская сестра - это не просто помощник врача, а грамотно, самостоятельно работающий специалист.

) Нами был проведен анализ факторов риска возникновения онкологических заболеваний. Выявлены общие клинические признаки, изучены современные методы диагностики и лечения злокачественных новообразований.

) В ходе работы была рассмотрена организация оказания медицинской помощи Бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер» пациентам.

3) Изучены статистические данные о заболеваемости злокачественными новообразованиями в Российской Федерации, в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре, в городе Нижневартовске.

4) Проанализирована деятельность медицинской сестры БУ ХМАО - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер», выявлены особенности сестринского ухода медицинской сестрой за онкологическими больными.

5) Проведено анкетирование пациентов БУ ХМАО - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер» с целью выявления удовлетворенности качеством медицинской помощи.

В ходе исследования были использованы статистический и библиографический методы. Проведен анализ двадцати литературных источников по теме исследования, который показал актуальность темы и возможные пути решения проблем по уходу за онкологическими пациентами.

Данная работа может найти применение в подготовке студентов бюджетного учреждения профессионального образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Нижневартовский медицинский колледж» к прохождению производственной практики в лечебных учреждениях онкологического профиля.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Нормативная документация:

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 915н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Онкология» ».

2. Должностная инструкция медицинской сестры палатной хирургического отделения БУ «Нижневартовский онкологический диспансер».

1. М. И. Давыдов, Ш. Х. Ганцев., Онкология: учебник, М., 2010 г., - 920 с.

2. Давыдов М.И., Ведьшер Л.З., Поляков Б.И., Ганцев Ж.Х., Петерсон С.Б., Онкология: модульный практикум. Учебное пособие. / - 2008.-320 c.

3. С. И. Двойников, Основы сестринского дела: учебник, М., 2007г., стр. 298.

4. Зарянская В. Г., Онкология для медицинских колледжей - Ростов н/Д: Феникс / 2006.

5. Зинькович Г. А., Зинькович С. А., Если у тебя рак: Психологическая помощь. Ростов н/Д: Феникс, 1999. - 320 с., 1999

Онкология: модульный практикум. Учебное пособие. / Давыдов М.И., Ведьшер Л.З., Поляков Б.И., Ганцев Ж.Х., Петерсон С.Б. - 2008.-320 c.

Сборники:

1. Методические рекомендации по обеспечению и поддержанию периферического венозного доступа: Практическое руководство. Санкт-Петербург, издательство, 20 стр., 2012 г. Общероссийская общественная организация «Ассоциация медицинских сестер России».

2. Каприн А. Д., Состояние онкологической помощи населению России/ В. В. Старинский, Г. В. Петрова-М: Минздрава России /2013.

3. Материалы научно-практического семинара "Сестринская помощь онкологическим больным» - Нижневартовск/Онкологический диспансер/2009.

Статьи из журналов

1. Заридзе Д. Г., Динамика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований населения // Российский онкологический журнал. - 2006.- № 5.- С.5-14.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Глоссарий

Абсолютные противопоказания - состояния, когда по какой-то причине применение метода категорически не рекомендуется из-за возможных последствий.

Анорексия - отсутствие аппетита.

Биопсия - (от латинского "био" - жизнь и "опсия" - смотрю) - это прижизненное взятие тканей из организма и последующее их микроскопическое исследование после окраски специальными красителями.

Деструкция (destructio; лат. Разрушение) - в патоморфологии разрушение тканевых, клеточных и субклеточных структур.

Дифференциация - в онкологии - степень сходства опухолевых клеток с клетками того органа, из которого эта опухоль происходит. Опухоли классифицируются как хорошо, умеренно и плохо дифференцируемые.

Доброкачественный - используется для описания незлокачественных опухолей, т.е. таких, которые не разрушают ткань, в которой образуются, и не образуют метастаз.

Доклинический период - длительный этап бессимптомного течения новообразования.

Заболеваемость - развитие у человека какого-либо заболевания. Коэффициент заболеваемости характеризуется числом случаев возникновения какого-либо заболевания, которое приходится на некоторую определенную численность населения (обычно он выражается числом случаев возникновения заболевания, приходящимся на 100.000 или на миллион человек, но для некоторых заболеваний последнее число может быть и меньше).

Злокачественный - данный термин используется для описания опухолей, которые быстро распространяются и разрушают окружающие их ткани, а также могут метастазировать, т.е. поражать другие участки организма, попадая в них через кровеносную и лимфатическую системы. При отсутствии необходимого лечения такие опухоли приводят к быстро прогрессирующему ухудшению состояния здоровья человека и его смерти.

Инвазия - распространение рака на соседние нормальные ткани; инвазия является одной из главных характеристик злокачественности опухоли.

Инициация - (в онкологии) первая стадия развития раковой опухоли.

Ирригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки при ретроградном заполнении ее рентгеноконтрастной взвесью.

Карциногенез - возникновение и развитие злокачественной опухоли из нормальной клетки. Промежуточные стадии карциногенеза иногда называют предраковой (premalignant) или неинвазивной (preinvasive или noninvasive) формой.

Лейкоз - своеобразные злокачественные поражения кроветворных органов, среди которых выделяют различные варианты (лимфаденоз, миелоз и др.), иногда объединяя их термином «гемобластозы».

Лейкопения - снижение уровня лейкоцитов в крови. В онкологии наиболее часто наблюдается при проведении химиотерапии, являясь следствием воздействия химиопрепаратов на костный мозг (где происходит кроветворение). При критическом снижении лейкоцитов могут развиваться инфекционные поражения, которые могут стать причиной значительного ухудшения состояния и в ряде случаев приводят к смерти.

Магнитно-резонансная томография - нерентгенологический метод исследования внутренних органов и тканей человека. При этом не используются х-лучи, что делает данный метод безопасным для большинства людей.

Маммография - рентгенография молочной железы или получение ее изображения с помощью инфракрасных лучей. Применяется для раннего обнаружения опухолей молочной железы.

Маркер опухолевый - вырабатываемое опухолевыми клетками вещество, по которому можно судить о размерах опухоли и эффективности проводимого лечения. Примером такого вещества является альфафетопротеин, по которому оценивается эффективность проводимого лечения при тератоме яичка.

Метастаз (от греч. metastasis - перемещение) - вторичный патологический очаг, возникающий вследствие переноса с током крови или лимфы болезнетворных частиц (опухолевых клеток, микроорганизмов) из первичного очага болезни. В современном понимании метастаз обычно характеризует диссеминацию клеток злокачественной опухоли.

Неинвазивный - 1. Термин используется для характеристики методов исследования или лечения, во время которых на кожу не оказывается никакого воздействия с помощью игл или различных хирургических инструментов. 2. Термин используется для описания опухолей, которые не распространяются на окружающие ткани

Обструкция (обтурация) - закрытие просвета полого органа, в том числе бронхов, кровеносного или лимфатического сосуда, обусловливающее нарушение его проходимости. Обтурация бронхов может быть инородными телами, слизью.

ома - суффикс, обозначающий опухоль.

Онко- приставка, обозначающая: 1. Опухоль. 2. Емкость, объем.

Онкоген - ген некоторых вирусов и клеток млекопитающих, который может вызывать развитие злокачественных опухолей. Возможно, он экспрессирует специальные белки (факторы роста), которые регулируют деление клеток; однако при определенных условиях этот процесс может выйти из-под контроля, в результате чего нормальные клетки начинают перерождаться в злокачественные.

Онкогенез - развитие новообразований (доброкачественной или злокачественной опухоли).

Онкогенный - данный термин применяется для описания веществ, организмов или факторов окружающей среды, которые могут явиться причиной развития у человека опухоли.

Онколизис - разрушение опухолей и опухолевых клеток. Этот процесс может проходить самостоятельно или, чаще, в ответ на применение различных лекарственных веществ или лучевой терапии.

Онкологический диспансер - основные звено в системе противораковой борьбы, обеспечения квалифицированной, специализированной стационарной и поликлинической медицинской помощи населению, осуществляет организационно-методическое руководство и координирование деятельности всех онкологических учреждений, находящихся в его подчинении.

Онкология - наука, изучающая происхождение различных опухолей и методы их лечения. Часто она подразделяется на терапевтическую, хирургическую и радиационную онкологию.

Опухоль - любое новообразование. Данный термин обычно применяется по отношению к аномальному разрастанию ткани, которое может быть как доброкачественным, так и злокачественным.

Опухоль ложная - возникающая в животе или в какой-либо иной части организма человека припухлость, вызванная локальным сокращением мышц или скоплением газов, которая по своему внешнему виду напоминает опухоль или какое-либо иное структурное изменение тканей.

Пальпация - обследование какой-либо части тела с помощью пальцев рук. Благодаря пальпации во многих случаях можно различить консистенцию имеющейся у человека опухоли (твердая она или кистозная).

Пальцевое ректальное исследование - обязательный метод диагностики заболеваний прямой кишки, малого таза и органов брюшной полости.

Папиллома - доброкачественная опухоль на поверхности кожи или слизистых оболочек, по своему внешнему виду напоминающая небольшой сосочек

Предраковый - данный термин применяется по отношению к любой незлокачественной опухоли, которая может переродиться в злокачественную без соответствующего лечения.

Предрасположенность - склонность к развитию у человека какого-либо заболевания.

Радиочувствительные опухоли - новообразования, которые поле облучения полностью исчезают, не сопровождаясь некрозом окружающих тканей.

Рак (cancer) - любая злокачественная опухоль, в том числе карцинома и саркома.

Рак - это злокачественная опухоль из эпителиальной ткани. В зарубежной литературе термин "рак" нередко используется для обозначения всех злокачественных опухолей, независимо от их тканевого состава и происхождения.

Ремиссия - 1. Ослабление проявлений симптомов заболевания или их полное временное исчезновение во время болезни. 2. Уменьшение размеров злокачественной опухоли и ослабление симптомов, связанных с ее развитием.

Саркома - злокачественная опухоль соединительной ткани. Такие опухоли могут развиваться на любом участке человеческого тела и не ограничиваются каким-либо отдельным органом.

Синдром Паранеопластический - признаки или симптомы, которые могут развиться у больного злокачественной опухолью, хотя непосредственно они не связаны с воздействием на организм злокачественных клеток. Удаление опухоли обычно приводит к их исчезновению. Так, тяжелая псевдопаралитическая миастения является вторичным признаком наличия у человека опухоли вилочковой железы.

Стадия - (stage) - (в онкологии) определение наличия и места возникновения метастаз первичной опухоли для планирования предстоящего курса лечения.

Терапия Лучевая, радиотерапия - терапевтическая радиология: лечение заболеваний с помощью проникающего излучения (такого как рентгеновское, бета- или гамма-излучение), которое может быть получено в специальных установках или в процессе распада радиоактивных изотопов.

Химиотерапия неоадъювантная - курс химиотерапии, проводимый непосредственно перед хирургическим удалением первичной опухоли для улучшения результатов операции или лучевой терапии и для предотвращения образования метастазов.

Цистоскопия - исследование мочевого пузыря с помощью специального инструмента цистоскопа, вводимого в него через мочеиспускательный канал.

Цитология аспирационная - аспирация клеток из опухоли или кисты с помощью шприца и полой иглы и их дальнейшее микроскопическое изучение после специальной подготовки.

Энуклеация - хирургическая операция, во время которой производится полное удаление какого-либо органа, опухоли или кисты.

Ятрогенные заболевания - заболевание, обусловленное неосторожными высказываниями или поступками врача (или другого лица из числа медицинского персонала), неблагоприятно воздействующими на психику больного. Ятрогенные заболевания проявляются главным образом невротическими реакциями в форме фобий (канцерофобии, кардиофобии) и различных вариантов вегетативной дисфункции.

Приложение 2

Шкала оценки флебитов

Признаки
Место катетеризации выглядит нормально		Признаки флебита отсутствуют. Продолжать наблюдение за катетером.
Боль/покраснение вокруг места катетера.		Удалить катетер и установить новый в другой области. Продолжать наблюдение за обеими областями.
Боль, покраснение, отечность вокруг места катетера. Вена пальпируется в виде плотного тяжа.		Удалить катетер и установить новый в другой области. Продолжать наблюдение за обеими областями. При необходимости начать лечение по назначению врача.
Боль, покраснение, отечность, уплотнение вокруг места катетера. Вена пальпируется в виде плотного тяжа более 3 см. Нагноение.		Удалить катетер и установить новый в другой области. Отправить канюлю катетера на бактериологического исследование. Провести бактериологический анализ образца крови, взятого из вены здоровой руки.
Боль, покраснение, отечность, уплотнение вокруг места катетера. Вена пальпируется в виде плотного тяжа более 3 см. Нагноение. Повреждение тканей.		Удалить катетер и установить новый в другой области. Отправить канюлю катетера на бактериологического исследование. Провести бактериологический анализ образца крови, взятого из вены здоровой руки. Зарегистрировать случай в соответствии с правилами ЛПУ.

Приложение 3

Шкала оценки инфильтрации

	Признаки
	Симптомы инфильтрации отсутствуют
	Бледная, холодная на ощупь кожа. Отек до 2,5 см в любом направлении от места установки катетера. Возможна болезненность.
	Бледная, холодная на ощупь кожа. Отек от 2,5 до 15 см в любом направлении от места установки катетера. Возможна болезненность.
	Бледная, полупрозрачная, холодная на ощупь кожа. Обширный отек более 15 см в любом направлении от места установки катетера. Жалобы на лёгкую или умеренную болезненность. Возможно снижение чувствительности.
	Бледная, синюшная, отёчная кожа. Обширный отек более 15 см в любом направлении от места установки катетера; после нажатия пальцем на место отека остается вдавление. Нарушения кровообращения, жалобы на умеренную или сильную боль.

Действия медицинской сестры при инфильтрации:

При появлении признаков инфильтрации перекрыть инфузионную систему и удалить катетер.

Сообщить лечащему врачу о возникновении осложнения при проведении инфузионной терапии.

Зафиксировать осложнение в лист наблюдения за ПВК.

Выполнить все назначения врача.

Приложение 4

Качественные показатели работы Бюджетного учреждения ХМАО - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер»

Качественные показатели
Количество коек
Поступило больных
Выписано больных
Проведено койко-дней
Летальность больничная
Хирургическая активность (по хир.отд.)
Выполнено операций
Проведено курсов ПХТ
Пролечено ПХТ человек
Принято амбулаторно
Эндоскопических исследований
Клинико-биохимических исследований
Рентгенологических исследований
Патогистологических исследований
Цитологических исследований
Ультразвуковых исследований

Приложение 5

Анкета удовлетворённости пациентов БУ ХМАО - Югры «Нижневартовский онкологический диспансер» качеством сестринского ухода»

Ваш возраст_____________________________________

Образование, профессия____________________________

Достаточно ли медицинские сестры объясняли Вам цели диагностических и лечебных манипуляций________________________

Удовлетворены ли Вы отношением медицинского персонала___________

Удовлетворены ли вы качеством уборки помещений, освещением комнат, температурным режимом_____________________________

Своевременно ли медицинские сестры принимают меры по решению возникающих у Вас проблем________________________________

Ваши пожелания________________________________

Приложение 6

Обязанности палатной медицинской сестры БУ «Нижневартовский онкологический диспансер

Медицинская сестра палатная:

Осуществляет уход и наблюдение на основе принципов медицинской деонтологии.

Принимает и размещает в палате больных, проверяет качество санитарной обработки вновь поступивших больных.

3. Проверяет передачи больным с целью недопущения приема противопоказанной пищи и напитков.

Участвует в обходе врачей в закрепленных за нею палатах, докладывает о состоянии больных, фиксирует в журнале назначенное лечение и уход за больными, следит за выполнением больными назначений врача.

Осуществляет санитарно-гигиеническое обслуживание физически ослабленных и тяжелобольных.

Выполняет назначения лечащего врача.

Организует обследование больных в диагностических кабинетах, у врачей-консультантов и в лаборатории.

Немедленно сообщает лечащему врачу, а в его отсутствие - заведующему отделением или дежурному врачу о внезапном ухудшении состояния больного.

Изолируя больных в агональном состоянии, вызывает врача для проведения необходимых реанимационных мероприятий.

Подготавливает трупы умерших для направления их в патологоанатомическое отделение.

Принимая дежурство, осматривает закрепленные за нею помещения, проверяет состояние электроосвещения, наличие жесткого и мягкого инвентаря, медицинского оборудования и инструментария, медикаментов.

Расписывается за прием дежурства в дневнике отделения.

Контролирует выполнение больными и их родственниками режима посещений отделения.

Следит за санитарным содержанием закрепленных за нею палат, а также личной гигиеной больных, за своевременным приемом гигиенических ванн, сменой нательного и постельного белья.

Следит, чтобы больные получали пищу согласно назначенной диете.

Ведет медицинскую документацию.

Сдает дежурство по палатам у постели больных.

Обеспечивает строгий учет и хранение лекарств группы А и Б в специальных шкафах.

Осуществляет сбор и утилизацию медицинских отходов.

Это частая форма злокачественных опухолей, занимающая 3 место после рака желудка и матки у женщин. Рак молочной железы встречается обычно в возрасте 40-50 лет, хотя примерно 4% больных составляют женщины моложе 30 лет. У мужчин рак грудной железы наблюдается редко.

В развитие рака молочной железы существенную роль играют предшествующие патологические процессы в ее тканях. В основном ……………….. гиперплазия

(фиброаденоматоз). Причинами этих изменений в ткани молочной железы служит ряд эндокринных нарушений, нередко обусловленный сопутствующими заболеваниями яичников, повторными абортами, неправильным кормлением ребенка и т.д.

Известны значения в развития рака молочной железы имеют анатомо-эмбриологические отклонения – наличие добавочных молочных желез и дистонирование долек железистой ткани, а также предшествующие доброкачественные опухоли – фиброаденома молочной железы.

Все эти образования, независимо от их наклонности к злокачественному превращению, подлежат немедленному удалению, ибо нередко их трудно с уверенностью отличить от рака.

Локализации раковых опухолей в молочных железах самая различная. Одинаково часто поражается как правая так и левая молочная железа, в 2,5% бывают двусторонние раки молочных желез, как метастаз или как самостоятельная опухоль.

По внешнему виду рак молочной железы:

1.может представлять собой небольшой, очень потную хрящеподобную опухоль без четких границ

2.то мягковатую

3.тестовый кожистый узел округлой формы с довольно четкими границами, с гладкой или бугристой поверхностью, иногда достигает значительных размеров (5-10 см)

4.неясное уплотнение без четких границ

Местное распространение раку молочной железы на кожу зависит от близости его расположения к покровам и от инфильтрирующего характера роста.

Одним из типичных симптомов рака – фиксация, морщиненность и втяжение кожи над опухолью с переходом 1 более поздних стадиях в…………………………….. (симптом «апельсиновой корки») и в изъязвления.

Глубоко расположенные опухоли быстро срастаются с подлежащей фасцией и липидами.

Током лимфы, который очень развит в ткани молочной железы, опухолевые клетки переносятся в лимфатические узлы и дают начальные метастазы. В первую очередь поражаются подмышечные, подключичные и подлопаточные группы узлов, а при расположение опухоли в медлальных квадрантах желез – цепочка парастериальных л\у.

В некоторых случаях метастазы в подмышечных л\у появляются раньше, чем обнаруживается опухоль в молочной железе.

Гематогенным путем метастазы возникают в легких, плевре, печени, костях и головном мозге. Для костных метастаз характерно поражение позвоночника, костей таза, ребер, черепа, бедренной и плечевой костей, что проявляется в начале непостоянными ноющими болями в костях, в дальнейшем принимающий стойкий мучительный характер.

Появляется опухолевидный узел или уплотнение в молочной железе с нерезкими границами. При этом наблюдается изменение положение железы – она вместе с соском подтянута вверх, либо отечна и опущена книзу.

Над местом расположения опухоли отмечается уплотнение или пупкообразное втяжение кожи, иногда симптом апельсиновой корки, а в последующем появляется язва.

Типичные симптомы:

Уплощение и втяжение соска, а также кровянистые выделения из него. Болевые ощущения не являются диагностическим признаком, они могут отсутствовать при раке и в тоже время сильно беспокоить больных с мастопатией.

Формы рака:

1.Маститоподобная форма – отличается бурным течением с резким увеличением молочной железы, ее отеком и болезненностью. Кожа напряженна, горяча на ощупь, красновата. Симптомы этой формы рака сходны с острым маститом, что у молодых женщин особенно на фоне…………….., влечет за собой тяжелые диагностические ошибки.

2.Рожистоподобная форма рака отличается появлением резкой красноты на коже желез, иногда распространяющееся за ее пределы, с неровными зубчатыми краями, иногда с высоким подъемом Т 0 . Эта форма может быть принята за обычные рожистые воспаления, с соответствующим назначением различных физиотерапевтический процедур и медикаментов, что ведет к отсрочке правильного лечения.

3. …………. Рак возникает вследствии раковой инфильтрации по лимфатическим сосудам и щелям кожи, что приводит к бугристому утолщению кожного покрова. Образуется как бы плотный панцирь, оматывающий половину, а иногда и все грудную клетку. Течение этой формы крайне злокачественно.

4.Рак Педжета - общая форма …………. поражения соска и ареола, в начальных стадиях появляются шелушение и чешуйчатость соска, что часто принимают за экзему. В дальнейшем раковая опухоль распространяется по протокам молочной железы вглубь, образуя в ткани ее типичный раковый узел с метастатическим поражением.

Рак Педжета протекает сравнительно медленно, иногда по нескольку лет, ограничиваясь только поражением соска.

Течение рака молочных желез зависит от многих факторов: в первую очередь от гормонального статуса и возраста женщины. У молодых, особенно на фоне беременности и кормления, он протекает очень быстро, …………., отдаленные метастазы. В тоже время у старых женщин рак молочных желез может существовать до 8-10 лет без склонности к метастазированию.

Осмотр и ощупывание

Вначале обследуется стоя с опущенными, а затем с поднятыми руками, после чего осмотр и пальпацию продолжают в горизонтальном положение больной на кушетки.

Типичные симптомы рака:

Наличие опухоли

Ее плотность, нечеткость границ

Слияние с кожей

Ассиметрия желез

Втяжение соска

Обязательно исследуют вторую молочную железу с целью выявления в ней самостоятельной опухоли или метастаз, а также проводят пальпацию обеих подмышечных и надключичных областей. Ввиду частоты метастазы в …… тоже пальпируются.

Взаимозависимые вмешательства

R-скопия легких

Маммография,

Биопсия: пункционная с цитологическим исследованием (секторная резекция)

В начальных стадиях, при малых размерах глубоком расположение опухоли и отсутствием определенных метастаз.

Хирургическое (нет mts)

Мастэктомия по Холстеду

Если опухоль превышает 5 см в диаметре с выраженными кожистыми симптомами и инфильтрацией окружающей ткани, при наличие пальпируемых mtsв подмышечных

л\у - комбинированное лечение.

1 этап – лучевая терапия

2 этап – хирургическое лечение

Примерный стандарт физиологических проблем при раке молочной железы.

(до операции)

1.Уплотнение или утолщение в молочной железе, или около нее, либо в подмышечной области.

2.Изменения размера или формы груди

3.Выделение из соска

4.Изменение цвета или фактуры кожи груди, околососкового кружка или соска (втянутость, морщины, чешуйчатость)

5.Боли, дискомфорт

6.нарушение …….

7.Снижение трудоспособности

8.Слабость

Психологические проблемы пациента

1.Чувство страха из-за неблагоприятного исхода заболевания

2.Беспокойство, страх при посещение врача « онколог »

3.Повышенная раздражительность

4.Дефицит знаний о предстоящих процедурах, манипуляциях, возможности появления болей при этом.

5.Чувство безысходности, депрессия, страз за свою жизнь.

6.Чувство страха перед смертью

Физиологические проблемы

1.Изменения веса женщины или нарушения распределения веса при удаление молочной железы, что ведет к

2.дискомфорту в спине и шее

3.Натянутость кожи в области груди

4.Онемение мышц груди и плеча

После мастэктомии у некоторых пациентов эти мышцы теряют силу навсегда, но чаще всего уменьшение мышечной силы и подвижности бывает временным явлением

5.Замедления тока лимфы, если удаляют подмышечный лимфоузел. У некоторых пациентов лимфа скапливается в верхней части плеча и кисти, вызывая лимфатический отек.

6.Отсутствие аппетита

Потенциальные проблемы

1.Повреждение нервов – женщина может ощутить онемение и покалывание в груди, подмышке, плече и руке. Это обычно проходит в течение нескольких недель или месяцев, но некоторое онемение может остаться постоянно.

2.Риск развития различных инфекционных осложнений. Организму становится трудно справляться с инфекцией, поэтому женщина должна беречь от повреждений руку с больной стороны в течение всей жизни. В случае порезов, царапин, укусов насекомых обязательно обработать их антисептиками, и при осложнениях срочно обратиться к врачу.

3. Риск осложнений со стороны дыхательной системы, вследствие болей.

4.Ограничения самообслуживания – нвозможность стирать, мыть голову.

Нарушенные потребности

3. трудиться

4. общаться

5. не иметь дискомфорта

6. быть здоровым

8. быть в безопасности

Какой-либо специальной предоперационной подготовки эти операции не требуют. Необходимо контролировать активную аспирацию из раны, проводимую в течение 3-4 дней, контролировать проведение лечебной гимнастики для разработки движений руки со стороны операции.

При распространении рака как по местным проявлениям, так и по степени поражения лимфатического аппарата, особенно у молодых менструирующих женщин, применяют комплексный метод лечения, сочетая лучевую терапию и операцию с гормональным лечением и химиотерапией. Гормонотерапия включает двустороннюю …эктомию (… лучевое выключения функции яичников), андогенотерапию и кортикоидную терапию для подавления функции надпочечников.

Прогноз – продолжительность жизни 2,5-3года

Профилактика – своевременное избавление больных от предраковых уплотнений в молочных железах, а также в соблюдении нормального физиологичного ритма жизни женщины (беременность, кормление) с сокращением до минимума числа абортов.

Рак предстательной железы

Это редкая форма, частота заболеваемости 0,85%, чаще всего в возрасте 60-70лет.

Проблемы

Учащение мочеиспускания ночью

Затруднение мочеиспускания сначала ночью, а затем и днем.

Ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря

Нарастание количества остаточной мочи

Эти проблемы подобны проблемам у пациентам с гипертрофией предстательной железы. В дальнейшем при раке появляются:

Гематурия

Боли, в следствии прорастание опухолью мочевого пузыря и клетчатки таза

Рак предстательной железы часто дает метастазы, проявляя особую склонность к множественному поражению костей (позвоночник, таз, бедро, ребра), кроме того в легкие и плевру.

Д: Ректальные исследования, увеличение, плотность, бугристость, биопсия

В ранних стадиях – хирургическое

- ……… в\м – снимает боли и диуретические расстройства (гормонотерапия)

Лучевая терапия

При выраженном сдавлении мочеиспускательного канала освобождают мочевой пузырь через катетер, а при невозможности катетеризации накладывают надлобковый свищ.

Прогноз неблагоприятный из-за раннего возникновения метастаз.

Рак пищевода

Относится к частым формам злокачественных опухолей 16-18%, возникает значительно чаше у мужчин, главным образом в зрелом и пожилом возрасте. Чаще поражает нижний и средний отдел пищевода.

К внешним факторам, способствующим развитию рака пищевода относят неправильное питание, в частности злоупотребление очень горячей пищей, а также алкоголем.

Проблемы пациента

Довольно яркая. Первая жалоба больного – ощущения затруднения прохождения грубой пищи по пищеводу. Этот симптом, именуемый дисфагией, вначале выражен нерезко и поэтому больной и врачи не придают ему должного значения, относя его появление за счет травмы пищевода комком грубой пищи или костью. И отлично от другого заболевания пищевода, обусловленного его спазмом, дисфагия при раке не носит перемежающего характера и, раз появившись, снова и снова начинает беспокоить больного. Присоединяются загрудинные боли, иногда жгучего характера. Реже болевые ощущения опережают дисфагию.

Испытывая затруднения прохождения пищи по пищеводу, больные вначале начинают избегать особо грубой пищи (хлеб, мясо, яблоки, картофель), прибегают к протертой, промолотой пищи, затем вынуждены ограничиваться только жидкими продуктами – молоко, сливки, бульон.

Начинается прогрессивное похудание, нередко доходит до полной кахексии.

В дальнейшем наступает полная непроходимость пищевода, и все, что больной принимает, выбрасывается обратно срыгиваниями.

Нарушенные потребности

Адекватное питание, питье

Выделять

Сон, отдых

Дискомфорт

Общение

Взаимозависимые вмешательства

Не играют большой роли в распознавание пищевода, ибо анемия наступают обычно поздно. Наблюдаются ложное повышение содержание гемоглобина за счет сгущения крови при нарушения питания и обезвоживания больного.

R-обследование, при котором выявляют сужение просвета пищевода с неровными контурами и ригидными, инфильтрированными стенками. Выше сужения пищевод обычно несколько расширен. Иногда степень сужения столь велика, что даже жидкий барий очень тонкой струйкой с трудом проходит в желудок.

Эзофагоскопия дает возможность глазом увидеть выбухающую в просвет пищевода кровоточащую опухоль или суженный участок с плотными, неэластичными, гиперемированными или белесоватыми стенками, через который пройти трубкой эзофагоскопа невозможно. Стойкость рентгенологической эзофагоскопической картина позволяет отличить рак пищевода от его спазма, при котором самопроизвольно или после введения антисептических средств сужение исчезает и восстанавливается нормальный просвет и проходимость пищевода.

Завершающий этап диагностики – биопсия специальными щипчиками или взятие мазков с поверхности опухоли для цитологического исследования, проводится под контролнм эзофагоскопа.

Радикальное лечение может быть проведено 2 методами. Чисто лучевое лечение методом дистанционной гамма-терапии в известном проценте случаев дает удовлетворительный результат. То же относится и к чисто хирургическому лечению.

Однако наблюдения у ряда больных …….. побудили к …… ………………………… прибегать к комбинированному лечению. Операции применяют 2 типов.

При раке нижнего отдела удаляют резецируют пораженный участок, отступая вниз и вверх от краев опухоли вверх и вниз не менее чем 5-6см. При этом нередко уносят и верхний отдел желудка, а затем создают пищеводно-желудочные ………. , вшивая проксимальный конец пищевода в культю желудка.

Второй тип операции носит название – операция Торека, которую чаще выполняют при раке среднего отдела пищевода. Больному предварительно накладывают гастростому для питания, а затем производят полное удаление пищевода, выводят его верхний конец на шею.

Больные живут, питаясь через зонд, вводимый в гастростомическое отверстие,

И лишь по истечению 1-2лет, при условии, если не выявляются метастазы восстанавливают нормальное прохождение пищи, заменяя отсутствующий пищевод тонкой или толстой кишкой.

Расчленение этих операций на несколько этапов необходимо. Т. к. крайне ослаблены больные раком пищевода не переносят одномоментных сложных вмешательств.

Особое внимание уделяют подготовке этих больных и п\о ведению.

С момента поступления больного в стационар, он ежедневно или через день получает в\в

Введение жидкостей (физ. растворы, или Рингеровского, глюкозы), витамины, белковые препараты, нативной плазмы и крови. Через рот, если это возможно, дают частыми небольшими порциями белковую высококалорийную пищу и различные соки.

Уход в п\о периоде зависит от характера вмешательств. Так наложение гастростомы не является тяжелой операцией, но необходимо получать от врача инструкции о сроках кормления, которые пока не восстановится его сила, проводит мед. сестра. Для этого толстый желудочный зонд вводят в отверстия гастростомы, направляя его влево, в тело желудка и стараясь ввести поглубже, но баз насилия. Надев на зонд воронку, через нее медленно, небольшими порциями вводят приготовленные заранее смеси:

Из молока или сливок

БУЛЬОНА

Сливочного масла

Иногда добавляют разведенный спирт.

В дальнейшем диету расширяют, но пища всегда остается жидкой, протертой.

Больные питаются часто и небольшими порциями до 5-6 раз в день.

Несравненно более тяжело протекает п\о период после таких сложных вмешательств как, выполненная в грудной полости операция Торека и пластика пищевода. У этих больных проводят комплекс противошоковых мероприятий – переливание крови, кровезаменителей, жидкостей и др. Применяют сердечно-сосудистые средства, кислород и, как после всех торакальных операций активную аспирацию из дренажей, оставленных в грудной полости.

Питание после пластического замещения пищевода остается через гастростому и прекращается только после полного сращения по линии соединения перемещенной кишки с пищеводом и желудком, когда нет опасения питать больного через рот. Гастростома в дальнейшем заживает самостоятельно.

Распространенная форма рака пищевода с прорастанием окружающих тканей или при наличие отдаленных метастазов относятся к инонерабельным. Эти больные, если их общее состояние позволяет подлежат паллиативному лучевому лечению и также с паллиативной целью наложения гастростомы для питания.

Рак пищевода метастазирует как лимфатичным путем – в лимфатические узлы средостения и в левой надключичной области, так и по кровеносным путям, чаще всего поражает печень.

Метастазирование редко играет роль в причинах смерти, основное влияние опухолей прогрессирующее общее истощение на почве распространения первичной опухоли.

При раке пищевода у радикальных лечениях больных прогноз малоблагоприятный.

Стойкое излечение наблюдается у 30-35%.