Современные повязки используемые для лечения гнойных ран. Как действовать и чем пользоваться при лечении гнойных ран. Какие мази можно использовать

Травмы – это неотъемлемая часть нашей жизни. Мы состоим из плоти и крови, а не из дерева и металла, поэтому вполне естественно иногда получать царапины или раны. В этом нет ничего особенного. Если раны не глубокие, опасаться их не стоит, нужно просто правильно обработать поверхность и следить за тем, чтобы в них не попадала грязь.

Правильная обработка раны позволит избежать нагноений, воспалений и заражения крови, как следствие. Причины возникновения гнойных ран в антисанитарии и отсутствии знаний оказания первой помощи. Иногда в рану попадает пыль, грязь, осколки каких-либо предметов. Элементарная заноза может привести к тому, что начнется воспалительный процесс, который потом придется, долго и мучительно лечить. Именно поэтому лучше позаботиться о правильной обработке раны на начальном этапе.

Обработка гнойной раны в домашних условиях

Если при травме первая помощь не была оказана или она была сделана не качественно, рана начинает воспаляться и гноиться. Обработка гнойной раны в домашних условиях осуществляется с очищения поверхности. Для этого нужно взять стерильную вату, обильно смочить её в растворе марганцовки или «Хлоргексидине» и удалить гной. Далее обработать рану спреем «Мирамистин». Подождать минут пять и нанести мазь, самыми эффективными считаются мазь «Вишневского» и «Левомеколь». Они не только снимают воспаление, но и заживляют.

Как обработать гнойную рану в домашних условиях?

Ничего сложного в том, чтобы обработать гнойную рану, нет. Конечно, лучше до этого не доводить, и сразу правильно обрабатывать свежую рану. Но если всё-таки гнойные процессы начались, деваться некуда – надо лечиться. Как обработать гнойную рану в домашних условиях, знают не все. Во-первых, необходимо очистить поврежденную поверхность от скопившегося гноя. Делают это при помощи ватного тампона или диска, смоченного в растворе марганцовки. Открытую рану и, тем более гноящуюся, нельзя смазывать зеленкой. Вокруг обработать можно, а саму рану – ни в коем случае. Во-вторых, после удаления гноя, необходимо осуществить антибактериальную терапию, обычно это делается при помощи «Мирамистина». Далее нужно наложить мазь и ватно-марлевую повязку. Время от времени травмированную поверхность надо держать открытой, это позволяет подсушить рану и ускорить процесс выздоровления.

Чем промыть гнойную рану в домашних условиях?

Если неправильно обрабатывать травмы, можно умереть от заражения крови. Все знают, что лучшим лечением является профилактика. Чтобы не лечить раны, нужно соблюдать технику безопасности. Чтобы не лечить долго заживающие гнойные раны, нужно правильно обрабатывать свежие порезы.

Чем промыть гнойную рану в домашних условиях? Когда образовался гной, рану чаще всего не промывают, а обтирают ватным тампоном, смоченным либо в растворе марганцовки, либо в перекиси водорода. Промывают свежие раны и делается это для того чтобы удалить частички грязи и твердых тел, типа щепок. Гнойную рану промывать не нужно, её необходимо протирать, причем ватный тампон желательно взять пинцетом, либо перед обработкой надеть медицинские перчатки.

Чем обработать загноившуюся рану в условиях дома?

На сегодняшний день вовсе необязательно иметь дома арсенал лекарств на все случаи жизни. Можно просто сходить в аптеку и купить всё необходимое. Дома должны быть средства для оказания первой помощи, а поскольку гнойная рана – это явление длительное и вялотекущее, заранее держать в домашней аптечке средства для ее лечения не к чему.

Чем обработать загноившуюся рану в условиях дома? Практически у каждого в доме есть марганцовка, у многих людей советской эпохи она имеется в большом количестве, ведь раньше никаких ограничений на её покупку не было, аптек мало, вот и покупали впрок столько, что её хватило не на один десяток лет. Благо дело, что у нее нет срока годности, можно хоть всю жизнь хранить. Вот из этой марганцовки необходимо сделать слаборозовый раствор, слишком темный раствор обжигает кожу и может навредить. На литр теплой кипяченой воды требуется несколько кристаллов марганцовки, дозировку можно осуществить при помощи ножа, взять немного порошка на его кончике. Затем всё размешать, чтоб не осталось мелких крупинок в банке, смочить ватный тампон и обрабатывать рану. После того, как видимые частички гноя будут удалены, необходимо подержать рану немного на воздухе, увлеченность ватно-марлевыми повязками до добра не доведет. Рану надо подсушивать.

Как лечить гнойные раны в домашних условиях?

Ничего особенного в том, чтобы вылечить гнойную рану дома, нет. Если всё делать правильно, человек быстро выздоровеет и забудет о своей ране, как о страшном сне. Как лечить гнойные раны в домашних условиях? Если лечение осуществляется дома, нужно следить за тем, чтобы в квартире всегда был порядок, кто-то из домашних должен регулярно проветривать помещение, где находится больной, протирать пыль, осуществлять влажную уборку и соблюдать все санитарные нормы. Любая грязь в окружение может привести к тому, что процесс выздоровления надолго оттянется или даст осложнения.

Как вылечить гнойную рану антибиотиками в домашних условиях?

Многие люди не любят антибиотики, и это не удивительно. Ведь они убивают не только болезнетворные, но и полезные бактерии. Человек успешно лечит гнойную рану, но при этом приобретает проблемы с кожей и желудочно-кишечным трактом. Однако, не смотря ни на что, антибиотики использовать приходиться, из двух зол, как говорится… Лучше неделю пострадать от диареи, чем умереть от заражения крови или лишиться конечности.

Как вылечить гнойную рану антибиотиками в домашних условиях? Чаще всего врач назначает прием антибиотиков внутрь, но иногда предлагается использование препаратов местного назначения. Можно купить спрей с антибиотиком или растворить таблетку в воде, а потом этой водой обработать поверхность. Что касается названий препаратов, то здесь все строго индивидуально. Что врач назначит, то и надо принимать.

Какая мазь вытягивает гной из раны?

В лечении гнойных ран без специальных мазей невозможно обойтись. Какая мазь вытягивает гной из ран? Во-первых, это всем известная мазь Вишневского. Правда многие считают, что в последнее время она стала не столь концентрированной, как раньше, а это значит, что и не такой эффективной. Кому-то не нравится её резкий запах, но, тем не менее, врачи ее назначают, люди покупают и лечатся. Во-вторых, «Левомеколь» - эта мазь не имеет резкого запаха, а по своим свойствам абсолютно не уступает мази Вишневского. «Левомеколь» не только вытягивает гной, но и способствует быстрому заживлению раны.

Народные средства при гнойных ранах

Если есть какие-то молодые болезни, то гнойные раны – это проблема, сопровождающая человека с первобытных времен, когда во время охоты люди получали небольшие ранения, которые, не смотря, на свою незначительность приводили к смерти, лишь потому, что охотники не знали, как себе помочь. Со временем появились знахари, лекари, врачи и так далее. Сегодня люди редко умирают от гнойных ран по той простой причине, что они не запускают свои травмы.

До сих пор существуют люди, которые не доверяют традиционной медицине и даже в таких серьезных вопросах, как лечение гнойной раны, обращаются за советом к народным целителям. Какие существуют народные средства при гнойных ранах? Некоторым хорошо помогает обработка загноившейся раны отваром чистотела, ромашки или календулы. Нужно смочить вату в отваре и протереть рану, удалив гной. Затем наложить кашицу из алоэ, каланхоэ или подорожника. После того как кашица будет нанесена, необходимо забинтовать рану.

Солевой раствор для лечения гнойных ран

Если нанести на открытую рану соль в чистом виде, то есть в порошкообразном состоянии, можно причинить человеку нестерпимую боль. Если же сделать солевой раствор для лечения гнойных ран, то можно значительно ускорить процесс выздоровления. Ведь соль подсушивает и убивает микробов. Несть мнение, что если нечем обработать свежую незначительную ранку, можно на нее помочиться. Соль, которая содержится в моче, предотвратит воспаление. А про целебные свойства морской воды, вообще, ходят легенды.

Обработка гнойных ран перекисью водорода

Перекисью водорода обычно обрабатывают свежие раны, хотя, когда появляется гной, перекись тоже не повредит. Обработка гнойных ран перекисью водорода приводит к тому, что активное вещество начинает пениться и выталкивать грязь и продукты разложения из раны. Естественно, одной перекисью здесь не обойдешься, ее можно использовать лишь для очищения раны перед нанесением мази.

Алоэ при гнойных ранах

Многие называют алоэ домашним доктором. Почему? Дело в том, что это целебное растение помогает избавиться от бесчисленного количества болезней, начиная с насморка и заканчивая гнойной раной. Алоэ при гнойных ранах используется не полностью. Для того чтобы получить лекарство из этого растения, нужно срезать самый толстый лист, очистить его от кожицы и мякоть приложить к промытой ране. Далее нанести ватно-марлевую повязку и не снимать пару часов, затем разбинтовать, подержать рану на открытом воздухе и повторить процедуру.

Йод на гнойную рану

Йод и зеленка – это старые и эффективные средства обработки ран. Но не все раны можно ими лечить. Если человек оцарапался, его укусил комар или каким-то другим образом было получено незначительное повреждение поверхности кожи, йод и зеленка отлично подходят. Даже маленькие раны, которые не были вовремя и правильно обработаны, могут привести осложнениям, в виде воспаления и гноения. Но глубокие и гнойные раны или не обрабатывают. Йод на гнойную рану не наносят, единственное, что можно сделать – обработать рану вокруг.

Травы от гнойных ран

Люди всегда лечились, и будут лечиться средствами народной медицины, особенно в условиях резкого роста цен на товары фармацевтической промышленности. Травы от гнойных ран используются с давних пор, единственно, надо четко знать, как собирать, хранить, изготавливать и использовать те или иные средства народной медицины. Если человек на огороде порезал палец, он вряд ли побежит в аптеку, скорее всего, он найдет бинт или оторвет кусок ткани и привяжет к ране подорожник. Если рана сильная, то после этих манипуляций, надо сразу ехать в травмпункт или вызывать скорую помощь.

Марганцовка при гнойных ранах

Для того чтобы рана быстрей зажила, её надо постоянно обрабатывать, стараться не держать её все время под повязкой, а промывать и позволить ей подсохнуть. Для того чтобы промыть рану, нужно сделать специальный раствор. Марганцовка при гнойных ранах является незаменимой вещью. Как сделать раствор? Для этого необходимо взять литр теплой воды, или стакан, всё зависит от того, с чем придется работать. Рана может быть в 1 сантиметр, а может полруки занимать. Итак, взяли воду, далее необходимо добавить столько марганцовки, чтобы получился слаборозовый раствор. Обычно для того чтобы не насыпать больше, чем надо берут нож или ложку и набирают порошок на кончике столового прибора. Далее порошок хорошо размешивается и используется для промывания.

Обработка гнойных ран раствором мумие

Лечение гнойных ран – дело серьезное, ведь ошибки в этой работе могут стоить человеку жизни. Обработка гнойных ран раствором мумие многим нравится, люди находят его самым полезным, что есть на свете. Это чудодейственное средство помогает избавиться от простуды, укрепляет иммунитет, снимает зубную боль, а раствор мумие помогает снять воспаление и вылечить гнойную рану.

Подорожник от гнойных ран

Что может быть лучше в лечении раны свежим листом подорожника? Если же процесс запущен, то подорожнику справиться трудно, скорее всего, придется подключать помощь врачей, и, соответственно, средства традиционной медицины. Подорожник от гнойных ран не спасет. Лучше не надеяться на него, а посетить врача.

Магнезия от гнойных ран

К любому заболеванию можно подойти с разных сторон. Средств и методов лечения ран великое множество, каждый человек выбирает то, что ему больше всего подходит. Даже врачи лечат по-разному, у каждого свой подход, который они считаются самым верным. Что касается запущенных травм. Хорошо помогает магнезия от гнойных ран. Она имеет обезболивающий эффект и используется в качестве дополнения к основной терапии.

Лечение гнойных ран луком

Народная медицина богата рецептами. Людям кажется, что пользоваться дарами природы просто. Многие забывают, что знахарями были не все подряд, а избранные люди, которые обладали невероятной памятью и высоким чутьем. Нельзя просто сорвать лист и приложить к ране, когда вздумается. Нужно четко знать свойства того или иного растения и понимать в какую пору его собирать, ведь сегодня растение может быть в самом соку, а через неделю в нем не останется ничего полезного. В вопросе здоровья нельзя проявлять излишнюю самоуверенность, она может дорого стоит. Если, конечно, человек получил свои знания от знахарей, которые передавали информацию из поколения в поколение и при этом всю свою жизнь лечили людей, то тогда смело можно пользоваться этим даром. Если человек вообразил себя народным целителем, начитавшись советов в интернете, дело закончится плохо.

Лечение гнойных ран луком осуществляется следующим образом. Нужно взять кусок бинта и нанести на него некоторое количество кашицы из лука. После обработки раны приложить бинт с луковой кашицей на рану и всё забинтовать.

Гнойная рана характеризуется наличием гноя, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов.

Задачи лечения: удаление гноя и некротических тканей; уменьшение отека и экссудации; борьба с микроорганизмами.

Этапы раневого процесса: воспаление, регенерация, эпителизация.

Все лечебные мероприятия проводятся в строгом соответствии с этапами раневого процесса. Для каждого этапа имеются свои задачи лечения, а так же, способы их достижения.

ВОСПАЛЕНИЕ

Этап характеризуется наличием всех признаков гнойного раневого процесса. В гнойной ране имеются остатки нежизнеспособных и омертвевших собственных тканей, инородные предметы, загрязнения, скопление гноя в полостях и складках. Жизнеспособные ткани отечные. Идет активное всасывание всего этого и микробных токсинов из раны, что обусловливает явления общей интоксикации: повышение температуры тела, слабость, головную боль, отсутствие аппетита и т.п.

Задачи лечения этапа: дренирование раны с целью удаления гноя, некротических тканей и токсинов; борьба с инфекцией. Дренирование раны может быть активным (с применением приспособлений для аспирации) и пассивным (дренажные трубки, резиновые полоски, марлевые салфетки и турунды, смоченные водно-солевыми растворами антисептиков. Лечебные (лекарственные) средства для лечения:

Гипертонические растворы:
Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического раствора.
Мази:
В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.
Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.
Энзимотерапия (ферментотерапия):
Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.
Использование растворов антисептиков.
Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.
Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.
Физические методы лечения.
В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.
Применение лазера.
В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

РЕГЕНЕРАЦИЯ

Этап характеризуется полным очищением раны и выполнение полости раны грануляциями (ткань ярко-розового цвета с зернистой структурой). Она вначале выполняет дно раны, а затем заполняет всю полость раны. На этом этапе ее рост следует остановить.

Задачи этапа: противовоспалительное лечение, защита грануляций от повреждения, стимуляция регенерации

Этим задачам отвечают:
а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.
б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.
в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

ЭПИТЕЛИЗАЦИЯ и рубцевание

Этап наступает после выполнения дна раны и ее полости грануляционной тканью (см.рисунок). Задачи этапа: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение. На данном этапе не рекомендуется использование мазей, стимулирующих рост грануляций. Наоборот, рекомендуется перейти опять на водно-солевые антисептики. Полезно добиться присыхания повязки к поверхности раны. В дальнейшем отрывать ее не следует, а только обрезать по краям, по мере ее отслойки в связи с эпителизацией раны. Сверху такую повязку рекомендовано увлажнять иодонатом или другим антисептиком. Таким способом добиваются заживления раны небольших размеров под струпом с очень хорошим косметическим эффектом. Рубец при этом не образуется.

При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:
а) искусственной кожей
б) расщепленным перемещенным лоскутом
в) шагающим стеблем по Филатову
г) аутодермопластика полнослойным лоскутом
д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу

На всех этапах лечения гнойных ран следует помнить о состоянии иммунитета и необходимости его стимуляции у пациентов данной категории.

Гнойная рана – это повреждение мягких тканей с гнойными выделениями, отёком, некрозом, токсическим отравлением. Гнойная инфекция при участии патогенных микроорганизмов вызывает воспалительный процесс с расплавлением ткани, заражает окружающую среду и может спровоцировать развитие сепсиса.

Гнойные раны возникают вследствие заражения при травмировании, после хирургических вмешательств или вскрытия гнойника. Активаторами гнойных процессов становятся гноеродные бактерии: стрептококки, стафилококки, пневмококки и т. д.

На развитие нагноения влияет состояние иммунитета человека, наличие хронических заболеваний, возраст и конституция тела. Ослабленный иммунитет всегда становится провоцирующим фактором для нагноения раны.

Патогенез и этиология развития

Гнойные раневые инфекционные травмы заживают по принципам вторичного заживления. Процесс заживления – единый гнойный грануляционный период, включающий нагноение и гранулирование ранения.

Нагноение раны по сути является важным биохимическим процессом очистки ее при участии протеолиза. Появление грануляционной ткани невозможно без нагноения.

Любой раневой период, начиная от царапины и заканчивая крупными повреждениями, можно охарактеризовать тремя фазами:

Воспалительный период, в процессе которого совершается сложный биохимический и патофизиологический комплекс без регенерационных признаков.
Регенерационный период – на полости раны образуется и созревает новая грануляционная ткань.
Третий этап – эпителизация и рубцевание ткани.

Воспалительный процесс проходит в два этапа: вначале возникают сосудистые изменения, следующим шагом становится очищение раневого участка от некротических масс погибших тканей. В это время выражаются все последовательные фазы острого воспаления:

Сужение просвета кровеносных сосудов (вазоконстрикция).
После расслабления мускулатуры кровеносных сосудов происходят расширение просветов, прилипание и проникновение лейкоцитов в воспалительный очаг (вазодилатация).
Увеличение проницаемости ткани, повышение капиллярного давления, отечность и миграция лейкоцитов.

Важно! Необходимо вытянуть гной из раны и очистить поверхность от некротических тканей, поскольку это динамично продвигает нормальный регенеративный процесс заживления.

Основные симптоматические признаки нагноения

Выделяются местная и общая характеристики нагноения раны.

Локальные симптомы – это деформация ткани с гнойным экссудатом, болевые ощущения, гипертермия и гиперемия участка, отеки и нарушение функциональности поврежденного места. Болевые импульсы характеризуются давящими и распирающими ощущениями. Если отток экссудата затруднен из-за образования корки – начинается скопление гноя, боли становятся пронзительными. Наблюдаются сильные покраснения кожных покровов вокруг очага поражения, при долговременном воспалении кожа становится багрово-синего окраса.

Отечность выделяется двумя типами: в пределах травмы – теплая воспаленная часть; в отдалении – холодные реактивные области без выраженного покраснения.

Основной симптом гнойных воспалительных процессов – гнойный экссудат, бактериальная жидкость с детритами, гамма-глобулинами, ферментированными лейкоцитными и бактериальными образованиями, жирами, холестеринами, молекулами ДНК.

Насыщенность и цвет экссудата полностью зависят от бактериальной палочки, вызвавшей инфекционный процесс:

стафилококковые возбудители характерны образованием желтоватого или белесого гноя;
стрептококковая инфекция – жидкий зелёный экссудат;
кишечные бактерии – бурая с желтым оттенком водянистая масса;
анаэробные микроорганизмы – бурый, зловонный экссудат;
синегнойная – желтоватая жидкость с синевато-зеленым цветом.

Под уровневым слоем гнойных отложений наблюдается участок некротической ткани с регрессом грануляции.

Из травмированного места в организм больного попадают токсические вещества, это провоцирует возникновение симптомов общей интоксикации организма. Для периода нагноения характерны общеклинические признаки:

нарушение аппетита;
повышенное потоотделение;
лихорадка, слабость, озноб;
головные боли;
повышение общего температурного показателя.

Общеклинические анализы крови выявляют повышение скорости оседания эритроцитов, лейкоцитарная формула сдвигается влево. Общий анализ мочи указывает на появление белка.

В течение болезни повышаются показатели мочевины, креатинина, билирубина. Сильная интоксикация организма токсинами провоцирует нарушение сознания больного.

Важно! Вытягивать гнойный экссудат из раны следует как можно скорее, пока воспалительный процесс не перешел на окружающие ткани.

Эффективные терапевтические методы лечения

Выбранный способ, чем обработать гнойную рану, зависит от длительности процесса нагноения.

На первой стадии формирования гнойного экссудата главные принципы лечения гнойных ран – очищение поверхности, лечение воспалительного процесса в организме, ликвидация патогенных бактерий и снижение интоксикации.

Вторая стадия гнойного процесса: характер выражается в образовании грануляционной ткани под толщей гнойного накопления. Главным методом лечения является стимулирование регенеративных процессов для образования эпителия.

Профессиональная обработка гнойных ран:

рассекаются края очага воспаления или кожные покровы над гнойным образованием;
удаляются гнойные массы, полость дренируется и обследуется на наличие внутренних затёков;
при показаниях затёки вскрываются, удаляются некротические массы;
кровь останавливается, рана промывается и дренируется.

Хирургический шов на обработанный участок не накладывается, наложение шва допускается исключительно после проточных-промывочных дренирований.

С традиционным лечением используют комплексные методы обработки поверхности с помощью антисептических пульсаторов, вакуумных и озоновых воздействий, лазерной обработки, криотерапии.

Методы детоксикации организма заключаются в проведении форсированного диуреза, инфузионных терапий, экстракорпоральных гемокоррекционных переливаний.

Все терапевтические и хирургические действия проводят совместно с антибактериальной медикаментозной терапией. Антибиотики назначаются в пероральных или инъекционных видах. В первую фазу инфекционно-гнойного процесса применяются антибиотики широких спектров действия: Амоксиклав; Ципрофлоксацин; Амоксициллин.

В результате выявления возбудителя инфекции лечащий врач назначает индивидуальное направление в применении узконаправленных медикаментов в зависимости от восприимчивости бактерий.

Фармакологические препараты для наружного применения

На начальных этапах регенерационного периода лечение ран в домашних условиях с применением мазевых средств не рекомендуется. Мазь создаст препятствие естественному оттоку экссудата из полости. В эту фазу необходимы гигроскопичные перевязки с максимальным содержанием антисептика. В качестве эффективных антисептических средств используются: Диоксидин; Хлоргексидин; Мирамистин; Хлористый натрий; Ортоборная кислота; марганцовка; фурацилин.

Только после третьих суток заживления можно применять мазевые антибиотические средства, исключительно на водорастворимой основе, имеющие вытягивающий эффект: Левосин; Сульфамиколь; Диоксидиновая мазь; Левомиколь.

Оптимально вылечить рану и предотвратить развитие осложнений можно с помощью использования популярной тактики, для которой применяют химическую некрэктомию с использованием протеолитических ферментированных медикаментов с противомикробными и противовоспалительными действиями. В качестве химической некрэктомии применяют: Трипсин, Химотрипсин и Химопсин.

Средство накладывают на поверхность раны или орошают пространство совместно с антисептическими растворами. Также для удаления гнойного экссудата поврежденный участок обрабатывают сорбентами: Полифепаном.

Важно! Любое лечение от гнойных ран должно состоять из антибиотиков.

Реабилитационный период

После снятия воспалительного процесса и очищения раны от некротических тканей с экссудатом необходимо приступить к восстановительному этапу. Основная задача реабилитационной терапии состоит в подавлении оставшейся инфекции и стимулировании регенерации ткани. Конверсионная терапия заключается в ускорении роста грануляционных поверхностей и предотвращении возможности возникновения рецидива (вторичного нагноения).

Эта фаза лечения менее строгая: количество лейкоцитарных образований сокращается, поэтому дренирование и гигроскопичные повязки больше не требуются. Грануляционная ткань отличается тонкой легко повреждаемой структурой, для лечения требуются средства на мазевых основах, препятствующие механическому травмированию участка.

Регенерационные мази содержат в своем составе антибиотические элементы и вещества, стимулирующие образование новых клеток: Синтомицин; Солкосериловая мазь; Актовегин. Многокомпонентные препараты с противовоспалительным и регенерационными действиями: Бальзамический линимент Вишневского; Оксизон; Левометоксид, Оксициклозоль. Средства обладают оптимальными стимулирующими свойствами к регенерации, улучшают кровообращение пораженной области и препятствуют развитию патогенной микрофлоры.

Народный местный метод реабилитации и стимулирования заживления раны в домашних условиях включает использование травяных настоек (ромашка, девясил, зверобой, полынь), прополиса, мёда, листьев алоэ, облепихового масла, мумие. Эти методы эффективны для легких ранений без отягощения гнойным экссудатом. Обширные гнойные ранения лучше лечить с помощью профессиональной медицины.

Заключение

Очистительный период отмершего эпителия и экссудата крайне важен для нормальных регенеративных процессов и предотвращения вторичного нагноения. Основные критерии динамики общеклинических значений определяют по результату лабораторных исследований цитологического и бактериологического анализов.

Остаточная патогенная микрофлора не должна оставаться в пораженном месте, следует помнить, что любая инфекция может привести к крайне негативным последствиям, начиная от долгого реабилитационного периода, заканчивая ампутацией части тела и летальным исходом.

Для профилактики нагноения следует свежие раны тщательно промывать под проточной водой и обрабатывать антисептиком. Рану следует перевязывать стерильным бинтом, это защитит от прямого контакта с загрязненной микрофлорой. При любых признаках нагноения рекомендуется обратиться к врачу. Своевременные способы лечения гнойных ран предотвратят развитие воспалительного процесса.

Если в ране появилось хотя бы минимальное количество белого, желтого или зеленого вещества - это гной. Он может быть редкий или густой, но одинаково опасен для человека. Такую загноившуюся рану вылечить намного сложнее, чем обычное повреждение, да и времени на лечение требуется намного больше.

Даже при небольшой царапине в открытую рану попадает множество бактерий, вызывающих воспалительный процесс в поврежденных тканях. Длительность и интенсивность этого процесса напрямую зависит от того, насколько быстро и правильно была обработана и продезинфицирована рана. впопыхах, грязными руками или с применением нестерильных материалов не только не поможет, но и еще больше усугубит ситуацию.

Помимо неквалифицированной или несвоевременной первой помощи, к появлению в ране гноя приводят попавшие в нее микрочастицы посторонних предметов: почвы, древесины, ржавчины и т.д. Не является непосредственной причиной нагноения, но существенно затрудняет лечение, если организм пострадавшего ослаблен из-за хронических болезней, в первую очередь сахарного диабета, и не в состоянии самостоятельно бороться с распространением инфекции. В этом случае даже при небольших ранах, чтобы не допустить распространения воспалительного процесса, в обязательном порядке приходится применять антибиотики.

Следует учитывать и то обстоятельство, что большая по площади, но неглубокая рана имеет больше шансов быть инфицированной, чем небольшое по площади повреждение глубинных слоев мягких тканей, но последнее в случае нагноения вылечить намного сложнее.

2 Подготовка инструментов и материалов

Гнойная рана может появиться на любом участке нашего тела: руках, ногах, туловище и даже лице. Лечение гнойных ран имеет ряд особенностей, без соблюдения которых очень большие шансы не столько помочь пострадавшему, сколько навредить. Прежде чем обработать гнойную рану, нужно подготовить все необходимые инструменты и материалы:

пинцет;
ножницы;
несколько пар стерильных перчаток;
стерильный бинт;
марлевые салфетки;
пластырь;
емкость с перекисью водорода или раствором фурацилина;
раствор марганцовки;
мазь Вишневского.

Основные задачи, которые обязательно должны быть выполнены при обработке раны, - удаление омертвевших тканей и очистка ее от скопившегося гноя. , очень важно не допустить попадания в нее новых вредоносных бактерий. Поэтому прежде, чем приступить к обработке и удалению гноя, нужно позаботиться, чтобы все материалы были стерильными, а непосредственно перед началом обработки простерилизовать инструменты. О том, что руки должны быть тщательно вымыты с использованием мыла, даже говорить не стоит.

Разбинтовывать гнойные раны нужно обязательно в хирургических перчатках, причем, сняв повязку, обязательно перчатки нужно поменять: на ее поверхности наверняка были бактерии, и они не должны попасть в открытую рану.

Начиная разбинтовывать, нужно иметь в виду, что образовавшийся в ране гной пропитал нижние слои повязки, «приклеив» ее к телу. Поэтому, разбинтовывая, обязательно нужно будет несколько раз смочить бинт фурацилином или перекисью водорода, иначе, отрывая повязку, заново разбередите рану.

Сняв повязку, нужно смочить в перекиси водорода марлевую салфетку и осторожно, но максимально тщательно протереть ею кожу вокруг раны, чтобы обезопасить поврежденное место от повторного попадания в нее микробов. Рану тоже нужно обработать 3-4 раза, чередуя перекись водорода и 1% раствор марганцовки.

Закончив обработку, нужно на рану положить марлевый тампон с нанесенной на него мазью Вишневского и аккуратно ее забинтовать. Можно вместо мази Вишневского для обработки использовать тетрациклиновую или синтомициновую мазь.

3 Удаление гноя из труднодоступных мест

Как лечить открытые гнойные раны, более или менее понятно всем. Но часто бывают ситуации, когда гной набирается в труднодоступных местах: под кожей или под ногтем. Такое случается, когда в палец загоним занозу: повреждение кожи в этом случае минимальное, а гнойные бактерии попали в мягкие ткани.

Чаще всего подобная неприятность случается с пальцами рук, а для любителей ходить везде босиком в зону риска попадают еще и стопы. О проходящем воспалительном процессе и образовании гноя свидетельствует пульсирующая непрекращающаяся боль в поврежденном месте, резко усиливающаяся при попытке пошевелить им. В этом случае единственно правильное решение - постараться максимально ускорить созревание гноя, чтобы затем его удалить.

Для быстрейшего созревания гноя на руке нужно зафиксировать травмированную кисть, чтобы обезопасить от острой боли при нечаянном движении и предотвратить распространение инфекции. На поврежденный участок кожи накладывают мазь Вишневского или ихтиоловую мазь. Во время вызревания гноя, чтобы помочь организму бороться с попавшей инфекцией, желательно применять антибиотики, но делать это можно только после консультации у врача.

Можно ускорить вызревание гноя и подручными средствами - луком или чесноком. Готовятся такие средства просто: в духовке запекают луковицу среднего размера, разрезают ее и местом среза прикладывают к больному участку, фиксируя бинтом. Одной такой повязки хватает на 3-4 часа, после чего луковицу меняют.

При сильном воспалении лучше использовать чеснок. Его тоже запекают в духовке, затем растирают в ступке и смешивают с натертым хозяйственным мылом. Из этой смеси формируют лепешку, которую прикладывают к больному участку и приматывают бинтом. Сменить такой компресс тоже нужно через 3-4 часа.

Если гной набирается под ногтем, то избавиться от него поможет такой рецепт. Ромашку, листья сирени, шалфей и подорожник смешивают в равных пропорциях, в получившуюся смесь добавляют немножко пищевой соды, после чего заливают водой и ставят на огонь. Доведя воду до кипения, снимают с огня и дают остыть до комнатной температуры. После этого все содержимое выливают в подходящую посудину и опускают туда на 10 минут больную руку или ногу.

Если есть возможность хоть чуточку приподнять ноготь, то, чтобы гной поскорее вышел, нужно просто надавить на подушечку больного пальца, выдавливая гной. Давить нужно, сколько сможете вытерпеть, затем к больному пальцу приматывают лист подорожника или кусочек алоэ и оставляют на 12 часов. Обычно такую процедуру приходится повторять 3-4 раза, пока гной полностью не выйдет из-под ногтя.

4 Лечение народными средствами

Лечить гнойную рану народными средствами можно только в тех случаях, когда поражения поверхностные и небольшие. Во всех остальных случаях такое лечение допускается как дополнительное к традиционному лечению, но никак не альтернатива ему.

Если во время лечения применяются антибиотики, то лечение народными средствами возможно только с ведома и одобрения лечащего врача.

Рисковать не стоит, поскольку неизвестно, как поведут себя антибиотики на применение не протестированных на совместимость с ними средств.

Помимо уже упомянутых лука и чеснока, можно применять и другие рецепты. Чаще всего для быстрейшего созревания и выхода гноя используют распаривающие ванны и вытягивающие гной компрессы. Для ванны нужно в горячей воде растворить измельченное хозяйственное мыло и опустить в получившийся раствор поврежденный участок тела на 25-30 минут. Все это время нужно постоянно подливать кипяток, чтобы вода оставалась горячей.

Распарив рану, нужно приложить к ней кашицу из измельченного лука и забинтовать на 3-4 часа. Процедуру повторяют 3-4 раза на день. Эффективно поможет созреть и выйти гною обработка раны соком алоэ или примочки из него. Если алоэ под рукой не оказалось, можно для примочки использовать свежеизмельченные листья винограда. Эффективно вытягивают гной и свежие листья земляники, но их нужно менять каждые 10-15 минут, поэтому их применяют в основном для избавления от небольших фурункулов, когда не надо бинтовать рану.

При больших гнойных ранах для удаления гноя нужно обязательно обратиться к хирургу. Не нужно забывать, что в таких ранах повреждаются не только мягкие ткани, но и кровеносные сосуды. Пытаться самостоятельно очистить такую рану крайне нежелательно, поскольку, если в ране останется хотя бы минимальное количество гноя, процесс воспаления может начаться с новой силой, вовлекая в себя новые ткани. Это может стать причиной частичной инвалидности, а в некоторых случаях привести к заражению крови.

Классификация гнойных ран

1. Первично-гнойные раны

Изначально происходит возникновение гнойного процесса в глубине тканей (абсцесс, флегмона, лимфаденит и т.д.), затем после операции или прорыва гноя возникает рана (повреждение покровных тканей), которая с первого мгновения является гнойной.

2. Вторично-гнойные раны

Изначально появляется дефект покровных тканей, затем уже в существующей ране возникает гнойное воспаление (обычно на 3-4 сутки)

Клиника гнойных ран

I. Местные симптомы

Гнойная рана представляет собой дефект тканей, в краях которого определяются 5 классических признаков воспаления, а в просвете имеется гнойный экссудат.

Признаки воспаления :

2. гиперемия

3. локальная гипертермия

— воспалительный теплый в краях раны, соответствует зоне гиперемии, вызван нарушением кровотока в зоне воспаления

— реактивный холодный дистальнее раны, гиперемии не наблюдается, вызван нарушением лимфооттока, в связи со сдавлением лимфатических сосудов отеком в зоне воспаления.

5. нарушение функции (в связи с болью и отеком)

Гной морфологически представляет собой жидкость, содержащую погибшие лейкоциты, тканевой детрит и микроорганизмы. Характер гноя зависит от вида микрофлоры. Для анаэробной микрофлоры характерен зловонный бурый гной, для стрептококка - жидкий желтый или зеленоватый, для стафилококка - густой белый или желтый, для кишечной палочки - жидкий желто-бурый, для синегнойной палочки - желтый, приобретающий в верхних слоях повязки сине-зеленый оттенок под действием кислорода.

Стенки и дно раны могут быть выполнены некротическими тканями, грануляциями.

II. Общие симптомы

Очаг гнойного воспаления является источником интоксикации, проявлениями которой являются: лихорадка, озноб, слабость, потливость, потеря аппетита, лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорение СОЭ, наличие белка в моче, а в тяжелых случаях - повышение уровня билирубина, креатинина и мочевины в крови, лейкопения, анемия, гипо- и диспротеинемия, нарушения сознания от заторможенности до делирия и комы.

III. Ближайшие осложнения

Течение гнойных ран осложняют :

— лимфангит - красные полосы на коже по направлению от раны к регионарным лимфатическим коллекторам

— лимфаденит - увеличенные, болезненные регионарные лимфоузлы;

— рожистое воспаление - воспаление кожи вокруг раны - ее гиперемия, болезненность, усиление синдрома интоксикации.

— тромбофлебит - болезненные гиперемированные тяжи по ходу подкожных вен

— контактное распространение инфекции в тканях - гнойные затеки, периостит

— сепсис

Все осложнения вносят коррективы в клинику гнойных ран.

Гнойные раны всегда заживают вторичным натяжением (биология процесса рассмотрена выше)

В иностранных источниках встречается термин - хроническая рана. Под этим подразумевается рана, в которой не наблюдается тенденции к заживлению в течение 4 недель. Сюда относят длительно-незаживающие раны, трофические язвы, пролежни.

Длительно-незаживающая рана - рана, регенерация в которой не выражена по прошествии нормальных сроков заживления гнойной раны.

Трофическая язва - поражение при котором преобладают дегенеративные процессы над регенеративными.

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН

Лечение гнойных ран осуществляют в соответствии с фазой раневого процесса по выработанным принципам.

Принципы активного хирургического лечения гнойных ран

1. Хирургическая обработка гнойного очага

Этапы операции

— рассечение тканей краев раны или над гнойным очагом

— эвакуация гноя

— ревизия раны

— вскрытие затеков

— некрэктомия

— гемостаз

— промывание раны растворами антисептиков

— дренирование раны

Наложение на рану швов возможно только при применении проточно-промывного дренирования

В настоящее время, в результате постоянного поиска путей оптимизации раневого процесса при гнойных ранах разработан ряд методов, повышающих радикальность хирургической обработки гнойного очага. К ним относятся:

1) Вакуум-терапия.

Метод основан на создании дозированного разряжения в ране в пределах 0,1-0,15 атм., в течение нескольких сеансов, продолжительностью 1 час. Отрицательное давление легко передается вглубь тканей околораневой зоны. При этом происходит устранение экссудата из раны и отечной жидкости из тканей, усиливается кровоток и приток к ране факторов местной защиты (фагоциты, лизоцим), нормализуется рН среды в тканях раны, усиливается аэробный гликолиз и энергетическое обеспечение раневого процесса. Эффект усиления кровотока длится не менее суток. В ране происходит быстрое очищение и ранняя манифестация репаративных процессов. Максимально эффективно использование вакуум-терапии в фазу воспаления. В фазу регенерации умеренное растяжение тканей под воздействием отрицательного давления стимулирует регенерацию.

2) Местная озонотерапия.

На рану воздействуют потоком воздуха, пропущенного через генератор озона. Озон обладает противомикробным действием, расширяет мелкие сосуды, активизирует фагоцитоз.

3) Гипербарическая оксигенация.

Воздействие на рану кислородом под давлением особенно эффективно при анаэробной инфекции. Кислород под давлением лучше усваивается тканями, устраняется гипоксия, улучшается энергетическое обеспечение раневого процесса. Кроме того, кислород обладает прямым бактерицидным и бактериостатическим действием в отношении микробов, повышает их чувствительность к антибиотикам, активизирует фагоцитоз.

4) NO-терапия

Воздействие на рану окиси азота, получаемой при высоких температурах (3000-3500 градусов) из воздуха, например при генерации воздушной плазмы. Окись азота обладает выраженным местным сосудорасширяющим действием, что усиливает кровоток.

5) Лазерная обработка раны.

Применение высокоинтенсивного лазерного излучения приводит к испарению с поверхности раны некрозов, бактерий, воспаленных тканей. На поверхности раны образуется струп. Заживление раны по срокам приближается к первичному. Однако, полной стерилизации раны добиться трудно, и в половине случаев развитие раневой инфекции продолжается под струпом. Применение метода ограничено в анатомически значимых областях, также оно небезопасно для врача, так как приводит к структурным поражениям глаз, кожи и функциональным изменениям сердечно-сосудистой системы. Низкоинтенсивное лазерное излучение является методом физиотерапии и выраженного влияния на раневой процесс не оказывает.

6) Обработка раны пульсирующей струей антисептика.

На раневую поверхность подается струя антисептика под переменным давлением. Рана освобождается от бактерий и некротических тканей. Однако доказано, что при этом в ткани раны насильственно пенетрируют бактерии и токсины. Кроме того, в помещении создается эпидемиологически опасный аэрозоль антисептика с бактериями.

7) Ультразвуковая обработка раны.

В рану наливают раствор антисептика и помещают в раствор генератор ультразвука. В жидкости при прохождении ультразвука возникает эффект кавитации, что приводит к гибели бактерий и отторжению некротических тканей. Антисептик при этом проникает вглубь тканей (также вместе с бактериями и токсинами).

8) Криовоздействие .

Ткани, подвергнутые действию экстремально низких температур, превращаются в струп и отторгаются, рана при этом очищается.

9) Применение сорбентов .

В рану вводят сорбирующие вещества, которые устраняют экссудат и токсины.

10) Лечение раны в управляемой абактериальной среде (гнотобиологическая изоляция).

Рана изолируется от внешней среды, к ней подается воздух, пропущенный через фильтр. Метод предупреждает реинфицирование раны. Наиболее часто находит применение при лечении ожоговых ран.

Несмотря на наличие технических, биологических и экономических недостатков у некоторых из перечисленных методов, все эти методы существенно ускоряют течение осложненного раневого процесса.

2. Активное дренирование раны

Активное дренирование раны противопоставляется пассивным марлевым и перчаточным дренажам, оно позволяет добиться большей интенсивности очищения раны от экссудата. Повысить дренирующие свойства пассивных дренажей можно путем применения в составе повязки осмотически активных веществ - гипертонического (10%) раствора хлорида натрия, сорбентов или мазей на гидрофильной основе (левосин, левомеколь).

Собственно активными дренажами являются: аспирационный дренаж (по Редону), проточно-промывной дренаж и комбинация этих двух методов.

3. Местное медикаментозное лечение раны

		Средства
	1. Некролиз 2. Эвакуация экссудата 3. Подавление инфекции	1. Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, мазь «Ируксол») 2. 10% раствор хлорида натрия, сорбенты, мази на гидрофильной основе («Левосин», «Левомеколь») 3. Растворы антисептиков (перекись водорода, диоксидин и др.)
	1. Подавление инфекции 2. Стимуляция регенерации 3. Защита раневой поверхности	1. Мази с антибактериальными препаратами 2. Стимуляторы регенеративных процессов (комбутек, альгипор, солкосерил, куриозин, хонсурид) 3. Раневые покрытия
	1. Стимуляция регенерации 2. Формирование рубца	1. Стимуляторы регенеративных процессов

4. Рациональная антибиотикотерапия

5. Иммунокоррекция

6. Раннее восстановление анатомических взаимоотношений в области раны

1) Наложение швов:

раннего вторичного и позднего вторичного

Показаниями к наложению вторичных швов являются:

1 - полное очищение раны от гноя и некротических тканей

2 - отсутствие выраженных воспалительных изменений тканей околораневой зоны

3 - возможность сопоставления краев раны без натяжения

При использовании таких методов активного воздействия на рану, как вакуум-терапия, лазерное воздействие, ультразвуковая обработка раны, можно ускорить наложение швов на гнойную рану. Такое раннее (на 3-5 сутки после операции) наложение швов получило название форсированно-ранний вторичный шов.

2) Кожная пластика

1. Островковый метод по Ревердену (на грануляции наносятся трансплантаты размером 0,5х0,5 см., взятые при помощи лезвия на толщину до сосочкового слоя дермы и содержащие камбиальные кожные клетки)

2. Марочный способ (аналогичен предыдущему, лишь размер трансплантатов - до 1,5 см)

3. Пластика встречными лоскутами (в области раны выполняют послабляющие разрезы или из краев выкраивают лоскуты на широком основании так, чтобы адаптировать края без натяжения)

4. Пластика свободным кожным лоскутом

а) расщепленный кожный лоскут (снимается при помощи дерматома до глубины сосочкового слоя дермы, восстановление донорского участка самостоятельное за счет сохранившихся на нем камбиальных элементов, размеры лоскута измеряются десятками сантиметров, кроме того, они могут быть увеличены за счет перфорации лоскута)

б) нерасщепленный кожный лоскут (пересадка всей толщи кожи связана с появлением раны на донорском участке, поэтому проводится только на функционально и косметически важных участках тела - лице, стопах, кистях, в области суставов)

5. Пластика кожным лоскутом на сосудистой ножке

а) филатовский стебель (многомоментное оперативное перемещение кожного трансплантата на основании от донорского участка к ране)

б) микроангиохирургическое соединение сосудистых систем трансплантата и краев раны

6. Применение собственных эпителиальных клеточных культур

В любом случае, для успешного приживления трансплантата необходимы: качественные грануляции, хороший кровоток в краях раны, отсутствие некротических тканей и выраженной экссудации, хороший гемостаз при проведении пластики, плотное прилегание трансплантата к ложу, отсутствие общих неблагоприятных факторов (плохое питание, сердечно-сосудистая патология, нарушения обмена веществ, онкопатология и т.д.).

7. Детоксикация

(инфузионная терапия, форсированный диурез, применение детоксикационных плазмозаменителей, экстракорпоральная детоксикация)

Реализация принципов активного хирургического лечения гнойных ран в разные фазы раневого процесса

	Принципы
	1. Хирургическая обработка гнойного очага (+ методы, повышающие эффективность операции) 2. Активное дренирование раны 3. Рациональная антибиотикотерапия 4. Иммунокоррекция 5. Местное медикаментозное лечение раны 6. Раннее восстановление анатомических взаимоотношений в области раны — первичный шов при использовании проточно-промывного дренирования — форсированно-ранний вторичный шов при применении лазера, ультразвука, вакуум-терапии. 7. Детоксикация (по показаниям)
	1. Местное медикаментозное лечение раны 2. Антибиотикотерапия по показаниям 3. Раннее восстановление анатомических взаимоотношений в области раны — ранний вторичный шов — кожная пластика
	1. Восстановление анатомических взаимоотношений в области раны — поздний вторичный шов — кожная пластика 2. Местное медикаментозное лечение раны