Давит за грудиной. Причины боли за грудиной. Диагностика пароксизмальной тахикардии

Боль в груди и болезни ЖКТ

При язве желудка боль локализуется в эпигастрии или за грудиной, обычно возникает через 1-1,5 ч после еды и уменьшается или исчезает через несколько минут после приема антацидных средств.

При остром холецистите боль обычно ноющая, локализуется в эпигастрии или за грудиной. Она возникает примерно через 1 ч после еды и не связана с физической нагрузкой.

Из того, что у больного имеется какое-либо заболевание ЖКТ, еще не следует, что именно оно - причина боли в груди. Напротив, заболевания ЖКТ чаще протекают бессимптомно и нередко сочетаются с ишемической болезнью сердца.


Обычно приступ стенокардии развивается постепенно при физической или эмоциональной нагрузке, его также может спровоцировать обильная еда. Если приступ возникает при ходьбе, он обычно заставляет больного остановиться или замедлить шаг. Приступ продолжается 5-30 мин; если же он длится более 30 мин, то это либо инфаркт миокарда, либо боль вызвана не ишемией миокарда, а другими причинами.

Профессиональные медицинские публикации, касающиеся болей за грудиной

Голочевская B.C. Пищеводные боли: умеем ли мы их распознавать? // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2001. №3. - С. 43-46.

Анатомически сердце состоит из четырех отделов – двух желудочков и двух предсердий. Левые отделы сердца (левое предсердие и левый желудочек ) более массивны, поскольку проталкивают кровь в большой круг кровообращения (головной мозг, внутренние органы, мягкие ткани и др. ). Правые отделы сердца менее массивные, поскольку они проталкивают кровь через малый круг кровообращения (легкие ), сопротивление которого меньше. Направление току крови по камерам сердца задается системой клапанов, расположенных между предсердиями и желудочками, а также между желудочками и выходящими из них сосудами (легочная артерия выходит из правого желудочка и аорта из левого желудочка ). Также нельзя не упомянуть соединительнотканную перегородку, расположенную между предсердиями и желудочками, а также атриовентрикулярный узел, расположенный в нижней части межпредсердной перегородки. Благодаря данным структурам происходит последовательное сокращение предсердий и желудочков, что является необходимым условием правильной гемодинамики.

На разрезе сердце состоит из трех слоев. Внутренний слой, называющийся эндокардом, выстилает камеры сердца. Средний слой, называющийся миокардом, состоит из мышечной ткани. Наружный слой, называющийся эпикардом, представляет собой висцеральный лист перикарда (околосердечной сумки ) и расположенную под ним рыхлую соединительную ткань. Снаружи сердце окружено перикардом, состоящим из плотной оформленной соединительной ткани. Между перикардом и эпикардом есть щелевидное пространство, в котором находится до 5 - 7 мл жидкости. По аналогии с плевральной жидкостью она снижает трение между эпикардом и перикардом во время сердечных сокращений. Кровоснабжение тканей сердца осуществляется системой коронарных артерий, устья которых находятся обычно позади аортального клапана.

Гистологически сердце представляет собой мышцу с особым типом передачи возбуждающего импульса. Автоматизм его сокращений обеспечивается присутствием в нем двух узлов (синоатриального и атриовентрикулярного ) и нескольких пучков волокон проводящей системы сердца. Данные структуры способны самостоятельно генерировать новый импульс через определенные промежутки времени. Учащение и замедление частоты сердечных сокращений происходит под влиянием гемодинамических факторов (анемия , низкий объем циркулирующей крови ), а также влияния вегетативной нервной системы (стрессы , состояние сна и бодрствования и т. д. ).

Аорта и ее ветви
Аорта представляет собой наиболее крупный сосуд организма, транспортирующий артериальную кровь. Она доставляет ее от левого желудочка сердца к периферическим органам и тканям. Различают три отдела аорты – восходящая часть, дуга и нисходящая часть. Восходящая часть начинается небольшим расширением сразу после выхода из левого желудочка. Непосредственно позади аортального клапана находятся устья левой и правой коронарной артерии, кровоснабжающей ткани сердца. Длина восходящей аорты взрослого человека составляет 5 - 7 см, после чего она изгибается влево и назад, переходя в дугу аорты.

От дуги аорты отходят несколько важных ветвей. От внутренней ее поверхности отходят относительно некрупные бронхиальные артерии и артерия вилочковой железы. От внешней ее поверхности отходят три основные ветви. Первой ветвью является плечеголовной ствол, который в дальнейшем разделяется на правую общую сонную артерию и правую подключичную артерию. Второй ветвью является левая общая сонная артерия. Третьей и последней крупной ветвью дуги аорты является левая подключичная артерия. После отхождения крупных ветвей дуга аорты переходит в нисходящую часть. Нисходящая часть аорты подразделяется на грудную и брюшную часть, границей между которыми является аортальное отверстие диафрагмы, расположенное в норме на уровне XII грудного позвонка.

Нижняя и верхняя полая вена
Нижняя полая вена является самым крупным сосудом организма, собирающим венозную кровь от всей нижней части тела. Она образована слиянием двух общих подвздошных вен. В брюшной полости к ней примыкают различные органные вены, увеличивая ее суммарный дебит. Заканчивается данная вена впадением в правое предсердие.

Верхняя полая вена собирает венозную кровь от всей верхней части организма (голова, шея, верхние конечности, бронхи, брюшная стенка и др. ). Она возникает при слиянии левой и правой плечеголовной вены и заканчивается, как и нижняя полая вена, впадением в правое предсердие.

Пищевод
Пищевод является трубчатым органом, располагающимся позади трахеи в заднем средостении. Его функцией является транспортировка пищевого комка из полости глотки в желудок . Верхней границей пищевода является тело VI шейного позвонка, а нижней границей – место перехода его в желудок, проецируемое ориентировочно в области тела XI грудного позвонка.

Анатомически пищевод подразделяется на 3 отдела – шейный, грудной и брюшной. Длина шейного отдела составляет порядка 6 - 8 см. Грудной отдел наиболее протяженный – 15 - 18 см. Брюшной отдел самый короткий – 1 - 3 см. Также следует отметить, что, находясь в грудной полости, пищевод совершает несколько изгибов в двух плоскостях (фронтальной и сагиттальной ). Во фронтальной плоскости пищевод сначала изгибается влево на уровне III - IV грудного позвонка, а затем вправо на уровне VIII грудного позвонка. В сагиттальной (переднезадней ) плоскости также отмечаются два изгиба. Первый изгиб проецируется на уровне бифуркации трахеи (IV - V грудные позвонки ), при этом пищевод смещается кзади. Второй изгиб – вперед находится на уровне VIII - IX грудных позвонков, что соответствует месту его перехода через соответствующее отверстие диафрагмы. Помимо изгибов пищевода важно упомянуть и места физиологических сужений, которых насчитывается три. Первое сужение располагается у его верхней границы, в месте перехода в глотку. Второе сужение находится на уровне дуги аорты. Третье сужение находится в месте перехода пищевода через диафрагму.

На разрезе пищевод состоит из трех слоев – слизистого, мышечного и соединительнотканного. Слизистый слой является внутренним и состоит из многослойного плоского эпителия. Хорошо развитая подслизистая основа обеспечивает формирование от 6 до 8 продольных складок слизистой пищевода. Пространство между подслизистой основой и слизистой оболочкой заполнено соединительной тканью и слизистыми железами, протоки которых открываются в полость пищевода. Мышечный слой, в свою очередь, делится на внутренний – продольный слой и внешний – поперечный. Следует также отметить, что мышцы верхней части пищевода преимущественно скелетные, поэтому поддаются волевому контролю. По мере продвижения по пищеводу вниз количество скелетных волокон уменьшается, уступая место гладким мышечным волокнам, которые сокращаются и расслабляются непроизвольно. Наружный слой пищевода называется также соединительнотканным или адвентицией. Брюшная часть пищевода поверх адвентиции покрыта брюшиной.

Тимус
Тимус является одновременно иммунным и эндокринным органом. Иммунным он считается по той причине, что в нем формируются и программируются (обучаются ) Т-лимфоциты (одни из важнейших клеток иммунной системы ). Эндокринным данный орган считается, поскольку в нем вырабатываются такие гормоны как тимозин, тималин, тимопоэтин, инсулиноподобный фактор роста и тимусный гуморальный фактор.

Внешне тимус представляет собой дольчатый орган в виде двузубой вилки, направленной вверх, из-за чего его называют также вилочковой железой. Он локализуется непосредственно позади тела и рукоятки грудины. При рождении данный орган красного цвета, а его размеры достигают 6 см в длину и 4 - 5 см в ширину. Максимального размера орган достигает в период полового созревания, а затем происходит медленная его инволюция. Структурно инволюция проявляется атрофией и снижением функции тимуса, из-за замещения фолликулярной ткани на жировую ткань. Некоторые ученые связывают процесс старения организма именно с инволюцией вилочковой железы.

Общий и правый лимфатический проток
Общий лимфатический проток является наиболее крупным лимфатическим сосудом организма, который собирает, в конечном счете, около ¾ всей лимфы. Остаточная часть лимфы попадает в правый лимфатический проток.

Общий лимфатический проток начинается в забрюшинном пространстве. Точное место его начала может варьировать, как и его длина, составляющая в среднем 30 - 41 см. В грудную полость общий лимфатический проток проникает через аортальное отверстие диафрагмы, после чего по передней поверхности позвоночника поднимается вверх до уровня дуги аорты, где отклоняется влево. Далее, общий лимфатический проток переходит на шею и впадает в венозное русло в области соединения левой внутренней яремной вены с левой подключичной веной. Правый лимфатический проток значительно меньше и короче. Его длина составляет всего 10 - 15 мм, а у некоторых людей он может совсем отсутствовать. У тех же, у кого данный проток присутствует он впадает в место слияния правой внутренней яремной вены и правой подключичной вены.

Лимфатические узлы
Лимфатические узлы являются структурами иммунной системы, осуществляющими фильтрацию лимфы и уничтожение любых чужеродных антигенов, находящихся в ней. Под чужеродными антигенами подразумеваются любые вещества, не свойственные геному конкретного человека. Информация о встреченных и уничтоженных антигенах длительное время хранится в памяти Т-лимфоцитов, для того чтобы во время вероятного повторного контакта выработать полноценный иммунный ответ в более сжатые сроки. Таким образом, лимфатические узлы являются одними из ключевых структур организма, обеспечивающих формирование и поддержание иммунитета .

Лимфатические узлы грудной клетки подразделяются на две группы – париетальные и висцеральные. Париетальным узлам характерно пристеночное расположение. В их число входят предпозвоночные, межреберные, окологрудные, окологрудинные и верхние диафрагмальные узлы. Висцеральные лимфатические узлы собирают лимфу от близрасположенных органов грудной клетки. Таким образом, висцеральные лимфатические узлы в, свою очередь, подразделяются на предперикардиальные, латеральные перикардиальные, а также передние и задние средостенные узлы. Задние средостенные узлы включают в себя бронхолегочные, трахеобронхиальные и юкста-пищеводные лимфатические узлы.

Крупные нервы
В грудной полости находятся важнейшие нервы и нервные стволы, часть из которых иннервирует некоторые органы и ткани, а часть проходит транзитом в брюшную полость. В частности, речь идет о симпатических стволах, блуждающем и диафрагмальном нерве.

Симпатические стволы являются совокупностью симпатических узлов вегетативной нервной системы, связанных между собой белыми соединительными ветвями. Левый и правый симпатический ствол находится соответственно справа и слева от позвоночного столба. Каждый симпатический ствол подразделяется на 4 отдела – шейный, грудной, брюшной и поясничный. Узлы каждого из отделов участвуют в формировании определенных нервов, осуществляющих симпатическую иннервацию того или иного органа. Узлы грудного отдела формируют нервы, контролирующие работу сердца и сокращение мускулатуры бронхов. Кроме того, они формирующие многочисленные симпатические сплетения.

Блуждающие нервы имеют относительно большую протяженность и анатомически подразделяются на 4 отдела – головной, шейный, грудной и брюшной. Грудной отдел блуждающего нерва проецируется от места отхождения возвратного гортанного нерва и до пищеводного отверстия диафрагмы. В грудной полости блуждающие нервы проходят по передней поверхности дуги аорты (левый блуждающий нерв ) и правой подключичной артерии (правый блуждающий нерв ). Затем, они отклоняются кзади и переходят на правую и левую поверхность пищевода, где формируют пищеводное сплетение. Далее, из вышеуказанного сплетения отделяются два блуждающих ствола, которые по передней и задней поверхности пищевода через соответствующее отверстие диафрагмы переходят в брюшную полость.

В грудной полости блуждающий нерв отдает несколько ветвей. Грудные сердечные ветви участвуют в формировании сердечного сплетения. Бронхиальные ветви осуществляют парасимпатическую иннервацию бронхиального древа, а также участвуют в формировании легочного сплетения. Упомянутое ранее пищеводное сплетение иннервирует мускулатуру данного органа, а также регулирует темпы секреции слизистых желез.

Диафрагмальный нерв является смешанным, происходящим из шейного сплетения. В грудную клетку оба нерва входят между подключичной артерией и веной с каждой стороны, проходят по передним поверхностям соответствующих корней легких, по поверхности перикарда и заканчиваются в ткани диафрагмы. Двигательные волокна данных нервов обеспечивают сокращение и расслабление диафрагмы. Чувствительные волокна иннервируют перикард, плевру, диафрагмальную часть брюшины и часть капсулы печени.

Какие структуры могут воспаляться в груди?

Грудная клетка является вместилищем большого количества жизненно важных органов, каждый из которых может воспаляться по тем или иным причинам. Помимо содержимого грудной клетки, воспаление может затронуть костный ее каркас и мышечный аппарат.

Структурами и органами грудной клетки, способными воспаляться, являются:

• сердце;
• аорта;
• полые вены;
• легкие;
• плевра;
• бронхи;
• трахея;
• лимфатические узлы;
• лимфатические сосуды;
• пищевод;
• позвонки;
• межпозвоночные диски;
• ребра;
• грудина;
• тимус;
• крупные нервы (блуждающий, диафрагмальный, симпатический ствол и др. );
• мышцы грудной стенки;
• молочные железы и др.

Механизм возникновения практически любой боли подразумевает избыточное раздражение нервных рецепторов. Раздражение рецепторов в большинстве случаев связано с повреждением тканей, в которых они располагаются. Повреждение тканей, в свою очередь, может развиваться под влиянием множества факторов (физических, химических, биологических и даже психогенных ). Оно подразумевает разрушение определенного числа клеток, при котором в межклеточное пространство высвобождаются агрессивные биологически активные вещества, вызывающие отек , покраснение, боль и другие признаки воспалительной реакции.

Суммируя вышесказанное, необходимо отметить два ключевых момента в появлении болей. Первым моментом является первичное разрушение живых тканей любым агрессивным внешним или внутренним фактором. Вторым моментом является воспалительная реакция, которая развивается в ответ на первичное разрушение и, как правило, инициирует развитие вторичного повреждения тканей, находящихся вблизи.

Диагностика причин болей в груди

Выяснение истинной причины болей в груди может вызывать значительные затруднения в связи с тем, что количество таковых велико. Поэтому в процессе диагностики необходимо руководствоваться принципом исключения в первую очередь патологий, которые могут в кратчайшие сроки (минуты и часы ) отрицательно сказаться на здоровье пациента и привести к летальному исходу. В число таких заболеваний входит острый коронарный синдром , тромбоэмболия легочной артерии , спонтанный пневмоторакс, прободная язва , перитонит , расслаивающая аневризма аорты и др. Во вторую очередь необходимо исключить заболевания, которые развиваются обычно медленнее (часы и дни ), однако также могут привести к серьезным последствиям. В данном случае речь идет о миокардите , перикардите , пневмонии , легочном абсцессе , плеврите, гидротораксе (жидкость в плевральной полости ), пневмотораксе (воздух в плевральной полости ), эмфиземе средостения, поддиафрагмальном абсцессе печени или диафрагмальной грыже . В случае если ни один из диагнозов данной категории не подтверждается, приступают к поискам патологий, срочность которых относительна и измеряется неделями, месяцами и годами. К числу таких заболеваний относят доброкачественные и злокачественные новообразования, грыжи межпозвоночных дисков , межреберную невралгию, опоясывающий лишай и др.

В процессе поиска причины болей в груди необходимо обследовать пациента максимально доступным количеством методов, позволяющих собрать информацию о состоянии его организма. Начинать следует со сбора анамнеза заболевания, поскольку такие детали как сроки появления первых симптомов, их последовательность, выраженность каждого из них могут изначально натолкнуть врача на наиболее вероятный диагноз. Данные анамнеза жизни, такие как условия проживания, социальный статус, род занятий, сопутствующие и перенесенные заболевания пациента и его родственников также могут указать на возможную причину болей в груди.

После разговора с больным приступают к общему осмотру, в ходе которого пальпируется грудная клетка, оценивается ее форма и упругость, а также пальпируются лимфатические узлы шеи надключичной и подключичной области, подмышечных впадин и локтевых ямок. Перкуторно оценивается глубина и тембр звучания над обоими легкими, а также устанавливаются ориентировочные границы сердца и сосудистого пучка. При аускультации оценивается характер дыхания над обоими легкими, выслушиваются хрипы, шум трения плевры, а также другие, более редкие аускультативные признаки (шум падающей капли, амфорическое дыхание и т. д. ). Перед аускультацией сердца пальпаторно (на ощупь ) определяется локализация, сила и ширина верхушечного толчка. Во время самой аускультации определяется ритмичность сокращений и патологические шумы. Также оценивается характер тонов сердца над каждой из четырех основных точек выслушивания. После обследования грудной клетки необходимо соответствующим образом обследовать остальные системы организма на предмет любых нарушений. Зачастую многообразие симптомов может свидетельствовать о проявлении одного из системных заболеваний, при которых поражение органов грудной клетки доминирует.

После того как у врача складывается определенное мнение касательно проблемы больного, он прибегает к лабораторным анализам и параклиническим исследованиям. Из лабораторных исследований обязательным во всех случаях является общий анализ крови и общий анализ мочи . При наличии пульсоксиметра крайне полезным оказалось бы определение уровня насыщения периферической крови кислородом. Спектр биохимических анализов определяется в каждом конкретном случае, ориентируясь на то, какие изменения ожидает получить доктор для подтверждения того или иного диагноза. Из параклинических исследований при болях в груди наиболее обязательным считается рентгенография грудной клетки. При хорошем качестве снимка, правильном положении больного и высокой компетенции врача данного исследования может быть достаточно для постановки финального диагноза. Однако в тех случаях, когда клиническая картина не вписывается ни в одно из предполагаемых заболеваний, возникает необходимость в более совершенных и узконаправленных исследованиях. В частности, речь идет о бронхоскопии , фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС ) , торакоскопии, медиастиноскопии, компьютерной томографии (КТ ) , магнитно-резонансной томографии (МРТ ) и др.

Причины, симптомы, диагностика и лечение патологий, вызывающих боли в области ребер

В связи с анатомическими особенностями грудной клетки боли в области ребер могут быть вызваны не только заболеваниями находящихся в ней органов, но еще и патологией позвоночника, молочных желез и реберно-мышечного каркаса. Поэтому особое внимание следует уделить диагностике проблемы для наиболее правильного и своевременного ее устранения.

Боли в области ребер возникают при следующих заболеваниях:

• межреберная невралгия;
• герпес зостер (опоясывающий лишай );
• опухоли грудной стенки;
• абсцесс/флегмона грудной стенки;
• кариес ребер;
• эмпиема плевры;
• плеврит;
• поддиафрагмальный абсцесс;
• актиномикоз;
• болезненный липоматоз (болезнь Деркума );
• синдром Титце;
• остеомиелит;
• грыжа межпозвоночного диска;
• спондилолистез;
• фиброаденоз;
• киста молочной железы;
• доброкачественная внутрипротоковая папиллома ;
• эпидемическая плевродиния (борнхольмская болезнь ) и др.

Боли в области ребер при межреберной невралгии

Определение
Под межреберной невралгией подразумеваются острые, колющие, жгущие или ноющие боли в грудной клетке, усиливающиеся во время движений и дыхания.

Причины
Основной причиной межреберной невралгии является сдавление корешков межреберных нервов телами или отростками позвонков при остеохондрозе . При этом болевые ощущения распространяются по ходу всего нерва, опоясывающего грудную клетку с одной стороны.

Симптомы
Межреберная невралгия может проявляться по-разному, из-за чего часто вводит в заблуждение даже опытных врачей. Боли могут присутствовать как постоянно, так и появляться в виде приступов, быть острыми, колющими, ноющими, жгущими и т. д.

При легком прикосновении к коже в области ребер, иннервируемой данным нервом, больной испытывает неприятные ощущения или же чувствительность оказывается сниженной. Тонус мышц с больной стороны, как правило, увеличен. В некоторых случаях надавливание на места выхода межреберных нервов из позвоночного столба также вызывает боль.

Диагностика
Диагноз устанавливается лишь после того, как будут исключены более опасные для здоровья пациента заболевания, способные проявиться таким образом. Иными словами, межреберная невралгия является диагнозом исключения.

Для исключения патологии сердца выполняется ЭКГ и ЭхоКГ (эхокардиография или ультразвуковое исследование сердца ). Для выявления патологии дыхательной системы необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки, а при необходимости КТ, МРТ, эндоскопию плевральной полости и средостения.

Необходимый специалист
Диагностикой и лечением межреберной невралгии занимается невролог или нейрохирург. Однако в связи с тем, что данная патология требует исключения заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, пациенту может потребоваться консультация пульмонолога и кардиолога.

Методы лечения
Поскольку межреберная невралгия является только симптомом, а не самостоятельным заболеванием, то ее лечение соответственно является в большинстве случаев симптоматическим. Чаще всего таким больным назначаются короткие и средние по длительности курсы селективных нестероидных противовоспалительных препаратов (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб и др. ). Если в результате параклинических исследований установлено сдавление межреберного нерва грыжей, протрузией межпозвоночного диска или позвонками при остеохондрозе, то устранение данных причин посредством оперативного вмешательства может радикально устранить невралгию .

Боли в области ребер при герпесе зостер

Определение
Герпес зостер или опоясывающий лишай является вирусным заболеванием, вызываемым вирусом герпеса 3-го типа, поражающим периферические нервы чаще с одной стороны грудной клетки на площади одного и более дерматом (область чувствительной иннервации одного межреберного нерва ). В силу того, что данное заболевание вызывается тем же возбудителем, что и ветряная оспа (ветрянка ), считается, что развитие клинической картины опоясывающего лишая невозможно без предшествующей ветрянки. Однако в последние годы данный догмат пошатнулся, в связи с появлением случаев первичного возникновения опоясывающего лишая у пациентов с нормальным иммунитетом, которые никогда не болели ветряной оспой. Более того, отмечаются и случаи многократного рецидива (повторного обострения ) лишая, несмотря на то, что раньше считалось, что после перенесенной инфекции вырабатывается стойкий иммунитет на всю жизнь.

Причины
Непосредственным возбудителем является вирус ветряной оспы, который длительное время может сохраняться в ганглии тройничного нерва (Гассеровом узле ) и активизироваться при любом снижении иммунитета. Таким образом, факторы, приводящие к снижению иммунитета, косвенно являются причиной развития опоясывающего лишая. К числу таких факторов относят ВИЧ-инфекцию , длительный прием глюкокортикостероидов и иммунодепрессантов, химиотерапию , радиотерапию , онкологические заболевания , авитаминозы, стрессы и др.

Симптомы
Развитие клинической картины опоясывающего лишая у людей без тяжелых сопутствующих заболеваний развивается преимущественно весной, когда организм испытывает недостаток в витаминах . У иммунокомпромисных пациентов заболевание развивается спустя несколько недель, месяцев или даже лет с момента влияния пускового фактора (заражение ВИЧ, прием глюкокортикостероидов, воздействие ионизирующей радиации и т. п. ) вне зависимости от времени года.

За несколько дней до появления высыпаний, на пораженном болезнью участке кожи ощущается легкое покалывание или зуд . Затем, на протяжении одного или нескольких дерматом чаще с одной стороны грудной клетки появляются многочисленные мелкие пузыри с прозрачной жидкостью внутри. Диаметр каждого пузырька составляет не более 1 - 2 мм, однако по мере увеличения их числа наблюдается тенденция к их слиянию в широкие буллы. Спустя несколько дней содержимое булл и пузырьков мутнеет, они превращаются в гнойнички и постепенно уменьшаются в размерах. Затем, на месте пузырьков образуется корочка грязно-коричневого цвета, после отпадения которой остается беспигментный рубец. Встречаются и нетипичные формы опоясывающего лишая с локализацией на шее, лице и животе, а также с сопутствующим параличом мимических мышц, отитом , глухотой, частичным парезом диафрагмы и др.

Характерной чертой данного заболевания является сильная боль жгучего характера, возникающая вместе с появлением высыпаний и исчезающая лишь спустя несколько месяцев после их исчезновения. В связи с тем, что чаще опоясывающий лишай проявляется на передней поверхности грудной клетки, боли при его возникновении ощущаются как локализованные в ребрах с соответствующей стороны.

Диагностика
Классическое развитие герпеса зостер не вызывает затруднений в постановке диагноза. Сложности могут возникнуть при слабовыраженных кожных проявлениях и наличии осложнений со стороны других органов и систем (снижение мышечного тонуса, нарушения координации, вирусные пневмонии, средний отит и др. ). Наиболее показательным методом является выявление в крови иммуноглобулинов М (острофазных антител ) и высокого титра иммуноглобулинов G к вирусу ветряной оспы. Существуют также методы выявления вируса посредством обнаружения его генома или посева на живые питательные среды (культуры клеток ). Однако данные методы демонстрируют лишь факт присутствия или отсутствия вируса в организме и не говорят о его активности.

Необходимый специалист
При классическом течении опоясывающего лишая следует обратиться к дерматологу. При атипичных формах, сопровождающихся осложнениями со стороны других систем организма, может потребоваться консультация других специалистов, таких как невролог, пульмонолог, ЛОР, офтальмолог и др.

Методы лечения
Для лечения герпеса зостер применяются такие противовирусные средства как ацикловир , валацикловир, фамцикловир внутрь и наружно в виде кремов и мазей.

Боли в области ребер при переломе ребра

Определение
Переломом называется нарушение линейной целостности кости под влиянием силы, превышающей резервы ее прочности.

Причины
Перелом ребер развивается при ударах и компрессиях грудной клетки в результате падений, дорожно-транспортных происшествиях, вооруженных конфликтов, катаклизмов и т. п.

Симптомы
Основным симптомом при переломе ребер является острая боль в момент совершения перелома, которая по мере прогрессии отека окружающих тканей усиливается и в некоторых случаях приобретает пульсирующий характер. Открытый перелом может послужить источником возникновения остеомиелита . Часто при переломе ребер происходит проникновение острых концов в паренхиму легких с развитием пневмоторакса. При пневмотораксе происходит сжатие поврежденного легкого и выключение его из акта дыхания, а больной при этом испытывает сильную одышку. Повреждение реберных артерий острыми костными отломками может привести к кровотечению в плевральную полость или во внешнее пространство. Признаком острой кровопотери является головокружение, сердцебиение, бледные кожные покровы, похолодание конечностей, потеря сознания и др.

Диагностика
Диагностика переломов ребер основывается на клинических данных и простой рентгенографии, на которой определяются места переломов и динамика их заживления.

Необходимый специалист
При переломе ребер необходимо вызвать скорую помощь. В случае если состояние больного не критическое допускается самостоятельное обращение к травматологу.

Методы лечения
Трещины и переломы ребер без смешения отломков могут лечиться ношением корсета или специальной гипсовой повязки. Многооскольчатые, флотирующие, открытые и осложненные пневмотораксом или кровотечением переломы восстанавливаются оперативным путем посредством наложения пластин, клипс и т. д.

После заживления послеоперационной раны, которое занимает в среднем 1 - 2 недели, больному также накладывается иммобилизирующая гипсовая повязка на срок от 3 - 4 недель до 2 - 3 месяцев.

Болевой синдром лечится назначением обезболивающих и противовоспалительных лекарственных веществ. От высокой температуры показаны жаропонижающие средства и антибиотики . Нагноение места перелома требует хирургического вмешательства с дренированием воспаленного очага.

Боли в области ребер при опухоли грудной стенки

Определение
В группу опухолей грудной стенки входят различные по происхождению опухоли, объединенные для удобства по анатомическому принципу. В частности, опухоли данной локализации подразделяются на доброкачественные и злокачественные. К доброкачественным опухолям относят липомы , лимфангиомы, рабдомиомы, гемангиомы , хондромы, остеомы, остеобластокластомы и невриномы (редко ). К злокачественным опухолям, в свою очередь, относятся рабдомиосаркомы, фибросаркомы, лейомиосаркомы и др.

Причины
Установление точной причины роста той или иной опухоли является практически неосуществимой задачей, поскольку злокачественная трансформация здоровых тканей может произойти под влиянием огромного числа как эндогенных, так и экзогенных факторов. К наиболее распространенным из них относят влияние ионизирующей радиации, некоторых химических веществ, вирусов, сильных эмоциональных потрясений, нарушений обмена веществ, генетическую предрасположенность и др.

Симптомы
Клинические проявления опухоли грудной стенки зависят от ее характера и размеров. Доброкачественные опухоли обладают медленным ростом, не метастазируют и, лишь достигая внушительных размеров, могут сдавливать окружающие ткани и вызывать боли в соответствующей области грудной клетки. Иногда данные боли локализуются четко в одном из межреберий. Злокачественные опухоли способны прорастать в окружающие ткани, воспаляться, распадаться, кровоточить, из-за чего возникновение болевых ощущений отмечается раньше, а их интенсивность выше. Вдобавок, распространение злокачественной опухоли на ткани плевры, легкого, печени вызывает нарушения со стороны дыхательной и пищеварительной системы (одышка, желтуха , кровохаркание, повышение температуры тела и др. ).

Диагностика
Обнаружение опухолей грудной стенки осуществляется посредством рентгенологических методов, таких как простая рентгенография в нескольких проекциях и КТ. Несколько реже с данной целью используют МРТ. Гистологическое исследование фрагмента опухоли предоставляет информацию о ее природе и определяет дальнейшую тактику лечения.

Необходимый специалист
При подозрении на новообразование грудной стенки следует обратиться к онкологу.

Методы лечения
Лечение опухолей грудной клетки зависит от уровня их атипии (злокачественности ). В случае высокодифференцированной опухоли (доброкачественной ) удаляют только ткани самого новообразования без удаления окружающих тканей. При низкодифференцированных опухолях (злокачественных ) объем и целесообразность операции зависит от стадии ее развития, то есть размеров, распространения на соседние структуры и наличия метастазов.

Боли в области ребер при абсцессе/флегмоне грудной стенки

Определение
Абсцессом называется ограниченный гнойно-воспалительный процесс. Флегмона представляет собой разлитое гнойное воспаление мягких тканей.

Причины
Гнойное воспаление грудной стенки в большинстве случаев развивается после механического заноса в нее патогенных микроорганизмов в результате ранения, перелома и плохой дезинфекции раны. Реже его развитие обусловлено распространением гнойных масс с соседних структур при их воспалении (мастит, эмпиема плевры и др. ).

Симптомы
Классически абсцесс мягких тканей грудной клетки проявляется выраженными болями, высокой температурой тела (38 - 39 градусов ) с суточными колебаниями в пределах двух градусов и ознобом . Прорыв абсцесса сопровождается временным улучшением состояния больного и снижением температуры. Если прорыв абсцесса произошел наружу, то происходит его хронизация с формированием фистулы, через которую в течение длительного времени может выходить гной. Прорыв абсцесса в межфасциальное пространство приводит к развитию флегмоны грудной стенки. При флегмоне объем пораженных тканей больше, а соответственно больше выраженность болевого и интоксикационного синдрома. Также при флегмоне увеличивается риск кровотечений посредством гнойного расплавления кровеносных сосудов.

Кожа над областью воспаления отечна, натянута, блестит, горячая и плотная на ощупь. В связи с усилением болей при движениях, больной старается дышать поверхностно без экскурсии грудной клетки.

Диагностика
Диагностика основывается на соответствующей клинической картине, а также на данных простой рентгенограммы в нескольких проекциях, выявляющей глубину абсцесса, его размер и отношение к окружающим тканям.

Необходимый специалист
При подозрении на нагноительный процесс грудной стенки следует обратиться к торакальному хирургу.

Методы лечения
Лечение абсцесса заключается в его вскрытии, удалении гнойных масс и капсулы (если таковая успела сформироваться ). Принцип лечения флегмоны аналогичен, однако объем оперативного вмешательства, как правило, является большим. После санации гнойного очага в обязательном порядке назначается лечение высокими дозами антибиотиков до тех пор, пока состояние больного не нормализуется.

Боли в области ребер при кариесе ребер

Определение
Кариесом ребер называется хронически протекающее воспаление ребер, сопровождающееся преимущественно внешним повреждением костей без вовлечения в патологический процесс костного мозга.

Причины
Основной причиной развития кариеса ребер является попадание инфекции из окружающей среды при открытых переломах. Наиболее частыми инфекционными агентами в данном случае являются анаэробные бактерии . Реже данное заболевание возникает при распространении инфекции из соседних воспалительных очагов на надкостницу (тонкая, прочная пластинка, покрывающая кость ).

Симптомы
Основной жалобой больных кариесом ребер является тупая постоянная боль, локализующаяся в проекции поврежденных ребер. Надавливание на них приводит к усилению болей. Кожа над очагом хронического воспаления обычно не изменена, однако при присоединении остеомиелита, развивающегося из-за перехода воспаления на костный мозг, ее поверхность становится горячей, полнокровной, отекшей.

Диагностика
Диагноз данного заболевания устанавливается редко, в связи с интерпретацией его признаков как проявлений хронического остеомиелита, несмотря на то, что отличия все-таки присутствуют. При простой рентгенографии отмечаются узурация реберного края, то есть контуры кости становятся неровными, из-за преимущественно наружного ее разрушения.

Необходимый специалист
Для диагностики и лечения кариеса ребер следует обратиться к травматологу.

Методы лечения
Лечение заключается в хирургическом иссечении пораженных тканей вместе с частью окружающих здоровых тканей. Параллельно назначается курс антибиотиков, влияющих в первую очередь на анаэробов.

Боли в области ребер при эмпиеме плевры

Определение
Эмпиемой плевры называется выраженное воспаление плевральной полости с накоплением в ней гнойных масс.

Причины
В большинстве случаев эмпиема плевры развивается как осложнение пневмонии с переходом воспаления на висцеральную, а затем и париетальную плевру. Реже развитие данной патологии может быть связано с попаданием микробов в плевральную полость из внешней среды. В частности, это происходит при проникающих ранениях, переломах ребер, а также при многочисленных пункциях плевральной полости по медицинским показаниям.

Симптомы
Поскольку эмпиеме плевры в большинстве случаев сопутствует пневмония, то ведущими симптомами будут боли в пораженной половине грудной клетки, одышка, кашель , высокая температура тела (более 38 градусов ) и выраженное общее недомогание. Пациент лежит на стороне поражения, поскольку это уменьшает боль и одышку. Для эмпиемы плевры характерно наличие болей, четко локализованных в области ребер и усиливающихся на вдохе.

Диагностика
Диагноз эмпиемы плевры устанавливается на основании клинических данных, рентгенографии грудной клетки, КТ грудной клетки, а также УЗИ. Объективно определяется притупление перкуторного звука над областью гноя и коробочный звук над областью газа (если эмпиема вызвана анаэробной флорой ). При аускультации над областью эмпиемы определяется ослабление или полное отсутствие дыхания, а также шум трения плевры. На простой рентгенограмме определяется уровень жидкости или ограниченные очаги затемнения при осумкованных плевритах. КТ уточняет локализацию патологического процесса, выявляет участки фиброза, определяет степень поражения легочной ткани, а также позволяет определить предполагаемый источник воспаления. УЗИ используется для ориентировочного определения характера содержимого плевральной полости (гной или чистый транссудат ), а также для ежедневного контроля динамики процесса.

Необходимый специалист
Эмпиема плевры диагностируется и лечится в пульмонологическом отделении врачом-пульмонологом. В тяжелых случаях может возникнуть необходимость в консультации кардиолога, травматолога и торакального хирурга. В крайне тяжелых случаях выполняется оперативное вмешательство.

Методы лечения
Обязательной процедурой при эмпиеме плевры является пункция плевральной полости, эвакуация из нее гнойных масс, после чего осуществляется промывание растворами антисептиков. Параллельно назначается курс из двух или трех антибиотиков, спектр действия которых покрывал бы аэробную и анаэробную флору. Если при пункции остается осумкованный гнойный очаг, то его необходимо дренировать путем чрескожной пункции, эндоскопической пункции или при открытой торакотомии.

Боли в области ребер при плеврите

Определение
Плевритом называется инфекционное или неинфекционное воспаление листков плевры, сопровождающееся отложением на их поверхности фибрина.

Причины
Основными возбудителями плевритов являются патогенные бактерии и вирусы. Реже встречаются аллергические и аутоиммунные плевриты. Часто развитие данного заболевания может происходить при распространении воспаления с ткани легких при пневмонии. Несколько реже встречаются плевриты опухолевой этиологии при первичном росте опухоли из тканей плевры, при прорастании злокачественного новообразования из соседних тканей, а также при метастазах в плевру. В некоторых странах с низким социально-экономическим уровнем около трети плевритов имеют туберкулезную этиологию.

Симптомы
К типичным симптомам плеврита относят боли в соответствующей половине грудной клетки и ребрах, одышку смешанного типа, повышение температуры тела и иногда кашель.

Боль в груди при плеврите является острой, колющей, четко локализованной в области пораженной плевры и усиливающейся при дыхательных движениях. Пациент занимает вынужденное положение, лежа на больной стороне грудной клетки для уменьшения болей. Одышка смешанного типа подразумевает, что пациент испытывает трудности как при вдохе, так и при выдохе. Температура тела повышается соразмерно площади пораженной плевры и характеру выпота (жидкости в плевральной полости ). При воспалении плевры, покрывающей одну долю легкого, без сопутствующего плеврального выпота или с незначительным серозным выпотом, температура длительное время может оставаться в пределах 37,5 градусов. При большей площади воспаленной плевры и в присутствии гнойного выпота температура тела достигает 38 - 40 градусов с дневными колебаниями более чем в 2 градуса. Иными словами, нагноение плеврального выпота приводит к эмпиеме плевры с соответствующей ей клинической картиной. Кашель обычно является сухим и мучительным, поскольку вызван раздражением кашлевых рецепторов в плевре, покрывающей внутреннюю поверхность грудной клетки. Однако в связи с тем, что данные рецепторы анатомически присутствуют лишь у некоторой части пациентов, у остальных плевриты будут протекать без кашля.

Диагностика
Диагностика плеврита основывается на объективном обследовании, рентгенографии в нескольких проекциях, УЗИ и пункции плевральной полости.

При общем осмотре может отмечаться отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания. Перкуторно можно определить область притупления, которая соответствует границам плеврального выпота. При аускультации определяется шум трения плевры и ослабление везикулярного дыхания. Рентгенография грудной клетки выявляет изменения, характерные для воспалительной реакции плевры, а также указывает на уровень жидкости в плевральной полости (если плеврит экссудативный ). УЗИ определяет ориентировочную плотность выпота (серозный, фибринозный или гнойный ), а также позволяет измерять его уровень в динамике, не опасаясь негативного влияния радиации, как при рентгенографии.

После подтверждения наличия жидкости в плевральной полости вышеуказанными методами проводится ее пункция с эвакуацией содержащегося там экссудата. Часть из полученной жидкости отправляется на цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование для определения причины развития плеврита.

Необходимый специалист
При подозрении на плеврит следует обратиться к врачу-пульмонологу.

Методы лечения
Плевриты в подавляющем большинстве случаев лечатся медикаментозно посредством применения антибиотиков. Если прогрессирует накопление жидкости в плевральной полости, то выполняют ее пункцию, в результате которой расправляется легкое и снижается одышка. После эвакуации жидкости в плевральную полость можно ввести растворы антисептиков и фибринолитиков. Антисептики осуществляют локальное уничтожение патогенных микробов, а фибринолитики рассасывают соединительнотканные отложения на плевре, предотвращая последующую рестрикцию (неспособность расширяться ) легких. В случае безуспешного лечения и развития эмпиемы плевры может потребоваться хирургическое вмешательство.

Боли в области ребер при поддиафрагмальном абсцессе

Определение
Поддиафрагмальный абсцесс представляет собой ограниченный гнойно-воспалительный процесс, локализованный между диафрагмальной брюшиной и органами брюшной полости, расположенными в верхнем ее этаже (печень, желудок и селезенка ). Зачастую воспаление распространяется на париетальную плевру, вызывая скопление в плевральной полости жидкости (гидроторакс ).

Причины
В большинстве случаев поддиафрагмальный абсцесс развивается как позднее осложнение крупных операций на органах брюшной полости. Значительно реже его возникновение связано с проникновением микроорганизмов из плевральной полости в поддиафрагмальное пространство.

Симптомы
Классическими симптомами данного заболевания являются выраженные боли в соответствующем подреберье или в эпигастрии, а также высокая температура тела (38 - 40 градусов ). В качестве дополнительных признаков может наблюдаться одышка, боль в соответствующей части грудной клетки при дыхательных движениях, обильное потоотделение, сердцебиение, ангинозные боли (при поражении перикарда ), диарея и др.

Диагностика
К сожалению, данное заболевание относится к числу сложно диагностируемых в связи с глубокой локализацией гнойника. На простой рентгенографии могут быть выявлены признаки локального поднятия диафрагмы, плеврита и гидроторакса. Ультразвуковое исследование надпеченочного, наджелудочного и надселезеночного пространства в некоторых случаях позволяет визуализировать абсцесс, однако лишь при тщательном его поиске. Окончательный диагноз позволяет выставить компьютерная томография или магнитно-резонансная томография, на которой в поддиафрагмальном пространстве определяется ограниченный очаг гноевидной консистенции.

Необходимый специалист
Диагностикой данного образования может заниматься гастроэнтеролог, гепатолог, пульмонолог или терапевт. Лечением занимается исключительно хирург.

Методы лечения
Лечение данной патологии исключительно хирургическое и заключается во вскрытии гнойного очага и его антисептической обработке.

Боли в области ребер при актиномикозе

Определение
Актиномикоз является хроническим инфекционным заболеванием, вызываемым актиномицетами и затрагивающим практически все ткани организма. В частности, при данной патологии патологические гранулемы могут формироваться в легких, плевре, мышцах грудной стенки и коже. Встречаются и иные формы заболевания (шейно-челюстная, абдоминальная, костно-суставная, мицетома и др. ). После формирования многочисленных гранулем (1 - 2 мм ) происходит их абсцедирование (нагноение ) и распад с формированием долго заживающей фистулы.

Причины
Поскольку актиномицеты часто присутствуют в организме в качестве сапрофитов (неболезнетворных микробов ), то для их реактивации необходимо общее или локальное снижение иммунитета. Снижение иммунитета, в свою очередь, может иметь место при ВИЧ-инфекции, длительном приеме глюкокортикостероидов, после химиотерапии и радиотерапии злокачественных опухолей и др.

Симптомы
Симптомы актиномикоза могут быть очень разнообразны в силу большой области поражаемых тканей. При грудной форме актиномикоза больные жалуются на повышение температуры тела вплоть до 38 - 40 градусов, в зависимости от объема пораженной области. Также присутствует одышка, влажный кашель, сопровождающийся отхаркиванием мутной мокроты с землистым или медным привкусом. Боли при данном заболевании развиваются только при формировании гранулем в плевре и характеризуются точной локализацией. Нагноение данных гранулем представляет высокий риск развития эмпиемы плевры.

Диагностика
Наиболее специфичным методом диагностики актиномикоза является выполнение РСК (реакции связывания комплемента ) с актинолизатом (разрушенными и измельченными спирохетами ). Положительный результат данного анализа (специфичен в 80% случаев ) говорит о присутствии в организме большого количества антител к данному возбудителю, а соответственно и о самом заболевании. Однако нормальные результаты анализа не позволяют исключить заболевания, поскольку оно часто развивается на фоне сниженного иммунитета, из-за чего количество специфических антител вместо повышения может быть резко снижено.

Более специфическим, однако не всегда успешным, является способ посева содержимого гранулем на среду Сабура.

Необходимый специалист
Поскольку актиномикоз способен поражать многие органы и системы, то клиническую его диагностику может осуществить любой доктор. Торакальную форму актиномикоза выявляет врач-пульмонолог.

Методы лечения
Актиномикоз лечится преимущественно медикаментозно и лишь в случае экссудативных плевритов или эмпиемы плевры, может понадобиться пункция или открытая операция на грудной клетке. Антибиотиками выбора являются бензилпенициллины (пенициллин ), макролиды и азалиды (эритромицин , азитромицин ), аминогликозиды (стрептомицин ), хлорамфеникол, тетрациклин и др.

Боли в области ребер при рожистом воспалении

Определение
Рожа представляет собой стремительно развивающееся воспалительное заболевание кожных покровов, сопровождающееся выраженным токсико-инфекционным синдромом.

Причины
Возбудителем рожи является бета-гемолитический стрептококк . Факторами, способствующими развитию воспаления кожных покровов, являются царапины, плохое кровообращение, снижение местного иммунитета, а также атрофия кожных покровов при длительном приеме гормональных мазей. Еще одним важным предрасполагающим фактором является наличие в организме таких очагов хронического воспаления как варикозно расширенные вены , угревая сыпь , аденоидит (воспаление аденоидов ), тонзиллит (воспаление небных миндалин ) и др.

Симптомы
Различают эритематозную, эритематозно-геморрагическую и буллезную форму заболевания.

При эритематозной форме воспаленная кожа резко отечна, полнокровна, натянута до блеска и горяча на ощупь. Границы воспаления четко определяются визуально (вид «языков пламени» или «географической карты» ) и на ощупь в виде плотного приподнятого над кожей валика. Распространение воспаления происходит очень быстро, вплоть до 10 см в час. Чаще поражается область лица и нижних конечностей. Реже происходит распространение воспаления на кожу туловища и, в частности, грудной клетки. Если распространение рожистого воспаления на кожу грудной клетки произошло, то в данной области будут присутствовать боли, которые пациенты описывают как боль над ребрами.

Эритематозно-геморрагическая форма рожи отличается от эритематозной наличием на воспаленной коже петехиальных (мелкоточечных ) кровотечений. Буллезная форма характеризуется формированием на воспаленной коже пузырей, наполненных прозрачной желтой жидкостью. Вскрытие пузырей приводит к оголению подкожного слоя и усилению болей.

Нельзя не отметить выраженного токсико-инфекционного синдрома, который проявляется за несколько часов до возникновения кожных высыпаний. К признакам данного синдрома относится резкое недомогание, головная боль , сонливость, повышение температуры тела, озноб и др.

Диагностика
Диагностика рожистого воспаления основана преимущественно на типичной для данного заболевания клинической картине. В сомнительных случаях для выявления возбудителя в световом микроскопе исследуют мазки со дна булл, на которых определяются грамположительные кокки (круглые микроорганизмы ), расположенные поодиночке, парами или небольшими скоплениями. Некоторую помощь в постановке диагноза может предоставить повышенный титр АСЛ-О (антистрептолизин-О – антитела против токсина бета-гемолитического стрептококка ), который свидетельствует о борьбе иммунной системы с присутствием данного возбудителя в организме. Посев бактерий с целью точного определения их видовой принадлежности практически не используется, поскольку результаты данного исследования получаются лишь спустя несколько дней, что в случае с рожистым воспалением неприемлемо.

Необходимый специалист
При подозрении на рожистое воспаление следует в срочном порядке вызвать скорую помощь и при необходимости госпитализироваться в хирургический стационар.

Методы лечения
В большинстве случаев медикаментозного лечения антибиотиками группы пенициллинов и нитрофуранов оказывается достаточно. В запущенных случаях может потребоваться оперативное вмешательство с целью остановки прогрессии воспаления и обеспечения непосредственного доступа лекарств к очагу инфекции.

Боли в области ребер при болезненном липоматозе (Болезнь Деркума )

Определение
Болезненный липоматоз представляет собой заболевание, сочетающее в себе нарушения жирового обмена веществ, психические и эндокринные расстройства. Ведущим признаком заболевания является формирование по всему телу многочисленных липом, которые, в отличие от обычных жировиков, являются болезненными, более плотными и иногда спаянными с окружающими тканями.

Причины
Точная причина заболевания не ясна по сей день, однако предполагается первичное нарушение на уровне гипоталамуса, что объясняет одновременно психические и эндокринные проявления. Отмечались случаи развития данного заболевания после серьезной травмы головного мозга или энцефалита , которые, по всей вероятности, явились пусковыми факторами. Не исключается и генетическая наследственность данного заболевания.

Симптомы
Наиболее обращающим на себя симптомом заболевания является появление на теле многочисленных болезненных узлов, напоминающих по консистенции жировики. В зависимости от формы и преимущественной локализации различают несколько клинических форм заболевания (узловая, диффузно локализованная и диффузно распространенная ).

Узловая форма характеризуется хаотичным расположением липом более плотной консистенции по сравнению с обычными жировиками, а также болезненностью при надавливании, выраженность которой может варьировать. Длительно существующие липомы уплощаются и уплотняются, ввиду прорастания их соединительной тканью. Для диффузно локализованной формы характерно образование липоматозных конгломератов или островков, преимущественно на груди, животе, спине и бедрах. Диффузно распространенная форма заболевания предполагает сочетание многочисленных единичных жировиков на фоне общего ожирения. Примечательно, что избыток жировой ткани откладывается в нижней половине тела, что не характерно для простого ожирения.

Нервно-психические нарушения характеризуются выраженной слабостью, астенией , головными болями, ипохондрией (субъективное ощущение себя больным, при отсутствии объективных тому доказательств ), депрессивным состоянием и в некоторых случаях психозами .

Эндокринные нарушения в той или иной степени происходят во всех железах внутренней секреции, однако более выраженные изменения претерпевает гипофиз, щитовидная железа и надпочечники . Ткани данных желез замещаются соединительной тканью, из-за чего их функция постепенно снижается. Снижение уровня гормонов щитовидной железы приводит к заторможенности, задержке жидкости в организме, отекам, сниженной температуре тела и т. д. Уменьшение уровня гормонов коры надпочечников приводит к стойкому снижению артериального давления, хронической усталости , мышечной гипотонии, судорогам и др.

Диагностика
Диагноз основывается преимущественно на клинической картине заболевания. В некоторых случаях для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями осуществляется биопсия одной из липом. В биоптате может находиться жировая ткань с многочисленными сосудами, вокруг которых отмечаются скопления лимфоцитов .

Необходимый специалист
В связи с тем, что заболевание имеет объемную клиническую картину, правильное лечение может потребовать вмешательства хирурга, эндокринолога, психиатра, невролога или терапевта.

Методы лечения
Лечение исключительно симптоматическое, поскольку субстрат болезни достоверно не известен. Гормональную недостаточность компенсируют приемом гормонов извне. Липомы чаще всего остаются без лечения. В случае чрезмерных болей или неудобной локализации (пах, локтевые сгибы, коленные сгибы и др. ) некоторые из них можно удалить хирургически, после чего они часто рецидивируют (возникают вновь ) на том же месте. Психические нарушения, которые не устраняются после медикаментозной нормализации гормонального фона, лечатся психотропными препаратами.

Боли в области ребер при синдроме Титце

Определение
Под синдромом Титце подразумевается асептическое воспаление мест сочленения одного или нескольких ребер с грудиной.

Причины
Развитие данного синдрома часто происходит по причине избыточной нагрузки на мышцы плечевого пояса, в частности, при занятиях на брусьях или при отжиманиях. Тем не менее, в клинической практике встречаются и случаи развития данного синдрома без предшествующих нагрузок.

Симптомы
Основным и зачастую единственным проявлением данного синдрома является боль в области ребер, усиливающаяся при дыхательных движениях, чихании, кашле и при движениях руками, в особенности при поднятии их выше уровня плеч. В некоторых случаях отмечается припухлость в местах сочленения ребер с грудиной, общая слабость и незначительное кратковременное повышение температуры тела (37,0 - 37,2 градуса ).

Диагностика
Для непосредственного выявления признаков синдрома Титце бывает достаточно простой рентгенографии, на которой определяется утолщение и окостенение реберно-грудинных сочленений. Однако данные изменения появляются не ранее, чем через 2 - 3 месяца после дебюта болей. В связи с вышесказанным необходимо проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы, прогноз которых значительно более серьезен. Для дифференциальной диагностики может быть использована ЭКГ, КТ, МРТ, бронхоскопия, ЭхоКГ, ФЭГДС и др.

Необходимый специалист
Диагностикой и лечением синдрома Титце занимается терапевт. При необходимости в лечебный процесс включается травматолог.

Методы лечения
Консервативное лечение заключается в использовании нестероидных противовоспалительных лекарственных средств как наружно, так и внутрь короткими курсами. В некоторых случаях крайне эффективным оказывается применение физиотерапевтических методов.

К радикальному лечению прибегают при неэффективности консервативных методов. Наиболее часто практикуемым способом хирургического лечения является поднадкостничная резекция ребра.

Боли в области ребер при остеомиелите

Определение
Остеомиелит представляет собой воспаление костного мозга.

Причины
Первичный остеомиелит именуется иначе гематогенным, поскольку развивается при заносе микробов в костный мозг через кровь. Одним из условий развития первичного остеомиелита является наличие в организме очага хронической инфекции.

Вторичный остеомиелит является в большинстве случаев посттравматическим. В частности, он развивается после открытых переломов, пункций костного мозга или хирургических вмешательств (ятрогенный остеомиелит ).

Симптомы
Остеомиелит может протекать как остро, так и хронически. Острое течение характерно для тех случаев, когда воспаление костного мозга развивается в закрытом пространстве (первично здоровая кость или пораженная хроническим остеомиелитом кость с зарубцевавшимся фистульным ходом ). Хроническое течение остеомиелита происходит при открытой фистуле, которая обеспечивает постоянный отток гноя из костного мозга и обуславливает вялое течение воспаления.

Для острого остеомиелита характерна сильнейшая боль распирающего характера на протяжении всей пораженной кости (в частности, ребра или грудины ), которая практически не купируется даже наркотическими обезболивающими средствами. Часто такая боль иррадиирует (отдает ) в плечо, позвоночник, руку или ощущается за грудиной. Даже легкое постукивание по больной кости вызывает нестерпимые боли. Всегда присутствует выраженный синдром общей интоксикации, проявляющийся высокой температурой тела с дневными колебаниями более чем в два градуса, потрясающим ознобом, сильным общим недомоганием и др.

Выход гноя через фистулу сопровождается резким улучшением состояния больного, поскольку происходит самостоятельное дренирование очага воспаления и хронизация процесса. Возобновление клинической картины острого остеомиелита происходит при прекращении оттока гноя из-за рубцевания фистулы.

Диагностика
Для экстренной диагностики остеомиелита ребер или грудины необходимо выполнение прицельной рентгенографии как минимум в двух проекциях (прямой и боковой ). На рентгенограмме определяется реакция периоста (наружной оболочки кости ), полость в кости, в которой иногда может находиться секвестр. Для уточнения диагноза выполняют КТ.

Необходимый специалист
При подозрении на остеомиелит следует немедленно обратиться к хирургу.

Методы лечения
Лечение остеомиелита исключительно хирургическое. Оно заключается во вскрытии костномозгового канала, промывании его растворами антисептиков и антибиотиков. В зависимости от объема пораженного воспалением костного мозга принимается решение о дальнейшей тактике. При незначительном поражении после промывания рана ушивается. Если есть риск возобновления воспаления, то через костномозговой канал пропускают трубчатый дренаж, через который в течение некоторого времени ежедневно будет осуществляться повторное промывание костномозгового канала, после чего дренаж удаляется и рана ушивается. В некоторых случаях для лучшей оксигенации костномозгового канала в его просвет вставляется небольшой фрагмент мышцы на сосудистой ножке.

Боли в области ребер при грыже межпозвоночного диска

Определение
Грыжей межпозвоночного диска называется патологическое состояние, при котором происходит разрыв сухожильного кольца межпозвоночного диска и выход пульпозного ядра за его пределы. Основные проявления данного заболевания заключаются в сдавлении окружающих анатомических структур. В первую очередь происходит сдавление спинного мозга. Во вторую очередь сдавливаются корешки спинного мозга из-за уменьшения расстояния между позвонками, находящимися над и под грыжей.

Причины
Развитие большинства грыж межпозвоночного диска связывают с избыточной нагрузкой на позвоночный столб. В частности, в категорию риска входят спортсмены, строители, грузчики, а также пациенты с избыточным весом тела. Снижению давления на межпозвоночные диски способствует плаванье. Реже развитие данной патологии происходит при одном из заболеваний соединительной ткани, когда прочность сухожильного кольца снижается.

Симптомы
Клиника заболевания зависит в первую очередь от локализации выпячивания и выраженности сдавления окружающих нервных структур. Поскольку большинство межпозвоночных грыж локализуются в поясничном отделе позвоночника, то ведущими симптомами будут боли в пояснице , иррадиирующие (отдающие ) в ягодицу и ногу, онемение и слабость. Чаще поражение является односторонним, однако при большой величине грыжи и ее строго центральном расположении вышеперечисленные симптомы могут быть симметричными.

Значительно реже встречаются межпозвоночные грыжи шейного и грудного отдела позвоночника в связи с меньшей нагрузкой на данные сегменты. Если такая грыжа все-таки развивается, то она будет проявляться болями в соответствующей области позвоночника, иррадиирующими (отдающими ) в ребра, парестезиями (чувство мурашек ), снижением чувствительности сначала в руке, а затем и в ноге. Также отмечается чувство слабости в той или иной конечности, резкие подъемы артериального давления и головокружение. Если грыжа сдавливает спинной мозг посередине, то данные симптомы будут выражены одинаково на обеих сторонах тела.

Диагностика
Заподозрить грыжу межпозвоночного диска можно на основании клинических признаков, объективного обследования и простой рентгенографии в нескольких проекциях. Однако для четкой ее визуализации требуется МРТ.

Необходимый специалист
Медикаментозное лечение межпозвоночной грыжи выполняется под руководством невролога. Хирургическое лечение осуществляется нейрохирургом.

Методы лечения
Препаратами выбора для лечения грыж межпозвоночных дисков являются нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, а также препараты, улучшающие кровообращение и обмен веществ в ущемленной нервной ткани. Среди физиотерапевтических средств рекомендуют вытяжение, при котором может произойти частичное или полное втяжение грыжи. Снижение нагрузки на позвоночный столб и укрепление околопозвоночных мышц происходит во время плаванья.

При сильных болях или парезе, не купируемом медикаментозно, рекомендуется оперативное вмешательство, заключающееся в удалении межпозвоночного диска, из которого происходит грыжа. Выше и нижерасположенные позвонки надежно скрепляются, сохранив при этом межпозвоночную щель оптимальных размеров. Существуют более современные и малоинвазивные (малотравматичные ) методы хирургического лечения, которые заключаются в эндоскопическом удалении непосредственно самого выпячивания, сохраняя на месте межпозвоночный диск.

Боли в области ребер при спондилолистезе

Определение
Под спондилолистезом подразумевается патологическое состояние, вызванное смещением позвонка вперед, назад или вбок по отношению к остальным позвонкам.

Причины
К причинным факторам относят врожденную предрасположенность (слабость связочного аппарата позвоночника ), травмы, слабость околопозвоночных мышц, тяжелые физические нагрузки, опухолевое разрушение тела позвонка и т. д.

Симптомы
Симптоматика данного патологического состояния определяется выраженностью смещения позвонка и силой его давления на окружающие структуры. Наихудшим вариантом считается полная компрессия спинного мозга, проявляющаяся параличом и потерей чувствительности ниже места сдавления. Несколько более стертая клиническая картина развивается при сдавлении позвонком одной из артерий, кровоснабжающих близлежащий сегмент спинного мозга, или частичном сдавлении самого спинного мозга. В данном случае слабость и снижение чувствительности ниже места компрессии будет происходить только во время физических нагрузок. Чаще всего спондилолистез развивается в поясничном отделе позвоночника. Более редкой локализацией процесса является шейный и грудной отдел позвоночного столба. Опасность компрессии спинного мозга на данном уровне заключается в развитии тетрапареза (паралич рук и ног ). Частичное сдавление будет вызывать слабость в верхних конечностях, боли в области ребер и позвоночника. В некоторых случаях могут проявиться или усилиться нарушения сердечного ритма.

Диагностика
Диагностика спондилолистеза основывается на клинической картине, объективном неврологическом обследовании и рентгенограмме в проекции, на которой видно смещение тела нижерасположенного позвонка по отношению к вышерасположенному. Степень сдавления спинного мозга или кровоснабжающих его сосудов определяют по данным МРТ.

Необходимый специалист
Лечением спондилолистеза различной степени выраженности может заниматься невропатолог, физиотерапевт и нейрохирург.

Методы лечения
Медикаментозное лечение заключается в снижении выраженности воспалительного процесса (нестероидные и гормональные противовоспалительные средства ) и вызванного им отека, а также улучшении кровоснабжения ущемленных тканей (пентоксифиллин, винкамин, никотиновая кислота и др. ). Приветствуется использование препаратов, содержащих витамины группы В (мильгамма, беневрон и др. ), поскольку они принимают активное участие в метаболизме нейронов.

По определенным показаниям выполняют хирургическое вмешательство, в ходе которого смещенный позвонок возвращают на место и жестко фиксируют его с телами выше и нижерасположенных позвонков.

Боли в области ребер при мастите

Определение
Мастит является воспалением молочной железы.

Причины
Основной причиной развития мастита считается застой молока в молочной железе, который чаще развивается у молодых, неопытных мам, не следующих правилам естественного грудного вскармливания ребенка.

Воротами инфекции являются микроскопические трещинки соска, которые образуются из-за неправильного прикладывания ребенка к груди (необходимо, чтобы при сосании ребенок брал в рот не только сосок, но и как можно более широкую часть ареолы ). Микробы попадают в данные трещины преимущественно из бюстгальтера и ротовой полости ребенка. В ответ на внедрение микробов организм реагирует развитием воспаления.

Симптомы
Ведущим симптомом является выраженная боль в соответствующей молочной железе, которая часто приобретает давящий, разрывающий характер. Иногда данная боль может иррадиировать (отдавать ) в грудину, ребра и лопатку. При осмотре сосковая область и часть молочной железы отечна, блестяща, полнокровна. На ощупь железа плотная и горячая, а при более сильном надавливании из соска может выделяться молоко, смесь молока с гноем или только гной. Температура тела резко увеличена до 38 - 40 градусов и часто сопровождается ознобом.

Диагностика
Диагностика мастита в 90% случаев основывается только на анамнезе и физикальном обследовании (осмотр и пальпация ). В спорных случаях, когда возникает необходимость в дифференциальном диагнозе с другими патологиями, можно выполнить УЗИ.

Необходимый специалист
Лечением начальных стадий мастита занимается врач-гинеколог или маммолог. Нагноительные процессы молочной железы диагностирует и лечит хирург.

Методы лечения
Начальные стадии мастита лечатся путем сцеживания всего молока, что есть в пораженной воспалением молочной железе, даже не смотря на то, что этот процесс может быть крайне болезненным. Таким образом, осуществляется естественное дренирование очага воспаления. Целесообразность антибактериального лечения зависит от тяжести процесса, однако в большинстве случаев применяется с целью недопущения нагноения молочной железы. На срок приема антибиотиков ребенка следует перевести на искусственное вскармливание.

Если вышеуказанные процедуры не возымели успеха, и произошло нагноение железы, следует вскрыть очаг воспаления хирургическим путем.

Боли в области ребер при фиброаденозе

Определение
Фиброаденозом называется патологическое состояние, при котором в тканях молочной железы происходит разрастание соединительной ткани, сопровождающееся набуханием железистых клеток и формированием кист.

Причины
Развитие данного состояния происходит при нарушении баланса между эстрогеном , прогестероном и пролактином в различные периоды менструального цикла . Непосредственной причиной дисбаланса может быть увеличение продукции одного гормона по отношению к остальным или снижение концентрации гормона, при нормальных значениях остальных. Таким образом, при смещении равновесия в сторону эстрогенов происходит увеличение размеров железы за счет накопления в секреторных клетках жидкости. По данному механизму происходит формирование кист в молочных железах. При снижении выработки прогестерона происходит увеличение количества железистых компонентов. В результате, смещение равновесия приводит к увеличению размеров молочной железы.

Секреция гормонов тесно связана с состоянием центральной нервной системы. Таким образом, сильные стрессы способны вызвать задержку менструации или ее отсутствие на срок от нескольких месяцев до нескольких лет. В результате, по причине нарушения менструального цикла развивается гормональный дисбаланс, приводящий к фиброаденозу.

Беременность также является одним из факторов, ведущих к развитию фиброаденоза. На протяжении всех трех триместров в организме будущей мамы наблюдается постоянно увеличенный фон пролактина. Пролактин, в свою очередь, активирует рост и размножение клеток молочной железы для выполнения ею надлежащей эволюционной функции. Таким образом, рост молочной железы приводит к ее уплотнению и другим характерным для фиброаденоза изменениям.

Симптомы
Основным симптомом фиброаденоза является распирающая боль в молочных железах, возникающая за несколько дней до начала месячных или во время беременности. Пальпаторно молочная железа плотная, увеличена в размерах. При глубокой пальпации ощущаются увеличенные и плотные протоки, а также различные по размерам болезненные узелки, называемые фиброаденомами. Наиболее частой их локализацией является наружный верхний квадрант железы. Также могут увеличиваться и болеть лимфатические узлы подмышечной ямки. В случае глубокой локализации фиброаденозного узла может ощущаться боль в ребрах, усиливающаяся во время движений, кашля и даже глубокого дыхания.

Диагностика
Диагностика фиброаденоза основывается на данных гинекологического анамнеза, пальпации железы и параклинических методах. Среди параклинических методов выделяют УЗИ, при котором определяется локализация, размер, структура уплотнения, связь с протоками, спаянность с окружающими структурами и другая информация, позволяющая дифференцировать фиброаденому от других объемных образований молочной железы и тканей грудной стенки.

Более точным и специфическим для фиброаденоза исследованием является маммография . При данном исследовании пациенту вводится контрастное вещество (аморфный силиций или селен ), которое поглощаются тканями молочной железы. При выполнении прицельного рентгеновского снимка в боковой проекции четко определяется структура железы и ее протоков. При фиброаденозе в тканях железы определяются кисты и очаги фиброза.

В сомнительных случаях для дифференциальной диагностики выполняют биопсию болезненного узла через прокол кожи под контролем УЗИ. Если взять образец необходимой ткани таким способом не удается, то прибегают к хирургическому удалению узла с последующим направлением его на гистологическое исследование.

Необходимый специалист
Диагностика и лечение фиброаденоза находится в компетенции врача-гинеколога. Для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями молочной железы может потребоваться консультация гинеколога-эндокринолога, гинеколога-онколога психиатра (если фиброаденоз вызван избыточной нервозностью на фоне психических заболеваний ).

Методы лечения
В большинстве случаев данное состояние регрессирует самостоятельно и не нуждается в медикаментозном вмешательстве. Однако если этого не происходит, то основным направлением в лечении фиброаденоза является восстановление гормонального баланса путем приема комбинированных оральных контрацептивов. Симптоматическое лечение подразумевает прием нестероидных противовоспалительных и обезболивающих средств в период наиболее сильных болей, однако не более 5 - 7 дней подряд. Определенный эффект могут оказать успокоительные средства , если применяются не менее недели до начала месячных.

Боли в области ребер при кисте молочной железы

Определение
Кистой называется полое объемное образование, заполненное жидкостью.

Причины
Наиболее часто кисты в молочной железе образуются в рамках аденоза, являющегося разновидностью фиброзно-кистозной мастопатии . Причиной аденоза, в свою очередь, является нарушение баланса между эстрогенами, прогестероном и пролактином, которое может возникать при беременности, сильных стрессах и некоторых гинекологических заболеваниях. Смещение гормонального равновесия в сторону преобладания эстрогенов приводит к избыточному накоплению жидкости в клетках молочной железы, из-за чего впоследствии и происходит формирование кисты.

Симптомы
Проявления кисты молочной железы зависят от фазы менструального цикла. Период ее болезненности приходится на отрезок времени от 5 - 6 дней до начала менструации до появления первых кровянистых выделений. Все остальное время киста никак не проявляется, становится мягче, несколько уменьшается в размерах и не болит. Пальпаторно определяется плотное, достаточно мобильное объемное образование. При глубокой локализации кисты боль при ее пальпации может иррадиировать (отдавать ) в ребра, грудину и лопатку на этой же стороне. В редких случаях нагноения кисты ее болезненность резко увеличивается, появляется высокая температура (более 38 градусов ), озноб и др. Распространение воспалительного процесса на всю молочную железу вызывает развитие клиники мастита.

Диагностика
Диагностика кисты молочной железы основывается на данных анамнеза, пальпации молочной железы и УЗИ. Для более точной визуализации данного образования выполняют маммографию.

Необходимый специалист
При подозрении на кисту молочной железы следует обратиться к маммологу. При его отсутствии следует обратиться к гинекологу. В некоторых случаях может потребоваться консультация эндокринолога, психиатра или онколога.

Методы лечения
Основой лечения кисты молочной железы является устранение гормонального дисбаланса путем приема гормонов извне. На фоне такого лечения бывают случаи практически полной инволюции (обратное развитие, исчезновение ) кисты. В периоды усиления болей рекомендуется принимать нестероидные противовоспалительные и обезболивающие средства. При нагноении кисты ее следует удалить хирургическим путем.

Боли в области ребер при доброкачественной внутрипротоковой папилломе

Определение
Внутрипротоковая папиллома представляет собой доброкачественное опухолевое образование эпителиальной природы, локализующееся в просвете протока молочной железы.

Причины
Как правило, данная опухоль развивается на фоне дисбаланса гормонов, отвечающих за процессы увеличения и уменьшения массы молочной железы. В частности, такими гормонами являются пролактин, эстроген и прогестерон. Увеличение концентрации пролактина происходит при беременности или при гипофизарной опухоли из соответствующих гормонпродуцирующих клеток и приводит к перестройке железы и началу образования в ней грудного молока. Увеличение концентрации эстрогена приводит к накоплению жидкости в клетках железы. Снижение концентрации прогестерона приводит к увеличению количества клеток молочной железы и клеток эпителия ее протоков.

Симптомы
В процессе роста и развития данного образования происходит закупорка им просвета одного из протоков молочной железы, сопровождающаяся компрессией стенки протока и окружающих тканей. Сдавливание тканей, усиливающееся по мере набухания молочной железы перед месячными, приводит к развитию асептического воспаления, из-за которого появляются различные по интенсивности боли. В ходе воспаления в просвет протока ниже места закупорки просачивается транссудат (воспалительная жидкость ) который выделяется из соска. В зависимости от выраженности воспаления и присутствия в нем крови транссудат может быть прозрачным, слегка мутным, розовым или даже янтарно-красным.

Присоединение бактериального компонента приводит к трансформации транссудата в экссудат, то есть к образованию гноя, который в зависимости от вида бактерий может быть светлым, желтым, коричневым, зеленым и т. д. Нагноение протока и самой папилломы приводит к маститу с развитием соответствующей клинической картины. У беременных и кормящих мам внутрипротоковая папиллома приводит к застою молока. Чем шире проток, тем выраженнее застой, а застой, как известно, является основной причиной мастита. Таким образом, рост внутрипротоковой папилломы у данной категории пациентов скорее приводит к развитию мастита.

Преимущественная локализация доброкачественной папилломы – область позади соска, однако встречаются и более глубоко располагающиеся опухоли. Воспаление таких опухолей часто проявляется болью в области ребер и даже иногда за грудиной.

Диагностика
Диагностика доброкачественной внутрипротоковой папилломы основывается на данных гинекологического анамнеза, пальпаторном обследовании молочной железы и параклинических исследований. Наиболее доступным считается УЗИ, с помощью которого определяется локализация, ориентировочный размер опухоли, а также наличие признаков воспаления вокруг нее.

Более специфичным методом исследования является дуктография, заключающаяся во введении контрастного вещества в систему протоков молочной железы. Участки, где распространение контрастного вещества резко останавливается, вызывают подозрение, поскольку предполагают рост объемного процесса в просвете протока или компрессию протока со стороны. Для выявления опухоли секреторной ткани молочной железы, которая может сдавливать проток со стороны, применяется маммография. По данным обоих исследований в сочетании с данными анамнеза можно ориентировочно определить является ли объемное образование доброкачественной внутрипротоковой папилломой или чем-то другим. Не следует забывать и о маркере рака молочной железы, который при внутрипротоковой папилломе является отрицательным.

Наиболее точным методом диагностики является биопсия опухолевого образования, которая может выполняться чрескожно или посредством классического хирургического доступа. Разумеется, данное исследование выполняется лишь в крайних случаях, скорее для исключения злокачественного новообразования, чем для подтверждения доброкачественной внутрипротоковой папилломы. При данном заболевании успешно взятая биопсия выявит участки высокодифференцированного плоского многослойного неороговевающего эпителия, соединительную ткань, а также в некоторых случаях лимфоидную инфильтрацию.

Необходимый специалист
В случае обнаружения описанных выше признаков следует обратиться к маммологу. За его отсутствием диагностикой и лечением папилломы занимается онколог или гинеколог.

Методы лечения
Радикальное излечение данного заболевания медикаментозным путем не практикуется в связи с крайне низким ответом на него со стороны опухоли. Иными словами, однажды сформировавшись, внутрипротоковая папиллома не регрессирует. Разумеется, что имеется в виду долгосрочное наблюдение, а не вариация клинических проявлений на протяжении месячного маточно-овариального цикла.

Единственным результативным методом лечения является хирургическое удаление новообразования из просвета протока. Благодаря современным малоинвазивным (малотравматичным ) хирургическим техникам, удаление может осуществляться под местным наркозом с выполнением небольших разрезов. Таким образом, после данной операции не остается никаких косметических дефектов или же они минимальны.

Боли в области ребер при раке молочной железы

Определение
Раком молочной железы называется патологический процесс злокачественного перерождения ткани данного органа. По статистическим данным данное заболевание является наиболее частой формой рака у женского пола и поражает приблизительно каждую десятую женщину. По мере увеличения возраста риск его возникновения также увеличивается.

Причины
Среди наиболее вероятных причин рака молочной железы выделяют наследственный фактор, влияние ионизирующей радиации, курение , раннее начало (до 12 лет ) и позднее прекращение (после 55 лет ) месячных, заместительная гормональная терапия в течение более чем 10 лет, ожирение, злоупотребление алкоголем и т. д.

Симптомы
На первых стадиях рак молочной железы часто протекает бессимптомно, только при пальпации определяется уплотнение, которое иногда вызывает некоторые неприятные ощущения в определенные фазы менструального цикла. На III и IV стадии рака появляется болезненность, кровянистые выделения из соска , изменение его формы (чаще втяжение или изъязвление ), а также изменение кожи над опухолью по типу «апельсиновой корки». Помимо вышеперечисленных местных симптомов могут отмечаться признаки недостаточности органов и систем органов при прорастании в них метастазов, а также признаки эндогенной интоксикации при раке (выраженная слабость, мышечная ломота, тошнота , рвота , отсутствие аппетита и др. ).

Диагностика
Диагностика основывается на самостоятельном ежемесячном обследовании молочных желез на предмет наличия в них уплотнений. Для более точной диагностики выполняется УЗИ, маммография и определение в крови маркера рака молочной железы. Золотым стандартом является биопсия подозрительного уплотнения и гистологическое его исследование на предмет наличия атипичных клеток.

Необходимый специалист
При подозрении на рак молочной железы следует обратиться к онкологу, маммологу или гинекологу.

Лечение
Лечение рака молочной железы заключается в удалении тканей опухоли, части здоровых окружающих ее тканей и региональных лимфатических узлов. После хирургического лечения назначается несколько курсов радиотерапии и химиотерапии.

Боли в области ребер при эпидемической плевродинии

Определение
Эпидемическая плевродиния является инфекционным заболеванием, вызывающимся вирусом Коксаки Б (Coxsackie B ). В первую очередь данным вирусом поражаются слизистые оболочки дыхательной и пищеварительной системы, мышечная, нервная и лимфоидная ткань. Учащение случаев эпидемической плевродинии совпадает со вспышками вышеуказанного вируса.

Причины
Непосредственным инфекционным агентом является один из вариантов вируса Коксаки В, распространение которого осуществляется воздушно-капельным. Местом внедрения вируса в организм является слизистая оболочка дыхательного или пищеварительного тракта. Размножение вируса происходит в лимфатических узлах и соответствует инкубационному периоду заболевания. Период развернутых клинических проявлений совпадает с выходом вируса из лимфатических узлов в кровь и поражением нервной системы, мышечных тканей и др.

Симптомы
Заболевание дебютирует остро с резким подъемом температуры до 39 - 40 градусов, выраженной общей слабостью, болями в горле , сильной мышечной ломотой в области грудной стенки (у детей чаще в эпигастральной области ), диареей, слезотечением и др.

При аускультации грудной клетки часто определяется шум трения плевры, который обычно свидетельствует о сухом плеврите, однако на рентгене подтверждается редко. Через 3 - 4 дня состояние больного постепенно начинает улучшаться, а полное излечение наступает на 7 - 10 день.

Диагностика
Диагностика данного заболевания сложна, в связи с тем, что большинство острых респираторных инфекций могут протекать по схожему сценарию. В эпидемических очагах вируса Коксаки можно провести параллель с эпидемической плевродинией, в то время как спорадические случаи данного заболевания практически нигде не диагностируются.

Для точного определения вида возбудителя у больных с подозрением на данное заболевание необходимо выполнить полимеразную цепную реакцию (ПЦР ) , которая выявляет участки генома вируса Коксаки. Выделение вируса на живых питательных средах осуществляется лишь в крупных лабораториях с научной целью и прикладного значения не имеет.

Необходимый специалист
При подозрении на эпидемическую плевродинию следует обратиться к инфекционисту или пульмонологу.

Методы лечения
Лечение данного заболевания исключительно симптоматическое, поскольку в большинстве случаев организм самостоятельно справляется с инфекцией. Важно на протяжении лечения следить за тем, чтобы температура тела не превышала 38 градусов. Снижение температуры осуществляют путем приема парацетамола , ибупрофена , наложением холодных компрессов и др.

Пациентам со слабым иммунитетом рекомендуется назначение антибиотиков с целью предотвращения наслоения бактериальной инфекции и развития пневмонии, экссудативного плеврита и др. В крайне тяжелых случаях назначаются противовирусные препараты.

Причины, симптомы, диагностика и лечение патологий, вызывающих боли и жжение в области грудины

Диагностика заболеваний, проявляющихся болями и жжением в области грудины, в высшей мере сложна, поскольку большое их количество может проявляться таким образом. Несмотря на появление в арсенале врачей таких высокоточных исследований как цифровая КТ или МРТ, использование эндоскопической техники и высокоспецифических лабораторных анализов, зачастую точный диагноз установить не удается.

Боли и жжение в области грудины возникают при следующих заболеваниях:

• другие эзофагиты (травматический, ожоговый и др. );
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
• дивертикулит (воспаление дивертикула пищевода );
• остеомиелит;
• медиастинит;
• плеврит;
• опухоли средостения;
• метастазы опухоли в грудину, плевру и др.

Боли и жжение в области грудины при рефлюкс-эзофагите

Определение
Под рефлюкс-эзофагитом подразумевается патологическое состояние, характеризующееся стойким забросом содержимого желудка в канал пищевода. Под действием кислой среды происходит воспаление пищевода, сопровождающееся чувством изжоги .

Причины
Основной причиной рефлюкс-эзофагита является слабость нижнего пищеводного сфинктера, который должен предотвращать обратный запрос пищи из желудка. Также развитию данной патологии способствует высокая кислотность желудочного сока, медленная эвакуация пищи из желудка, высокое внутрибрюшное давление и др.

Симптомы
Основными жалобами пациентов с рефлюкс-эзофагитом являются острые загрудинные боли, возникающие в среднем через полчаса после еды, а также чувство жжения, ощущаемое сильнее всего в области горла. В некоторых случаях могут отмечаться тупые боли, возникающие и прекращающиеся волнообразно. Предположительно такой характер болей связан со спазмированием и расслаблением пищевода.

Диагностика
Диагностика данного патологического состояния основывается на данных анамнеза, ФЭГДС, манометрии и суточной рН-метрии. На ФЭГДС в терминальном отделе пищевода отмечается гиперемия слизистой оболочки и неполное закрытие нижнего пищеводного сфинктера. Манометрическое исследование определяет уровень давления, оказываемого пищеводными сфинктерами, а также очередность их сокращения. При рефлюкс-эзофагите давление нижнего пищеводного сфинктера находится ниже нормы. Суточная рН-метрия заключается во введении в желудок и пищевод тонких датчиков, определяющих изменения уровня кислотности на протяжении 24 часов. При рефлюкс-эзофагите перепады кислотности в пищеводе будут происходить более 50 раз в сутки.

Необходимый специалист
Диагностикой и лечением рефлюкс-эзофагита занимается врач-гастролог.

Методы лечения
Лечение рефлюкс-эзофагита преследует три основные цели. Первой и второй целью является снижение частоты забросов содержимого желудка в пищевод и снижение кислотности желудочного сока. Препаратами выбора в данном случае являются ингибиторы протоновой помпы (пантопразол, омепразол и др. ), антациды (маалокс, фосфалюгель и др. ) и Н2-антигистаминные средства (ранитидин , фамотидин и др. ). Третьей целью является устранение застоя пищи в желудке, которое достигается приемом препаратов из группы прокинетиков (домперидон , метоклопрамид и др. ).

Боли и жжение в области грудины при других эзофагитах (за исключением рефлюкс-эзофагита )

Определение
Под эзофагитом подразумевается воспаление слизистой оболочки пищевода под действием как внешних, так и внутренних агрессивных факторов.

Причины
Наиболее частым видом эзофагита является описанный выше рефлюкс-эзофагит. Тем не менее, не стоит обделять вниманием другие виды воспаления пищевода, развитие которых зачастую приносит здоровью больший вред. В частности, речь идет о травматическом, ожоговом и опухолевом эзофагите.

Травматический эзофагит развивается при ранении пищевода острыми или жесткими предметами, такими как рыбьи кости, плохо пережеванные сухари и др. Ожоговый эзофагит подразумевает как термическое, так и химическое повреждение слизистой пищевода. Термический эзофагит развивается у любителей горячих согревающих напитков. Когда данная привычка присутствует на протяжении многих лет, высокотемпературные рецепторы слизистой пищевода постепенно подстраиваются к частым чрезмерным раздражениям, из-за чего их чувствительность к горячему снижается.

Химический эзофагит развивается при попадании на слизистую пищевода концентрированных кислот, щелочей и других агрессивных веществ. В частности, при регулярном употреблении крепких алкогольных напитков (водка, коньяк, абсент, самогон и т. д. ) на протяжении некоторого времени (не менее нескольких месяцев подряд ) в пищеводе отмечаются изменения, характерные для хронического эзофагита. Развитие язвенных поражений пищевода зачастую происходит у пациентов с дисфагией, то есть с нарушением процесса глотания, в частности, при приеме медикаментов. Из-за того, что проглоченная таблетка застревает в пищеводе, начинается ее преждевременный распад с выраженным локальным раздражающим влиянием.

Отдельного внимания заслуживает опухолевый эзофагит при первичном раке пищевода , одной из разновидностей которого является язвенная форма. Именно по этой причине из всех язв пищевода при проведении эндоскопического исследования необходимо брать биопсию из нескольких участков язвы для дифференциальной диагностики злокачественного образования. Раннее обнаружение и лечение такого новообразования значительно повышает шансы больного на выживание.

Симптомы
Основным симптомом эзофагита является выраженная боль жгучего характера, возникающая вне зависимости от приема пищи. В сравнении с рефлюкс-эзофагитом при ожоговом или травматическом эзофагите боль может быть в несколько раз интенсивнее. В случае перфорации пищевода с выходом его содержимого в средостение, развивается медиастинит с соответствующими клиническими признаками (высокая температура тела, одышка, сильная загрудинная боль, кашель, сердцебиение и др. ).

По мере заживления слизистой пищевода происходит снижение интенсивности болей, зато появляются или усиливаются (если присутствовали ранее ) два новых симптома – изжога и дисфагия. Оба симптома являются следствием рубцевания пищевода сопровождающегося изменением его первоначальной формы. Деформация нижнего его отдела изменяет форму клапана Губарева, из-за чего происходит заброс желудочного сока в пищевод и возникновение изжоги. Стеноз канала пищевода в месте рубцевания приводит к застреванию пищи в нем во время проглатывания. Со временем над местом сужения диаметр пищевода увеличивается, пища в данном расширении накапливается, происходит ее брожение и гниение, из-за чего изо рта появляется крайне неприятный запах «тухлых яиц». Принятие горизонтального или полугоризонтального положения тела приводит к спонтанной регургитации съеденной накануне пищи из пищевода в ротовую полость. Больные описывают регургитацию как рвоту без предшествовавшей ей тошноты.

При развитии опухолевого эзофагита к вышеописанным симптомам может присоединиться кровотечение в полость пищевода или средостения, а также выраженная слабость, головокружения, тошнота, развивающаяся в рамках эндогенной интоксикации при раке.

Диагностика
Диагностика травматического или опухолевого повреждения пищевода основывается на трех исследованиях. Первым исследованием является ФЭГДС, при котором врач видит непосредственно сам дефект слизистой, изучает его внешне и берет часть ткани на гистологическое исследование. По результатам гистологии выставляется или опровергается диагноз злокачественного образования пищевода.

Вторым исследованием является контрастная рентгеноскопия с рентгенографией пищевода, на которой определяется сужение канала пищевода, супрастенотическое расширение, а также усиленная сократительная активность мускулатуры пищевода.

Третьим необходимым исследованием, выполняющимся также для опровержения опухолевой природы эзофагита, является КТ или МРТ грудной клетки. Особое внимание следует обратить на размеры лимфатических узлов средостения, которые при раке увеличиваются. Также может происходить распространение опухоли на пищевод со стороны соседних структур (трахеи, бронхов, плевры и т. д. ), которое редко определяется на рентгене.

Необходимый специалист
При подозрении на эзофагит следует обратиться к гастрологу. При необходимости хирургического вмешательства (медиастинит, злокачественное новообразование, стеноз пищевода III - IV степени ) может потребоваться вовлечение в процесс лечения хирурга.

Методы лечения
Выбор метода лечения зависит от причины, вызвавшей развитие эзофагита. Травматический и ожоговый эзофагит лечится назначением антисекреторных, спазмолитических, обезболивающих средств и цитопротекторов. Поствоспалительный стеноз пищевода на начальных этапах лечится бужированием (расширение канала пищевода жесткими зондами путем постепенного увеличения их диаметра ), а затем и хирургически. Хирургическое вмешательство на пищеводе в данном случае откладывают на максимально допустимый срок, поскольку оно само по себе является очень сложным и травматичным.

При опухолевой природе эзофагита хирургическое вмешательство рекомендуется как можно раньше, пока злокачественное новообразование не дало метастазов. После, а в некоторых случаях и перед хирургическим вмешательством необходимо прохождение нескольких курсов радио и химиотерапии (в зависимости от гистологического типа рака и степени его распространенности ).

Боли и жжение в области грудины при грыже пищеводного отверстия диафрагмы

Определение
Диафрагмальной грыжей называется заболевание, при котором происходит смещение органов брюшной полости в грудную полость через дефект диафрагмы. Различают два основных вида диафрагмальных грыж – истинные и ложные. Истинные грыжи обладают грыжевым мешком, который формируется из брюшины и плевры, и развиваются в «слабых местах» диафрагмы. Ложная грыжа, иначе именуемая грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, не имеет собственного грыжевого мешка. Иными словами, выпячивание органов брюшной полости в грудную полость происходит через расширенное отверстие диафрагмы.

Причины
Истинные диафрагмальные грыжи подразделяются на травматические и нетравматические. Травматические грыжи вызываются резким и значительным повышением давления в брюшной полости, сочетанным с травмой диафрагмы (наезд на пешехода, сдавление туловища строительными плитами и др. ). Нетравматические диафрагмальные грыжи развиваются медленно, поскольку в их основе лежит врожденный или приобретенный дефект диафрагмы или, так называемое, слабое место. В результате обычной жизнедеятельности мышечные волокна диафрагмы в данном месте постепенно истончаются, а серозные оболочки (брюшина и плевра ) сохраняют свою целостность и растягиваются, медленно выступая в грудную полость.

Ложные диафрагмальные грыжи также развиваются медленно за счет постепенного расширения пищеводного отверстия диафрагмы. В результате, в грудную полость может вдаваться расширенный нижний участок пищевода, часть желудка (область перехода пищевода в желудок или дно желудка ), а также петля тонкого и реже сегмент толстого кишечника . Развитие таких грыж также связано с повышением внутрибрюшного давления (вздутие, асцит, длительный кашель, опухоль в брюшной полости и др. ), а также с врожденной слабостью связочного аппарата диафрагмы.

Симптомы
Посттравматические диафрагмальные грыжи отличаются самой яркой клинической картиной. Наиболее постоянными ее симптомами являются четко локализованные острые боли в эпигастрии, резко возникающая одышка смешанного типа, а также признаки кишечной непроходимости , если в грыжевые ворота попадает и ущемляется петля кишечника.

Нетравматические и ложные диафрагмальные грыжи характеризуются тупыми и ноющими загрудинными болями, изжогой, учащенным сердцебиением, избыточным слюноотделением. Усиление данных симптомов отмечается после еды и во время физических нагрузок. Тем не менее, ущемление в грыжевых воротах петли кишечника или сальника может быть весьма болезненным и привести в итоге к его некрозу, острой кишечной непроходимости и перитониту.

Диагностика
Непосредственное расширение терминального отдела пищевода и смещение линии перехода пищевода в желудок (линия «Z» ) легко диагностируется при помощи ФЭГДС. Контрастная рентгенография с сульфатом бария позволяет выявить расширение терминального отдела пищевода, а также диагностировать патологическое присутствие желудка или петли кишечника в грудной полости выше купола диафрагмы.

Необходимый специалист
Диагностика и лечение диафрагмальной грыжи в большинстве случаев осуществляется гастроэнтерологом. Травматические грыжи часто нуждаются в оперативном вмешательстве, которое осуществляется хирургом общего профиля или торакальным хирургом.

Методы лечения
При ущемлении содержимого грыжевого мешка рекомендуется безотлагательное хирургическое вмешательство с восстановлением целостности всех структур. При скользящей диафрагмальной грыже пищевода применяют в основном медикаментозные методы, направленные на снижение кислотности желудочного сока, что уменьшит раздражение слизистой пищевода и снизит выраженность симптомов заболевания. Наиболее перспективными лекарствами в данном случае являются ингибиторы протоновой помпы последних поколений (пантопразол, эзомепразол и др. ).

Боли и жжение в области грудины при дивертикулите

Определение
Дивертикулом пищевода называется мешковидное выпячивание его стенки. Развитие воспаление в данном выпячивании называется дивертикулитом.

Причины
Дивертикулы пищевода развиваются на протяжении многих лет в слабых местах его стенки. Наиболее часто дивертикулы пищевода развиваются по задней поверхности верхней его части в проекции гортани, однако встречаются они и в средней и нижней части пищевода.

Причиной воспаления дивертикула является длительный застой в нем пищевых масс с развитием гнилостных процессов. При этом защитные свойства его слизистой оболочки снижаются и создаются условия для проникновения патогенных микроорганизмов вглубь стенки.

Симптомы
Дивертикулит пищевода проявляется жгучими болями за грудиной, неприятным запахом изо рта (запах тухлых яиц ), а также непроизвольной регургитацией пищи обратно в ротовую полость без предшествовавших этому сокращений желудка и тошноты. Прободение дивертикула приводит к попаданию его содержимого в средостение и развитию медиастинита (высокая температура тела, озноб, одышка, сильные боли за грудиной и т. д. ). Само по себе воспаление дивертикула редко приводит к повышению температуры выше 37,5 градусов. Характерным признаком является длительная персистенция субфебрилитета (сохранение температуры около 37 градусов ) на протяжении недель и даже месяцев.

Диагностика
С целью выявления дивертикула пищевода проводится его рентгеноскопия с контрастным веществом, на которой в момент глотания четко визуализируется наполнение, а затем частичное опорожнение дивертикула. Более сложные методы диагностики могут потребоваться при наличии осложнений дивертикулита.

Необходимый специалист
Для диагностики и лечения дивертикулита следует обратиться к гастрологу. Осложнения дивертикулита может потребовать хирургического лечения.

Методы лечения
Препаратами выбора при лечении дивертикулита являются антибиотики широкого спектра действия. Часто прибегают к комбинированию препаратов разных групп, например, цефалоспоринов с макролидами, фторхинолонами и др.

Дивертикулы с высоким риском самопроизвольного разрыва или произошедшее прободение дивертикула лечится хирургически.

Боли и жжение в области грудины при остеомиелите

Определение
Остеомиелитом называется воспалительный процесс, в ходе которого происходит поражение костного мозга.

Причины
Остеомиелит подразделяется на первичный (гематогенный ) и вторичный. Первичный остеомиелит развивается при заносе патогенных бактерий из любого очага хронического воспаления, находящегося в организме (фурункулы , гайморит , фронтит , отит и др. ). Вторичный остеомиелит развивается после заноса бактерий в костномозговой канал из внешней среды. В частности, подавляющее большинство вторичных остеомиелитов развивается после перенесенных открытых костных переломов .

Симптомы
Для остеомиелита характерны острые постоянные, пульсирующие, жгучие боли в области воспаленной части кости. В связи с относительно стремительным нагнетанием давления внутри костномозгового канала, происходит быстрое распространение воспаления на всю длину кости. Даже легкое поколачивание по ее поверхности вызывает сильные боли. Мягкие ткани вокруг воспаленной кости отечные, горячие и красные. Температура тела поднимается до 38 градусов и выше с суточными колебаниями в пределах двух градусов.

Общее состояние больных тяжелое, сопровождающееся выраженной общей слабостью, ознобом, обильным потоотделением и т. д. Выход гнойного содержимого за пределы кости и мягких тканей приводит к снижению температуры, тела хронизации процесса и формированию фистульного хода.

Боли и жжение в области грудины при остеомиелите возникают, когда воспаление распространяется на грудину и ребра.

Диагностика
В связи с тем, что остеомиелит ребер и грудины встречается достаточно редко, поставить такой диагноз только на основании рентгенографии очень трудно. В связи с этим зачастую требуется выполнение КТ, на которой воспалительный очаг визуализируется более четко.

Необходимый специалист
При подозрении на остеомиелит рекомендуется срочная консультация хирурга.

Методы лечения
Лечение остеомиелита исключительно хирургическое. Оно заключается во вскрытии костномозгового канала, удалении гнойных масс, обработки места воспаления растворами антисептиков и антибиотиков и ушивании раны с оставлением дренажа. Через некоторое время при положительной динамике выздоровления дренаж удаляется, а рана полностью ушивается.

Боли и жжение в области грудины при медиастините

Определение
Медиастинитом называется воспаление средостения, развивающееся вследствие попадания в него патогенных микроорганизмов или действия других агрессивных факторов.

Причины
Медиастинит подразделяется на острый и хронический. Возникновение острого медиастинита связано с перфорацией бронхов, трахеи, пищевода или его дивертикула, а также с некоторыми медицинскими манипуляциями. В частности, наиболее часто медиастинит развивается после хирургических вмешательств на открытой грудной клетке. Реже происходит случайное прободение главных бронхов и совсем редко пищевода.

Хронический медиастинит развивается после перенесенной инфекции (гистиоцитоз, туберкулез ) путем избыточного формирования соединительной ткани в средостении. При этом может происходить сужение просвета крупных сосудов с вытекающими из этого осложнениями (синдром верхней полой вены, отек легких и др. ).

Симптомы
Развитие острого медиастинита является угрожающим жизни состоянием в связи с высокой вероятностью распространения воспаления на сердце и легкие с развитием острой недостаточности данных органов. Медиастинит сопровождается сильными болями в груди, которые обычно усиливаются во время вдоха. Боли при остром медиастините острые и жгучие. Может отмечаться и одышка, варьирующая по степени выраженности. Во-первых, она может развиться при сопутствующей пневмонии из-за уменьшения площади вентилируемых альвеол. Во-вторых, одышка может развиться, если увеличивается объем средостения и происходит компрессия легких.

Обязательным симптомом является резкий подъем температуры тела до 39 градусов и более. Часто отмечается озноб. Общее состояние больного тяжелое, сопровождающееся крайне выраженной слабостью. Язык обложен, отечен и сух. Черты лица заостряются, цвет кожи становится бледно-землистым.

Хронический медиастинит редко проявляется сильными болями, поскольку воспалительный процесс протекает медленно. Клинически он начинает проявляться только при возникновении осложнений.

Диагностика
Диагностика острого медиастинита основывается на данных анамнеза, объективном обследовании, медиастиноскопии и КТ. При сборе анамнеза следует уделить внимание поиску причины, способствовавшей попаданию инфекции в средостение (хирургическое вмешательство, центральный рак легкого , дивертикулы пищевода и т. д. ). Объективных специфических признаков медиастинита, которые отмечались бы во всех случаях заболевания, не существует. Однако над проекцией средостения может определяться коробочный перкуторный звук, шум трения плевры, переполнение шейных вен, увеличение подмышечных, подключичных, надключичных лимфатических узлов и др.

Медиастиноскопией называется эндоскопическое исследование полости средостения через доступ в области яремной вырезки. Преимущество данного метода заключается в практически абсолютной вероятности обнаружения медиастинита, если он действительно есть. Недостатком является инвазивность (травматичность ) процедуры и связанный с ней риск заноса инфекции в средостение. Кроме того, подобный инструментарий и соответствующие специалисты присутствуют далеко не во всех клиниках.

Необходимый специалист
Диагностикой и лечением медиастинита занимается врач-пульмонолог или терапевт. При развитии осложнений может потребоваться вмешательство торакального хирурга.

Методы лечения
Лечение медиастинита заключается в назначении ударных доз антибиотиков в совокупности с симптоматической терапией (жаропонижающие, обезболивающие, спазмолитические средства, сердечные гликозиды, регидратация и др. ). При плохом ответе на медикаментозное лечение или формировании абсцесса прибегают к торакотомии. Ее целью является дренирование очага воспаления и промывание полости средостения антисептическими растворами.

Боли и жжение в области грудины при плеврите

Определение
Плеврит представляет собой воспаление париетального и/или висцерального листка плевры, при котором в плевральной полости может скапливаться воспалительный экссудат, обуславливающий клинику гидроторакса.

Причины
Этиологическими факторами, вызывающими развитие плеврита являются бактерии, вирусы, простейшие и грибы. Также развитие данной патологии происходит при распространении злокачественного новообразования на плевру, первичном озлокачествлении участка плевры или заносе метастазов отдаленной злокачественной опухоли в плевру. В редких случаях развиваются аутоиммунные плевриты, например, при постинфарктном синдроме (синдром Дресслера ), а также радиационные плевриты, в результате радиотерапии злокачественных опухолей или при лучевой болезни .

Симптомы
Наиболее типичным проявлением плеврита является боль, четко локализованная над участком грудной клетки, где воспалена плевра. Сухой плеврит редко приводит к высокому поднятию температуры, за исключением, его развития в рамках инфекционного заболевания (эпидемическая плевродиния, герпес-вирус и др. ). Редко может наблюдаться рефлекторный кашель, вызванный раздражением рецепторов на париетальной плевре. Экссудативный плеврит подразумевает скопление жидкости или гноя в плевральной полости. В таком случае появится прогрессирующая одышка, а признаки общей интоксикации будут более выражены, напоминая клинику эмпиемы плевры.

Жжение и боли в области грудины будут присутствовать, когда происходит воспаление переднемедиальной плевры правого легкого.

Диагностика
Диагноз плеврита устанавливается на основании рентгенографии грудной клетки в двух проекциях – прямой и боковой. Более четкое изображение плевры можно получить при КТ. К достоинствам данного метода относят еще и возможность более детального рассмотрения ткани легких и реберной стенки, что позволяет в некоторых случаях определить природу плеврита. При скоплении в плевральной полости жидкости проводится ее пункция, а жидкость направляется на цитологический, биохимический и биологический анализ.

Одним из наиболее современных методов исследования плевры и при необходимости некоторых манипуляций с ней является торакоскопия – эндоскопическое исследование плевральной полости при помощи тонкого и гибкого проводника, снабженного пазами для щипцов (для взятия биопсии ). При помощи данного аппарата осуществляются также небольшие операции на легких, без нанесения больших классических разрезов грудной стенки.

Необходимый специалист
При подозрении на плеврит следует обратиться к пульмонологу, а при необходимости и к торакальному хирургу.

Методы лечения
Лечение плевритов осуществляется в основном в отделениях пульмонологии путем назначения сочетания из двух или трех антибиотиков и выполнении плевральных пункций при необходимости. Если плеврит не поддается такому лечению и развивается эмпиема плевры, то принимается решение о хирургическом вмешательстве.

Боли и жжение в области грудины при опухоли средостения

Определение
Опухоли представляют собой объемные образования, состоящие из клеток той или иной ткани, которые приобретают способность к бесконтрольному делению взамен на утрату индивидуальных признаков, обеспечивающих их функцию. Опухоли подразделяются на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные опухоли обладают медленным ростом, сохраняют клеточную структуру и не метастазируют. Злокачественные опухоли приобретают признаки клеточной атипии, относительно быстро прорастают в окружающие ткани и метастазируют во внутренние органы.

Причины
Развитие опухолей определенно имеет генетическую предрасположенность, однако существует множество внешних факторов, способствующих злокачественному перерождению тканей. В число таких факторов входит ионизирующее излучение, хронические воспалительные процессы, некоторые вирусы (вирус Эпштейна-Барр ), травмы, курение и др.

Симптомы
Симптомы опухолей средостения зависят от их вида и степени развития. Доброкачественные опухоли могут длительное время никак не проявляться, лишь только при достижении внушительных размеров могут сдавливать окружающие структуры, вызывая дискомфорт за грудиной, одышку и редко тупые давящие боли.

Злокачественные опухоли, в связи с более агрессивным ростом, проявляются выраженнее. В первую очередь обращает на себя внимание синдром общей интоксикации, выражающийся слабостью, резким похуданием, снижением аппетита и тошнотой. В случае рака трахеи или главных бронхов частым симптомом является резистентное к лечению кровохарканье. Одышка, как правило, инспираторного типа, когда больному тяжело вдохнуть воздух, а выдох происходит без затруднений. Дальнейший рост опухоли связан с ее распространением на соседние структуры, такие как плевра, пищевод, кровеносные сосуды, лимфатические узлы, нервы и др.

Поражение плевры первичной опухолью или ее метастазами вызывает четко локализованные боли над соответствующим участком грудной клетки. Часто такой плеврит ассоциируется с гидротораксом (скопление жидкости в плевральной полости ), который, в свою очередь, вызывает компрессию легкого и усиливает одышку. Нарушение целостности бронха или трахеи вызывает попадание воздуха в средостение (пневмомедиастинум ). Прорастание опухоли в крупный кровеносный сосуд вызывает сужение его диаметра, а соответственно и пропускной способности. При распространении опухоли на верхнюю полую вену отмечается переполнение шейных вен. Распространение опухоли на нижнюю полую вену ведет к скорому увеличению размеров печени и появлению отеков. Опухолевое поражение аорты может привести к ее ремоделированию и сужению просвета. Вышеуказанные изменения приводят к нарушениям сердечной деятельности, проявляющимся загрудинными болями, учащенным сердцебиением, усилением одышки из-за отека легких и др.

Диагностика
В диагностике опухолей большое значение имеют высокоточные визуализирующие методы исследования, такие как КТ (компьютерная томография ) и МРТ (магнитно-резонансная томография ). В связи с тем, что КТ-диагностика заболеваний органов грудной клетки является наиболее сложной в обязательном порядке необходимо клиническое и лабораторное подтверждение диагноза. В случае бронхолегочного рака рекомендуется взятие биопсии во время выполнения бронхоскопии. Выявление в биоптате атипичных клеток указывает на злокачественный опухолевый процесс. При новообразованиях верхних отделов желудочно-кишечного тракта выполняется ФЭГДС.

Необходимый специалист
При подозрении на новообразование в области грудной клетки рекомендуется обращение к онкологу. В отсутствии онколога не менее полезным будет обращение к пульмонологу или терапевту.

Методы лечения
Наиболее точное лечение можно назначить, имея в распоряжении результат биопсии с определенным типом опухоли, поскольку различные новообразования по-разному реагируют на определенные методы лечения (химиотерапия или лучевая терапия ). Целесообразность хирургического лечения также зависит от типа опухоли. Доброкачественные опухоли удаляются, если они достигают внушительных размеров и нарушают работу соседних органов. Злокачественные опухоли удаляют лишь в тех случаях, когда это может привести к выздоровлению. Однако если опухоль проросла в соседние органы, присутствуют метастазы в региональные лимфатические узлы и другие органы, то ее иссечение не приведет к излечению, а, напротив, приблизит летальный исход.

Боли и жжение в области грудины при метастазах опухоли в грудину и плевру

Определение
Метастазами называются участки злокачественной опухолевой ткани, появившиеся в здоровой ткани путем заноса в них атипичных клеток. Метастазирование может быть гематогенным (посредством тока крови ) или лимфогенным (посредством тока лимфы ).

Причины
Причиной появления метастазов является первичная злокачественная опухоль. Сроки метастазирования зависят от ее гистологического типа.

Симптомы
Симптоматика метастазов зависит от места, в котором они развиваются. При метастазах в плевре развивается клиническая картина экссудативного плеврита. В частности, если воспаляется передняя и медиальная часть плевры, будут присутствовать боли в области грудины. Развитие метастаза в грудине случается редко, однако полностью исключать такую возможность не стоит. Боли в данной области будут вызваны разрастанием опухоли и ее давлением на надкостницу, содержащую большое количество болевых рецепторов.

Не следует снимать со счетов и симптомы первичной опухоли, вариабельность которых зависит от ее локализации, размеров, прорастания окружающих структур и др.

Диагностика
Диагностика метастазов в плевру и грудину основывается на данных КТ и сцинтиграфии. На КТ определяются очаги ткани, структурно отличающейся от здоровой ткани. Как правило, метастазы в плевру не являются одиночными. Иными словами, при подозрении на метастаз в плевре следует искать аналогичные патологические образования в ткани легких и в лимфатических узлах средостения.

Сцинтиграфия предполагает внутривенное введение радиофармпрепарата, который захватывался бы опухолевыми клетками и был бы виден на рентгене. Спустя несколько минут после введения препарата выполняется сканирование всего тела, при котором на мониторе четко видна первичная опухоль и ее метастазы.

Необходимый специалист
При подозрении на злокачественное образование, вне зависимости от того, метастазировало оно или нет, следует обратиться к врачу-онкологу.

Методы лечения
Появление метастазов является плохим прогностическим признаком. На данном этапе хирургическое удаление первичной опухоли имеет смысл только с паллиативной целью, например, если она нарушает отток желчи, мочи или стула. Хирургическое удаление метастазов также бессмысленно, поскольку не приводит к излечению. Некоторую ремиссию может дать химиотерапия.

Почему болит грудь перед месячными?

Боли в груди перед месячными могут быть обусловлены изменением концентрации женских половых гормонов – эстрогенов (что не считается патологией ), а также некоторыми заболеваниями молочных желез.

Причиной болей в молочных железах перед месячными может быть:

• повышение концентрации эстрогенов;
• аденоз;
• фиброаденоматоз.

Повышение концентрации эстрогенов
Эстрогены – это главные женские половые гормоны, которые не только отвечают за полноценное развитие женского организма, но также обеспечивают его подготовку к возможной беременности. Концентрация эстрогенов в женском организме не находится на постоянном уровне, а колеблется в зависимости от фазы менструального цикла. В период овуляции (когда зрелая яйцеклетка становится готовой к оплодотворению ) концентрация эстрогенов значительно повышается, что является естественным физиологическим процессом. Эстрогены стимулируют разрастание железистой ткани во внутреннем слое матки , что создает оптимальные условия для наступления беременности. Также эстрогены воздействуют на ткань молочных желез, стимулируя клеточную пролиферацию (то есть усиленное деление клеток ). Под действием эстрогенов в клетках увеличивается количество натрия и воды, что приводит к развитию клеточного отека и сдавливанию ткани самой железы. Это и является непосредственной причиной возникновения болей перед месячными.

Если в течение 10 - 12 дней после овуляции не наступает беременность, концентрация эстрогенов в женском организме резко снижается, в результате чего внутренний слой матки (эндометрий ) отторгается, то есть имеет место менструальное кровотечение. В то же время, происходит нормализация обменных процессов в клетках молочных желез, отек спадает и боли исчезают.

Аденоз
При аденозе происходит чрезмерное разрастание железистых долек молочной железы, причиной которого могут быть гормональные нарушения (в частности чрезмерно высокий уровень эстрогенов, а также других гормонов – пролактина и прогестерона ). На ранних стадиях заболевания, когда разрастания выражены слабо, они могут проявлять себя только во время окончания менструального цикла (то есть непосредственно перед месячными, когда концентрация эстрогенов в крови женщины максимальна ). В это время происходит отек клеток, нарушение микроциркуляции и выраженное сдавливание окружающих тканей, что проявляется болезненным набуханием и уплотнением ткани в области одной или обеих молочных желез, которое сохраняется в течение 2 - 5 дней и исчезает через несколько дней после начала менструации.

Важно отметить, что после наступления беременности и начала кормления грудью аденоз может полностью разрешиться. В то же время, при длительном течении заболевания аденоз может перерасти в более опасную патологию – фиброаденоматоз.

Фиброаденоматоз
Данная патология встречается у женщин молодого возраста (преимущественно от 20 до 35 лет ) и характеризуется диффузным разрастанием соединительной ткани в молочных железах, что также связано с гормональными нарушениями. При тщательном опросе можно выявить позднее (в 15 – 16 лет ) появление менархе (первой менструации ) и другие нарушения менструального цикла. Сами молочные железы при этом могут быть слабо развитыми или вовсе атрофированными (значительно уменьшенными в размерах ). При пальпации (прощупывании ) желез определяется неестественная фиброзная тяжистость ткани, на фоне которой выявляются умеренно болезненные, плохо смещаемые под кожей болезненные уплотнения. Их расположение в большинстве случаев симметрично (преимущественно в верхне-наружных или центральных отделах желез ).

Важным является тот факт, что полного размягчения ткани железы не наступает даже после менструации, однако наступление беременности и кормление грудью может способствовать обратному развитию патологического процесса.

Почему появляются загрудинные боли при беременности?

Боли за грудиной во время беременности могут указывать на наличие у женщины серьезной патологии со стороны сердца, даже если раньше она не испытывала никаких подобных проблем. Дело в том, что во время беременности отмечается значительное увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую систему, что может привести к обострению ранее скрытых заболеваний.

Причиной увеличения нагрузки на сердце во время беременности является:

• Увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК ). У женщины за 9 месяцев беременности ОЦК возрастает примерно на 20 - 45%, то есть сердцу приходится работать намного интенсивнее, чтобы обеспечить адекватное кровоснабжение всех органов матери и развивающегося плода. Также стоит отметить, что если объем плазмы (жидкой части кров ) увеличивается почти в 2 раза, количество эритроцитов (красных клеток крови, транспортирующих кислород ) увеличивается всего на 10 - 20%. В результате этого ко 2 триместру беременности у женщин развивается так называемая анемия беременных, характеризующаяся относительным недостатком эритроцитов в крови.
• Увеличение массы тела женщины. За время беременности женщина набирает в норме около 10 - 12 кг, а при различных патологических состояниях – в 2 - 3 раза больше, что также оказывает дополнительную нагрузку на сердечную мышцу.
• Увеличение размеров сердца. Увеличение размеров сердечной мышцы (гипертрофия миокарда ) может развиваться в ответ на возрастающие нагрузки. Во время данного процесса происходит увеличение количества мышечных волокон и утолщение самой мышцы, однако количество кровеносных сосудов в ней остается постоянным, то есть кровоснабжение самого сердца ухудшается.
• Увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС ). Увеличение ЧСС на 15 - 20 ударов в минуту является нормальным явлением во время беременности. В то же время, стоит отметить, что кровоснабжение самой сердечной мышцы происходит в период ее расслабления (то есть в промежуток времени между двумя последующими сердечными сокращениями ). А чем выше ЧСС, тем короче период расслабления сердца и тем меньше крови оно получает.
• Рост плода. По мере роста плод увеличивается в размерах и смещает вверх диафрагму. Диафрагма – это дыхательная мышца, которая разграничивает грудную и брюшную полости. Во время вдоха диафрагма сокращается, что способствует расправлению легких и поступлению в них воздуха. Если же диафрагма смещена вверх увеличивающимся плодом, с каждым вдохом организм женщины получает меньшее (чем в норме ) количество кислорода, поэтому для нормального обеспечения им тканей и органов сердцу также приходится работать в усиленном режиме.

Если женщина здорова и не имеет никаких патологий со стороны сердечно-сосудистой системы, все описанные выше изменения не доставят ей никаких проблем, так как компенсаторные возможности организма у нее достаточно хорошо развиты. В то же время, при наличии заболеваний сердца компенсаторные резервы изначально истощены, поэтому наступление беременности может стать причиной обострения некоторых патологий.

Причинами болей за грудиной могут быть:

• Клапанные пороки сердца. Сердце состоит из четырех камер (двух предсердий и двух желудочков ). Предсердия отграничены от желудочков специальными клапанами, которые пропускают кровь только в одном направлении. При повреждении данных клапанов нарушается нормальный ток крови в сердце, в результате чего со временем могут развиться органические изменения в самой сердечной мышце (вплоть до появления признаков сердечной недостаточности ).
• Ишемическая болезнь сердца (ИБС ). Данным термином обозначается состояние, при котором количества доставляемой к сердцу крови недостаточно для покрытия его энергетических потребностей. При обычной жизни женщина может даже не подозревать о наличии у нее данной патологии, так как сердце работает в спокойном режиме (иногда могут отмечаться колющие или давящие загрудинные боли при выполнении интенсивных физических нагрузок ). В то же время, начиная со 2 - 3 триместра беременности возрастание нагрузки на сердце может привести к обострению ИБС, а ее наиболее грозным проявлением может стать инфаркт миокарда.
• Сердечная недостаточность. Если у женщины имелись скрытые заболевания сердца (например, клапанные пороки сердца ), наступление беременности может привести к истощению компенсаторных механизмов, в результате чего сердце окажется не в состоянии перекачивать необходимые объемы крови, то есть возникнет сердечная недостаточность. Данная патология проявляется выраженной одышкой, отеками на ногах (из-за снижения насосной функции ) и другими симптомами.

Возникновение болей за грудиной при беременности является поводом для немедленного обращения к врачу. Исход беременности зависит от функционального состояния сердечно-сосудистой системы матери. Если выявленная патология не угрожает жизни женщины, возможно продолжение беременности в условиях стационара под постоянным наблюдением врачей. Если же выявленное заболевание является крайне тяжелым (например, если у женщины развивается сердечная недостаточность 3 - 4 степени ), поднимается вопрос о прерывании беременности.

Основные причины болей за грудиной:

• заболевания опорно-двигательного аппарата: реберный хондрит, перелом ребра;
• сердечно-сосудистые заболевания: ишемия сердца, вызванная атеросклерозом сосудов сердца; нестабильная/стабильная стенокардия; сердечная ишемия, вызванная коронарным вазоспазмом (грудная жаба); синдром пролапса митрального клапана; сердечная аритмия; перикардит.
• желудочно-кишечные заболевания: гастроэзофагеальный рефлюкс, спазм пищевода, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания желчного пузыря;
• тревожные состояния: неопределенная тревога или "стресс", панические расстройства;
• легочные заболевания: плевродиния (плевралгия), острый бронхит, пневмония;
• неврологические заболевания;
• нехарактерная определенная или нетипичная боль за грудиной.

Боль за грудиной не ограничивается определенной возрастной группой, но чаще встречается у взрослых, чем у детей. Наивысший процент наблюдается среди взрослых старше 65 лет, а на втором месте - пациенты мужского пола в возрасте от 45 до 65 лет.

Частота постановки диагнозов, по возрасту и полу

	Возрастная группа (лет)	Наиболее распространенные диагнозы
		1. Гастроэзофагеальный рефлюкс
		2. Мышечная боль грудной стенки
		3. Реберный хондрит
		2. Мышечная боль грудной стенки
	65 и больше
		2. "Нетипичная" боль за грудиной или коронарное артериальное заболевание
		1. Реберный хондрит
		2. Тревога/стресс
		1. Мышечная боль грудной стенки
		2. Реберный хондрит
		3. "Нетипичная" боль за грудиной
		4. Гастроэзофагеальный рефлюкс
		1. Стенокардия, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда
		2. "Нетипичная" боль за грудиной
		3. Мышечная боль грудной стенки
	65 и больше	1. Стенокардия, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда
		2. Мышечная боль грудной стенки
		3. "Нетипичная" боль за грудиной или реберный хондрит

Не менее трудным оказывается и положение врача при первоначальной трактовке боли, когда он пытается связать ее с патологией того или иного органа. Наблюдательность клиницистов прошлого века помогала им сформулировать предположения о патогенезе боли - если приступ боли возникает без причины и прекращается самостоятельно, то вероятно, боль имеет функциональный характер. Работы, посвященные детальному анализу болей за грудиной, немногочисленны; группировки болей, предлагаемые в них, далеки от совершенства. Эти недостатки обусловлены объективными трудностями анализа ощущений больного.

Сложность интерпретации болевых ощущений в груди обусловлена еще и тем, что обнаруживаемая патология того или иного органа грудной клетки или костно-мышечного образования еще не означает, что именно она является источником боли; иначе говоря, выявление бо лезни не означает, что причина болевых ощущений точно определена.

При оценке пациентов с болью за грудиной, врач должен взвесить все соот ветствующие варианты потенциальных причин боли, определить, когда необходимо вмешательство, и сделать выбор среди практически безграничного количества диагностических и терапевтических стратегий. Все это необходимо осуществить, одновременно реагируя на дистресс, который переживают пациенты, озабоченные наличием опасного для жизни заболевания. Сложность в диагностике еще более усложняется тем фактом, что боль за грудиной часто представляет собой сложное взаимодействие психологических, патологических и психосоциальных факторов. Это делает ее наиболее типичной проблемой в первичной медицинской помощи.

При рассмотрении боли за грудиной необходимо учитывать (как минимум) следующие пять элементов: предрасполагающие факторы; характеристику приступа боли; продолжительность болевых эпизодов; характеристику собственно боли; факторы, снимающие боль.

При всем многообразии причин, вызывающих болевые ощущения в грудной клетке, болевые синдромы можно сгруппировать.

Подходы к группировкам могут быть различными, но в основном они построены по нозологическому или органному принципу.

Условно можно выделить 6 следующих групп причин боли за грудиной:

1. Боли, обусловленные заболеваниями сердца (так называемые сердечные боли). Эти болевые ощущения могут быть результатом поражения или дисфункции коронарных артерий - коронарогенные боли. В происхождении некоронарогенных болей "коронарный компонент" не принимает участия. В дальнейшем мы будем употреблять термины "сердечный болевой синдром", "сердечные боли", понимая их связь с той или иной патологией сердца.
2. Боли, вызванные патологией крупных сосудов (аорта, легочная артерия и ее разветвления).
3. Боли обусловленные патологией бронхолегочного аппарата и плевры.
4. Боли, связанные с патологией позвоночника, передней грудной стенки и мышц плечевого пояса.
5. Боли, обусловленные патологией органов средостения.
6. Боли, связанные с заболеваниями органов брюшной полости и патологией диафрагмы.

Боли в области груди также подразделяются на острые и длительно существующие, с явной причиной и без видимой причины, "неопасные" и боли, служащие проявлением опасных для жизни состояний. Естественно, что в первую очередь необходимо установить, опасна боль или нет. К "опасным" болям относятся все разновидности ангинозных (коронарогенных) болей, боль при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), расслаивающей аневризме аорты, спонтанном пневмотораксе. К "неопасным" - боли при патологии межреберных мышц, нервов, костно-хрящевых образований грудной клетки. "Опасные" боли сопровождаются внезапно развившимся тяжелым состоянием или выраженными расстройствами функции сердца или дыхания, что сразу позволяет сузить круг возможных заболеваний (острый инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты, спонтанный пневмоторакс).

Основные причины острой боли за грудиной, представляющие опасность для жизни:

• кардиологические: острая или нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты;
• легочные: легочная эмболия; напряженный пневмоторакс.

Следует отметить, что правильная интерпретация боли за грудиной вполне возможна при обычном физикальном обследовании больного с использованием минимального числа инструментальных методов (обычное электрокардиографическое и рентгенологическое исследование). Ошибочное первоначальное представление об источнике болей, помимо увеличения срока обследования больного, нередко приводит к тяжелым последствиям.

Анамнез и данные физикального осмотра для определения причин болей за грудиной

Данные анамнеза
	Сердечная	Желудочно-кишечная	Опорно-двигательная
Предрасполага-ющие факторы	Мужской пол. Курение. Повышенное кровяное давление. Гиперлипидемия. Инфаркт миокарда в семейном анамнезе	Курение. Употребление алкоголя	Физическая активность. Новый вид деятельности. Злоупотребления. Повторяющиеся действия
Характеристика приступа боли	При высоком уровне напряжения или при эмоциональном стрессе	После принятия пищи и/или на голодный желудок	При активности или после
Продолжительность боли		От мин. до часов	От часов до дней
Характеристика боли	Давление или «жжение»	Давление или сверлящая» боль	Острая, локальная, вызвана движениями
снимающие	Нитропрепараты под язык	Принятие пищи. Антациды. Антигистаминные препараты	Отдых. Анальгетики. Нестероидные противовоспалите-льные препараты
Подтверждающие данные	При приступах стенокардии возможны нарушения ритма или шумы	Болезненность в эпигастральной области	Боль при пальпации в паравертебральных точках, в местах выхода межреберных нервов, болезненность периоста

Кардиалгии (неангинозные боли). Кардиалгии, обусловленные теми или иными заболеваниями сердца, встречаются весьма часто. По своему происхождению, значению и месту в структуре заболеваемости населения эта группа болей крайне неоднородна. Причины подобных болей и патогенез их весьма разнообразны. Заболевания или состояния, при которых наблюдаются кардиалгии, следующие:

1. Первичные или вторичные сердечно-сосудистые функциональные расстройства - так называемый сердечно-сосудистый синдром невротического типа или нейроциркуляторная дистония.
2. Заболевания перикарда.
3. Воспалительные заболевания миокарда.
4. Дистрофия сердечной мышцы (анемии, прогрессирующая мышечная дистрофия, алкоголизм, авитаминоз или голодание, гипертиреоз, гипотиреоз, катехоламиновые воздействия).

Как правило, неангинозные боли отличаются доброкачественностью, так как не сопровождаются коронарной недостаточностью и не приводят к развитию ишемии или некроза миокарда. Однако у больных с функциональными расстройствами, приводящими к повышению (обычно кратковременному) уровня биологически активных веществ (катехоламинов), вероятность развития ишемии все же существует.

Боли за грудиной невротического происхождения. Речь идет о болевых ощущениях в области сердца, как об одном из проявлений невроза или нейроциркуляторной дистонии (вегето-сосудистой дистонии). Обычно это боли ноющего или колющего характера, разной интенсивности, иногда длительные (часы, сутки) или, наоборот, очень кратковременные, мгновенные, пронизывающие. Локализация этих болей очень различная, не всегда постоянная, практически никогда не бывает загрудинной. Боли могут усиливаться при физической нагрузке, но обычно при психоэмоциональном напряжении, усталости, без четкого эффекта применения нитроглицерина, не уменьшаются в состоянии покоя, а, иногда, напротив, больные лучше себя чувствуют при движении. В диагностике принимается во внимание наличие признаков невротического состояния, вегетативной дисфункции (потливость, дермографизм, субфебрилитет, колебания пульса и артериального давления), а также молодой или средний возраст пациентов, преимущественно женского пола. У этих больных отмечаются повышенная утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, беспокойство, депрессия, фобии, колебания пульса, артериального давления. В противоположность выраженности субъективных нарушений объективное исследование, в том числе с использованием различных дополнительных методов, не выявляет определенной патологии.

Иногда среди этих симптомов невротического происхождения выявляется так называемый гипервентиляционный синдром. Этот синдром проявляется произвольным или непроизвольным учащением и углублением дыхательных движений, тахикардией, возникающими в связи с неблагоприятными психоэмоциональными воздействиями. При этом могут возникать боли за грудиной, а также парестезии и мышечные подергивания в конечностях в связи с возникающим респираторным алкалозом. Имеются наблюдения (неполностью подтвержденные), свидетельствующие о том, что гипервентиляция может приводить к снижению миокардиапьного потребления кислорода и провоцировать коронароспазм с болями и изменениями ЭКГ. Возможно, что именно гипервентиляция может служить причиной появления болей в области сердца при проведении пробы с физической нагрузкой у лиц с вегето-сосудистой дистонией.

Для диагностики этого синдрома проводится провокационная проба с индуцированной гипервентиляцией. Больного просят дышать более глубоко - 30-40 раз в мин в течение 3-5 мин или до появления обычных для больного симптомов (боли за грудиной, головные боли, головокружение, одышка, иногда полуобморочное состояние). Появление этих симптомов в процессе выполнения пробы или через 3-8 мин после ее окончания при исключении других причин болей имеет вполне определенное диагностическое значение.

Гипервентиляция у некоторых больных может сопровождаться аэрофагией с появлением болевых ощущений или чувства тяжести в верхней части эпигастральной области вследствие растяжения желудка. Эти боли могут распространяться вверх, за грудину, в шею и область левой лопатки, симулируя стенокардию. Такие боли усиливаются при надавливании на эпигастральную область, в положении лежа на животе, при глубоком дыхании, уменьшаются при отрыжке воздухом. При перкуссии находят расширение зоны пространства Траубе, в том числе тимпанит над областью абсолютной тупости сердца, при рентгеноскопии - увеличенный желудочный пузырь. Сходные боли могут возникать при растяжении газами левого угла толстой кишки. В этом случае боли нередко связаны с запорами и облегчаются после дефекации. Тщательный анамнез обычно позволяет определять истинную природу болей.

Патогенез сердечных болевых ощущений при нейроциркуляторной дистонии неясен, что обусловлено невозможностью их экспериментального воспроизведения и подтверждения в клинике и эксперименте в отличие от ангинозных болей. Возможно, в связи с этим обстоятельством ряд исследователей вообще ставят под сомнение наличие боли в сердце при нейроциркуляторной дистонии. Подобные тенденции наиболее распространены среди представителей психосоматического направления в медицине. Согласно их взглядам, речь идет о трансформации психоэмоциональных расстройств в болевое ощущение.

Происхождение боли в сердце при невротических состояниях находит объяснение и с позиций кортико-висцеральной теории, согласно которой при раздражении вегетативных приборов сердца возникает патологическая доминанта в центральной нервной системе с образованием порочного круга. Есть основания полагать, что боль в сердце при нейроциркуляторной дистонии возникает вследствие нарушения метаболизма миокарда на фоне чрезмерной адреналовой стимуляции. При этом наблюдаются снижение содержания внутриклеточного калия, активация процессов дегидрирования, повышение уровня молочной кислоты и увеличение потребности миокарда в кислороде. Гиперлактатемия является хорошо доказанным фактом при нейроциркуляторной дистонии.

Клинические наблюдения, свидетельствующие о тесной связи болевых ощущений в области сердца и эмоциональных воздействий, подтверждают роль катехоламинов в качестве пускового механизма возникновения боли. В пользу этого положения свидетельствует тот факт, что при внутривенном введении изадрина больным нейроциркуляторной дистонией у них возникают боли в области сердца типа кардиалгии. Очевидно, катехоламиновой стимуляцией можно объяснить также провоцирование кардиалгии пробой с гипервентиляцией, а также возникновение ее на высоте дыхательных расстройств при нейроциркуляторной дистонии. Подтверждением этого механизма могут служить также положительные результаты лечения кардиалгии дыхательными упражнениями, направленными на ликвидацию гипервентиляции. Определенную роль в формировании и поддержании болевого сердечного синдрома при нейроциркуляторной дистонии играет поток патологических импульсов, поступающих из зон гипералгезии в области мышц передней грудной стенки в соответствующие сегменты спинного мозга, где, согласно "воротной" теории, возникает феномен суммации. При этом отмечается обратный поток импульсов, вызывающий раздражение грудных симпатических ганглиев. Безусловно, имеет значение и низкий порог болевой чувствительности при вегето-сосудистой дистонии.

В возникновении боли могут играть роль такие, еще недостаточно изученные факторы, как нарушение микроциркуляции, изменения реологических свойств крови, повышение активности кининкалликреиновой системы. Не исключено, что при длительном существовании тяжелой вегето-сосудистой дистонии возможен ее переход в ИБС с неизмененными коронарными артериями, при которой боли обусловлены спазмом коронарных артерий. При направленном изучении группы больных с доказанной ИБС с неизмененными коронарными артериями было установлено, что все они в прошлом страдали тяжелой нейроциркуляторной дистонией.

Кроме вегето-сосудистой дистонии, кардиалгии наблюдаются и при других заболеваниях, но боль при этом выражена в меньшей степени и обычно никогда не выступает в клинической картине болезни на первый план.

Происхождение боли при поражении перикарда вполне понятно, так как в перикарде имеются чувствительные нервные окончания. Более того, было показано, что раздражение тех или других зон перикарда дает различную локализацию болей. Например, раздражение перикарда справа вызывает болевые ощущения по правой срединно-ключичной линии, а раздражение перикарда в области левого желудочка сопровождается болью, распространяющейся по внутренней поверхности левого плеча.

Боли при миокардитах различного происхождения - весьма частый симптом. Интенсивность их обычно невелика, однако в 20 % случаев их приходится дифференцировать с болью, обусловленной ИБС. Боли при миокардитах, вероятно, связаны с раздражением нервных окончаний, расположенных в эпикарде, а также с воспалительным отеком миокарда (в острой фазе болезни).

Еще более неопределенно происхождение боли при миокардиодистрофиях различного происхождения. Вероятно, болевой синдром обусловлен нарушением метаболизма миокарда, концепция о местных тканевых гормонах, убедительно представленная Н.Р. Палеевым и соавт. (1982), может пролить свет и на причины болей. При некоторых миокардиодистрофиях (вследствие анемии или хронического отравления окисью углерода) боли могут иметь смешанное происхождение, в частности ишемический (коронарогенный) компонент имеет существенное значение.

Следует остановиться на анализе причин боли у больных с гипертрофией миокарда (вследствие легочной или системной гипертензии, клапанных пороков сердца), а также при первичных кардиомиопатиях (гипертрофической и дилатационной). Формально эти заболевания упомянуты во второй рубрике ангинозных болей, обусловленных повышением потребности миокарда в кислороде при неизмененных коронарных артериях (так называемые некоронарогенные формы). Однако при этих патологических состояниях в ряде случаев возникают неблагоприятные гемодинамические факторы, вызывающие относительную ишемию миокарда. Полагают, что боль типа стенокардии, наблюдающаяся при аортальной недостаточности, зависит, прежде всего, от низкого диастолического давления, а следовательно, и низкой коронарной перфузии (коронарный кровоток реализуется во время диастолы).

При аортальном стенозе или идиопатической гипертрофии миокарда появление боли связывают с нарушением коронарного кровообращения в субэндокардиальных отделах вследствие значительного повышения внутримиокардиального давления. Все болевые ощущения при этих заболеваниях можно обозначить как метаболически или гемодинамически обусловленные ангинозные боли. Несмотря на то, что они формально не относятся к ИБС, следует иметь в виду возможность развития мелкоочаговых некрозов. Вместе с тем характеристика этих болей часто не соответствует классической стенокардии, хотя возможны и типичные приступы. В последнем случае дифференциальный диагноз с ИБС особенно сложен.

Во всех случаях обнаружения некоронарогенных причин происхождения болей за грудиной учитывают то, что их наличие совсем не противоречит одновременному существованию ИБС и соответственно требует проведения обследования больного с целью ее исключения или подтверждения.

Боли за грудиной, обусловленные патологией бронхолегочного аппарата и плевры. Боль довольно часто сопутствует разнообразной легочной патологии, встречаясь как при острых, так и при хронических заболеваниях. Однако она обычно не является ведущим клиническим синдромом и достаточно легко дифференцируется.

Источником болевых ощущений служит париетальная плевра. От болевых рецепторов, расположенных в париетальной плевре, афферентные волокна идут в составе межреберных нервов, поэтому боль четко локализуется на пораженной половине грудной клетки. Другой источник боли - слизистая оболочка крупных бронхов (что хорошо доказывается при бронхоскопии) - афферентные волокна от крупных бронхов и трахеи идут в составе блуждающего нерва. Слизистая оболочка мелких бронхов и легочной паренхимы, вероятно, не содержит болевых рецепторов, поэтому болевые ощущения при первичном поражении этих образований появляются лишь тогда, когда патологический процесс (пневмония или опухоль) достигает париетальной плевры или распространяется на крупные бронхи. Наиболее сильные боли отмечаются при деструкции легочной ткани, приобретая иногда высокую интенсивность.

Характер болевых ощущений в какой-то мере зависит от их происхождения. Боли при поражении париетальной плевры обычно колющие, четко связаны с кашлем и глубоким дыханием. Тупую боль связывают с растяжением медиастинальной плевры. Сильная постоянная боль, усиливающаяся при дыхании, движении рук и плечевого пояса, может указывать на прорастание опухоли в грудную клетку.

Наиболее частыми причинами легочно-плевральных болей являются пневмонии, абсцесс легкого, опухоли бронхов и плевры, плевриты. При болях связанных с пневмонией, сухим или экссудативным плевритом при аускультации могут быть обнаружены хрипы в легких, шум трения плевры.

Тяжелая пневмония у взрослых имеет следующие клинические признаки:

• умеренное или тяжелое угнетение респираторной функции;
• температура 39,5 °С или выше;
• спутанность сознания;
• частота дыхания - 30 в мин или чаще;
• пульс 120 ударов в мин или чаще;
• систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.;
• диастолическое артериальное давление ниже 60 мм рт. ст.;
• цианоз;
• старше 60 лет - особенности: сливная пневмония, протекает тяжелее при сопутствующих тяжелых заболеваниях (диабет, сердечная недостаточность, эпилепсия).

NB! Все пациенты с признаками тяжелой пневмонии должны быть немедленно направлены на стационарное лечение! Направление в стационар:

• тяжелая форма пневмонии;
• пациенты с пневмонией из неблагополучных в социально-экономическом отношении слоев населения, или которые вряд ли будут выполнять назначения врача у себя дома; которые живут очень далеко от медицинского учреждения;
• пневмония в сочетании с другими заболеваниями;
• подозрение на атипичную пневмонию;
• пациенты, у которых нет положительной реакции на лечение.

Пневмония у детей описывается следующим образом:

• втягивание межреберных промежутков грудной клетки, цианоз и неспособность пить у маленьких детей (от 2 месяцев до 5 лет) также служит признаком тяжелой формы пневмонии, при которой требуется срочное направление в стационар;
• следует отличать пневмонию от бронхита: наиболее ценным признаком в случае пневмонии является тахипноэ.

Болевые ощущения при поражении плевры почти не отличаются от таковых при острых межреберных миозитах или травме межреберных мышц. При спонтанном пневмотораксе наблюдается острая нестерпимая боль за грудиной, связанная с поражением бронхолегочного аппарата.

Боль за грудиной, трудно интерпретируемая в связи с ее неопределенностью и изолированностью, наблюдается в начальных стадиях бронхоген-ного рака легких. Наиболее мучительная боль свойственна верхушечной локализации рака легкого, когда почти неизбежно и быстро развивается поражение общего ствола CVII и ThI нервов и плечевого сплетения. Боль локализуется преимущественно в плечевом сплетении и иррадиирует по наружной поверхности руки. На стороне поражения нередко развивается синдром Горнера (сужение зрачка, птоз, энофтальм).

Болевые синдромы возникают также и при медиастинальной локализации рака, когда сдавление нервных стволов и сплетений вызывает острую невралгическую боль в надплечье, верхней конечности, грудной клетке. Эта боль дает повод к ошибочной диагностике стенокардии, инфаркта миокарда, невралгии, плексита.

Необходимость в дифференциальной диагностике болей, обусловленных поражением плевры и бронхолегочного аппарата, с ИБС возникает в случаях, когда картина основного заболевания нечеткая и на первый план выступает боль. Кроме того, подобная дифференциация (особенно при острых нестерпимых болях) должна проводиться и с заболеваниями, вызванными патологическими процессами в крупных сосудах - ТЭЛА, расслаивающая аневризма различных отделов аорты. Сложности выявления пневмоторакса как причины острых болей связаны с тем, что во многих случаях клиническая картина этой острой ситуации бывает стертой.

Боли за грудиной, связанные с патологией органов средостения, обусловлены заболеваниями пищевода (спазм, рефлюкс-эзофагит, дивертикулы), опухолями средостения и медиастинитами.

Боли при заболеваниях пищевода обычно имеют жгучий характер, локализуются за фудиной, возникают после еды, усиливаются в горизонтальном положении. Такие обычные симптомы, как изжога, отрыжка, нарушение глотания, могут отсутствовать или быть нерезко выраженными, и на первый план выступают загрудинные боли, нередко возникающие при физической нагрузке и уступающие действию нитроглицерина. Сходство этих болей со стенокардией дополняется тем, что они могут иррадиировать в левую половину грудной клетки, плечи, руки. При более детальном расспросе оказывается, однако, что боли чаще все же связаны с едой, особенно обильной, а не с физической нагрузкой, возникают обычно в положении лежа и проходят или облегчаются при переходе в положение сидя или стоя, при ходьбе, после приема антацидов, например соды, что нехарактерно для ИБС. Нередко пальпация эпигастрал ьной области усиливает эти боли.

Загрудинные боли подозрительны также для желудочно-пишеводного рефлюкса и эзофагита. для подтверждения наличия которых имеют значение 3 вида тестов: эндоскопия и биопсия; внутрипищеводная инфузия 0,1 % раствора соляной кислоты; мониторирование внутрипищеводного рН. Эндоскопия важна для выявления рефлюкса, эзофагита и для исключения другой патологии. Рентгенологическое исследование пищевода с барием выявляет анатомические изменения, но диагностическое значение его считается относительно невысоким в связи с большой частотой ложноположительных признаков рефлюкса. При перфузии соляной кислоты (120 капель в мин через зонд) имеет значение появление обычных для больного болей. Тест считается высокочувствительным (80 %), но недостаточно специфичным, что при нечетких результатах требует повторных исследований.

При неясных результатах эндоскопии и перфузии соляной кислоты может быть проведено мониторирование внутрипищеводного рН с помощью радиотелеметрической капсулы, помещенной в нижнюю часть пищевода, в течение 24-72 ч. Совпадение по времени появления болей и снижения рН является хорошим диагностическим признаком эзофагита, т.е. действительно критерием пищеводного происхождения болей.

Боли за грудиной, подобные стенокардическим, могут быть также следствием повышения моторной функции пищевода при ахалазии (спазме) кардиального отдела или диффузном спазме. Клинически в таких случаях обычно имеются признаки дисфагии (особенно при приеме твердой пищи, холодной жидкости), имеющей, в отличие от органического стеноза, непостоянный характер. Иногда на первый план выступают загрудинные боли разной продолжительности. Сложности дифференциальной диагностики обусловлены еще и тем, что этой категории больных иногда помогает нитроглицерин, который снимает спазм и боль.

Рентгенологически при ахалазии пищевода обнаруживаются расширение его нижней части и задержка в ней бариевой массы. Однако рентгенологическое исследование пищевода при наличии болей малоинформативно, вернее малодоказательно: ложноположительные результаты отмечены в 75% случаев. Более результативно проведение пищеводной манометрии с использованием трехпросветного зонда. Совпадение по времени появления болей и повышения внутрипищеводного давления имеет высокое диагностическое значение. В таких случаях может проявляться положительный эффект нитроглицерина и антагонистов кальция, которые снижают тонус гладкой мускулатуры и внутрипищеводное давление. Поэтому данные препараты могут применяться и при лечении таких пациентов, особенно в сочетании с холинолитиками.

Клинический опыт свидетельствует о том, что при патологии пищевода действительно нередко ошибочно диагностируется ИБС. В целях правильного диагноза врач должен искать у больного другие симптомы нарушения со стороны пищевода и проводить сопоставление клинических проявлений и результатов различных диагностических тестов.

Попытки разработать комплекс инструментальных исследований, который помог бы различать ангинозные и пищеводные боли, не увенчались успехом, так как часто встречается сочетание этой патологии со стенокардией, что подтверждается при помощи велоэргометрии. Таким образом, несмотря на применение различных инструментальных методов, дифференциация болевых ощущений представляет и в настоящее время большие трудности.

Медиастиниты и опухоли средостения нечасто являются причинами боли за грудиной. Обычно необходимость в дифференциальной диагностике с ИБС возникает на выраженных этапах развития опухоли, когда, однако, еще отсутствуют выраженные симптомы сдавления. Появление других признаков болезни существенно облегчает диагностику.

Боли за грудиной при заболеваниях позвоночника. Болевые ощущения в грудной клетке также могут быть связаны с дегенеративными изменениями позвоночника. Наиболее распространенным заболеванием позвоночника является остеохондроз (спондилез) шейного и грудного отдела, при котором наблюдается боль, сходная иногда со стенокардией. Эта патология широко распространена, так как после 40 лет изменения в позвоночнике наблюдаются часто. При поражении шейного и (или) верхнегрудного отдела позвоночника нередко наблюдается развитие вторичного корешкового синдрома с распространением болей в области грудной клетки. Эти боли связаны с ирритацией чувствительных нервов остеофитами и утолщенными межпозвонковыми дисками. Обычно при этом появляются двусторонние боли в соответствующих межреберьях, но больные довольно часто концентрируют свое внимание на загрудинной или околосердечной их локализации, относя их к сердцу. Такие боли могут быть похожи на стенокардию по следующим признакам: они воспринимаются как ощущение давления, тяжести, иногда иррадиируют в левое плечо и руку, шею, могут провоцироваться физической нагрузкой, сопровождаться ощущением одышки из-за невозможности глубокого дыхания. С учетом пожилого возраста больных в таких случаях нередко ставится диагноз ИБС со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Вместе с тем дегенеративные изменения позвоночника и обусловленная ими боль могут наблюдаться и у больных с несомненной ИБС, что также требует четкого разграничения болевого синдрома. Возможно, в ряде случаев приступы стенокардии на фоне атеросклероза коронарных артерий у больных с поражением позвоночника возникают и рефлекторно. Безоговорочное признание такой возможности в свою очередь переносит "центр тяжести" на патологию позвоночника, уменьшая значение самостоятельного поражения коронарных артерий.

Как же избежать диагностической ошибки и поставить правильный диагноз? Конечно, важно проведение рентгенографии позвоночника, но обнаруженных при этом изменений совершенно недостаточно для диагностики, так как эти изменения могут только сопутствовать ИБС и (или) клинически не проявляться. Поэтому очень важно выяснить все особенности болевых ощущений. Как правило, боли зависят не столько от физической нагрузки, сколько от изменения положения тела. Боли нередко усиливаются при кашле, глубоком дыхании, могут уменьшаться в каком-то удобном положении больного, после приема анальгетиков. Эти боли отличаются от стенокардических более постепенным началом, большей длительностью, они не проходят в покое и после применения нитроглицерина. Иррадиация болей в левую руку происходит по дорсальной поверхности, в I и II палец, тогда как при стенокардии - в IV и V палец левой руки. Определенное значение имеет обнаружение местной болезненности остистых отростков соответствующих позвонков (триггерная зона) при надавливании или поколачивании паравертебрально и по ходу межреберий. Боли могут быть также вызваны определенными приемами: сильным надавливанием на голову по направлению к затылку или вытягиванием одной руки с одновременным поворотом головы в другую сторону. При велоэрго-метрии могут появляться боли в области сердца, но без характерных изменений ЭКГ.

Таким образом, для диагноза корешковых болей требуется сочетание рентгенологических признаков остеохондроза и характерных особенностей болей за грудиной, не соответствующих ИБС.

Частота мышечно-фасциапьных (мышечно-дистонические. мышечно-дистрофические) синдромов составляет у взрослых 7-35 %, а в отдельных профессиональных группах достигает 40-90 %. При некоторых из них нередко ошибочно диагностируется заболевание сердца, поскольку болевой синдром при этой патологии имеет некоторое сходство с болью при сердечной патологии.

Выделяют две стадии заболевания мышечно-фасциальных синдромов (Заславский Е.С., 1976): функциональную (обратимую) и органическую (мышечно-дистрофическую). В развитии мышечно-фасциальных синдромов существует несколько этиопатогенетических факторов:

1. Травмы мягких тканей с образованием кровоизлияний и серо-фибринозных экстравазатов. В результате развивается уплотнение и укорочение мышц или отдельных мышечных пучков, связок, уменьшение эластичности фасций. Как проявление асептического воспалительного процесса нередко в избыточном количестве образуется соединительная ткань.
2. Микротравматизация мягких тканей при некоторых видах профессиональной деятельности. Микротравмы нарушают тканевое кровообращение, вызывают мышечно-тоническую дисфункцию с последующими морфологическими и функциональными изменениями. Этот этиологический фактор обычно сочетается с другими.
3. Патологическая импульсация при висцеральных поражениях. Эта импульсация, возникающая при поражении внутренних органов, является причиной формирования различных сенсорных, моторных и трофических феноменов в покровных тканях, иннервационно связанных с измененным внутренним органом. Патологические интероцептивные импульсы, переключаясь через спинальные сегменты, идут к соответствующему пораженному внутреннему органу соединительнотканным и мышечным сегментам. Развитие мышечно-фасциальных синдромов, сопутствующих сердечнососудистой патологии может изменять болевой синдром настолько, что возникают диагностические трудности.
4. Вертеброгенные факторы. При раздражении рецепторов пораженного двигательного сегмента (рецепторы фиброзного кольца межпозвонкового диска, задней продольной связки, капсул суставов, аутохтонных мышц позвоночника) возникают не только местные боли и мышечно-тонические нарушения, но и разнообразные рефлекторные ответы на расстоянии - в области покровных тканей, иннервационно связанных с пораженными позвоночными сегментами. Но далеко не во всех случаях отмечается параллелизм между выраженностью рентгенологических изменений позвоночника и клинической симптоматикой. Поэтому рентгенографические признаки остеохондроза еще не могут служить объяснением причины развития мышечно-фасциальных синдромов исключительно вертеброгенными факторами.

В результате воздействия нескольких этиологических факторов развиваются мышечно-тонические реакции в виде гипертонуса пораженной мышцы или группы мышц, что подтверждается при электромиографическом исследовании. Мышечный спазм является одним из источников болевых ощущений. Кроме того, нарушение микроциркуляции в мышце приводит к местной тканевой ишемии тканевому отеку, накоплению кининов, гистамина, гепарина. Все эти факторы также служат причиной болевых ощущений. Если мышечно-фасциальные синдромы наблюдаются в течение продолжительного времени, то возникает фиброзное перерождение мышечной ткани.

Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике мышечно-фасциальных синдромов и боли кардиального происхождения встречаются при следующих вариантах синдромов: плече-лопаточном периартрите, лопаточно-реберном синдроме, синдроме передней грудной стенки, межлопаточном болевом синдроме, синдроме малой грудной мышцы, синдроме передней лестничной мышцы. Синдром передней грудной стенки наблюдается у больных после перенесенного инфаркта миокарда, а также при некоронарогенных поражениях сердца. Предпологают, что после перенесенного инфаркта миокарда поток патологических импульсов из сердца распространяется по сегментам вегетативной цепочки и приводит к дистрофическим изменениям в соответствующих образованиях. Этот синдром у лиц с заведомо здоровым сердцем может быть обусловлен травматическим миозитом.

Более редкими синдромами, сопровождающимися болью в области передней грудной стенки, являются: синдром Титце, ксифоидия, манубриостернальный синдром, скаленус-синдром.

Синдром Титце характеризуется резкой болезненностью в месте соединения грудины с хрящами II-IV ребер, припуханием реберно-хрящевых сочленений. Наблюдается преимущественно у лиц среднего возраста. Этиология и патогенез неясны. Существует предположение об асептическом воспалении реберных хрящей.

Ксифоидия проявляется резкой болью за грудинойны, усиливающейся при надавливании на мечевидный отросток, иногда сопровождается тошнотой. Причина болей неясна, возможно, имеется связь с патологией желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, желудка.

При манубриостернальном синдроме отмечают острую боль над верхней частью грудины или несколько латеральнее. Синдром наблюдается при ревматоидном артрите, однако встречается изолированно и тогда возникает необходимость дифференциации его от стенокардии.

Скаленус-синдром - сдавление нервно-сосудистого пучка верхней конечности между передней и средней лестничной мышцей, а также нормальным I или дополнительным ребром. Боль в области передней грудной стенки сочетается с болью в шее, надплечьях, плечевых суставах, иногда отмечается широкая зона иррадиации. Одновременно наблюдаются вегетативные нарушения в виде озноба, бледности кожных покровов. Отмечаются затруднение дыхания, синдром Рейно.

Резюмируя сказанное выше, следует отметить, что истинная частота болей подобного происхождения неизвестна, поэтому определить их удельный вес в дифференциальном диагнозе стенокардии не представляется возможным.

Дифференциация необходима в начальном периоде заболевания (когда в первую очередь думают о стенокардии) или в том случае, если боли, обусловленные перечисленными синдромами, не сочетаются с другими признаками, позволяющими правильно распознать их происхождение. Вместе с тем боли подобного происхождения могут сочетаться с истинной ИБС и тогда врач также должен разобраться в структуре этого сложного болевого синдрома. Необходимость в этом очевидна, поскольку правильная трактовка будет влиять как на лечение, так и прогноз.

Боли за грудиной, обусловленные заболеваниями органов брюшной полости и патологией диафрагмы. Заболевания органов брюшной полости довольно часто сопровождаются болью в области сердца в виде синдрома типичной стенокардии или кардиалгии. Боли при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом холецистите иногда могут иррадиировать в левую половину грудной клетки, что порождает диагностические трудности, в особенности, если диагноз основной болезни еще не установлен. Подобная иррадиация боли довольно редка, однако возможность ее следует учитывать при интерпретации болей в области сердца и за грудиной. Возникновение данных болей объясняется рефлекторными воздействиями на сердце при поражениях внутренних органов, которые происходят следующим образом. Во внутренних органах обнаружены межорганные связи, посредством которых осуществляются аксон-рефлексы и, наконец, выявлены поливалентные рецепторы в сосудах и гладких мышцах. Кроме того, известно, что наряду с основными пограничными симпатическими стволами имеются еще и паравертебральные сплетения, связывающие оба пограничных ствола, а также симпатические коллатерали, располагающиеся параллельно и по бокам основного симпатического ствола. В подобных условиях афферентное возбуждение, направляясь с какого-либо органа по рефлекторной дуге, может переключиться с центростремительных на центробежные пути и таким образом передаться на различные органы и системы. Вместе с тем висцеро-висцеральные рефлексы осуществляются не только рефлекторными дугами, замыкающимися на различных уровнях центральной нервной системы, но и через вегетативные нервные узлы на периферии.

Что касается причин рефлекторных болей в области сердца, то предполагают, что длительно существующий болезненный очаг нарушает первичную афферентную им пульсацию из органов вследствие изменения реактивности расположенных в них рецепторов и таким путем становится источником патологической афферентации. Патологически измененная импульсация ведет к образованию доминантных очагов раздражения в коре и подкорковой области, в частности в гипоталамическом отделе и в сетчатом образовании. Таким образом, иррадиация этих раздражений совершается при помощи центральных механизмов. Отсюда патологические импульсы передаются эфферентными путями через нижележащие отделы центральной нервной системы и далее по симпатическим волокнам достигают сосудодвигательных рецепторов сердца.

Причинами загрудинной боли также могут быть диафрагмальные грыжи. Диафрагма является богато иннервируемым органом в основном за счет диафрагмального нерва. Он проходит по переднему внутреннему краю m. scalenus anticus. В средостении он идет вместе с верхней полой веной, затем, минуя медиастинальную плевру, достигает диафрагмы, где разветвляется. Чаще встречаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Симптомы диафрагмальных грыж разнообразны: обычно это дисфагия и боль в нижних отделах грудной клетки, отрыжка и чувство распирания в эпигастрии. Когда грыжа временно внедряется в грудную полость, наблюдается резчайшая боль, которая может проецироваться на нижнюю левую половину грудной клетки распространяется в межлопаточную область. Сопутствующий спазм диафрагмы может вызвать отраженные вследствие раздражения диафрагмального нерва боли в левой лопаточной области и в левом плече, что позволяет предполагать "сердечные" боли. Учитывая приступообразный характер боли, появление ее у лиц среднего и пожилого возраста (преимущественно у мужчин), следует проводить дифференциальный диагноз с приступом стенокардии.

Болевые ощущения могут быть также вызваны диафрагмальным плевритом и значительно реже - поддиафрагмальным абсцессом.

Кроме того, при осмотре грудной клетки может быть обнаружен опоясывающий лишай, при пальпации можно выявить перелом ребра (местная болезненность, крепитация).

Таким образом, для выяснения причины боли за грудиной и постановки правильного диагноза врачу общей практики следует проводить тщательный осмотр и опрос пациента и принимать во внимание возможность существования всех вышеприведенных состояний.

Основным проявлением заболевания является боль - сжимающая, давящая, реже - сверлящая или тянущая. Часто больные жалуются не на боль, а на чувство давления или жжения. Интенсивность боли различна - от сравнительно небольшой до весьма резкой, заставляющей больных стонать или кричать. Локализуется боль в основном за грудиной, в верхней или средней ее части, реже - в нижней, иногда слева от грудины, главным образом в области II-III ребра, значительно реже - справа от грудины или ниже мечевидного отростка в надчревной области. Боль иррадиирует преимущественно влево, реже - вправо и влево, изредка - только вправо. Чаще всего наблюдается, иррадиация в руку и плечо, иногда в шею, мочку уха, нижнюю челюсть, зубы, лопатку, спину, в отдельных случаях - в область живота и очень редко - в нижние конечности. Боль носит приступообразный характер, внезапно появляясь и быстро прекращаясь (обычно 1-5 мин, реже - дольше). Любой болевой приступ, продолжающийся более 10-15 мин, а тем более 30 мин (данные ВОЗ), должен рассматриваться как вероятный признак развития инфаркта миокарда. Правда, описаны случаи стенокардии длительностью до 2-3 ч при отсутствии инфаркта миокарда.

В результате приступа стенокардии длительностью 20-30 мин в связи с длительным нарушением кровоснабжения часто появляются различные по величине очаги некроза, превращающиеся в дальнейшем в мелкие рубцы, располагающиеся преимущественно в субэндокардиальных слоях левого желудочка. Длительный интенсивный приступ стенокардии (status anginosus) наблюдается при инфаркте миокарда.

Во время приступа стенокардии у больного часто появляется страх смерти, ощущение катастрофы. Он замирает, старается не двигаться. Иногда появляются позывы к мочеиспусканию и дефекации, изредка обморок. Приступ обычно кончается внезапно, после него больной некоторое время ощущает слабость, разбитость.

Частота приступов стенокардии различна. Иногда промежутки между ними длятся месяцы, даже годы. В некоторых случаях наблюдается до 40-60 и даже 100 приступов в сутки.

Возникновение боли при стенокардии связано с воздействием на организм определенного фактора; когда этот фактор перестает действовать, боль прекращается. Существуют различные индивидуальные причины появления боли. Наиболее частой причиной является физическое напряжение (стенокардия напряжения), величина которого значительно варьирует. Чаще всего приступ боли связан с ходьбой. Характерно, что в подавляющем большинстве случаев она возникает при ходьбе по улице, а не в помещении. Иногда приступ возникает лишь в начале ходьбы, а затем болевые ощущения исчезают. Некоторым больным приходится через каждые 50-100 м останавливаться из-за резкой загрудинной боли и через 1-3 мин продолжать ходьбу. Такую форму стенокардии напряжения по аналогии с перемежающейся хромотой (claudicatio intermittens) при облитерирующем тромбангите нижних конечностей называют перемежающейся "хромотой сердца" (claudicatio intermittens corclis). Ходьба по лестнице, а также по холмистой местности (даже с небольшими подъемами) способствует появлению боли. Приступы учащаются при поднятии даже небольших тяжестей (портфеля, книг и т. д.), а также при ходьбе после приема пищи; после опорожнения кишок боль слабее. Чаще боль возникает при быстрой ходьбе. Играют роль также метеорологические факторы: приступы наблюдаются значительно чаще зимой, чем летом, в холодную и особенно ветреную погоду. Приступ часто возникает при перемене температуры окружающего воздуха (при выходе из жаркой комнаты или из комнаты с нормальной температурой на холод). В основе этого явления лежат рефлекторные влияния, вызванные вдыханием холодного воздуха и охлаждением лица.

При резко выраженном склерозе венечных артерий сердца приступ боли может возникнуть спонтанно в покое без видимой причины, часто ночью среди сна (стенокардия покоя). В подавляющем большинстве случаев появлению стенокардии покоя предшествует стенокардия напряжения. Стенокардию покоя объясняют преобладанием парасимпатических влияний. Однако возникновение ее, по-видимому, также связано с усилением в горизонтальном положении работы сердца из-за оттока крови от нижних конечностей и понижения артериального давления.

Возникновению стенокардии могут способствовать переедание, сопровождающееся вздутием кишок и подъемом диафрагмы, нервное или психическое напряжение, например, ожидание какого-либо важного события.

При стенокардии (не связанной с инфарктом миокарда) через 0,5-1,5 мин после приема сосудорасширяющих средств, особенно нитроглицерина, приступ боли прекращается.

Во время приступа стенокардии лицо бледное, с цианотичньш оттенком, покрыто холодным потом, выражение лица страдальческое. Иногда, наоборот, лицо красное, возбужденное. Конечности в большинстве случаев холодные. Иногда наблюдается гиперестезия кожи в месте боли и ее иррадиации. Дыхание редкое поверхностное, так как дыхательные движения усиливают боль. Пульс большей частью урежается; иногда вначале учащается, а затем слегка урежается; в некоторых случаях бывает небольшая тахикардия либо пульс нормальный. Возможны нарушения ритма и проводимости, чаще всего экстрасистолия, обычно желудочковая, реже - различные нарушения проводимости или мерцание предсердий. Артериальное давление во время приступа часто повышается. Венозное давление нормальное.

Границы сердца и данные аускультации во время приступа обычно не изменяются. Анализы крови и мочи без отклонений от нормы или изменены в соответствии с заболеванием, вызвавшим приступ стенокардии (инфаркт миокарда, пороки сердца на фоне активного ревматизма).

При ишемической болезни сердца с частыми приступами стенокардии эффективно проведение эндолимфатической терапии.

Проф. А.И. Грицюк

«Сжимающая, давящая боль за грудиной, проявления стенокардии, клиническая картина приступа» – раздел

Введение. Общая информация о боли в грудине посередине

Наиболее часто встречаемая – это боль в грудине посередине . Это может быть симптомом , так и причиной наличия опасных болезней. Боль возникает внезапно и может быть спровоцирована стрессами. Дополнительная симптоматика (слабость, одышка) поможет установить правильный диагноз.

Важно помнить и о факторах воздействия , после которых чувствуется боль. К таким можно отнести сухой кашель, травмы, ушибы. Ознакомившись с симптоматикой наиболее распространенных заболеваний, вы точно будете понимать, когда необходимая неотложна помощь врача, а когда проблема решается в домашних условиях самостоятельно.

Грудина – плоская и губчатая кость, которая находится посредине грудной клетки. За ней располагаются такие органы, как бронхи, легкие, сердце, пищевод. Если болит в грудине посередине, возможными причинами могут являться проблемы сердечно-сосудистого происхождения, органов пищеварения, бронхов или позвоночного остеохондроза.

Для того, чтобы точно квалифицировать причину боли и оказать адекватную помощь потерпевшему, необходимо знать природу болевых симптомов . Боль, в зависимости от причин возникновения, различается по характеру, локализации, интенсивности. Только после сбора и анализа всех необходимых данных можно достоверно определить причину боли и способ ее лечения.

Классификация боли

За характером проявления различают острую, давящую, тупую, распирающую и . Проанализируем каждую из них:

Острая боль

Возникает резко и внезапно, чаще всего локализуясь в центре в области пищевода. Резкая боль может быть настолько сильной, что пациенту грозит потеря сознание. При этом, сопутствующими симптомами является побледнение кожи, холодные конечности.

Тупая боль

Ноющая по своему характеру, локализуется посредине грудины и может отдавать в спину. При этом, наблюдается затрудненное дыхание и кашель, возникновение которого провоцирует обострение болевых ощущений.

Распирающая боль

Чувства в груди могут длиться довольно долго. Такая посередине может свидетельствовать о наличии опасных заболеваний.

Важно! В некоторых случаях боль в грудине может быть вызвана увеличением щитовидной железы. При этом присутствуют дополнительные симптомы: одышка, сердцебиение, отек лица и шеи, хрипота.

Причины болей в грудине посередине

Заболевания сердца

Наиболее часто встречаемая причина возникших болей. При стенокардии присутствуют приступы тупых болевых ощущений, которые обостряются во время физической активности и проходят после отдыха. Инфаркт миокарда – боль за грудиной, продолжающаяся от 15 минут до нескольких часов, может отдавать в горло, левую руку и плечо, в левую часть шеи, в зубы.

При этом человек ощущает слабость, чувство страха, одышку, может присутствовать непродуктивный кашель. Перикордит и миокардиодистрофия могут вызывать жгучую боль посередине грудной клетки, слабость, сонливость, повышенное или пониженное сердцебиение.

Поражение легких

Пневмония , плеврит , туберкулез , рак . Боль, давящая по своему характеру, усиливается ее интенсивность при вдохе или кашле. Дополнительно присутствуют одышка, озноб, лихорадка.

Гастрит

Воспалительный процесс в желудке приводит к болевым ощущениям в области грудной клетки. Обостряется болезни после употребления вредной еды, алкоголя, некоторых лекарственных средств. Дополнительные симптомы заболевания: изжога, нарушение глотательных рефлексов.

Травма грудной клетки

К ним относят ушиб сердца , перелом грудной кости , переломы ребер и травмы легких .

При переломах ребер и грудины болевой синдром особенно ярко выражен при вздохе и выдохе, также у больных отмечается чувство нехватки воздуха, кровохарканье, бледность кожных покровов, пульс может достигать 100-110 ударов в минуту.

При ушибе сердца возможны потеря сознания, одышка, боли в груди, снижение артериального давления.

Патологическое состояние крупных сосудов

Расслаивание аорты – один из видов болезни, которая характеризуется поврежденными стенками сосудов. Боль возникает резко и внезапно, по характеру — раздирающая. Независимо от того, человек находится в покое или активности – болезненные ощущения не прекращаются.

При этом наблюдается асимметрия пульса, сильное потоотделение синий оттенок кожных покровов. Необходимо предоставить больному медицинскую помощь.

Инородное тело в пищеводе

Монеты, кости, мелкие детали. Если предмет острый – боль ярко выраженная и ее легче диагностировать. Бывают случаи, когда пациент глотает предмет с гладкой поверхностью – в таких случаях боль посредине груди ноющая, тупая, и пациент может самостоятельно не догадываться о наличии данной проблемы.

Важно! У большинства людей предвестники инфаркта возникают за несколько часов или дней до приступа. Наиболее ярким сигналом является периодическая боль в груди, усиливающая в при физической нагрузке и проходящая в состоянии покоя.

Боль в грудине посередине отдает в спину

Основными виновниками возникновения болезненных ощущений посредине груди, которые отдают в спину, является сколиоз и остеохондроз одного из отделов позвоночника, а именно – грудного. Симптоматика схожа с заболеваниями сердечно-сосудистого характера, поэтому необходима квалифицированная диагностика для установления истинной причины возникших болей.

Характер болей при остеохондрозе приступообразный и ноющий, локализуется по середине грудины и отдает в спину, в зону лопаток. Дискомфортные ощущения усиливаются .

Проблемы дыхательных путей также могут быть причиной возникших болей: пневмония, плеврит, бронхит – эти болезни, помимо вышеупомянутых симптомов, связанных с грудной клеткой, имеют следующие признаки: кашель, одышка.

Одним из самых опасных причин возникновения болей в груди, отдающих в спину, может быть наличие опухолей и раковых образований пищевода, позвоночника или органов дыхания . При условии разрастания опухоли, происходит давление на нервные окончания, которые сигнализируют о наличии проблемы.

Причины боли в грудине посередине вместе с сухим кашлем :

• астма;
• аллергия;
• переохлаждение;
• инфекционные заболевания бронхов;
• болезни, связанные с сердцем;
• аномалия сосудов;
• опухоль легких.

Точное диагностирование проблем, связанных с возникновением вышеупомянутых симптомов, возможно лишь после осмотра у врача. Он тщательно изучит сопутствующие симптомы, определит причину возникших болей и подскажет, что делать для лечения.

Методы лечения боли в грудине посередине

Лечение зависит от причин возникших болей:

• При легочных патологиях назначается прием антибиотиков, противовоспалительных средств и болеутоляющих препаратов. Пациенту необходимо предоставить постельный режим с обильным потреблением горячих напитков.
• Сердечно-сосудистые болезни требуют постоянных профилактических воздействий: физическая активность, употребление полезной пищи, прием препаратов, которые направлены на укрепление сосудов. При обострении заболеваний необходимо срочно предоставить больному врача для неотложной помощи специалиста.
• Травмы груди предполагают обездвиживание человека и к пораженному месту нужно приложить лед для того, чтобы облегчить болезненные ощущения и предотвратить наличие опухоли. Массаж и растяжки – залог ускоренной реабилитации после перенесенной болезни.

Боли за грудиной посередине могут свидетельствовать о разных заболеваниях, которые опасны для жизни человека. При обнаружении симптомов, которые длительны по своему характеру или являются резкими и внезапными – обращение к доктору является необходимостью.

После квалифицированной диагностики врач назначит лечение и даст свои рекомендации, что возможность больному полноценно наслаждаться жизнью. Помните, что важно своевременно диагностировать болезнь – это повысит шанс устранить причины ее возникновения в кратчайшие сроки.

Рекомендуем посмотреть следующую видео передачу в которой дополнительно раскроют возможные боли за грудиной:

Вконтакте