Купировать обструкцию дыхательных путей помогут. Реферат: Обструкция дыхательных путей. Массивная аспирация воды в легкие

Обструкция дыхательных путей - нарушение их проходимости развивается вследствие воспалительных процессов (острый ларинготрахеобронхит), отека и спазма голосовой щели, аспирации, травмы. В некоторых случаях это чрезвычайно опасно, так как возможны тотальная обструкция дыхательных путей и быстрый смертельный исход.

Обструкции верхних и нижних дыхательных путей характеризуются разной симптоматикой и дифференцированным подходом к лечению.

Обструкция верхних дыхательных путей

Обструкция верхних дыхательных путей (ВДП) - полости рта, носовых ходов, глотки и гортани происходит в результате острых и хронических за­болеваний, анафилаксии, попадания в дыхательные пути инородных тел, травмы. Она бывает частичной и полной, динамической (с изменением ха­рактера клинических проявлений) и постоянной. Это грозное осложнение с быстро нарастающей дыхательной недостаточностью и гипоксией.

Наиболее частой причиной асфиксии при различных состояниях, сопровождающихся потерей сознания (обморок, опьянение, отравление седативными средствами), является западение языка в гипофаринкс (гортанную часть глотки). Вторая по частоте причина непроходимости ВДП - отек и спазм голосовой щели. Обструкция ВДП у взрослых чаще возникает при травме, ожоге и кровотечении, у детей - вследствие инфекционных заболеваний, особенно бактериального или вирусного крупа (табл. 5.1).

Внутренняя травма ВДП.

Осложнения интубации трахеи - наиболее частая причина спазма, отека и паралича голосовой щели различной сте­пени. В результате травмы при интубации трахеи возможны также сме­щение хрящей гортани, образование гематомы, отек слизистой оболочки или окружающих мягких тканей, повреждение надгортанника. Травма может привести к анкилозу хрящей гортани и постоянному параличу го­лосовых связок. Давление манжетки интубационной трубки в подсвязочном пространстве вызывает образование грануляционной ткани и сте­ноз - одно из наиболее серьезных осложнений интубации трахеи. Назотрахеальная интубация чаще, чем оротрахеальная, осложняется кровоте­чением. Указанные осложнения развиваются вследствие нарушения тех­ники интубации - грубого манипулирования, многократных попыток, несоответствия между диаметрами эндотрахеальной трубки и голосовой щели, перераздувания манжетки, применения для отсасывания жестких катетеров и т.д. Причиной непроходимости ВДП могут быть хирургичес­кие вмешательства.

Внутренние повреждения ВДП возникают при вдыхании токсичных газов и ожогах пламенем. Для ожога ВДП характерны эритема языка и полости рта, свистящее дыхание и др. При вдыхании токсичных веществ к местному реактивному отеку присоединяются токсический отек ВДП, отек легких и позднее - пневмония. На ранней стадии пострадавшие могут погибнуть от отравления газом и гипоксии.

Наружная травма ВДП.

Повреждения бывают двух видов: проникающие (колотые, огнестрельные раны) и тупые (в результате удара). Причи­нами обструкции могут быть повреждение или смещение хрящей гортани, сужение дыхательных путей, вызванное образовавшейся гематомой, оте­ком слизистой оболочки или окружающих мягких тканей. Частая причина обструкции - кровотечение в дыхательные пути. Если интубация трахеи невозможна (например, при размозжении гортани), производят экстрен­ную трахеостомию. Если кровотечение отсутствует и обструкция нарастает медленно, необходимо исследование с помощью фибробронхоскопа для уточнения характера повреждения.

Кровотечение в дыхательные пути может быть осложнением оперативных вмешательств (операции на голове и шее, тонзиллэктомия, трахеосгомия), наружной и внутренней травмы или спонтанным - из полостей носа и рта. Это осложнение особенно опасно в тех случаях, когда больной не может откашляться (кома, угнетение ЦНС). При тяжелом кровотечении больному придают дренажное положение (на спине с опущенным голов­ным концом), очищают ротоглотку и производят интубацию трахеи. Разду­вание манжетки обеспечивает герметичность и предупреждает дальней шее поступление крови в НДП. После оказания первой помощи проводят ме­роприятия по окончательной остановке кровотечения (хирургическое вме­шательство, контроль свертывающей системы крови, переливание свежей плазмы и т.д.).

Аспирация инородного тела

возможна в любом возрасте, но особенно часто происходит у детей от 6 мес до 4 лет. Инородное тело чаще локализуется в трахее или в одном из главных бронхов, реже в гортани. У детей инородное тело может обтурировать просвет гортани в ее нижней части - в подголосовой полости, т.е. там, где диаметр дыхательных путей наименьший.

У взрослых аспирация инородного тела (комок пищи, кусок мяса, кость) происходит во время еды, особенно в состоя­нии алкогольного опьянения, когда снижены защитные рефлексы дыхательных путей. Попадание в дыхательные пути даже небольшого инородного тела (рыбья кость, горо­шина) может вызвать сильнейший ларинго- и бронхоспазм и привести к смерти. Аспирация инородных тел в среднем и пожилом возрасте чаще наблюдается у лиц, которые носят зубные протезы.

Застревание инородного тела в заглоточном пространстве может полностью обтурировать вход в гортань. Это приводит к афонии, апноэ, быстрому нарастанию цианоза. Подобное состояние нередко диагностируют как инфаркт миокарда. В случае частичной обструкции дыхательных путей возникают кашель, одышка, стридор, втягивание надключичных областей при вдохе, цианоз.

Удаление инородных тел из гортани и трахеи - чрезвычайно срочная процедура. При оказании первой помощи следует учитывать, что все механические приемы (удары по межлопаточной области, тракции в направлeнии к грудной клетке) в целом малоэффективны. Если сознание пострадавшего сохранено, наилучшими методами избавления от инородных тел являются естественный кашель и форсированный выдох, произведенный после медленного полного вдоха. При этом психологическая поддержка оказывающего помощь играет немаловажную роль.

Заболевания, приводящие к обструкции верхних дыхательных путей

У детей наиболее часто обструкцию ВДП вызывают вирусный круп, бактериальный трахеит и эпиглоттид. К заболеваниям, представляющим потенциальную опасность обструкции ВДП у взрослых, относятся ангина Людвига, ретрофарингеальный абсцесс, эпиглоттид, вирусный круп, а также ангионевротический отек. Хотя эти заболевания у взрослых встреча­ются довольно редко (вирусный круп - очень редко), опасность, которую они представляют, должна быть учтена врачом.

Некротическая ангина (ангина Людвига) - гнилостная некротическая флегмона дна полости рта. Характеризуется быстрым распространением инфекции в подъязычной и подчелюстной области, вокруг подъязычной кости и на ВДП. Вначале возникает плотная припухлость в области подче­люстной железы, затем развиваются отек подчелюстной области и перед­ней поверхности шеи («бычья» шея), лихорадка, тризм, увеличение и приподнятость языка, боль, дисфагия. Обструкция ВДП нарастает посте­пенно.

Лечение включает применение больших доз антибиотиков, воздействующих на стрептококковую или (реже) стафилококковую, иногда сме­шанную флору, хирургическое дренирование ран. Для поддержания прохо­димости ВДП показаны назотрахеальная интубация, крикотиреоидотомия или трахеостомия. Следует предпочесть последнюю.

Ретрофарингеальный (заглоточный) абсцесс. Возбудителем инфекции может быть анаэробная или аэробная флора, часто стафилококк и смешан­ная флора. Потенциальная опасность состоит не только в острой обструк­ции ВДП, но и в развитии медиастинита.

Характерны боль в горле при глотании, повышенная температура тела, нарушения дыхания. При осмотре определяют гиперемию и припухлость ретрофарингеальной области, на боковых рентгенограммах шеи - увеличение ретрофарингеального и/или ретротрахеального пространства.

В начале заболевания назначают высокие дозы пенициллина. При необходимости проводят хирургическое лечение. Поддержание проходимости ВДП достигается оротрахеальной интубацией. При невозможности пос­ледней проводят крикотиреоидотомию или трахеостомию.

Эпиглоттид (бактериальный круп) возникает чаще у детей в возрасте от 2 до 7 лет, но может быть и у взрослых. Это тяжелое заболевание, приводящее к синдрому крупа. Начинается очень остро. В процесс вовлекают­ся не только надгортанник, но и соседние области (язычок, черпаловидные хрящи и другие надсвязочные структуры).

Острое начало проявляется высокой температурой тела, интоксикацией, сильными болями в горле, нарушениями фонации, дисфагией. Диа­гноз устанавливают при прямом осмотре глотки и гортани. На рентгено­грамме в боковой проекции выявляются отечность надгортанника, иногда увеличение («раздувание») в области глотки.

Лечение . Показано использование антибиотиков в больших дозах (хлормицетин, ампициллин). В дальнейшем антибиотики назначают соответственно выявленной чувствительности к ним флоры (хлорамфеникол внутривенно из расчета 25 мг/кг 4 раза в сутки). При затрудненном дыха­нии осуществляют интубацию трахеи (предпочтительнее назотрахеальная) трубкой, диаметр которой приблизительно на 1 мм меньше обычно применяемой для назотрахеальной интубации. В качестве крайней меры может быть проведена трахеостомия.

Вирусный круп (ларинготрахеобронхит) чаще всего наблюдается у но­ворожденных и у детей в возрасте от 3 мес до 3 лет. В результате воспалительных изменений дыхательные пути сужаются на уровне подсвязочного пространства, анатомическим ориентиром которого является перстневид­ный хрящ. Симптомы сужения ВДП обычно возникают через несколько дней после начала заболевания. На фоне нормальной или слегка повышен­ной температуры тела развиваются одышка, лающий кашель, тахикардия и инспираторный стридор. При прямой ларингоскопии воспалительных из­менений в области надгортанника и зева нет.

Лечение. Проводят симптоматическую терапию, ингаляции аэро­золей, оксигенотерапию. При нарастании симптомов ОДН (инспиратор­ный стридор, цианоз, возбуждение, потеря сознания) показана интубация трахеи (предпочтительнее назотрахеальная), трубку оставляют на 2-7 дней. Трахеостома обычно не нужна.

Ангионевротический отек может быть наследственным и аллергическим. Наследственный ангионевротический отек характеризуется споради­чески возникающими отеками, распространяющимися на лицо, гортань, конечности, половые органы и кишечную стенку. Продолжительность эпизодических отеков от 1 до 3 дней. Возможны сильные боли в брюшной области. Частота внезапной смерти от отека гортани достигает 25 %.

Лечение наследственного заболевания заключается в поддержании проходимости ВДП (интубация трахеи, при ее невозможности производят крикотиреоидотомию или трахеостомию). Для снятия болей в области живота применяют анальгетики. В целях предотвращения приступа назначают андрогены и аминокапроновую кислоту. Проводят мероприятия по поддержанию адекватного внутрисосудистого объема (инфузии растворов, адреналин). Эти вещества прерывают и ослабляют приступ.

Аллергическая форма ангионевротического отека возникает в результате реакции антиген-антитело и обычно сопровождается крапивницей, нередко астмой, ринитом. Может быть определена зависимость от антиге­на. В отличие от наследственной формы легко поддается лечению антигистаминными препаратами, кортикостероидами. Боли в области живота, как правило, отсутствуют.

Обструкция нижних дыхательных путей

К острой обструкции нижних дыхательных путей (НДП) - трахеи и бронхов - приводят аспирация жидкостей (вода, кровь, желудочный сок и др.) и твердых инородных тел, анафилактические реакции и обострение хронических легочных заболеваний, сопровождающиеся бронхообструктивным синдромом (табл.5.2).

Аспирация рвотных масс

часто происходит в состоянии комы, наркоза, выраженного алкогольного опьянения или при угнетении ЦНС, вызван­ном другими причинами, т.е. в тех случаях, когда нарушен механизм кашля. При попадании пищевых масс в дыхательные пути развивается реактивный отек слизистой оболочки, при аспирации кислого желудочного сока к местному реактивному отеку присоединяется токсический отек дыхательных путей. Клинически это проявляется быстро нарастающей асфиксией, цианозом, выраженным ларинго- и бронхоспазмом, падени­ем АД.

Аспирация крови особенно опасна при нарушенном кашлевом механизме. Кровь может поступать из полостей носа и рта, при трахеостомии, если гемостаз недостаточен, или из бронхиальных сосудов. Кровь сверты­вается в бронхиолах, а при повышенном содержании кислорода во вдыхае­мой газовой смеси - даже в крупных бронхах и трахее, что приводит к об­струкции дыхательных путей.

Лечение . При кровотечении из полости рта и носа и сохраненном сознании производят переднюю или заднюю тампонаду полости носа и хирургический контроль кровотечения. Больному с выраженным аспирационным синдромом в бессознательном состоянии придают положение, обеспечивающее дренирование дыхательных путей. Быстро очищают рото­глотку, проводят интубацию трахеи и с помощью отсоса восстанавливают проходимость трахеи и бронхов. Раздувание манжетки эндотрахеальной трубки позволяет защитить трахеобронхиальное дерево от повторного по­ступления крови из ВДП.

При кровотечении из бронхов важно установить, из какого легкого оно происходит. Для этого срочно проводят бронхоскопию. Установив ис­точник кровотечения, больного укладывают на бок так, чтобы кровоточа­щее легкое было внизу. Вводят кровоостанавливающие средства (плазма, аминокапроновая кислота, препараты кальция и т.д.). Показаны срочное рентгенологическое обследование грудной клетки и хирургический кон­троль кровотечения.

Массивная аспирация воды в легкие

ведет к тяжелой гипоксии вследствие полного прекращения дыхания и газообмена. Даже при умеренной аспира­ции воды (1-3 мл/кг) возникают ларинго- и бронхоспазм, шунтирование крови в легких, приводящие к значительным нарушениям газообмена.

Лечение . При значительной гипоксии и бессознательном состоя­нии следует очистить ротоглотку, провести интубацию трахеи и удалить секрет из трахеи и бронхов. При апноэ проводят ИВЛ, при остановке серд­ца - весь комплекс реанимационных мероприятий.

Частичная обструкция трахеи твердым инородным телом

проявляется кашлем, удушьем и одышкой. При полной обструкции пострадавший не может дышать и говорить. Если обструкция неполная и газообмен не нару­шен, оперативное вмешательство не показано - больной должен продол­жать кашлять, так как кашель обычно эффективен. Если устранить об­струкцию не удается, прибегают к специальным приемам (см. табл.5.2).

Анафилаксия

возникает как специфическая реакция по типу антиген-антитело или как реакция повышенной чувствительности к определенным, чаще всего лекарственным, веществам. В патогенезе анафилактической реакции основное значение придают освобождению гистамина и других медиаторов, воздействующих не только на сосудистый тонус, но и на гладкую мускулатуру дыхательных путей. Причиной анафилактической реакции может быть введение лекарственных препаратов, в том числе антибиоти­ков, инфузионных сред (особенно белковой природы) и др. Реакция обыч­но возникает немедленно - в течение 30 мин - и проявляется в виде вы­раженного ларинго- и бронхоспазма, прогрессирующего удушья, иногда на фоне вазомоторной атонии.

Лечение заключается в немедленном прекращении введения пре­парата, вызвавшего анафилактическую реакцию. Если обструкция дыха­тельных путей не сопровождается шоком, вводят 0,5 мл 0,1 % раствора ад­реналина подкожно или внутримышечно; при анафилактическом шоке - 1-2 мл внутривенно. В случае недостаточной эффективности указанных средств повторяют введение адреналина в той же дозе через 15 мин. Одно­временно вводят большие дозы кортикостероидов (например, 60-90 мг преднизолона или эквивалентные дозы гидрокортизона и дексаметазона). Показаны также антигистаминные препараты. При шоке показана соответствующая инфузионная терапия.

Воспалительное заболевание слизистой оболочки бронхов, характеризующееся отеком, гиперсекрецией и периодическим бронхоспазмом. Склонность к рецидивам. Возможен переход в бронхиальную астму.

До достижения ребенком возраста 3 лет это состояние, возникающее на фоне ОРВИ, именуется обструктивным бронхитом. У большинства детей к 3 годам такие эпизоды проходят. Если свистящее дыхание отмечается у ребенка с выраженной аллергией в возрасте старше 3 лет, то это называют бронхиальной астмой. Такой ребенок должен пройти аллергологическое обследование. О диагнозе бронхиальная астма также свидетельствует степень аллергической сенсебилизации (заметное повышение иммуноглобулина Е), частота и тяжесть приступов, а также их возникновение вне ОРВИ. Однако даже в этом случае родители должны знать, что с возрастом эти приступы могут исчезать (происходят гормональные перестройки в организме).

Если при бронхиальной астме (при наличии аллергии к какому-то веществу) приступ может быть относительно быстро купирован (прекращен), то при обструктивном бронхите полная ликвидация свистящего дыхания и сухих хрипов в бронхах наступает, как правило, не сразу (через несколько дней).

Сядьте рядом с ребенком и посчитайте частоту его дыханий за 1 минуту для оценки эффективности лечебных мероприятий (до и после лечения) и уже после этого начинайте снимать приступ.

Симптомы и признаки бронхиальной обструкции у детей

• сухой кашель;
• крупнопузырчатые хрипы, крепитация;
• экспираторная одышка, тахипноэ;
• часто - рвота и боли в животе;
• неудовлетворительное самочувствие;
• субфебрильная температура, лихорадка;
• цианоз.

Лечение, первая помощь при бронхиальной обструкции у детей

• Инфузионное лечение.
• Возможно муколитики (только ограниченная эффективность).
• Иногда - глюкокортикоидные препараты внутрь или внутривенно.
• В некоторых случаях - теофиллин. При гипоксемии - оксигенотерапия.

Первый эпизод бронхиальной обструкции, как правило, страшно пугает родителей и является причиной госпитализации ребенка, что, в общем, оправданно, принимая во внимание душевное состояние родителей, отсутствие у них опыта и знаний, а также отсутствие ингалятора (небулайзера) и бронхорасширяющих препаратов в домашней аптечке.

При следующем эпизоде лучше обойтись без госпитализации ребенка, а родители должны научиться грамотно действовать в подобной ситуации. Если у вашего ребенка возник эпизод бронхиальной обструкции, то вы должны учесть, что он с высокой степенью вероятности может повториться в будущем. Во избежание повторных госпитализаций вам необходимо не только научиться бороться с этим состоянием, но и иметь специально укомплектованную домашнюю аптечку.

Во время приступа первым делом необходимо дать доступ свежему воздуху в помещение, где находится ребенок.

Вначале сделайте ингаляцию с бронхорасширяющим препаратом в возрастной дозе через небулайзер. У детей до 3 лет с этой целью применяют беродуал в каплях с физиологическим раствором, у более старших - вентолин (не разводят).

Через 10-15 минут, когда частота дыханий уменьшится и ребенок откашляется, очень хорошо сделать ингаляцию с местным (топическим) глюкокортикоидом - пульмикортом (будесонид). Назначение этого препарата, его дозу и кратность приема также согласуйте с лечащим врачом. Гормоны-кортикостероиды наиболее эффективно снимают бронхоспазм, но вопрос о необходимости их назначения решается педиатром. Бояться их не надо. На догоспитальном этапе они назначаются, к сожалению, очень редко, хотя их раннее назначение часто позволяет избежать излишних госпитализаций.

Необходимо помнить (об этом было сказано ранее), что в основе отхаркивающих мероприятий - интенсивное питье. Из отхаркивающих препаратов при бронхиальной обструкции обычно назначают амброксол (лазольван), внутрь или в ингаляциях.

Периодически контролируйте число дыханий, если ребенку стало легче и одышка снизилась или ликвидировалась, продолжайте выполнять назначения врача, если ребенку не становится легче - необходима госпитализация.
Бронхорасширяющие средства выпускаются в аэрозольных упаковках (астмопент, сальбутамол, беротек, вентолин, беродуал). Но считается, что ингаляции через небулайзер - эффективнее. Их применение у взрослых или детей старшего возраста не вызывает проблем. Нужно выдохнуть воздух, на фоне глубокого вдоха пару раз «пшикнуть» аэрозолем (нажать на клапан аэрозольного баллона в перевернутом виде, т. е. распылителем вниз) и ненадолго задержать дыхание. Эффект наступает очень быстро и проявляется облегчением дыхания, более влажным кашлем и уменьшением одышки (периодически нужно считать число дыханий в минуту). Действие аэрозолей не очень продолжительно, при необходимости процедуру следует повторить. Некоторые из этих препаратов (сальбутамол) выпускаются и в таблетках, но, как показывает практика, применение аэрозолей эффективнее и имеет меньше побочных эффектов.

Детям до года отхаркивающие средства обычно не назначают. Детям-аллергикам не рекомендуются растительные препараты.

А вот маленьких детей довольно трудно заставить вдохнуть препарат. Дело в том, что малыши при нажатии на клапан аэрозольного баллончика инстинктивно задерживают дыхание и проглатывают лекарство. Доза препарата, используемого в аэрозолях, недостаточна для приема внутрь, и ожидаемый эффект не наступает. Как же ребенка обмануть? Для этого в аптеках продается специальный тубус «спейсор», в котором накапливаются аэрозоли. Он надевается на баллончик, и через него дышит ребенок.

А что делать, если спейсора нет? Тогда делаем так. Один из взрослых садится на стул с ребенком на коленях, обнимает его за плечи одной рукой так, чтобы малыш не мог двигать руками, а другую руку кладет ему на лоб, чтобы ограничить движения головы. Второй взрослый плотно приставляет к носу и рту ребенка свернутый трубочкой журнал или газету, а с другой стороны импровизированного тубуса - аэрозольный баллончик и несколько раз подряд «пшикает» им. Далее баллончик быстро убирают и прикрывают отверстие ладонью.

Ребенок после рефлекторной задержки дыхания на время «пшиканья» начинает активно вдыхать лекарственную смесь. Передозировки не произойдет, потому что часть лекарства оседает на стенках тубуса и выходит при кашле и дыхании наружу. Вместо газеты лучше использовать пластмассовую бутылку с обрезанным донышком (срез выкроить по форме лица и обклеить лейкопластырем, чтобы не повредить кожу). В горлышко бутылки вставляется аэрозольный баллончик. Такой тубус («спейсор») нужно хранить в аптечке с вложенным в него баллончиком с препаратом.

Существуют и другие препараты, обладающие бронхо-расширяющим эффектом, применение которых в настоящее время ограничено. Это эфедрин, к которому быстро развивается привыкание, солутан - комплексный отхаркивающий и слегка расширяющий бронхи препарат, на основе эфедрина и лекарственных трав - тоже может вызывать кожные аллергические сыпи.

Действующим началом эуфилина является теофиллин (аминофиллин), который добывается из чая. Считается, что в стакане крепкого свежезаваренного чая содержится столько же теофиллина, сколько его имеется в таблетке эуфиллина (таблетки по 0,15 г, что равно 150 мг). В последнее время эуфиллин перестал широко применяться из-за недостаточной эффективности, однако при отсутствии других бронхорасширяющих средств его можно дать внутрь однократно до приезда врача в разовой дозе из расчета 4-6 Мг на килограмм веса. Для примера, годовалому ребенку с весом 10 кг следует дать 1/4 таблетки по 0,15 мг однократно.

Какие препараты не нужно давать при бронхиальной обструкции

Следует помнить, что лекарство с названием «бронхолитин» не расширяет бронхи! Оно тормозит кашель, а необходимо, чтобы ребенок откашлял вязкую густую мокроту.

При первом подозрении на бронхиальную обструкцию немедленно вызовите врача!

Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил, фенкарол, диазолин, кларитин и др.) также не назначают при бронхиальной обструкции. Хотя в основе бронхоспазма лежит аллергия, антигистаминные препараты не влияют на этот механизм. Эти лекарства сушат слизистые (например, при аллергическом насморке), а ребенку нужны отхаркивающие препараты. И поэтому в аннотации супрастина, вложенной в коробочку с таблетками, указано: «При обструктивных состояниях не назначать!»

Полученная родителями информация нисколько не исключает необходимости осмотра ребенка педиатром. Просто помните, что грамотная доврачебная помощь быстро облегчит страдания ребенка и уменьшит вероятность госпитализации.

Если ваш ребенок имеет склонность к бронхиальной обструкции и ему выставлен диагноз астматический бронхит или бронхиальная астма, всегда есть надежда, что в подростковом возрасте эти явления могут исчезнуть. Однако вероятность этого выше при правильном образе жизни, соблюдении элиминационных режимов, регулярном наблюдении у врача-аллерголога, а также санации носоглотки при малейшем подозрении на неблагополучие со стороны ЛОР-органов (у таких детей часто отмечается стойкое затруднение носового дыхания из-за наличия аллергического ринита).

Уход

• Приподнятое положение верхней части тела. Увлажнение вдыхаемого воздуха. Наблюдение задыханием, пульсом.
• Подача кислорода в соответствии с врачебным назначением, наблюдение при помощи пульсоксиметра.
• Физиотерапия.

Обструктивный синдром - это патологическое состояние, развивающееся, как правило, на фоне таких заболеваний, как . Синдром бронхиальной обструкции наиболее часто встречается у детей в возрасте от 1 до 5 лет. Обструктивный синдром является очень актуальной проблемой, так как в системе заболеваний дыхательных путей у детей младшего возраста занимает едва ли не ведущую роль. Примерно у трети детей в возрасте от 1 до 3 лет хотя бы раз был диагностирован бронхообструктивный синдром на фоне другого воспалительного заболевания бронхиальной слизистой оболочки. Своевременная диагностика и направленное лечение позволяют побороть недуг и восстановить работу бронхов.

Что такое синдром бронхиальной обструкции?

Под термином «бронхообструктивный синдром» не понимается какое-то заболевание, дело в том, что это понятие отражает наличие целого комплекса симптомов, связанных с нарушением органической или функциональной проходимости бронхов. Бронхиальная обструкция является не самостоятельным диагнозом, а лишь следствием развития других, как правило, инфекционных болезней, поражающих ткани бронхов и легких. Распространенность СБО у детей объясняется не только физиологическими особенностями развития дыхательной системы в раннем возрасте, но и другими индивидуальными факторами.

Сравнительно недавно было выявлено, что обструктивный синдром встречается гораздо чаще у детей с отягощенным семейным анамнезом, то есть кто-то из родителей страдает бронхиальной астмой или другим тяжелым заболеванием дыхательных путей. Статистические данные показывают, что при бронхитах развитие синдрома бронхиальной обструкции наблюдается примерно в 3 раза чаще, чем при пневмонии. В ряде случаев при наличии синдрома бронхиальной обструкции требуется лечение в условиях стационара больниц, так как при тяжелом течении болезни примерно в 1% случаев имеет место летальный исход из-за острой дыхательной недостаточности. Некоторые анатомические особенности дыхательных путей у детей младшего возраста предрасполагают к развитию такого осложнения, как синдром бронхиальной обструкции, к ним относятся:

• продукция более вязкой слизи, чем у взрослых;
• гиперплазия железистой ткани;
• узость дыхательных путей;
• низкий уровень коллатеральной вентиляции;
• особенности строения диафрагмы;
• небольшой объем гладких мышц;
• недостаточность местного иммунитета.

К внутренним факторам, способствующим развитию, относятся:

• предрасположенность к аллергическим заболеваниям;
• гипотрофия;
• предрасположенность к атопии;
• перинатальная патология;
• гиперплазия тимуса.

Кроме того, на появление синдрома бронхиальной обструкции влияет раннее вскармливание смесями и наличие в анамнезе перенесенных респираторных заболеваний в возрасте от 6 до 12 месяцев. Влияние факторов внешней среды отследить крайне сложно, но многие исследователи считают, что наличие неблагоприятной экологической обстановки и пассивное курение оказывают негативное влияние на состояние бронхов ребенка и способствуют развитию серьезных осложнений при простудных заболеваниях.

Этиология и патогенез развития бронхиальной обструкции у детей

Причины развития СБО у детей чрезвычайно разнообразны, но при этом развитие этого синдрома всегда наблюдается на фоне респираторной вирусной инфекции. В подавляющем большинстве случаев обструктивный синдром наблюдается на фоне острого бронхиолита или бронхита. Однако нужно учитывать, что симптоматические проявления, наблюдающиеся при ОРВИ, нередко маскируют основное заболевание, в том числе бронхиальную астму. При бронхиальной астме обструктивный синдром наблюдается примерно в 30-50% случаев.

К СБО может привести и нарушение глотания. Подобные нарушения, как правило, развиваются вследствие неправильного развития органов носоглотки или наличия трахеобронхиального свища. В меньшей степени появлению СБО могут способствовать пороки развития трахеи и бронхов и респираторный дистресс-синдром. Причиной появления синдрома бронхиальной обструкции могут быть и пороки развития сердца, осложненные легочной гипертензией.

Патогенез развития синдрома бронхиальной обструкции во многом зависит от этиологии патологии. При рассмотрении патогенеза развития СБО можно выделить 2 основных вектора патогенетического механизма, которые условно могут быть разделены на обратимые и необратимые. К обратимым относятся:

• бронхоспазм;
• отек;
• воспалительная инфильтрация;
• мукоцилиарная недостаточность;
• гиперплазия вязкой слизи.

К наиболее распространенным необратимым особенностям развития синдрома относятся облитерация и врожденные стенозы бронхов.

Физикальные симптомы наличия бронхиальной обструкции, как правило, выражены , это объясняется тем, что для выдоха требуется создать давление с помощью дыхательной мускулатуры. При повышении давления наблюдается сдавливание бронхов, что и приводит к появлению свистящего звука и вибрации в случае наличия обструктивного синдрома.

Воспалительный процесс является важнейшим элементом патогенеза развития . Воспалительный процесс может иметь бактериальную, вирусную, токсическую и аллергическую этиологию. Под воздействием раздражителя организм ребенка начинает продуцировать особые вещества, которые также известны как медиаторы воспаления, именно они и являются причиной появления обструкции бронхов. Кроме того, эти вещества способствуют повышению температуры, становятся причиной появления сыпи, покраснений, болевых ощущений, то есть симптоматических маркеров наличия воспалительного процесса.

Одним из таких веществ является гистамин. Увеличение продукции гистамина в организме ребенка приводит к повышению проходимости в сосудистой системе, что влечет увеличение количества вязкой мокроты, отек и резкое сужение просвета, использующегося для прохождения воздуха в бронхи. В дальнейшем к этому процессу присоединяется эпителиальное поражение, при котором клетки приобретают излишнюю чувствительность и реагируют на любой, даже незначительный источник раздражения более остро. Таким образом, при наличии синдрома бронхиальной обструкции риск появления новых воспалительных процессов значительно увеличивается, причем воспалительная реакция в бронхах будет появляться даже при самых незначительных проблемах.

Основные клинические проявления бронхообструкции

Синдром бронхиальной обструкции у детей достаточно легко диагностируется, поскольку симптомы и признаки могут дать понять врачу о его наличии. Этот синдром не является самостоятельным заболеванием, а развивается на фоне ОРВИ или другого респираторного инфекционного заболевания, поэтому родителям ребенка не всегда хватает симптоматических проявлений, чтобы заподозрить у ребенка наличие осложненного течения простуды или гриппа. К наиболее характерным симптомам СБО относятся:

• свистящее дыхание;
• удлинение выхода;
• наличие приступов удушья;
• кашель;
• увеличение частоты дыхания;
• участие вспомогательной мускулатуры при дыхании;
• одышка.

Наличие одышки и приступов удушья, как правило, наблюдается у детей, страдающих тяжелой формой бронхиальной обструкции. Кроме того, о наличии проблемы может говорить положение тела во сне у детей с бронхиальной обструкцией. Дети инстинктивно во сне стараются расположить голову так, чтобы она находилась ниже тела, так как в этом случае значительно облегчается отход вязкой мокроты и дышать малышу становится значительно легче.

Диагностика и лечение бронхиальной обструкции у детей

Сопящее, тяжелое дыхание у ребенка может сразу насторожить родителей. В случае появления подобного симптома очень важно обратиться к педиатру за консультацией. Сразу нужно отметить, что проведение полноценной диагностики у детей в возрасте от 1 до 3 лет является кране непростой задачей. Методы визуализации могут быть использованы только при условии, что ребенок спит, так как в это время пациент не должен шевелиться.

Для постановки диагноза сначала проводится сбор анамнеза и установка наиболее характерных симптомов, которые были замечены родителями. Кроме того, берется кровь для проведения общего анализа. В каждом случае врач в индивидуальном порядке решает, какие именно исследования помогут поставить наиболее точный диагноз.

Детей младше 1 года с явными признаками бронхиальной обструкции рекомендуется лечить в условиях стационара.

В первую очередь используются препараты, направленные на устранение основной инфекции, антигистаминные средства для подавления воспаления и отека, а также витаминные комплексы для поддержания организма. Для облечения отхода мокроты лучше всего использовать обильное питье. В случае с детьми младшего возраста наилучший эффект дает обычная вода и молоко.

Муколитические и отхаркивающие препараты тоже способствуют отведению мокроты, поэтому их нередко прописывают в схему лечения. Для ускорения восстановления тканей поврежденных легких назначается проведение специального дренажного массажа.

Обструкция дыхательных путей - это специфический клинический синдром, возникающий в результате нарушенной проходимости бронхиального дерева. В результате ограничивается поступление воздуха в легкие и развивается главный симптом - одышка.

Характеристики синдрома

Обструкция, помимо основного признака – одышки, имеет и другие клинические характеристики:

• стридорозное дыхание – тяжелое, шумное;
• супрастернальные ретракции – вследствие втяжения уменьшается объем шеи;
• ретракция (уменьшение) грудной клетки;
• хриплый крик;
• круповый кашель.

Если обструкция верхних дыхательных путей носит прогрессирующий характер, развивается синюшность (цианоз), приводящий к брадикардии (изменению сердечного ритма) и грозящий остановкой дыхания.

Бронхообструктивный синдром может сопровождать целый ряд заболеваний, не обязательно связанных с патологиями органов дыхания:

• бронхиолит;
• пневмония;
• обструктивный бронхит (острый или );
• сердечная недостаточность;
• отравления фосфорорганическими веществами;
• опухоли трахеобронхиального дерева.

При бронхиальной астме и в клинической картине преобладают нарушения бронхиальной проходимости. При пневмонии эти симптомы протекают скрыто, что не мешает им негативно сказываться на развитии основного заболевания всевозможных осложнений.

Типы непроходимости дыхательных путей

Этиология данного заболевания может быть разнообразной. Среди механизмов обструкции дыхательных путей называют:

• нарушение секреторной функции бронхов, приводящее к повышенному скоплению слизи (гиперсекреция);
• дискинезию бронхов (нарушение работы);
• закупорку просвета бронхов гнойными корками;
• отек или утолщение стенок бронхов и бронхиол (гиперплазия), их инфильтрация, отек желез;

• фиброз стенок бронхиол (соединительная ткань разрастается, появляются рубцы);
• внутрипросветный полипоз;
• спазм или утолщение мышечной оболочки бронхов;
• попадание в дыхательные пути инородных тел и другие причины.

Бронхообструктивный синдром, как правило, развивается в результате дегенеративных и дистрофических изменений бронхов или воспалительных процессов.

Обструкция нередко обусловлена попаданием в дыхательные пути крови, мекония (первые фекалии плода), слизи, молока. Чужеродные жидкости удаляются путем отсасывания (аспирации).

Хотя и редко, но причиной обструкции бронхов у детей после родов может быть пролапс голосовой складки, когда она выпячивается, не покрывается тканями. Его причина - травматические роды или неудачная интубация. Перечисленные варианты обструкции носят название интралюминальных (внутрипросветных).

Еще один тип аспирационной непроходимости - интрамуральная обструкция. Она может быть обусловлена:

• папилломой;
• подсвязочным стенозом;
• гематомой (скопление крови);
• ларингеальной перепонкой.

Причина обструкции может быть также внешней, - сдавливание (эстрадуральная обструкция) в результате кистозной гигромы (скопление жидкости), зоба (увеличение щитовидной железы) или сосудистого зоба.

Такое заболевание, как обструкционный синдром, часто диагностируется у детей до 3 лет, чему имеется несколько объективных причин. Во-первых, анатомические особенности дыхательной системы детей этого возраста таковы, что просветы бронхов у детей достаточно узкие, а потому они подвержены риску закупорки. Во-вторых, иммунная система ребенка еще только находится в стадии формирования, а потому воспалительные процессы дыхательной системы протекают тяжелее, чем у взрослых.

Инфекционные причины обструктивного синдрома и факторы риска

В большинстве случаев обструкция бронхов возникает и развивается на фоне острых респираторных заболеваний, вызванных инфекциями, а также как осложнение после гриппа, парагриппа, аденовируса.

Также причиной заболевания становятся инфекционно-воспалительные или аллергические заболевания - астма, пневмония. Изредка закупорка бронхов бывает признаком и более опасных заболеваний, таких как муковисцидоз или туберкулез легких.

К внешним причинам, способным привести к развитию обструктивного синдрома, следует отнести также курение. Табачный дым, регулярно попадая в бронхи, несет с собой большое количество химических соединений, которые нарушают синтез антител, что, в свою очередь, приводит к угнетению иммунитета. После вдыхания сигаретного дыма респираторная система подвергается постоянной нагрузке и раздражению, а это чревато серьезными осложнениями в случае воспалительных заболеваний органов дыхания.

К числу негативных факторов, влияющих на бронхи и легкие, относится и неблагоприятная экологическая ситуация. Запыленность и загазованность воздуха фосгеном, аммиаком, парами кислот, сернистым газом, хлором также способствуют развитию в бронхах воспалительных процессов.

Бронхиолит и обструктивный бронхит

Наиболее распространенная причина как бронхиолита, так и обструктивного бронхита - сочетающаяся с аллергическим компонентом вирусная инфекция. Это может быть парагрипп, респираторный вирус или риновирусы, также хламидия и микоплазма. При бронхиолите поражены бронхиолы и мелкие бронхи, чего не наблюдается при обструктивном бронхите. Нарушается проходимость воздуха, происходит это резко, как в случае приступа бронхиальной астмы.

Обструктивным бронхитом чаще болеют дети 3-6 лет, в то время как бронхиолит в основном диагностируется у детей с первых месяцев жизни.

Симптомы и клинические признаки:

• внезапное и резкое начало;
• гипертермия;
• беспокойство;
• дыхание у детей осуществляется при помощи вспомогательной мускулатуры;
• простукивание легких дает «коробочный» звук;
• прослушиваются влажные, мелкопузырчатые хрипы;

Удушье, остро и прогрессивно развивающееся, - явный симптом острого приступа бронхиальной астмы. У больного появляется:

• одышка;
• затрудненное, в отдельных случаях свистящее дыхание;
• спастический кашель;
• приступ характеризуется снижением скорости выдоха.

Если причина удушья - инородные тела

При попадании в трахею инородного тела внезапно возникает кашель, дыхание становится частым и затрудненным, происходит втяжение отдельных участков грудной клетки, также выражен акроцианоз. Больной пытается облегчить дыхание, приняв удобное для себя положение. При прослушивании слышится «коробочный звук» по всей поверхности легких, дыхание с обеих сторон одинаково ослаблено.

Особенно опасны инородные тела, застрявшие в части разделения трахеи: при вдохе или выдохе они могут сместиться и перекрыть вход в бронхи. Состояние пациента ухудшается, нарастают одышка, увеличивается синюшность.

Удушье в результате обструкции дыхательных путей особенно опасно у детей во всех тех случаях, когда механизм кашля нарушен: при наркозе, отравлениях, угнетении ЦНС. Аспирация («засасывание») пищи происходит в основном у 2-3-месячных детей. После того, как еда попадает в дыхательные пути, в них развивается отек слизистой, а при аспирации желудочного сока к нему присоединяется токсический отек. Он проявляется в стремительно нарастающем удушье, выраженном и бронхо- и ларингоспазме, посинении, снижении артериального давления.

В случае механической асфиксии такого рода человеку необходимо оказать неотложную помощь - быстро удалить инородное тело и устранить и бронхиол. Если возраст ребенка менее 1 года, его кладут на руку вниз животом, чтобы голова оказалась ниже туловища, после чего переворачивают и делают несколько толчков в область грудной клетки (ниже сосков примерно на 1 палец, в нижней трети грудной клетки). В том случае, когда инородное тело можно увидеть, его вытягивают пинцетом, карцангом, щипцами Мэгилла. Жидкие рвотные массы и остатки пищи извлекаются из ротоглотки путем отсоса.

Ни в коем случае нельзя исследовать и удалять инородное тело у ребенка пальцем вслепую - его можно протолкнуть еще дальше, что угрожает полной обструкцией бронхов.

Извлечение инородного тела лучше всего производить в больничных условиях, при этом транспортировать пациента с обструкцией нужно категорически в сидячем положении.

Обструкция при отеке легких

Отек легких развивается вследствие патологического повышения в них объема внесосудистой жидкости. Различают кардиогенный и некардиогенный отеки. Кардиогенный возникает в случае левожелудочковой недостаточности вследствие аритмии, пороков митрального клапана сердца, миокардита.

Обструкция дыхательных путей – это непроходимость воздуха через респираторный тракт. Может диагностироваться в любой части дыхательного канала, — от носоглотки до бронхиол. Эта патология вызывает гипоксию (кислородное голодание), вследствие чего страдают мозговые клетки пациента, что в короткое время приводит к массивному поражению органов и систем, летальному исходу вследствие асфиксии (полного отсутствия прохождения кислорода).

Выражаясь медицинским языком, обструкция – это сопротивление воздуху, которое возникает в дыхательном канале при форсированном вдохе.

Кто страдает обструкцией

Непроходимостью респираторного тракта могут страдать и дети, и взрослые. Группу риска составляют новорождённые и груднички. И если у первых причины обструкции дыхательных путей обусловлены попаданием в канал амниотической жидкости, мекония (первородного кала) и слизи в период родов, то у второй категории, непроходимость вызывают:

• вирусные и бактериальные поражения трахеи и гортани (круп, трахеит эпиглоттит, грипп, ангина, коклюш, дифтерия);
• микробные поражения нижних отделов дыхательных путей.
• аллергические реакции;
• вдыхание инородного тела (пуговицы, монеты, мелкие камешки, вода при утоплении, рвотные массы, язык, запавший в гортань при бессознательном состоянии).

Есть специальный диагноз – обструктивный бронхит, которым ежегодно болеют миллионы малышей. Особенность заболевания заключается в том, что мокрота, которая скапливается в бронхах, постепенно отслаивается от стенок органа. Оборвавшаяся, но не вышедшая наружу слизь, препятствует проникновению достаточного количества воздуха в дыхательный тракт.

Обструкция при операциях в медицине может быть вызвана случайным вдыханием детьми инородных тел. Препятствовать дыханию могут удалённые зубы, глоточные и нёбные миндалины. Поэтому такие вмешательства нынче проводятся под общей анестезией с одновременным введением интубационной трубки в респираторный тракт.

У взрослых непроходимость просветов часто обусловлена разрастанием злокачественных опухолей в дыхательных путях, обструкция верхних дыхательных путей возникает при химическом ожоге, травме, массивном кровотечении, тяжёлой аллергической реакции.

Типы патологии

Явления непроходимости могут быть локализованы:

Клиническая картина патологии может свидетельствовать об:

• острой обструкции. Развивается молниеносно, вызывает отёк гортани. Причины: попадание чужеродного тела, тяжёлая аллергическая реакция (отёк Квинке);
• хронической непроходимости. Возникает при инфекционных заболеваниях, химических и термических ожогах, раке, проявляется воспалением оболочек дыхательного тракта, массивным отёком и сужением просвета верхних и нижних путей.

Стадии обструктивных явлений

По состоянию тяжести больного классифицируют непроходимость:

• компенсационную (больной может дышать самостоятельно, но акт дыхания происходит со значительным затруднением или же проходит поверхностно);
• субкомпенсационную (дыхание собственными силами присутствует, однако, обнаруживаются признаки гипоксии);
• декомпенсационную (просвет респираторного тракта частично или значительно сужен, медперсоналу приходится подключать пациента к аппарату искусственной вентиляции лёгких);
• асфиксия (полное отсутствие поступления кислорода. При неоказании неотложной помощи, летальный исход необратим).

Симптомы патологии

Обструкция дыхательных путей у новорождённых, маленьких детей проявляется:

• учащённым дыханием;
• ускоренным сердцебиением;
• свистом при вдохе;
• усиленным отделением пота;
• слюнотечением;
• сдавленным криком;
• беспокойством;
• бледностью, а затем и синюшностью кожи.

Признаки закупорки гортани и трахеи у взрослых:

• сдавленный свистящий хрип, если пострадавший находится в сознании и пытается кричать;
• выпучивание глаз, слезо- и слюнотечение;
• посинение лица и конечностей.

Непроходимость (как ещё называют — обтурация) бронхов и бронхиол проявляется:

• жадным хватанием воздуха ртом (синдром «рыбы, выброшенной на берег»);
• невозможностью совершить полноценный или хотя бы маленький вдох;
• замедлением сердечных сокращений;
• заметным вздутием груди;

Последний симптом – полная остановка дыхания, при бездействии окружающих наступает смерть пострадавшего

Непроходимость дыхательного канала – как помочь

Постороннее вмешательство заключается в освобождении полости закупоренных путей, возобновлении акта дыхания, проведении мер, направленных на предотвращение (минимизацию) воздействия гипоксии на мозг пациента.

Неотложная медицинская помощь для ребёнка

Маленького пациента необходимо немедленно доставить в лечебное учреждение или вызвать неотложку, однако, для предотвращения тяжёлых поражений головного мозга и смерти, следует оказать первую (экстренную) помощь.

Малыша, который поперхнулся едой или всунул в дыхательные пути инородный предмет, нужно успокоить. Резкие движения, плач, которые всегда сопровождаются глубоким вдохом, способствуют продвижению чужеродного тела вглубь дыхательного тракта. Если обструктивные нарушения вызваны инфекционным заболеванием и выражены несильно, ребёнку до приезда бригады медиков можно дать противоаллергический препарат согласно возрасту. Он уменьшит отёк слизистых, вентиляция лёгких улучшится. Лекарство даётся мельчайшими дозами, а лучше — каплями на язык только в положении малыша в позе сидя.

При непроходимости любого характера запрещено давать больному какое-либо питье или еду. Обструкция часто сопровождается судорожным синдромом, в процессе приступа содержимое может попасть из пищевода в трахею, что усугубит положение больного.

Состояние малыша, относительно которого есть подозрение на обструкцию дыхательных путей инородным телом, может резко ухудшиться. Экстренная помощь в таком случае – применение приёма Геймлиха.

Алгоритм действий:

1. Ребёнка нужно положить спиной себе на колени или на твёрдую поверхность.
2. Двумя пальцами энергично нажать на точку, выше пупка (эпигастральную область) 4-6 раз.
3. Малыша младше года приподнимают на руке, которую подкладывают под живот. Конечности младенца должны свободно свисать. Ритмичные аккуратные выталкивающие удары пальцами нужно наносить в область между лопаток. Голова ребёнка наклонена вниз под небольшим углом.

Нажатия и удары должны носить как бы выталкивающий характер, то есть направлены от точки нажатия вверх под углом!

Обычно 5-6 ударов достаточно для освобождения дыхательных путей, если проходимость не восстановилась, приём Геймлиха повторяют, но с большой осторожностью.

В момент оказания неотложной помощи, важно просить окружающих вызвать скорую помощь. Даже если дыхание восстановилось, ребёнка нужно обязательно обследовать у доктора. Неврологические нарушения могут проявиться спустя время после инцидента!

Экстренная помощь взрослому

Пациенту старше 12 лет, если тот находится в сознании и его состояние не вызывает опасений, также рекомендуют не двигаться, успокоиться, по возможности бороться с желанием сделать глубокий вдох до приезда медбригады или госпитализации.

Если состояние больного тяжёлое, а он подавился инородным предметом, также применяется приём Геймлиха.

Техника выполнения для взрослых:

1. Больного обхватывают сзади 2 руками, которые смыкают на области, выше пупка.
2. Грудную клетку сжимают резким нажатием на эпигастральную область до 5 раз.
3. Приём повторяют, если чужеродное тело не вышло из дыхательных путей.

Если обструкция вызвала потерю сознания, или непроходимость вызвана удавлением рвотными массами в бессознательном состоянии, приём Геймлиха проводят так:

• пострадавшего укладывают спиной на твёрдую поверхность;
• тот, кто оказывает экстренную помощь, должен сесть верхом на больного на уровень его бёдер, сложить руки над эпигастральной областью и совершить 5 ритмичных толчков;
• после этого голова больного отводится вбок, а помогающий указательным пальцем должен попытаться извлечь инородный предмет из дыхательного канала.

Если непроходимость каналов взрослого вызвана разрастанием злокачественной опухоли, инфекционным заболеванием или же присутствует обратимая обструкция дыхательных путей при аллергических реакциях (бронхиальной астме), единственное, чем можно помочь больному – как можно быстрее организовать его доставку в отделение интенсивной терапии. Лечение, которое применяют там – введение интубационной трубки в респираторный тракт, уколы адреналина или преднизолона, подключение к аппарату искусственной вентиляции лёгких.

Помощь в восстановительный период

Если воздух из-за обструкции дыхательных путей долгое время не поступал в альвеолы лёгких, вероятно, повреждение мозговых клеток больного. Для коррекции негрубых нарушений применяют струйные вливания поддерживающих растворов, ингаляции кислорода. Тяжёлая патология часто необратима, проявляется снижением/отсутствием функционирования отделов головного мозга.

Нарушения нервной системы могут проявиться и позже, поэтому пациента, перенёсшего непроходимость дыхательного канала с потерей сознания, пусть и кратковременной, необходимо обязательно доставить в медучреждение даже после стабилизации состояния.